1.Исследование мышечной силы, тонуса:
Оценку явлений сопутствующих параличу начинают с осмотра, оценки походки, объема активных и пассивных движений, мышечного тонуса и силы.
Осмотр: положение больного стоя, сидя, лежа, (активное, пассивное, вынужденное), наличие патологических поз, подвижность, походка, особенности мимики, речи. Осмотр мышечной системы: оценка общего развития, наличия атрофий, фасцикуляций, асимметрии в объеме конечностей. Оценка объема и темпа активных и пассивных движений (исключение поражения костно-суставного аппарата, мышц вследствие к-л других причин).
Мышечный тонус оценивается при осмотре, пальпации мышц и выполнении пассивных движений, исследуя сопротивление мышц, оценивая степень тонического напряжения в них. В норме при пальпации мышцы определяется легкая упругость, незначительное сопротивление при пассивных движениях. При выраженной мышечной гипотонии рельеф не контрастируется, мышца мягкая, дряблая, вялая, пассивные движения совершаются без сопротивления, увеличивается их объем (верхний и нижний симптомы Оршанского), разболтанность суставов. Снижение мышечного тонуса может быть при: поражении периферического МН, эфферентной и афферентной частей рефлекторной дуги, первичной мышечной патологии, патологии мозжечка, ЭПС, а также при центральных параличах на инициальных стадиях острых заболеваний(инсульт), травм, в коме, при избирательном поражении поля 4 коры ГМ.
При повышении мышечного тонуса рельеф мышцы отчетливый, брюшко и сухожилие резко выделяются, мышца плотная, значительное сопротивление при пассивных движениях. Повышение рефлекторного, контрактильного тонуса возникает при поражении пирамидных путей – пирамидная спастичность мышц – повышение тонических рефлексов на растяжение, то есть комбинированное поражение ПС и ЭПС. Характерно: повышение тонуса в пронаторах и сгибателях верхней конечности и разгибателях нижней, с формированием в дальнейшем мышечной контрактуры Вернике-Манна и характерной гемипаретической походки - циркумдуцирующей. Характерен симптом «складного ножа» - пружинящее сопротивление в начале пассивного движения - сгибания или разгибания, затем препятствие устраняется.
Повышение пластического тонуса характерно для поражения ЭПС , при этом мышца теряет свою эластичность, становится ригидной, как восковая масса, сопротивление растяжению не пружинящее, а равномерное от начала до конца движения, иногда с прерывистыми задержками и толчкообразными движениям – «феномен зубчатого колеса». При этом повышается тонус равномерно, как в сгибателях, так и в разгибателях, в мышцах агонистах и антагонистах. Характерны: патологическая пластичность и восковая гибкость мышцы, адаптационная и фиксационная ригидность.Возможно формирование активных контрактур.
Мышечная сила оценивается:
Объем активных движений
Оказываемое сопротивление
Динамометром (в экспертной работе).
В клинике используют экспертный ручной метод, противодействуя к-л элементарным произвольным движениям, выполняемым пациентом или выполняя движения в обратном направлении, оценивают и сравнивают силу сопротивления в соответствующих мышцах. При этом необходимо исследовать оба компонента – статический и динамический, так как при некоторых заболеваниях мозжечка и ЭПС результаты оценки могут не совпадать.
Мышечная сила оценивается по 6 бальной шкале:
0 – полное отсутствие
1 – минимальные движение, если убрать силу тяжести, шевеление
2 – возможное движение в полном объеме только после устранения силы тяжестипреодоление тяжести и легкое сопротивление
3 – значительное сопротивление
4 – незначительное снижение силы, уступчивость
5 – норма
0-плегия, 1-2 глубокий парез, 3-умеленный, 4- легкий.
Мышечная сила исследуется параллельно с исследованием объема и темпа активных движений наблюдение за ходьбой, переходом из горизонтального положения в сидячее, вставанием с корточек, со стула, учитывать участие мышц синергистов, использовать функциональные тесты для всей конечности. Специальные приемы для выявления слабости мышц –: верхняя и нижняя пробы Баре, поза Будды, прием Панченко, автоматической пронации Бабинского –Дюфуроу, Говерса, Холоденко, Мингаццини, двигательный ульнарный дефект по Вендеровичу, проба кольца Панова.
Специальные приемы для выявления: патологической мышечной утомляемости: фиксация взора, повторные зажмуривания глаз, длительный разговор или чтение вслух, повторные жевательные движения, поднимания и опускания рук. Сжимания-разжимания кистей в кулак, приседания. Динамометр (разница более 5 кг).
Парезы и параличи . Центральный и периферический.
Органический, рефлекторный, истерический.
Моно, пара, геми, три, тетра, перекрестный, миотома.
Периферический=вялый, атрофический:
Поражение нижнего МН; утрата всех движений – произвольных и непроизвольных; ограниченное распространение (сегмент, корешоки т.д.); арефлексия (поверхностных и глубоких), атония (гипотония), атрофия (через 2-3 недели от начала заболевания +трофические вазомоторные нарушения), фасцикуляции (переднероговый процесс); ЭМГ: реакция мышечного перерождения КЗС=АЗС или КЗС<АЗС (в норме КЗС > АЗС), снижение электровозбудимости, повышение – механической.
Центральный паралич=спастический.
Поражение верхнего МН, утрата произвольных движений, диффузное распределение параличей (моно, гемии т.д.); освобождает, растормаживает сегментарный аппарат и все симптомы связаны с повышением возбудимости сегментарного аппарата (к новорожденности): - гипертония (спастическая. Симптом «складного ножа», в руках-сгибатели. В ногах – разгибатели, Вернике-манн), гиперрефлексия глубоких рефлексов, расширение рефлектогенных зон, клонусы, клоноиды; угнетение поверхностных рефлексов (с участием коры); патологические рефлексы; защитные; патологические синкинезии. Отсутствие атрофий и изменений на ЭМГ. Атрофии могут быть от бездействия, у детей, развиваются длительно, выражены умеренно и распространены диффузно.
2. Опоясывающий лишай- вызывается вирусом опоясывающего герпеса и ветрянки (варицелла зостерный вирус). Ветрянка возникает при первичном инфицировании, из высыпаний вирус мигрирует в с/м ганглии, где персистирует в латентном состоянии. Реактивация вируса на фоне иммуносупрессии вызывает развитие опоясывающего герпеса. У 20% населения, чаще а пожилом возрасте. При этом 50% на туловище, 20% на голове, по 15% на конечностях.
ОГ начинается с жгучих болей, гиперстезии или парастезий в пораженном дерматоме (D3-L3, но чаще Т5-Т6) , высыпания появляются лишь спустя несколько дней или недель. Поэтому часто боль служит поводом к ошибочному диагнозу: ИМ, ЯБЖ, аппендицит, холецистит, грыжа диска). Иногда высыпаниям предшествует лихорадка, головная боль, тошнота, легкая ригидность шейных мышц, регионарная лимфоаденопатия.
Высыпания локализуются в 2-1 дерматоме и представляют в начале эритематозные пятна и папулы, затем трансформируются в пузырьки и обычно регрессируют в течение 2-3 недель, оставляя после себя рубцы и пигментации.
У части больных возникает мышечная слабость , т.к. поражаются передние корешки, нервы, чаще верхних конечностей. Парезы возникают в первые 2 недели на фоне высыпаний, достигают максимума в течение нескольких часов, суток, регрессируют 50-70% спонтанно восстанавливаются. Часто незамеченными.
На фоне высыпаний в крестцовой области могут появиться нарушения мочеиспускания , а при вовлечении поясничных и крестцовых отделов кишечная непроходимость или псевдообструкция ободочной кишки.
После регресса высыпаний у 15% больных остается постгерпетическая невралгия , которая может регрессировать через несколько месяцев, но иногда сохраняется на годы: чем тяжелее период высыпаний и старше пациент, тем выраженнее. Боли связаны с воспалительными изменениями в ганглиях и корешках. Возможны три варианта болей: постоянная, тупая или жгучая, или спонтанная периодическая, колющая, стреляющая и аллодиническая (острая, поверхностная, жгучая, обычно возникающая при легком прикосновении).
При вовлечении глазничной ветви тройничного нерва боль и высыпания локализуются в области лба, глаза, в том числе и на роговице, на кончике носа. Осложнением глазничного герпеса м.б.. язвы на роговице, увеит, васкулит, некротический ритинит, неврит зрительного нерва, поражение других ЧМН.
При вовлечении коленчатого ганглия возникает синдром Рамсея – Ханта , проявляющийся высыпаниями в обл. наружного слухового прохода, барабанной перепонки, глотки, снижением слуха, головокружением, тошнотой, параличом мимической мускулатуры.
Иногда вовлекаются корешки С2-С3.
Поперечный миелит - может возникнуть спустя несколько дней или недель после появления сыпи. Обычно вовлекает грудной отдел спинного мозга с развитием нижнего парапареза.
Энцефалит может проявиться через несколько дней после высыпаний возбуждением, лихорадкой, головной болью, ригидностью шейных мышц, очаговыми симптомами, эпилептическими припадками, плеоцитозом в ЦСЖ.
Церебральный васкулит обычно развивается спустя несколько недель или месяцев после перенесенного глазничного герпеса и вовлекает внутреннюю сонную артерию, вызывая развитие гемиплегии.
Лечение: У молодых людей с хорошим иммунитетом можно ограничиться применением анальгетиков, антисептиков, анестезирующих кремов.
У людей старше 50 лет, с иммунодефицитом, выраженном болевом синдроме или осложненном герпесе показана противовирусная терапия в первые 3 суток от момента высыпаний : ацикловир 800мг 5 р/д, валацикловир 1000 мг х 3 р/д, фамцикловир 500 мг х 3 р/д. При миелите, энцефалите, васкулите, выраженном иммунодефиците принято вводить ацикловир в/в 5-10 мг/кг каждые 8 часов- 5 дней.
Для облегчения боли анальгетики, НПВС , иногда трамадол или залдиар (парацетамол+трамадол).
-кортикостероиды , У пожилых, а также при энцефалите, васкулите, миелите.
Постгерпетическая невралгия: антидепрессанты, местные анестетики и антиконвульсанты. 150 мг/сутки, лидокаиновые пластины- на 12 часов 9после регресса и заживления кожи), габапентин 300мг в 1-й день, 2-й-600, 3-й день – 900 в три приема, при необходимости дозу повышают до 1800-3600. ФТЛ, ИРТ, аппликации препаратов стручкового перца. Хирургическое лечение – последний способ.
Постгерпетическая невралгия тройничного нерва- (герпес зостер) - персестирующая или периодически возникающая лицевая боль в течение не менее трех месяцев., чаще вовлекается в процесс глазной нерв (наименее миелинизированный). Заболевание проходит несколько стадий: продромальную, (острая боль, зуд), односторонней сыпи, заживления кожи (2-4 нед), постгерпетической невралгии. Клиника типична: рубцы на коже, в области лба и волосистой части головы, наличие триггерных участков на коже лба (симптом расчески), век. Сочетание перманентного и пароксизмального болевых синдромов, аллодинии, гипестезии, гиперпатии, дизестезии.
3.Боковой амиотрофический склероз (Шарко)- нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся гибелью центрального и периферических мотонейронов и проявляющееся атрофиями скелетных мышц, фасцикуляциями, спастичностью, гиперрефлексией и пат. пирамидными знаками при отсутствии глазодвигательных и тазовых нарушений; характерно неуклонное прогрессирование, приводящее к летальному исходу.
Этиология неизвестна. Болезнь патологически усиленного апоптоза (в 2 раза). Мутация в гене супероксиддисмутазы 1.
Возраст начала болезни 20-80 лет, чаще 50-65 лет. В 90% случаев являетсяся спорадическим.
Единой классификации нет. Так как нет единого представления об этиологии и патогенезе. Используют 3 классификации: Северо-Американскую, Британскую и отечественную О. Хондкариана.
Классификация БАС:
Североамериканская классификация БАС :
1)Спорадический БАС
А. Классический БАС, дебюты: шейный, бульбарный, грудной, поясничный, диффузный, респираторный
Б. Прогрессирующий бульбарный паралич
В. Прогрессирующая мышечная атрофия
Г. Первичный боковой склероз
2) Семейный БАС:
А. АД- ассоциированный с мутациями супероксидисмутазы1, без мутации супероксидисмутазы1
Б. АР- ассоциированный с мутациями супероксидисмутазы1, другие формы.
3) западно-тихоокеанский комплекс БАС-паркинсонизм-деменция
4) синдром БАС
Классификация Хондкариана :
Формы: бульбарная, шейно-грудная, пояснично-крестцовая, первично-генерализованная, высокая.
Варианты: смешанный (классический)- равномерное поражение центрального и периферического нейрона, сегментарно –ядерный- преимущественное поражение периферического мотонейрона, пирамидный- высокая форма БАС- преимущественное поражение центрального нейрона.
Патогенетически: Бас в условиях нормальной жизни и искусственно продленной.
Стадии: предвестников, локальных проявлений, генерализованных проявлений. Терминальная.
Клиника: постепенно нарастает слабость, неловкость, скованность и похудание дистальных отделов конечностей, крампи (за 3-6 мес до клиники). В большинстве случаев симптоматика асимметрична. При осмотре в амиотрофированных мышцах обнаруживаются мышечные подергивания, вызванные фасцикуляции – при перкуссии молоточком. Оживление глубоких рефлексов, расширение рефлектогенных зон, клонусы, патологические знаки на фоне атрофий. Со временем мышечная слабость распространяется на проксимальные отделы, присоединяются признаки поражения центральных отделов. Параллельно развивается дизартрия, дисфагия, парез мягкого неба, атрофия языка, фасцикуляции в нем. Сочетание бульбарного и псевдобульбарного синдромов. Усиление н/челюстного рефлекса за 5-6 мес до клиники. Постепенно вовлекается дыхательная мускулатура, что проявляется пародоксальным дыханием. Летальный исход от ДН.
Диагноз БАС Эль-Эскориальские критерии 1998:
Дегенарция ПМН, доказанная клинически, эл-физ или морфологическими методами
Дегенерация ЦМН, доказанная клинически
Прогрессирующее течение заболевания на одном уровне поражения ЦНС или распространение на другие уровни.
Достоверный БАС:
Клинически: сочетание периферических и центральных параличей в 3 из 4 возможных отделах (ствол, шейный, грудной, пояснично-крестцовый отделы); неуклонное прогрессирование в течение 6 месяцев (до этого БДН);
ЭМГ: денервационные изменения, связанные с поражением клеток передних рогов: повышение ПД, полифазность, острые волны, фибрилляции, фасцикуляции.
МРТ ГМ и СМ в Т2 режиме: повышение интенсивности сигнала в коре ГМ, внутренней капсуле, мозговом стволе, СМ.
Все остальные исследования направлены на исключение диагноза БАС.
Учитывать: миотомное распределение слабости, центральные и периферические парезы в одном сегменте, регионарное распространение слабости; дебют, пролдолжительность болезни, присоединение бульбарных синдрома, неуклонное прогрессироване, отсутствие зрительных, глазодвигательных, тазовых нарушений, а также чувствительных, вегетативных, когнитивных.
Сложные этико-деонтологические и экономические вопросы.
Теория о врожденном БАС. 75% гибели МН для клинической манифестации, отсутствие эффективного лечения.
Лечение: Симптоматическое. Цель – замедлить прогрессирование болезни и продлить активный период больного, а также уменьшить выраженность некоторых симптомов болезни, поддержание стабильного качества жизни. Госпитализация: первичное обследование или проведение гастростомии.
Тактика: первичное обследование, наблюдение 6 мес, повторно обследование и уточнение диагноза. Беседа и информирование родственников и больного. Амбулаторное наблюдение 1 раз в 3-6 месяцев, консультативная помощь, обследование. Патогенетическое лечение (Ризулол 50мг х 2 р/д, препарат продлевает жизнь на 3-4 месяца. Пресинаптический ингибитор высвобождения глутамата. Пожизненно. Кому? Достоверный или вероятностный БАС с длительностью менее5 лет, ФЖЕЛ более 60% без трахеостомии и зависимости от ИВЛ).
Симптоматическое лечение (
ортопедические методы коррекции.
устанение чрезмерных нагрузок,
ЛФК по 15 мин 2 р/д,
психотерапия,
активизация больных – церебролизин, семакс, метаболические миотропные препараты: карнитиин, левокарнитин, креатин
витамины группы В, тиоктовая кислота, Е
миорелаксанты, НПВС, антиконвульсанты при болевом синдроме
антидепрессанты (трициклические, ИОЗС)
крампи, фасцикуляции- баклофен АЭП, дифенин, карбамазепин.
При спастичности баклофен.
Бульбарный и псевдобульбарный синдром (при слюнотечении – гигиена полости рта, портативные отсосы, аппликации фторурацила на слюнные железы, амитриптиллин, атропин 0.25-0.75 мг 3 р/д, п/к болтулотоксин, тимпанотомия, облучение околоушной железы), Гастростома. Трахеостома, ИВЛ дома или в хосписе.
Для исследования мышечной силы
используются специальные приемы, при которых нагрузка падает только на отдельные мышцы и группы мышц. Исследуемого просят выполнить определенные движения в условиях сопротивления, о чем говорилось выше, либо наоборот - исследуемый оказывает сопротивление активным действиям врача. Там, где это возможно, обязательно сопоставляются симметричные группы мышц.
Исследование мышечной силы
не проводится при локальном воспалении мышц, фасций, сухожилий, их разрыве, при ушибе, наличии гематомы.
В клинической практике мышечную силу
условно подразделяют на 5 градаций:
1 - мышечная сила нормальная;
2 - мышечная сила снижена;
3 - мышечная сила резко снижена;
4 - напряжение мышцы совершается без двигательного эффекта;
5 - мышца парализована.
М. Доэрти, Д. Доэрти
(1993 г.) приводят классификацию клинической оценки силы мышц, предложенную Медицинским исследовательским Советом.
Можно пользоваться упрощенным
подразделением мышечной силы на нормальную, ослабленную (сниженную), ее отсутствие.
Некоторые приемы исследования мышечной силы
в условиях сопротивления были приведены при описании исследования двигательной функции мышц. Приводим другие.
Определение силы мышц плечевого пояса
. Исследуемый, согнув руки в локтевых суставах, поднимает их до уровня плеч и удерживает в таком положении. Врач, положив руки на локтевые суставы сверху, оказывает давление вниз. По степени сопротивления оценивается сила мышц плечевого пояса.
Определение силы мышц, сгибающих предплечье . Исследуемый сгибает руку в локтевом суставе и удерживает ее в таком положении. Врач делает попытку разогнуть ее, упершись одной рукой в плечо, другой захватив руку на уровне лучезапястного сустава.
Определение силы мышц, разгибающих предплечье в локтевом суставе . Рука исследуемого максимально согнута в локтевом суставе. Врач одной рукой удерживает его за плечо, другой, захватив за предплечье на уровне лучезапястного сустава, оказывает сопротивление исследуемому при разгибании руки в локтевом суставе.
Определение силы сгибателей и разгибателей кисти . Врач одной рукой фиксирует предплечье исследуемого на уровне дистальной трети предплечья, другой рукой фиксирует его ладонь (кулак), препятствуя сгибанию, а потом разгибанию кисти в лучезапястном суставе.
Определение силы мышц кисти . Врач попеременно или одновременно вкладывает указательный и средний пальцы в кисть исследуемого и просит их сжать. По степени сжатия оценивается сила сгибателей пальцев. Определение силы сгибателей бедра. Исследуемый лежит с вытянутыми ногами. Врач, положив руку на коленную чашечку или чуть выше, и, зафиксировав коленный сустав, предлагает ему согнуть ногу. По Величине усилия, приложенного к удержанию ноги в вытянутом положении, оценивается сила.
Определение силы сгибателей и разгибателей стопы . Исследуемый лежит на спине со стопами, свисающими над краем кушетки. Врач одной рукой фиксирует голень, другой, захватив стопу в дистальном отделе, оказывает Сопротивление при ее сгибании и разгибании в голеностопном суставе.
Определение силы мышц сгибающих и разгибающих пальцы стопы . Врач фиксирует пальцы стопы их поперечным захватом между большим и указательным пальцами и просит исследуемого выполнить сгибание и разгибание пальцев.
Параличи и парезы - утрата или ограничение двигательной функции, характеризующиеся отсутствием (параличи) или снижением (парезы) мышечной силы, в результате чего выполнение движений невозможно или затруднено.
Этиология, патогенез, принципы класификации. Различают центральные и периферические параличи. В основе центрального паралича (пареза) лежит органическое поражение центрального двигательного нейрона. Периферические параличи возникают вследствие поражения периферического мотонейрона. Наряду с органическими поражениями двигательной системы встречаются параличи и парезы истерического характера. В зависимости от места и объема поражения расстройства движения могут наблюдаться: в одной конечности - моноплегия, в обеих верхних или нижних конечностях - параплегия, на одной половине тела - гемиплегия, на трех конечностях - триплегия, на всех конечностях - тетраплегия. Кроме формулы распределения двигательных нарушений при осмотре больного важно определить и степень мышечной слабости. Существуют различные приборы-динамометры, однако, на практике чаще мышечную силу оценивают ориентировочно - ручным способом, когда больной удерживает конечность (после активного движения), сопротивляясь усилию врача изменить эту позу.
Результаты оцениваются по пятибальной шкале:
- 5 баллов - мышечная сила полная;
- 4 балла - уступчивость усилию врача;
- 3 балла - больной преодолевает только тяжесть конечности, но не противодействует усилию врача;
- 2 балла - ограничен объем движений, не может преодолеть вес конечности;
- 1 балл - возможно только шевеление.
При силе 4 балла говорят о легком, 3 балла - умеренном, 2 и 1 балл - о глубоком парезе, 0 баллов - о плегии. Кроме бальной оценки существует ряд клинических приемов выявления легких парезов: пробы Барре, Русецкого и др.
Дифференциальная диагностика. Для синдрома центрального паралича характерно снижение силы в сочетании с утратой способности к тонким движениям; спастическое повышение мышечного тонуса (гипертония); повышение проприоцептивных рефлексов с клонусом или без него; снижение или выпадение экстероцептивных (брюшных, кремастерного, подошвенного); появление патологических рефлексов (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Нелуска, Бехтерева и др.) и синкинезий; отсутствие дегенеративной мышечной атрофии. Для синдрома периферического паралича характерно снижение силы; гипотония или атония мышц; гипо-рефлексия или арефлексия; неврогенная мышечная дегенерация (атрофия); сопутствующие нарушения чувствительности в области сплетений или нерва.
Дополнительные методы исследования. Электромиография или электронейрография (иногда позволяют выявить субклинические признаки начала болезни, помогают установить локализацию очага, следить за динамикой процесса), электродиагностика.
Лечение зависит от этиологии и характера паралича. Кроме того, назначают препараты, уменьшающие спастичность или улучшающие нервно-мышечную проводимость. Полезны ЛФК и массаж.
Прогноз зависит от основного заболевания.
Пoд peд. проф. А. Скоромца
"Параличи и парезы" и другие статьи из раздела
Если пациент сжимает руку в кулак, захватывая один или несколько пальцев врача, можно получить общее представление о мышечной силе этого пациента. Однако при наличии какого-либо нарушения в захвате или невозможности разогнуть пальцы необходимо дать оценку силы каждой отдельной мышцы кисти.
Оценка силы мышц, тонуса мышц
Исследование мышечной системы
Межкостные мышцы иннервируются локтевым нервом, и исследовать их силу можно путем отведения и приведения пальцев при внешнем сопротивлении: для того чтобы дать оценку силы мышц выпрямленного пальца при отведении, врач своим пальцем оказывает сопротивление отдельно каждому пальцу пациента, который держит кисть с раздвинутыми пальцами. Сопротивление направлено на III палец пациента. Приведение пальца определяют по способности пациента удержать лист бумаги между выпрямленными пальцами, в то время как врач старается этот лист выдернуть.
Исследование функции мышц-разгибателей пальцев, иннервируемых лучевым нервом, заключается в следующем: в момент разгибания в пястно-фаланговых суставах врач оказывает сопротивление движению проксимальной фаланги.
Поверхностный сгибатель пальцев сгибает среднюю фалангу. Эта мышца иннервируется срединным нервом, и функция ее может быть исследована путем активного сгибания средней фаланги при фиксированной проксимальной фаланге. Для определения силы мышцы врач оказывает сопротивление сгибанию средней фаланги. Это исследование мышечной системы следует проводить с максимально расслабленными дистальными фалангами.
Для того чтобы исследовать глубокий сгибатель пальцев, иннервируемый (с лучевой стороны) срединным нервом, а с локтевой стороны - локтевым нервом, врач фиксирует пястно-фаланговый и проксимальные межфаланговые суставы в положении разгибания, а пациент пытается согнуть дистальную фалангу пальца.
Силу трех мышц I пальца, иннервируемых срединным нервом, можно исследовать, проверяя подвижность I пальца следующим образом:
- исследование короткой отводящей мышцы I пальца проводят активным отведением I пальца (перпендикулярно плоскости ладони) при сопротивлении, оказываемом пальцами врача;
- длинный сгибатель I пальца исследуют при активном сгибании дистальной фаланги при сопротивлении этому движению, оказываемом пальцами врача;
- противопоставляющую мышцу можно исследовать, попросив пациента сопоставить I палец с мизинцем. При этом для определения силы мышцы врач оказывает сопротивление этому движению.
Оценка мышечной силы
Мышечная сила оценивается по шестибалльной системе:
баллов (нормальная) - мышца обладает хорошей двигательной сократимостью (100% от нормы), может преодолеть значительное внешнее сопротивление;
балла (хорошая) - мышца может преодолевать внешнее сопротивление средней силы при сохранении движений в полном объеме (соответствует 75% нормальной мышечной силы);
балла (слабая) - мышца осуществляет активное движение в полном объеме при действии силы тяжести конечности (соответствует около 50% нормальной мышечной силы); пациент дополнительного сопротивления не оказывает;
балла (очень слабая) - полный объем движений возможен только после устранения силы тяжести (конечность помещается на опору); мышца не может преодолеть сопротивление массы сегмента (сохраняется ориентировочно 25% нормальной мышечной силы);
балл («след») - сохранность шевеления с едва заметным напряжением мышцы (соответствует около 10% мышечной силы);
баллов - оценка силы мышц при болезни сустава при попытке двигательного акта нет ни малейшего сокращения мышцы.
Клинические признаки при оценке мышечной системы
К ним относятся изменения температуры и цвета кожи в области сустава, крепитация и деформация сустава.
- Повышение температуры и покраснение кожных покровов - признаки непостоянные и могут быть или отсутствовать при суставном синовите.
- Крепитация - ощущаемое (на слух или пальпацию) щелканье или хруст в суставах при движении. Крепитация может сопровождаться болью и возникать, когда деформированные суставные или внесуставные поверхности трутся одна о другую при активном движении или при нажатии рукой во время исследования. Внутрисуставную крепитацию следует отличать от шума, вызываемого скольжением связок или сухожилий по костной поверхности при движении.
- Деформация может иметь вид костного утолщения, подвывиха в суставе, контрактуры и анкилоза в ненормальных положениях.
Изокинетический тест
Самый точный тест на определение силы четырехглавых мышц - изокинетический. И вот почему. Выполняя разгибание ног на тренажере, вы ограничены своим "слабым звеном". Скажем, вы можете выполнять упражнение до тех пор, пока ваша нога разогнута в колене под углом в 45°. Вы не способны определить свою силу при угле в 30° или 90°, так как слабость при 45° ограничивает вес груза, который вы можете поднять.
Изокинетический тест даст вам полную информацию о вашей силе, включая абсолютные величины на протяжении всей амплитуды движений. Другими словами, вы можете измерить максимальное сокращение мышц при любом угле сгибания ноги в коленном суставе. Для проведения данного теста необходимо сложное дорогостоящее оборудование. Недостаток изокинетического теста заключается в труднодоступности этого оборудования и в том, что для его проведения требуется профессиональная помощь врача. Преимущество этого теста в том, что вы можете выявить слабость, которую не определили бы никаким иным способом. Этот факт особенно важен, если у вас случались небольшие травмы колена в прошлом. Кевину Уилку приходилось обследовать пациентов, у которых при неавтоматизированном испытании силы результат для обеих ног оказался одинаковым. Однако изокинетический тест выявил, что одна нога была на 28% слабее другой.
Как сообщает доктор Майкл Хэрли, даже спустя десять лет после травмы колена люди, уверенные, что они вылечились и не имеют функциональных нарушений, могут обнаружить слабость, о которой даже и не подозревали.
Проведение изокинетического теста: осмотр мышц врачом
При проведении изокинетического теста вас попросят согнуть и разогнуть ногу в колене. Принцип работы изокинетического устройства заключается в том, что оператор может выбрать определенное значение скорости. Вне зависимости от того, насколько вы напрягаете мышцы, вы не сможете превысить это значение. Обычно испытатель обследует вас при различных скоростях. Это позволит физиотерапевту определить, при какой скорости и амплитуде движений в суставе вы испытываете слабость. К примеру, ослабление может быть обнаружено при угле в 40° на низкой скорости. Физиотерапевт даст вам четкие указания.
Преимущество изокинетического теста заключается в том, что он изолирует колено, при этом вы изучаете только функционирование четырехглавой и подколенной мышц, без вмешательства других мышц и суставов. Поскольку мы можем легко скрыть слабость колена, используя другие суставы и мышцы, изокинетический тест представляет собой единственный надежный способ выявить ослабление мышц, угрожающее коленному суставу. Кроме того, поскольку сопротивление вам оказывает рабочая жидкость, а не настоящий груз, существует меньшая вероятность травмы. Если у вас уже были травмы или вы страдаете артритом, можно пользоваться тренажерами, работающими по такому же гидравлическому принципу, чтобы минимизировать риск повреждения при проведении изокинетического теста и получить максимально точный результат.
У пациентов с изношенными суставами ослабление четырехглавых мышц встречается довольно часто. Укрепление этих мышц может принести пользу: согласно данным Национального института здоровья, сравнительно небольшое увеличение силы (на 20% у мужчин и на 25% у женщин) может привести к снижению вероятности возникновения остеоартрита на 20-30%. Если при проведении данных тестов вы получили плохие результаты, не сомневайтесь, вы можете сделать очень многое и достаточно быстро, чтобы стать сильнее, защитить свои суставы и прожить более здоровую и долгую жизнь.
Тест на измерение силы
Как вы понимаете, дома невозможно получить точные данные относительно вашей абсолютной силы. Даже в самом скромном тренажерном зале должно быть оборудование для точного измерения силы.
Жим ногами - тест на измерение силы
Это первый тест, который проверяет силу всей ноги в целом, включая четырехглавую и ягодичную, подколенные и икроножные мышцы. Второй тест - разгибание ног в коленях - проверяет только четырехглавую мышцу.
Жим ногами - это простой тест чтобы проверить силу всей ноги. В большинстве спортзалов имеется такой тренажер. Проверьте, какой максимальный вес вы можете поднять с одной попытки. Вы должны суметь поднять груз, превышающий ваш вес примерно вдвое. В таблице 4-2 вы найдете соответствующие показатели с учетом возраста. Не забывайте, в то время как с возрастом снижается сила, изнашивание суставов ускоряется.
Эти указания были разработаны Институтом аэробных исследований Купера с использованием тренажера фирмы «Universal».
Как проводится тест на измерение силы?
Опуститесь на сиденье, поставьте носки на педаль. Согните ноги в коленях на 70°, если у вас не болят суставы и нет ортопедических заболеваний. В противном случае начните с меньшего угла, чтобы вам было удобно. Пусть это будет 30°, если вы чувствуете, что можете травмировать себя. Проверьте, какой вес вы можете поднять с первой попытки, затрачивая максимум усилий. Закрепите груз соответственно своему весу. Выполните 2-3 повторения и оцените свои ощущения.
Выдыхайте, когда напрягаете мышцы.
Постепенно увеличивайте сопротивление до тех пор, пока уже не сможете поднять груз. Первые 2-3 попытки разогревают вас перед максимальной нагрузкой на 6-й или 7-й попытке. Вы можете увеличивать груз на 5, 10 или 15 кг с каждой попыткой, пока не остановитесь на максимальном весе, который сможете поднять. Когда определитесь со своим максимальным грузом, начните прибавлять меньшую нагрузку.
Как только вы установили предел своих возможностей, разделите вес груза на свой вес.
Определите по таблице 4-2, к какой категории здоровья вы относитесь. Значения в таблице показывают, во сколько раз тот вес, который вы можете поднять, превышает вес вашего тела. Самые крепкие и здоровые люди имеют показатель гораздо выше двух.
Тест на поднимание максимального груза с одной попытки
Этот тест разработан только для здоровых людей. Если у вас ранее случались травмы, если вы обнаружили слабость мышц при выполнении тестов дома или если у вас артрит, проблемы с коленными чашечками и другие формы повреждения суставов, не выполняйте этот тест.
Наилучший способ протестировать четырехглавые мышцы в тренажерном зале - воспользоваться тренажером на разгибание ног, поскольку это единственное упражнение, в котором данная группа мышц разрабатывается изолированно. «Золотой» стандарт - максимум с одной попытки, то есть самый тяжелый вес, который можно поднять лишь однажды, будучи в хорошей форме. Вот основные инструкции, разработанные Американским институтом спортивной медицины.
Разогрейте мышцы, выполнив 4-5 повторений с грузом, вес которого составляет 40-60% от того максимума, который, по вашему мнению, вы способны поднять.
Отдохните в течение минуты, выполните несколько растяжек. Затем сделайте 3-5 повторений с грузом весом в 60-80% от вашего предполагаемого максимума.
Сейчас вы приближаетесь к своему максимуму. Немного увеличьте нагрузку и попробуйте поднять груз с первой попытки. Если у вас получилось, отдохните в течение 3-5 минут. Затем еще немного увеличьте вес груза. Продолжайте до тех пор, пока не дойдете до той нагрузки, которую не сможете поднять.
Максимумом с одной попытки считается вес последнего груза, который вы смогли поднять.
Попытка поднять тяжелый груз с первого раза может оказать нежелательную нагрузку на мышцы, кости и соединительные ткани. Кевин Уилк, всемирно признанный физиотерапевт, считает, что пациенты с начальной и промежуточной стадиями остеоартрита могут поднимать нагрузки при условии, что перед этим проведут хорошую разминку и разогреют мышцы. Однако боль в суставах или под коленной чашечкой сигнализирует о том, что пора остановиться. Даже незначительные болевые ощущения в суставах означают, что вам следует уменьшить нагрузку, сменить вид упражнений или сделать перерыв на пару дней. Легкая и умеренная боль в мышцах вполне допустима, считает Кевин Уилк, но будьте осторожны и не потяните мышцу.
Активность мышц
В большинстве случаев занятия дыхательными упражнениями не требуют дополнительного оборудования для проведения измерений. Но иногда необходимо контролировать активность мышц шеи и грудной клетки с помощью электромиографического мониторинга. Это научит пациента не поднимать грудную клетку во время вдоха.
В этом случае в местах мышц, активность которых следует замерить, располагаются электроды. Усилители трансформируют слабые электрические импульсы, исходящие от мышц в стадии сокращения, в визуальные или слуховые сигналы, интенсивность которых меняется пропорционально возрастанию или уменьшению мышечной активности.
Измерение активности мышц
Чаще всего измерению подлежит активность следующих мышц:
- передней лестничной мышцы, идущей от третьего до шестого шейного позвонка и прикрепленной к первому ребру;
- средней лестничной мышцы, идущей от всех шейных позвонков и прикрепленной к первому ребру возле передней лестничной мышцы;
- задней лестничной мышцы, идущей от пятого и шестого шейных позвонков и прикрепленной к верхнему краю второго ребра.
Для нас значение активности данных мышц в процессе дыхания связано с тем, что они крепятся к позвоночнику на уровне основания черепа и во время сокращения поднимают грудную клетку вверх, что является нежелательным при выполнении глубокого диафрагмального дыхания.
Анатомически и пространственно лестничные мышцы связаны с левой и правой трапециевидными мышцами плеч и большими грудными мышцами. Их расположение среди большого числа массивных мышц шеи, плечевого пояса и верхнего брюшного отдела делает маловероятными точность и объективность данных о степени активности исключительно лестничных мышц.
Дыхательная гимнастика помогает астматикам увеличить сниженный по той или иной причине дыхательный объем, а также избавиться от нарушений дыхания и некоторых привычек, например, подъема грудной клетки, которые с течением времени вызывают дальнейшее затруднение дыхания.
Дыхательная гимнастика при астме
Если у вас астма, вы должны знать, что частоту и интенсивность приступов можно минимизировать, изменив некоторые факторы окружающей обстановки.
Во-первых, запомните, что невидимые для глаза постельные клещи сбрасывают частицы своего хитинового покрова точно так же, как и тараканы, снующие по квартире. Вы можете вдохнуть эти микроскопические частицы во сне. Выходит, что аллергены буквально лежат на вашей подушке (только, пожалуйста, не пользуйтесь перьевыми или пуховыми подушками). Вот почему вы должны регулярно менять и как можно чаще стирать постельное белье. Вообще, в доме необходимо поддерживать максимально возможную чистоту. Как вы понимаете, напольные ковровые покрытия этому не способствуют.
Во-вторых, ваши любимые животные - коты, собаки и птички - являются настоящими пылесборниками. Кроме того, их шерсть служит средой обитания для массы микроскопических организмов, которые вынуждают ваших питомцев периодически чесаться. У черепах нет шерсти, но их панцирь служит местом активность в местах закрепления датчиков в той фазе дыхательного цикла, в которой превалирует брюшное (диафрагмальное) дыхание. Поэтому чаще всего я отношусь к электромиографии трапециевидной и лестничных мышц как к ошибочным показаниям, благодаря которым пациент учится сдерживать подъем грудной клетки в том случае, если для него это было привычным бессознательным действием.
Основная задача каждого - научиться брюшному дыханию и, главное, выполнять его без напряжения. Однако для этого необходимо научиться сдерживать подъем грудной клетки.
Электромиографический мониторинг мышечного напряжения
Во время электромиографического мониторинга пациент должен вдыхать воздух, стараясь не вызывать усиления звукового сигнала, который сообщает нам об уровне активности мышц верхнего отдела брюшной полости. Этого можно добиться только в том случае, если пациент, напрягая мышцы брюшной стенки, делает полный выдох, а затем, расслабляя мышцы, выполняет вдох, давая таким образом органам брюшной полости перемещаться во время сокращения диафрагмы вниз и вперед. Целью электромиографического мониторинга является снижение активности мышц верхней части грудной клетки и вспомогательных мышц шеи, участвующих в дыхании, с одновременным увеличением объема вдоха.
Сила мышц - способность мышц сокращаться, преодолевать или противостоять внешнему сопротивлению за счет мышечных усилий . Сила мышц является очень важным показателем состояния здоровья пациента, так как ее недостаточность создает много медицинских и социальных проблем. Недостаточная сила мышц возникает в результате заболеваний нервно-мышечного аппарата, может являться следствием продолжительного постельного режима, а также возрастом человека.
Больной, у которого снижена сила мышц , не способен полностью обслуживать себя самостоятельно и исполнять различные социальные функции.
Чтобы провести диагностику силу мышц можно воспользоваться следующими приемами:
- Для определения мышечной силы кистей – попросить больного как можно сильнее сжать 2 или 3 пальца человека, проводящего исследование, задание следует выполнить сначала одной, затем другой рукой.
- Для оценки мышечной силы всей руки – попросить пациента сжать 2 пальца человеку, проводящего исследование, после чего постараться высвободить сжатые пальцы.
- Для определения сил мышц бедра – попросить пациента сделать глубокое приседание и встать.
- Для оценки мышечной силы голени и стопы – попросить больного пройтись на пятках, затем на пальцах стоп.
- Для оценки силы мышц живота – просить больного сесть из положения лежа на спине, ноги при этом должны быть согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.
- Для определения силы мышц спины – предложить больного согнуться вперед из положения стоя, затем его разогнуться, при этом человеку, проводящему исследование, следует нажимать руками на голову пациента.
Шкала оценки силы мышц :
0 баллов - нет произвольных движений , паралич.
1 балл - едва заметные сокращения мышц , ощущение напряжения при попытке совершить произвольное движение;
2 балла - движение возможны в полном объеме только по плоскости (без преодоления силы тяжести), при удобном расположении с упором на скользкую поверхность;
3 балла - присутствует сокращение объёма движений в суставе, движение в полном объеме под действием только силы тяжести, больной может оторвать конечности от поверхности;
4 балла - больной может совершать движения в полном объеме под действием силы тяжести, при наличии небольшого внешнего противодействия, легкое снижение силы мышц ;
5 баллов - нормальная сила мышц , полный объём движений под действием силы тяжести с максимальным внешним противодействием.
Если пациент набрал от 4 до 1 балла, то у него парез разной степени, от легкой (при 4 баллах) до сильной - при 1 балле. Если 0 баллов, то у пациента паралич данной мышечной группы.
При наличии мышечной слабости необходимо проводить с больным реабилитационные мероприятия, направленные на укрепление силы мышц , помогающие пациенту производить необходимые движения .
Исследование тонуса мышц
Тонус мышц - сопротивление мышцы пассивному движению (при сгибании или разгибании конечности или ее части).
Чтобы произвести оценку мышечного тонуса следует взять конечность пациента в свои руки, произвести ее пассивное сгибание и разгибание в суставе в среднем темпе. Оценивается ощущение напряжение и сопротивления. Если тонус мышц снижен, то напряжение и сопротивление уменьшается, при повышении тонуса – соответственно повышается. Больному с измененным мышечным тонусом необходимо пройти комплекс мероприятий, в число которых входят массаж и лечебная гимнастика.
Постановка компрессов
Компресс - это многослойная лечебная повязка, действующая как отвлекающее и рассасывающее средство. По характеру действия компрессы бывают холодные (примочки), горячие, согревающие.
-
Неврологические заболевания - это патологические изменения, которые возникают в определенной зоне нервной системы. Данные заболевания относятся к хроническим и делятся на два типа:
- Пирамидные. К пирамидальной системе имеет отношение координация движений понижение мыше...
Лечение депрессии за рубежом
Депрессия является расстройством психики, которое возникает в результате нарушения аффекта, другими словами, утратой способности выражать внутренние и внешние переживания и настроения. В настоящее время около 10% населения планеты страдает от депрессивных расстройств,...
Психиатрия всегда была окружена ореолом таинственности. С давних времен и по настоящее время существует множество мифов, окружающих психические болезни . По мнению опытных психиатров, все психические расстройства должны рассматриваться как заболевания, а не распущенность, особенности характера и т...
На сегодняшний день онкология является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний, приводящих к летальному исходу. Поэтому профилактическим мерам уделяется особое внимание, поскольку каждый здравомыслящий человек стремится всеми силами избежать риска оказаться в онкологической лечебнице. П...
Основные причины онкологии в последние 50-т лет, как это ни парадоксально, связаны с успехами медицины. Парадокс заключается в том, что преимущественно рак - это болезнь пожилых людей и до появления антибиотиков, открытых Александром Флемингом, люди попросту не доживали до этого заболевания. Но э...
Множество людей жалуются на постоянную усталость, повышенную раздражительность и систематические боли. Совокупность данных симптомов является первым признаком наличия у человека неврологического заболевания, которое требует незамедлительной терапии. Неврологическое заболевание является нарушением...
Лечение рака было, есть и остается одним из наиболее актуальных вопросов современной медицины. На сегодняшний день не существует препаратов, способных полностью излечить от этого недуга. Только своевременная диагностика и правильно назначенное лечение помогут побороть онкологические заболевания .
...
