Оценка мышечной силы по 5 бальной. Исследование мышечной силы. Оценка мышечной силы

Для исследования мышечной силы используются специальные приемы, при которых нагрузка падает только на отдельные мышцы и группы мышц. Исследуемого просят выполнить определенные движения в условиях сопротивления, о чем говорилось выше, либо наоборот - исследуемый оказывает сопротивление активным действиям врача. Там, где это возможно, обязательно сопоставляются симметричные группы мышц.
Исследование мышечной силы не проводится при локальном воспалении мышц, фасций, сухожилий, их разрыве, при ушибе, наличии гематомы.

В клинической практике мышечную силу условно подразделяют на 5 градаций:
1 - мышечная сила нормальная;
2 - мышечная сила снижена;
3 - мышечная сила резко снижена;
4 - напряжение мышцы совершается без двигательного эффекта;
5 - мышца парализована.

М. Доэрти, Д. Доэрти (1993 г.) приводят классификацию клинической оценки силы мышц, предложенную Медицинским исследовательским Советом.
Можно пользоваться упрощенным подразделением мышечной силы на нормальную, ослабленную (сниженную), ее отсутствие.

Некоторые приемы исследования мышечной силы в условиях сопротивления были приведены при описании исследования двигательной функции мышц. Приводим другие.
Определение силы мышц плечевого пояса . Исследуемый, согнув руки в локтевых суставах, поднимает их до уровня плеч и удерживает в таком положении. Врач, положив руки на локтевые суставы сверху, оказывает давление вниз. По степени сопротивления оценивается сила мышц плечевого пояса.

Определение силы мышц, сгибающих предплечье . Исследуемый сгибает руку в локтевом суставе и удерживает ее в таком положении. Врач делает попытку разогнуть ее, упершись одной рукой в плечо, другой захватив руку на уровне лучезапястного сустава.

Определение силы мышц, разгибающих предплечье в локтевом суставе . Рука исследуемого максимально согнута в локтевом суставе. Врач одной рукой удерживает его за плечо, другой, захватив за предплечье на уровне лучезапястного сустава, оказывает сопротивление исследуемому при разгибании руки в локтевом суставе.

Определение силы сгибателей и разгибателей кисти . Врач одной рукой фиксирует предплечье исследуемого на уровне дистальной трети предплечья, другой рукой фиксирует его ладонь (кулак), препятствуя сгибанию, а потом разгибанию кисти в лучезапястном суставе.

Определение силы мышц кисти . Врач попеременно или одновременно вкладывает указательный и средний пальцы в кисть исследуемого и просит их сжать. По степени сжатия оценивается сила сгибателей пальцев. Определение силы сгибателей бедра. Исследуемый лежит с вытянутыми ногами. Врач, положив руку на коленную чашечку или чуть выше, и, зафиксировав коленный сустав, предлагает ему согнуть ногу. По Величине усилия, приложенного к удержанию ноги в вытянутом положении, оценивается сила.

Определение силы сгибателей и разгибателей стопы . Исследуемый лежит на спине со стопами, свисающими над краем кушетки. Врач одной рукой фиксирует голень, другой, захватив стопу в дистальном отделе, оказывает Сопротивление при ее сгибании и разгибании в голеностопном суставе.

Определение силы мышц сгибающих и разгибающих пальцы стопы . Врач фиксирует пальцы стопы их поперечным захватом между большим и указательным пальцами и просит исследуемого выполнить сгибание и разгибание пальцев.

Если пациент сжимает руку в кулак, захватывая один или несколько пальцев врача, можно получить общее представление о мышечной силе этого пациента. Однако при наличии какого-либо нарушения в захвате или невозможности разогнуть пальцы необходимо дать оценку силы каждой отдельной мышцы кисти.

Оценка силы мышц, тонуса мышц

Исследование мышечной системы

Межкостные мышцы иннервируются локтевым нервом, и исследовать их силу можно путем отведения и приведения пальцев при внешнем сопротивлении: для того чтобы дать оценку силы мышц выпрямленного пальца при отведении, врач своим пальцем оказывает сопротивление отдельно каждому пальцу пациента, который держит кисть с раздвинутыми пальцами. Сопротивление направлено на III палец пациента. Приведение пальца определяют по способности пациента удержать лист бумаги между выпрямленными пальцами, в то время как врач старается этот лист выдернуть.

Исследование функции мышц-разгибателей пальцев, иннервируемых лучевым нервом, заключается в следующем: в момент разгибания в пястно-фаланговых суставах врач оказывает сопротивление движению проксимальной фаланги.

Поверхностный сгибатель пальцев сгибает среднюю фалангу. Эта мышца иннервируется срединным нервом, и функция ее может быть исследована путем активного сгибания средней фаланги при фиксированной проксимальной фаланге. Для определения силы мышцы врач оказывает сопротивление сгибанию средней фаланги. Это исследование мышечной системы следует проводить с максимально расслабленными дистальными фалангами.

Для того чтобы исследовать глубокий сгибатель пальцев, иннервируемый (с лучевой стороны) срединным нервом, а с локтевой стороны - локтевым нервом, врач фиксирует пястно-фаланговый и проксимальные межфаланговые суставы в положении разгибания, а пациент пытается согнуть дистальную фалангу пальца.

Силу трех мышц I пальца, иннервируемых срединным нервом, можно исследовать, проверяя подвижность I пальца следующим образом:

• исследование короткой отводящей мышцы I пальца проводят активным отведением I пальца (перпендикулярно плоскости ладони) при сопротивлении, оказываемом пальцами врача;
• длинный сгибатель I пальца исследуют при активном сгибании дистальной фаланги при сопротивлении этому движению, оказываемом пальцами врача;
• противопоставляющую мышцу можно исследовать, попросив пациента сопоставить I палец с мизинцем. При этом для определения силы мышцы врач оказывает сопротивление этому движению.

Оценка мышечной силы

Мышечная сила оценивается по шестибалльной системе:

баллов (нормальная) - мышца обладает хорошей двигательной сократимостью (100% от нормы), может преодолеть значительное внешнее сопротивление;

балла (хорошая) - мышца может преодолевать внешнее сопротивление средней силы при сохранении движений в полном объеме (соответствует 75% нормальной мышечной силы);

балла (слабая) - мышца осуществляет активное движение в полном объеме при действии силы тяжести конечности (соответствует около 50% нормальной мышечной силы); пациент дополнительного сопротивления не оказывает;

балла (очень слабая) - полный объем движений возможен только после устранения силы тяжести (конечность помещается на опору); мышца не может преодолеть сопротивление массы сегмента (сохраняется ориентировочно 25% нормальной мышечной силы);

балл («след») - сохранность шевеления с едва заметным напряжением мышцы (соответствует около 10% мышечной силы);

баллов - оценка силы мышц при болезни сустава при попытке двигательного акта нет ни малейшего сокращения мышцы.

Клинические признаки при оценке мышечной системы

К ним относятся изменения температуры и цвета кожи в области сустава, крепитация и деформация сустава.

• Повышение температуры и покраснение кожных покровов - признаки непостоянные и могут быть или отсутствовать при суставном синовите.
• Крепитация - ощущаемое (на слух или пальпацию) щелканье или хруст в суставах при движении. Крепитация может сопровождаться болью и возникать, когда деформированные суставные или внесуставные поверхности трутся одна о другую при активном движении или при нажатии рукой во время исследования. Внутрисуставную крепитацию следует отличать от шума, вызываемого скольжением связок или сухожилий по костной поверхности при движении.
• Деформация может иметь вид костного утолщения, подвывиха в суставе, контрактуры и анкилоза в ненормальных положениях.

Изокинетический тест

Самый точный тест на определение силы четырехглавых мышц - изокинетический. И вот почему. Выполняя разгибание ног на тренажере, вы ограничены своим "слабым звеном". Скажем, вы можете выполнять упражнение до тех пор, пока ваша нога разогнута в колене под углом в 45°. Вы не способны определить свою силу при угле в 30° или 90°, так как слабость при 45° ограничивает вес груза, который вы можете поднять.

Изокинетический тест даст вам полную информацию о вашей силе, включая абсолютные величины на протяжении всей амплитуды движений. Другими словами, вы можете измерить максимальное сокращение мышц при любом угле сгибания ноги в коленном суставе. Для проведения данного теста необходимо сложное дорогостоящее оборудование. Недостаток изокинетического теста заключается в труднодоступности этого оборудования и в том, что для его проведения требуется профессиональная помощь врача. Преимущество этого теста в том, что вы можете выявить слабость, которую не определили бы никаким иным способом. Этот факт особенно важен, если у вас случались небольшие травмы колена в прошлом. Кевину Уилку приходилось обследовать пациентов, у которых при неавтоматизированном испытании силы результат для обеих ног оказался одинаковым. Однако изокинетический тест выявил, что одна нога была на 28% слабее другой.

Как сообщает доктор Майкл Хэрли, даже спустя десять лет после травмы колена люди, уверенные, что они вылечились и не имеют функциональных нарушений, могут обнаружить слабость, о которой даже и не подозревали.

Проведение изокинетического теста: осмотр мышц врачом

При проведении изокинетического теста вас попросят согнуть и разогнуть ногу в колене. Принцип работы изокинетического устройства заключается в том, что оператор может выбрать определенное значение скорости. Вне зависимости от того, насколько вы напрягаете мышцы, вы не сможете превысить это значение. Обычно испытатель обследует вас при различных скоростях. Это позволит физиотерапевту определить, при какой скорости и амплитуде движений в суставе вы испытываете слабость. К примеру, ослабление может быть обнаружено при угле в 40° на низкой скорости. Физиотерапевт даст вам четкие указания.

Преимущество изокинетического теста заключается в том, что он изолирует колено, при этом вы изучаете только функционирование четырехглавой и подколенной мышц, без вмешательства других мышц и суставов. Поскольку мы можем легко скрыть слабость колена, используя другие суставы и мышцы, изокинетический тест представляет собой единственный надежный способ выявить ослабление мышц, угрожающее коленному суставу. Кроме того, поскольку сопротивление вам оказывает рабочая жидкость, а не настоящий груз, существует меньшая вероятность травмы. Если у вас уже были травмы или вы страдаете артритом, можно пользоваться тренажерами, работающими по такому же гидравлическому принципу, чтобы минимизировать риск повреждения при проведении изокинетического теста и получить максимально точный результат.

У пациентов с изношенными суставами ослабление четырехглавых мышц встречается довольно часто. Укрепление этих мышц может принести пользу: согласно данным Национального института здоровья, сравнительно небольшое увеличение силы (на 20% у мужчин и на 25% у женщин) может привести к снижению вероятности возникновения остеоартрита на 20-30%. Если при проведении данных тестов вы получили плохие результаты, не сомневайтесь, вы можете сделать очень многое и достаточно быстро, чтобы стать сильнее, защитить свои суставы и прожить более здоровую и долгую жизнь.

Тест на измерение силы

Как вы понимаете, дома невозможно получить точные данные относительно вашей абсолютной силы. Даже в самом скромном тренажерном зале должно быть оборудование для точного измерения силы.

Жим ногами - тест на измерение силы

Это первый тест, который проверяет силу всей ноги в целом, включая четырехглавую и ягодичную, подколенные и икроножные мышцы. Второй тест - разгибание ног в коленях - проверяет только четырехглавую мышцу.

Жим ногами - это простой тест чтобы проверить силу всей ноги. В большинстве спортзалов имеется такой тренажер. Проверьте, какой максимальный вес вы можете поднять с одной попытки. Вы должны суметь поднять груз, превышающий ваш вес примерно вдвое. В таблице 4-2 вы найдете соответствующие показатели с учетом возраста. Не забывайте, в то время как с возрастом снижается сила, изнашивание суставов ускоряется.

Эти указания были разработаны Институтом аэробных исследований Купера с использованием тренажера фирмы «Universal».

Как проводится тест на измерение силы?

Опуститесь на сиденье, поставьте носки на педаль. Согните ноги в коленях на 70°, если у вас не болят суставы и нет ортопедических заболеваний. В противном случае начните с меньшего угла, чтобы вам было удобно. Пусть это будет 30°, если вы чувствуете, что можете травмировать себя. Проверьте, какой вес вы можете поднять с первой попытки, затрачивая максимум усилий. Закрепите груз соответственно своему весу. Выполните 2-3 повторения и оцените свои ощущения.

Выдыхайте, когда напрягаете мышцы.

Постепенно увеличивайте сопротивление до тех пор, пока уже не сможете поднять груз. Первые 2-3 попытки разогревают вас перед максимальной нагрузкой на 6-й или 7-й попытке. Вы можете увеличивать груз на 5, 10 или 15 кг с каждой попыткой, пока не остановитесь на максимальном весе, который сможете поднять. Когда определитесь со своим максимальным грузом, начните прибавлять меньшую нагрузку.

Как только вы установили предел своих возможностей, разделите вес груза на свой вес.

Определите по таблице 4-2, к какой категории здоровья вы относитесь. Значения в таблице показывают, во сколько раз тот вес, который вы можете поднять, превышает вес вашего тела. Самые крепкие и здоровые люди имеют показатель гораздо выше двух.

Тест на поднимание максимального груза с одной попытки

Этот тест разработан только для здоровых людей. Если у вас ранее случались травмы, если вы обнаружили слабость мышц при выполнении тестов дома или если у вас артрит, проблемы с коленными чашечками и другие формы повреждения суставов, не выполняйте этот тест.

Наилучший способ протестировать четырехглавые мышцы в тренажерном зале - воспользоваться тренажером на разгибание ног, поскольку это единственное упражнение, в котором данная группа мышц разрабатывается изолированно. «Золотой» стандарт - максимум с одной попытки, то есть самый тяжелый вес, который можно поднять лишь однажды, будучи в хорошей форме. Вот основные инструкции, разработанные Американским институтом спортивной медицины.

Разогрейте мышцы, выполнив 4-5 повторений с грузом, вес которого составляет 40-60% от того максимума, который, по вашему мнению, вы способны поднять.

Отдохните в течение минуты, выполните несколько растяжек. Затем сделайте 3-5 повторений с грузом весом в 60-80% от вашего предполагаемого максимума.

Сейчас вы приближаетесь к своему максимуму. Немного увеличьте нагрузку и попробуйте поднять груз с первой попытки. Если у вас получилось, отдохните в течение 3-5 минут. Затем еще немного увеличьте вес груза. Продолжайте до тех пор, пока не дойдете до той нагрузки, которую не сможете поднять.

Максимумом с одной попытки считается вес последнего груза, который вы смогли поднять.

Попытка поднять тяжелый груз с первого раза может оказать нежелательную нагрузку на мышцы, кости и соединительные ткани. Кевин Уилк, всемирно признанный физиотерапевт, считает, что пациенты с начальной и промежуточной стадиями остеоартрита могут поднимать нагрузки при условии, что перед этим проведут хорошую разминку и разогреют мышцы. Однако боль в суставах или под коленной чашечкой сигнализирует о том, что пора остановиться. Даже незначительные болевые ощущения в суставах означают, что вам следует уменьшить нагрузку, сменить вид упражнений или сделать перерыв на пару дней. Легкая и умеренная боль в мышцах вполне допустима, считает Кевин Уилк, но будьте осторожны и не потяните мышцу.

Активность мышц

В большинстве случаев занятия дыхательными упражнениями не требуют дополнительного оборудования для проведения измерений. Но иногда необходимо контролировать активность мышц шеи и грудной клетки с помощью электромиографического мониторинга. Это научит пациента не поднимать грудную клетку во время вдоха.

В этом случае в местах мышц, активность которых следует замерить, располагаются электроды. Усилители трансформируют слабые электрические импульсы, исходящие от мышц в стадии сокращения, в визуальные или слуховые сигналы, интенсивность которых меняется пропорционально возрастанию или уменьшению мышечной активности.

Измерение активности мышц

Чаще всего измерению подлежит активность следующих мышц:

• передней лестничной мышцы, идущей от третьего до шестого шейного позвонка и прикрепленной к первому ребру;
• средней лестничной мышцы, идущей от всех шейных позвонков и прикрепленной к первому ребру возле передней лестничной мышцы;
• задней лестничной мышцы, идущей от пятого и шестого шейных позвонков и прикрепленной к верхнему краю второго ребра.

Для нас значение активности данных мышц в процессе дыхания связано с тем, что они крепятся к позвоночнику на уровне основания черепа и во время сокращения поднимают грудную клетку вверх, что является нежелательным при выполнении глубокого диафрагмального дыхания.

Анатомически и пространственно лестничные мышцы связаны с левой и правой трапециевидными мышцами плеч и большими грудными мышцами. Их расположение среди большого числа массивных мышц шеи, плечевого пояса и верхнего брюшного отдела делает маловероятными точность и объективность данных о степени активности исключительно лестничных мышц.

Дыхательная гимнастика помогает астматикам увеличить сниженный по той или иной причине дыхательный объем, а также избавиться от нарушений дыхания и некоторых привычек, например, подъема грудной клетки, которые с течением времени вызывают дальнейшее затруднение дыхания.

Дыхательная гимнастика при астме

Если у вас астма, вы должны знать, что частоту и интенсивность приступов можно минимизировать, изменив некоторые факторы окружающей обстановки.

Во-первых, запомните, что невидимые для глаза постельные клещи сбрасывают частицы своего хитинового покрова точно так же, как и тараканы, снующие по квартире. Вы можете вдохнуть эти микроскопические частицы во сне. Выходит, что аллергены буквально лежат на вашей подушке (только, пожалуйста, не пользуйтесь перьевыми или пуховыми подушками). Вот почему вы должны регулярно менять и как можно чаще стирать постельное белье. Вообще, в доме необходимо поддерживать максимально возможную чистоту. Как вы понимаете, напольные ковровые покрытия этому не способствуют.

Во-вторых, ваши любимые животные - коты, собаки и птички - являются настоящими пылесборниками. Кроме того, их шерсть служит средой обитания для массы микроскопических организмов, которые вынуждают ваших питомцев периодически чесаться. У черепах нет шерсти, но их панцирь служит местом активность в местах закрепления датчиков в той фазе дыхательного цикла, в которой превалирует брюшное (диафрагмальное) дыхание. Поэтому чаще всего я отношусь к электромиографии трапециевидной и лестничных мышц как к ошибочным показаниям, благодаря которым пациент учится сдерживать подъем грудной клетки в том случае, если для него это было привычным бессознательным действием.

Основная задача каждого - научиться брюшному дыханию и, главное, выполнять его без напряжения. Однако для этого необходимо научиться сдерживать подъем грудной клетки.

Электромиографический мониторинг мышечного напряжения

Во время электромиографического мониторинга пациент должен вдыхать воздух, стараясь не вызывать усиления звукового сигнала, который сообщает нам об уровне активности мышц верхнего отдела брюшной полости. Этого можно добиться только в том случае, если пациент, напрягая мышцы брюшной стенки, делает полный выдох, а затем, расслабляя мышцы, выполняет вдох, давая таким образом органам брюшной полости перемещаться во время сокращения диафрагмы вниз и вперед. Целью электромиографического мониторинга является снижение активности мышц верхней части грудной клетки и вспомогательных мышц шеи, участвующих в дыхании, с одновременным увеличением объема вдоха.

Организация произвольных двигательных актов обеспечивается работой всего головного и спинного мозга при участии афферентных (чувствительных) систем, отвечающих за ввод информации, ассоциативных систем, осуществляющих анализ и синтез поступающей в мозг сенсорной информации, и эфферентных систем, передающих импульсы от головного мозга к мышцам и вегетативным образованиям. Тем не менее клиническая оценка двигательных функций предполагает прежде всего исследование системы нейромышечной регуляции. Двигательные функции нарушаются при поражении не только структур центральной нервной системы (ЦНС) (пирамидная и экстрапирамидная системы, мозжечок, мотонейроны ядер ЧН и передних рогов спинного мозга) , но и образований периферической нервной системы.

Пациенты с двигательным дефицитом обычно жалуются на слабость, тяжесть, скованность, неуклюжесть движений. Термин "слабость" обозначает снижение/ утрату мышечной силы, однако пациент может использовать его для описания самых различных состояний, включая заторможенность, нарушение координации, потерю инициативы и апатию. Следовательно, при расспросе важно уточнить, что понимает больной под мышечной слабостью. Необходимо уточнить время и характер развития, выраженность, особенности течения (последовательность присоединения слабости) и распределения двигательных расстройств.

Если мышечная слабость отмечается с детства, необходимо получить информацию от родителей о внутриутробном развитии (срок появления первых движений плода в матке), об особенностях родов, о массе тела ребёнка при рождении, а также о течении перинатального периода и сроках становления основных двигательных навыков. Выясняют, был ли способен ребёнок в школьные годы заниматься физкультурой наравне со сверстниками. Если больной использует при ходьбе клюшку или костыли, следует уточнить, когда они впервые ему понадобились. Уточняют, меняется ли выраженность мышечной слабости на протяжении дня и какие факторы её усиливают (физическая нагрузка, горячая ванна и т.п.) .

Острое развитие мышечной слабости характерно для сосудистых (инсульт) , травматических либо токсико-метаболических нарушений. Подострое развитие (дни-недели) обычно наблюдают при опухолевом, инфекционном или воспалительном процессе. Медленное прогрессирование слабости (на протяжении нескольких месяцев или лет) типично для наследственных, дегенеративных, эндокринных либо опухолевых заболеваний. Прогрессирующее нарастание мышечной слабости после её острого возникновения свидетельствует о продолжении действия этиологического фактора. Эпизодическое ухудшение характерно для сосудистых и воспалительных заболеваний. неуклонное прогрессирование при отсутствии острого начала болезни свидетельствует в пользу опухолевого процесса или болезни двигательного нейрона. Значительные колебания выраженности мышечной утомляемости на протяжении часов, дней или недель, нарастание слабости при физических нагрузках, инфекциях, повышении температуры окружающей среды и уменьшение слабости после отдыха характерны для миастении.

Важное значение для предполагаемого диагноза имеет распределение мышечной слабости. При сборе анамнеза нужно постараться выяснить, что лежит в основе мышечной слабости: первичное поражение мышц, патология нейромышечного синапса, поражение периферического нерва, заболевание передних рогов спинного мозга либо патология центрального мотонейрона и его аксонов на том или ином уровне. Характеристики мышечной слабости при каждом из этих состояний различны. Преобладание слабости в проксимальных отделах конечностей более типично для миопатии, а слабости в дистальных отделах - для полиневропатий. Слабость в руке и ноге на одной стороне тела свидетельствует о поражении контралатеральной двигательной коры или кортико-спинальной пирамидной системы на любом её участке выше 5-го сегмента шейного отдела спинного мозга. Если ори этом на той же самой стороне обнаруживают недостаточность функции лицевого нерва, то очаг поражения локализуется выше моста мозга, то есть выше места нахождения двигательного ядра лицевого нерва в стволе мозга.

Оценивают функциональную значимость двигательного дефицита, т.е. насколько мышечная слабость ограничивает жизнедеятельность пациента. Сравнивают выраженность наблюдаемых функциональных ограничений и субъективную оценку, которой пациент характеризует степень своей слабости.

Характер функциональных ограничений зависит от пострадавших мышц

Слабость проксимальных мышц ног ограничивает подъём и спуск по лестнице, вставание из положения сидя на корточках, вход и выход из транспорта и т.п. Слабость проксимальных мышц рук проявляется при причёсывании, развешивании белья. Слабость кистей ограничивает выполнение многих тонких движений, таких, как застёгивание пуговиц, завязывание шнурков на ботинках, поворачивание ключа в замке; также нарушается возможность собирать мелкие предметы и удерживать их в руке.

При наличии слабости мышц необходимо уточнять сопутствующие ощущения в виде скованности, боли, подёргивания в них, непроизвольных движений (тремор), нарушения координации.

Внешний вид мышц

Обращают внимание на очертания, размеры и симметричность мышц, наличие мышечных атрофий (межкостных мышц кистей, четырёхглавой мышцы бедра, передней большеберцовой мышцы). Обязательно измеряют окружность правых и левых конечностей на соответствующих уровнях: на руке точкой отсчёта является локтевой отросток (окружность плеча измеряют на расстоянии 15 см выше него, предплечья - на расстоянии 10 см ниже него) , на ноге точкой отсчёта служат края надколенника (окружность бедра измеряют на 20 см выше верхнего края надколенника, голени - на 15 см ниже нижнего края надколенника). При сравнении показателей учитывают, что разница величин, характеризующих окружности бёдер или голеней, в 1 см или менее обычно считается незначимой.

Выраженная атрофия мышц характерна для поражения периферического мотонейрона.

Нарушение функции центрального мотонейрона обычно не сопровождается грубой атрофией, хотя при длительном течении заболевания возможно некоторое похудание мышц, связанное с их бездействием. Локальная атрофия может возникать из-за бездействия мышцы при иммобилизации конечности. Выяснение списка атрофированных и паретичных мышц позволяет определять уровень поражения периферического мотонейрона: при патологическом очаге в переднем роге спинного мозга страдает соответствующий миотом, а при поражении периферического нерва - невротом.

При патологии периферического мотонейрона атрофия может сопровождаться фасцикуляциями - спонтанными, нерегулярными, заметными на глаз подёргиваниями мышцы, не сопровождающимися движениями в суставах конечности.

Внешне такие сокращения напоминают ползание червя под кожей. Фасцикуляции обусловлены спонтанными сокращениями отдельных двигательных единиц (ДЕ).

Появление фасцикуляций свидетельствует о поражении периферического мотонейрона (передний рог спинного мозга, корешок спинномозгового нерва, периферический нерв) . В наибольшей степени они выражены при патологии передних рогов спинного мозга (например, при БАС). Эпизодически отдельные изолированные фасцикуляции могут наблюдаться и у здоровых лиц. Фасцикуляции следует отличать от фибрилляций. Термин "фибрилляция" в настоящее время используют только при описании ЭМГ дЛЯ обозначения низковольтажных потенциалов, возникающих вследствие независимого сокращения отдельных денервированных мышечных волокон. Миокимия - довольно длительное волнообразное сокращение мышцы или группы мышц, вызванное одновременным или последовательным сокращением множества ДЕ. Миокимии возникают при заболеваниях не только центральной, но и периферической нервной системы.

Гипертрофия определённых групп мышц возможна при некоторых наследственных нервно-мышечных заболеваниях.

Мышечный тонус

Под мышечным тонусом понимают сопротивление мышцы, возникающее при её пассивном растяжении во время движения в суставе. Тонус мышц исследуют, наблюдая, как больной выполняет повторные пассивные движения в суставах, при этом важно, чтобы он максимально расслабил мышцы (если ему это не удаётся, пытаются отвлечь его разговором) .

Исследование тонуса мышц верхних конечностей: придерживая согнутую руку пациента за область локтевого сустава, совершают плавные пассивные движения в этом суставе (сгибание и разгибание, супинацию и пронацию предплечья) ; удерживая предплечье больного, производят пассивное сгибание- разгибание его лучезапястного сустава; пассивно подняв обе выпрямленные руки пациента, внезапно отпускают их для свободного падения и оценивают, насколько симметрично и быстро при этом опускаются руки больного.

Исследование тонуса мышц нижних конечностей (больной находится в положении лёжа на спине) : перекатывают бедро пациента из стороны в сторону, наблюдая за одновременными движениями стоп; помещая руку под колено пациента, внезапно немного приподнимают его бедро над плоскостью постели и наблюдают, продолжает ли при этом стопа касаться постели либо полностью отрывается от неё. Последнее указывает на патологическое повышение мышечного тонуса (при нормальном или сниженном мышечном тонусе пятка лишь на мгновение приподнимается над постелью либо всё время сохраняет с ней контакт и скользит по направлению к ягодицам).

Мышечный тонус может быть нормальным, повышенным или пониженным.

Выделяют три наиболее частых варианта повышения мышечного тонуса: мышечную спастичность, мышечную ригидность и паратонию (противодержание).

Спастичность - одно из проявлений синдрома поражения центрального мотонейрона. Спастичность рассматривают как проявление комбинированного поражения пирамидных и экстрапирамидных структур внутри головного или спинного мозга; в её основе лежит повышение тонических рефлексов на растяжение. Спастичность выявляют при исследовании пассивных движений в конечности, она про является повышенным сопротивлением (сокращением) мышцы при её быстром растяжении. Такое повышенное сопротивление возникает лишь при движениях определённой направленности: в руке - при разгибании, в ноге - при сгибании. Это сопротивление максимально в начале движения и уменьшается при его продолжении (симптом складного ножа).

Мышечная ригидность - повышение тонуса мышц, обусловленное одновременным сокращением мышц как агонистов, так и антагонистов. Мышечная ригидность может быть представлена восковидной пластичностью и феноменом зубчатого колеса. Восковидная пластичность (пластическая гипертония мышц, повышение мышечного тонуса по пластическому типу, восковидная ригидность) проявляется равномерным и не зависящим от скорости движения сопротивлением мышцы на всех этапах пассивного движения как при сгибании, так и при разгибании. Феномен зубчатого колеса заключается в ритмичном колебании степени ригидности, что проявляется ощущением прерывистости, ступенеобразности сопротивления мышцы при пассивных движениях в суставе (создаётся впечатление о комбинации ригидности и тремора, хотя самого тремора у больного может и не наблюдаться).

Феномен паратонии (симптом противодержания) возникает при поражении лобных долей. Он заключается в непроизвольном напряжении мышцантагонистов в ответ на попытку врача совершить пассивное движение в суставе конечности, при этом степень мышечного сопротивления прямо пропорциональна усилиям врача. Это создаёт впечатление о преднамеренном препятствовании больного осмотру врача. Частным проявлением данного феномена служит симптом смыкания век - непроизвольное зажмуривание при попытке врача пассивно поднять верхнее веко пациента. Непроизвольное сокращение затылочных мышц при пассивном наклоне головы лежащего на спине пациента или непроизвольное противодействие пациента попытке врача разогнуть его ногу в коленном суставе может создать ложное впечатление о наличии симптомов раздражения мозговых оболочек.

Мышечная гипотония - снижение мышечного тонуса, при котором уменьшается сопротивление мышцы её пассивному растяжению. В результате после лёгкого потряхивания конечности её дистальная часть начинает легко раскачиваться взад и вперёд. При гипотонии мышц легко происходит переразгибание в суставах. Мышечная гипотония чаще всего указывает на патологию периферического мотонейрона, однако она может возникать и при поражении афферентной части спинномозговой рефлекторной дуги (сенсорные нарушения), заболеваниях мозжечка, определённых экстрапирамидных расстройствах (хорея Гентингтона) и первично-мышечной патологии. Кроме того, мышечная гипотония развивается в острый период поражения пирамидной системы (например, в первые дни церебрального инсульта) .

Мышечная сила

Сила мышцы - количественная мера, выражающая способность мышцы к сокращению во время противодействия её внешней силе, в том числе силе тяжести. Клиническое исследование силы мышц прежде всего выявляет её снижение. Предварительную, ориентировочную оценку мышечной силы начинают с выяснения того, может ли обследуемый осуществлять активные движения во всех суставах и совершаются ли эти движения в полном объёме. Обнаружив ограничения, врач про изводит пассивные движения в соответствующих суставах, чтобы исключить местные поражения опорно-двигательного аппарата (мышечные и суставные контрактуры). Ограничение пассивных движений в суставе, вызванное костно-суставной патологией, не исключает, что у больного может быть снижена силы мышц. В то же время отсутствие или ограничение активных про из вольных движений при полном объёме пассивных движений у бодрствующего и сотрудничающего с врачом пациента свидетельствует, что причиной расстройства, скорее всего, является патология нервной системы, нервно-мышечных соединений или мышц. Термином "паралич" (плегия) обозначают полное отсутствие активных движений, обусловленное нарушением иннервации соответствующих мышц, а термином "парез" - снижение мышечной силы. Паралич мышц одной конечности называют моноплегией, паралич нижних мимических мышц, руки и ноги на одной и той же стороне тела - гемиплегией; паралич мышц обеих ног - параплегией, паралич мышц всех четырех конечностей - тетраплегией. Паралич/парез может быть результатом поражения как центрального (верхнего) , так и периферического (нижнего) двигательного нейрона. Соответственно выделяют два типа паралича: периферический (вялый) паралич возникает вследствие поражения периферического двигательного нейрона; центральный (спастический) - в результате поражения центрального двигательного нейрона. Поражение центрального мотонейрона (например, при церебральном инсульте) затрагивает мышцы конечностей в разной степени. На руке преимущественно страдают абдукторы (отводящие мышцы) и экстензоры (разгибатели), а на ноге - флексоры (сгибатели). Для поражения пирамидной системы на уровне внутренней капсулы (где аксоны пирамидных клеток Беца расположены очень компактно) характерно формирование патологической позы Вернике-Манна: рука пациента согнута и приведена к туловищу, а нога разогнута и при ходьбе отводится в сторону так, что стопа совершает движение по дуге " "рука просит, нога косит") . При патологии периферического двигательного нейрона каждый уровень поражения (вовлекающий передние рога спинного мозга, корешок спинномозгового нерва, сплетение либо периферический нерв) имеет характерный тип распределения мышечной слабости (миотом, невротом).

Мышечная слабость бывает не только нейрогенной: она встречается и при первичном поражении мышц (миопатии), и при патологии нервно-мышечного синапса (миастения) . Поражение сустава может сопровождаться значительным ограничением движений в нём из-за болей, поэтому при болевом синдроме судить о мышечной слабости и о наличии неврологической патологии нужно с осторожностью.

Для оценки мышечной силы пациента просят выполнить движение, требующее сокращения определённой мышцы (мышц), зафиксировать позу и удерживать мышцу в положении максимального сокращения, в то время как исследователь старается преодолеть сопротивление испытуемого и растянуть мышцу. Таким образом, при исследовании силы мышц в клинической практике чаще всего руководствуются принципом "напряжения и преодоления": врач противодействует напрягаемой пациентом исследуемой мышце и определяет степень требующихся для этого усилий.

По очереди исследуют различные мышцы или группы мышц, сравнивая правую и левую стороны (так легче выявить незначительную мышечную слабость).

Важно соблюдать определённые правила обследования. Так, при оценке силы мышц, отводящих плечо, врач должен стоять перед пациентом и оказывать сопротивление движению одной только рукой (но не склоняться над сидящим больным, оказывая давление на руку пациента всей массой тела). Аналогично, оценивая силу сгибателей пальцев, врач использует только свой палец, эквивалентный тестируемому, но не применяет силу всей кисти или руки в целом. Необходимо также делать поправки на детский или пожилой возраст пациента. Силу мышц обычно оценивают в баллах, чаще всего по 6-балльной системе Скоромец А.А. и др., 2007 (табл. 1-1).

Таблица 1 - 1 . Критерии оценки силы мышц по 6-балльной системе

При исследовании неврологического статуса необходимо выяснить силу следующих мышечных групп.

Сгибатели шеи: m . sternocleidom astoideus (n. accessories, С 2 -С 3 - nn. cervicales) .

Разгибатели шеи: mm . profundi соlli (С 2 -С 4 - nn. cervicales) .

Пожимание плечами: m . trapezius (n. accessories, С 2 -С 4 - nn. cervicales) .

Отведение плеча: m . deltoideus (С 5 -С 6 - n. axillaris) .

Сгибание супинированной руки в локтевом суставе: m . biceps brachii (С 5 -С 6 - n. m usculocutaneus) .

Разгибание руки в локтевом суставе: m . triceps brachii (С 6 -С 8 - n. radialis) .

Разгибание в лучезапястном суставе: mm . extensores carpi radialis longus et brevis (CS-C6 - n. radialis), т. extensor carpi ulnaris (С 7 -С 8 - n. radialis).

Противопоставление большого пальца кисти: m . opponens роlli сis (С 8 -Т 1 -n. m edianus) .

Отведение мизинца: m . abductor digiti m inim i (С 8 -Т 1 - n. ulnaris) .

Разгибание основных фаланг II -V пальцев: т. extensor digitorum comm unis, m. extensor digiti m inim i, m . extensor indicis (С 7 -С 8 - r. profundus n. radialis) .

Сгибание бедра в тазобедренном суставе: m . iliopsoas (L 1 -L 3 - n.fem oralis).

Разгибание ноги в коленном суставе: m . quadricepsfem oris (L 2 -L 4 - n.fem oralis) .

Сгибание ноги в коленном суставе: m . biceps fem oris, m . sem itendinosus, m . semimem branosus (L 5 -S 2 - n. ischiadicus) .

Разгибание (тыльное сгибание) стопы в голеностопном суставе: m . tibialis anteпог (L 4 -L 5 - n. peroneus profundus) .

Подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе: m . triceps surae (S 1 -S 2 - n. tibialis) .

Вышеперечисленные группы мышц оценивают с помощью следующих тестов.

Сгибание шеи - тест для определения силы грудино-ключично-сосцевидных и лестничных мышц (рис. 1 -15). Больного просят наклонить (но не выдвигать) голову в сторону, а лицо повернуть в сторону, противоположную наклону головы. Врач противодействует этому движению.

Разгибание шеи - тест, позволяющий определить силу разгибателей головы и шеи (вертикальной порции трапециевидной мышцы, ременных мышц головы и шеи, мышц, поднимающих лопатки, полуостистых мышц головы и шеи).

Рис. 1 - 1 5 . Тест для определения силы m. sternocleidomastoideus.

Пациента просят наклонить голову назад, оказывая противодействие этому движению.

Пожимание плечами - тест, с помощью которого определяют силу трапециевидной мышцы (рис. 1 - 16) . Больному предлагают "пожать плечами" , преодолевая противодействие врача.

Отведение плеча - тест для определения силы дельтовидной мышцы (рис. 1 - 17). Пациент по просьбе врача отводит плечо в сторону до горизонтали; руку при этом рекомендуется согнуть в локтевом суставе. Оказывают сопротивление движению, пытаясь опустить его руку. Следует учитывать, что способность дельтовидной мышцы удерживать плечо в отведённом положении нарушается не только при слабости этой мышцы, но и тогда, когда нарушены функции трапециевидной, передней зубчатой и других мышц, стабилизирующих плечевой пояс.

Рис. 1 - 1 6. Тест для определения силы верхней порции m. trapezius.

Рис. 1 - 1 7. Тест для определения силы m. deltoideus .

Сгибание супинированной руки в локтевом суставе - тест, предназначенный для определения силы двуглавой мышцы плеча (рис 1- 18) . Двуглавая мышца плеча участвует в сгибании и одновременной супинации предплечья. Для исследования функции двуглавой мышцы плеча врач просит испытуемого супинировать кисть и сгибать руку в локтевом суставе, оказывая сопротивление этому движению.

Разгибание руки в локтевом суставе - тест, используемый для определения силы трёхглавой мышцы плеча (рис. 1-19) . Врач становится сзади или сбоку от пациента, просит его разогнуть руку в локтевом суставе и препятствует этому движению.

Рис. 1 - 1 8. Тест для определения силы m. bicipitis brachii.

Рис. 1 - 19. Тест для определения силы m. triceps brachii.

Рис. 1 -20. Тест для определения силы m. extensoris carpi ulnaris.

Разгибание в лучезапястном суставе - тест, помогающий определить силу лучевого и локтевого разгибателей кисти (рис. 1 -20) . Пациент разгибает и приводит кисть С выпрямленными пальцами, а врач препятствует этому движению.

Противопоставление большого пальца кисти - тест для определения силы мышцы, противопоставляющей большой палец (рис. 1-21, а, б). Обследуемому предлагают крепко прижать дистальную фалангу большого пальца к основанию проксимальной фаланги мизинца той же кисти и сопротивляться попытке разогнуть основную фалангу большого пальца. Используют и тест с полоской плотной бумаги: предлагают сжать её между 1 и V пальцами и испытывают силу прижатия.

Отведение мизинца - тест для определения силы мышцы, отводящей мизинец (рис. 1-22). Врач пытается привести к остальным пальцам отведённый мизинец пациента вопреки его сопротивлению.

Разгибание основных фаланг 11-V пальцев - тест, применяемый для определения силы общего разгибателя пальцев кисти, разгибателя мизинца и разгибателя указательного пальца (рис. 1-23) . Больной разгибает основные фаланги 11-V пальцев кисти, когда средние и ногтевые согнуты; врач преодолевает сопротивление этих пальцев, а другой рукой фиксирует его лучезапястный сустав.

Рис. 1 -2 1 . Тесты для определения силы m. opponens pollicis: а - пальцепальцевое исследование; б - исследование с помощью бумажной полоски .

Рис. 1 -22. Тест для определения силы m. abductoris digiti quinti.

Рис. 1 -23. Тест для определения силы m. extensoris digitorum communis .

Сгибание бедра в тазобедренном суставе - тест, позволяющий определить силу подвздошной, большой и малой поясничных мышц (рис. 1-24) . Просят сидящего больного согнуть бедро (привести его к животу) и одновременно, оказывая сопротивление этому движению, воздействуют на нижнюю треть бедра. Можно исследовать силу сгибания бедра и в положении пациента лёжа на спине. Для этого предлагают ему поднять выпрямленную ногу и удерживать её в таком положении, преодолевая давление вниз ладони врача, упирающейся в область середины бедра больного. Снижение силы этой мышцы относят к ранним симптомам поражения пирамидной системы.

Разгибание ноги в коленном суставе - тест для определения силы четырёхглавой мышцы бедра (рис. 1- 25) . Исследование про водят в положении пациента лёжа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах. Просят его разогнуть ногу, подняв голень. Одновременно подводят руку под колено пациента, придерживая его бедро в полусогнутом положении, другой рукой оказывают давление на голень по направлению книзу, препятствуя её разгибанию.

Рис. 1 -24. Тесты для определения силы m. il iopsoas: в положении больного лёжа (а) и сидя (б).

Рис. 1 -25. Тесты для определения силы m. quadricipitis femoris: в положении пациента лёжа (а) и сидя (6).

Рис. 1 -26. Тесты для определения силы m . biceps femoris: в положении пациента лёжа на спине (а) и лёжа на животе (6).

Рис. 1 -27. Тесты для определения силы m . tibial is anterior (а) и m. extensor digitorum l ongus (6).

Для тестирования силы этой мышцы пациента, сидящего на стуле, просят разогнуть ногу в коленном суставе. Одной рукой оказывают сопротивление этому движению, другой - пальпируют сокращающуюся мышцу.

Сгибание ноги в коленном суставе - тест, необходимый для определения силы мышц задней поверхности бедра (ишиокруральные мышцы) (рис. 1- 26) .

Исследование проводят в положении пациента лёжа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа плотно соприкасается с кушеткой.

Пытаются выпрямить ногу пациента, предварительно дав ему задание не отрывать стопу от кушетки.

Разгибание (тыльное сгибание) стопы в голеностопном суставе - тест, помогающий определить силу передней большеберцовой мышцы (рис. 1-27) .

Пациента, лежащего на спине с выпрямленными ногами, просят тянуть стопы по направлению к себе, несколько приводя внутренние края стоп, при этом врач оказывает сопротивление этому движению.

Подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе - тест, используемый для определения силы трёхглавой мышцы голени и подошвенной мышцы (рис. 1-28). Больной, лежащий на спине с выпрямленными ногами, совершает подошвенное сгибание стоп, вопреки противодействию ладоней врача, которые оказывают давление на стопы в противоположном направлении.

Более подробно методы исследования силы отдельных мышц туловища и конечностей описаны в руководствах по топической диагностике (см., например, Скоромец А.А. и др. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. - СПб., 2007).

Приведённые выше приёмы оценки мышечной силы целесообразно дополнять некоторыми простыми функциональными тестами, предназначенными в большей степени для про верки функции всей конечности, чем для измерения силы отдельных мышц. Эти пробы важны для выявления незначительной мышечной слабости, которую врачу трудно заметить при фиксации внимания на отдельных мышцах.

Рис. 1 -28. Тест для определения силы m. gastrocnemius: в положении больного лёжа на спине (а) и на животе (б).

Для выявления слабости в мышцах плеча, предплечья и кисти пациента просят максимально сильно сжать врачу три-четыре пальца руки и во время пожатия стараются высвободить свои пальцы. Тест про водят одновременно на правой и левой руке, чтобы сравнить их силу. Следует учитывать, что сила пожатия в большей степени зависит от сохранности мышц предплечья, поэтому при слабости мелких мышц кисти рукопожатие может оставаться довольно сильным. Точно измерить силу сжатия кисти можно с помощью динамометра.

Тест сжатия кисти позволяет выявить не только слабость мышц руки, но и феномен миотонии действия, наблюдаемый при таких наследственных нервно-мышечных заболеваниях, как дистрофическая и врождённая миотония.

После сильного сжатия своей кисти в кулак или сильного пожатия чужой руки больной с феноменом миотонии действия не может быстро разжать свою кисть.

Для выявления слабости в проксимальных отделах ног обследуемый должен встать из положения сидя на корточках без помощи рук. У детей следует понаблюдать, каким образом они поднимаются из положения сидя на полу.

Например, при миодистрофии Дюшенна ребёнок прибегает к вспомогательным приёмам при вставании ("взбирание по самому себе").

Для выявления слабости в дистальных отделах ног больному предлагают встать и походить на пятках и "носочках" .

Центральный (пирамидный) парез рук можно выявить, предложив пациенту с закрытыми глазами удерживать выпрямленные руки с почти соприкасающимися ладонными поверхностями немного выше горизонтального уровня (проба Барре для верхних конечностей) . Рука на стороне пареза начинает опускаться, при этом кисть сгибается в лучезапястном суставе и ротируется внутрь "пронаторный дрейф"). Эти постуральные расстройства считаются весьма чувствительными признакам и центрального пареза, позволяющими выявлять его даже тогда, когда прямое исследование силы мышц не обнаруживает каких-либо нарушений.

У пациентов с подозрением на миастению важно установить, не нарастает ли слабость в мышцах головы, туловища и конечностей при нагрузке. Для этого они вытягивают перед собой руки и смотрят на потолок. В норме человек способен находиться в такой позе не менее 5 мин. Используют и другие провоцирующие мышечную утомляемость пробы (приседания. громкий счёт до 50. повторное открывание и закрывание глаз) . Наиболее объективно миастеническое утомление можно выявить с помощью динамометра: измеряют силу сжатия кисти в кулак. затем пациент быстро выполняет 50 интенсивных сжатий обеих кистей в кулак. после чего вновь про водят динамометрию кистей.

В норме сила сжатия кистей остаётся практически одинаковой до и после такой серии сжатий кистей в кулак. При миастении после физических напряжений мышц кисти сила сжатия динамометра снижается более чем на 5 кг.

Исследование рефлексов

В клинической практике исследуют глубокие (на растяжение мышц) и поверхностные (кожные, со слизистых оболочек) рефлексы.

Глубокий (миотатический) рефлекс - непроизвольное сокращение мышцы в ответ на раздражение содержащихся в ней рецепторов мышечных веретён. которое. в свою очередь. обусловлено пассивным растяжением мышцы. Такое растяжение в клинической практике обычно достигается коротким отрывистым ударом неврологического молоточка по сухожилию мышцы. Характеристики глубоких рефлексов отражают целостность всей рефлекторной дуги (состояние чувствительных и двигательных волокон периферического нерва. задних и передних корешков спинномозговых нервов. соответствующих сегментов спинного мозга). а также соотношение тормозных и активирующих надсегментарных влияний.

Глубокий рефлекс вызывают лёгким быстрым ударом по сухожилию расслабленной и немного растянутой мышцы. При нанесении ударов кисть руки должна совершать свободное колебательное движение в лучезапястном суставе, рукоятку неврологического молоточка удерживают неплотно, чтобы молоточек мог совершать некоторое дополнительное колебательное движение вокруг точки его фиксации.

Следует избегать "заколачивающих" движений рукой. Пациент должен находиться в достаточно расслабленном состоянии и не прилагать усилий к удержанию равновесия; его конечности должны располагаться симметрично. Если пациент напрягает мышцу. рефлекс снижается либо вообще исчезает. Следовательно. если рефлекс вызывается с трудом. внимание пациента отвлекают от исследуемой области: например (при исследовании рефлексов с ног). просят крепко сжать зубы либо сцепить пальцы обеих рук и с силой тянуть кисти в стороны (приём Ендрасика) .

Выраженность глубоких рефлексов иногда оценивают по 4-балльной шкале: 4 балла -резко повышенный рефлекс; 3 балла - оживлённый. но В пределах нормы; 2 балла - нормальной выраженности; 1 балл - сниженный; 0 баллов - отсутствует. Выраженность рефлексов у здоровых лиц может значительно варьировать. В норме рефлексы на ногах обычно выражены более чётко и вызываются легче. чем на руках. Небольшое двустороннее оживление глубоких рефлексов не всегда свидетельствует о поражении пирамидной системы; оно может наблюдаться и у ряда здоровых лиц при повышенной возбудимости нервной системы. Резкое повышение глубоких рефлексов. часто сочетающееся со спастичностью. свидетельствует о поражении пирамидной системы. Снижение или отсутствие рефлексов должно настораживать: нет ли у больного невропатии или полиневропатии?

Двусторонняя гипорефлексия и гиперрефлексия имеют меньшее диагностическое значение по сравнению с асимметрией рефлексов. которая обычно свидетельствует о наличии заболевания.

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча (бицепс-рефлекс, сгибательнолоктевой рефлекс) замыкается на уровне C 5 -C 6

Врач укладывает слегка согнутую в локтевом суставе руку пациента на своё предплечье. обхватывает локтевой сустав четырьмя пальцами снизу. а большой палец располагает сверху на сухожилии двуглавой мышцы (рис. 1-29). Наносят короткий и быстрый удар молоточком по большому пальцу своей руки. Оценивают сокращение двуглавой мышцы плеча и степень сгибания руки пациента.

Рис. 1 -29. Исследование рефлекса с двуглавой мышцы плеча. а - расслабленная верхняя конечность больного находится на предплечье обследующего; б - расслабленная верхняя конечность больного находится на животе, локтевой сустав опирается на постель.

Рефлекс с сухожилия трёхглавой мышцы плеча (трицепс-рефлекс, разгибательно- локтевой рефлекс) замыкается на уровне C 7 -C 8 Врач, стоя спереди от пациента, поддерживает его полусогнутую руку за область локтевого сустава и предплечья (либо поддерживает отведённое плечо пациента непосредственно над локтевым суставом, предплечье при этом свободно свисает вниз) (рис. 1-30) и наносит удар молоточком по сухожилию трёхглавой мышцы плеча на 1- 1,5 см выше локтевого отростка локтевой кости. Оценивают степень рефлекторного разгибания руки в локтевом суставе.

Запястно-лучевой (карпорадиальный) рефлекс замыкается на уровне C 5 -C 8 Врач свободно размещает руку пациента на своей кисти так, чтобы она была согнута в локтевом суставе под углом приблизительно 1000, а предплечье находилось в положении, среднем между пронацией и супинацией (рис. 1-31).

Рис. 1 -30. Исследование рефлекса с трёхглавой мышцы плеча. а - предплечье больного свободно свисает; б - расслабленная верхняя конечность лежит на кисти и предплечье обследующего.

Рис. 1 -31 . Исследование карпорадиального рефлекса в положении больного стоя (а) и лёжа на спине (б). Удары молоточком наносят по шиловидному отростку лучевой кости, оценивая сгибание в локтевом суставе и про нацию предплечья. У лежащего на спине пациента исследование проводят аналогично, но кисти его согнутых в локтевых суставах рук находятся на животе. Если рефлекс исследуют у больного в положении стоя, кисть его полусогнутой в локтевом суставе руки удерживается в необходимом (полупронированном) положении рукой врача.

При исследовании глубоких рефлексов на руке особое внимание следует обращать на зону распространения рефлекторной реакции. Например, при вызывании сгибательно-локтевого или карпорадиального рефлекса может возникать сгибание пальцев кисти, что свидетельствует о поражении центрального мотонейрона.

Иногда наблюдают инверсию (извращение) рефлекса: например, при вызывании бицепс-рефлекса возникает сокращение не двуглавой, а трёхглавой мышцы плеча.

Такое нарушение объясняется распространением возбуждения на соседние сегменты спинного мозга при наличии у больного повреждения переднего корешка, иннервирующего двуглавую мышцу плеча.

Коленный рефлекс замыкается на уровне L 3 -L 4

При проверке этого рефлекса у лежащего на спине пациента ноги должны находиться в полусогнутом положении, а стопы соприкасаться с кушеткой. Чтобы пациент смог расслабить мышцы бедра, врач подводит свои руки под его колени, поддерживая их (рис. 1-32) . Если расслабление недостаточное, просят пациента с силой давить стопами кушетку или используют приём Ендрасика (рис. 1-33). Удары молоточком наносят по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки. Оценивают степень разгибания в коленном суставе, отмечая, не распространяется ли рефлекторная реакция на приводящие мышцы бедра. При исследовании рефлекса у сидящего пациента необходимо, чтобы его пятки свободно соприкасались с полом, а ноги быть согнуты под тупым углом в коленных суставах. Одной рукой обхватывают дистальный отдел бедра пациента, второй - наносят удар молоточком по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра.

При таком варианте исследования рефлекторное сокращение мышцы можно не только увидеть, но и ощутить рукой, находящейся на бедре. Коленный рефлекс можно также исследовать, когда пациент сидит в позе "нога на ногу" либо когда сидит на высоком стуле так, что его голени свободно свисают, не касаясь пола.

Эти варианты позволяют наблюдать плохо затухающий, "маятникообразный" коленный рефлекс (при патологии мозжечка) либо рефлекс Гордона (при хорее Гентингтона или малой хорее), заключающийся в том, что после нанесения удара по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра голень разгибается и некоторое время задерживается в этом положении.

Рис. 1 -32. Исследование коленного рефлекса в положении больного лёжа на спине.

Рис. 1 -33. Исследование коленного рефлекса с использованием приёма Ендрасика.

Ахиллов рефлекс замыкается на уровне S 1 -S 2 Суть этого рефлекса в том. что у лежащего на спине больного одной рукой обхватывают стопу исследуемой ноги, сгибают ногу в тазобедренною и коленном суставе и одновременно разгибают стопу. Второй рукой наносят удар молоточком по ахиллову сухожилию.

Для исследования рефлекса в положении больного лёжа на животе сгибают его ногу под прямым углом в коленном и голеностопном суставах.

Одной рукой удерживают стопу. слегка разогнув её в голеностопном суставе (тыльное сгибание), а другой - наносят лёгкий удар по ахиллову сухожилию (рис. 1-34). Можно также попросить пациента стать на колени на кушетке таким образом, чтобы стопы свободно свисали с её края; удары молоточком наносят по ахиллову сухожилию, оценивая степень разгибания в голеностопном суставе.

Рис. 1 -34. Исследование ахиллова рефлекса в положении больного лёжа на спине (а) и на животе (б)

При исследовании глубоких рефлексов с ног одновременно проверяют, нет ли клонусов стопы или коленной чашечки. Клонус - повторное непроизвольное ритмичное сокращение мышцы, вызванное быстрым пассивным растяжением самой мышцы или её сухожилия. Клонус возникает при поражении центрального мотонейрона (пирамидной системы) вследствие утраты супраспинальных тормозных влияний. Повышение глубоких рефлексов на нижней конечности часто сочетается с клонусом стопы И коленной чашечки. Для вызывания клонуса стопы у пациента, лежащего на спине, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах, удерживая её одной рукой за нижнюю треть бедра, а другой рукой захватывают стопу. После максимального подошвенного сгибания внезапно и сильно разгибают стопу в голеностопном суставе, а затем продолжают оказывать давление на неё, удерживая в этом положении. У больного со спастическим парезом мышц эта проба часто вызывает клонус стопы - ритмическое сгибание и разгибание стопы вследствие повторных сокращений икроножной мышцы, возникающих в ответ на растяжение ахиллов а сухожилия. Несколько колебательных движений стопы возможно и у здоровых лиц, но стойкий клонус (пять И более сгибательно-разгибательных движений) свидетельствует о патологии. Пробу на выявление клонуса коленной чашечки проводят у больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами.

Захватив большим и указательным пальцами верхний край надколенника, сдвигают его вместе с кожей вверх, а затем резко смещают вниз, удерживая его в крайнем положении. У пациентов с выраженной спастичностью такая проба вызывает ритмические колебания надколенника вверх и вниз, обусловленные растяжением сухожилия четырёхглавой мышцы бедра.

Кожные (поверхностные) рефлексы

Брюшные кожные рефлексы вызывают штриховым раздражением кожи живота с обеих сторон по направлению к средней линии. Для вызывания верхнего брюшного рефлекса штриховое раздражение наносится непосредственно ниже рёберных дуг (дуга рефлекса замыкается на уровне Т 7 -Т 8) . Для вызывания среднего брюшного рефлекса (Т 9 -Т 10) раздражение наносят горизонтально на уровне пупка, нижнего брюшного (Т 11 -Т 12) - над пупартовой связкой.

Раздражение вызывают затупленной деревянной палочкой. Ответной реакцией служит сокращение мышц брюшного пресса. При повторном раздражении брюшные рефлексы снижаются " "истощаются"). Брюшные рефлексы часто отсутствуют при ожирении, у пожилых лиц, у многорожавших женщин, у пациентов, перенёсших абдоминальные операции. Диагностическое значение может иметь асимметрия брюшных рефлексов. Односторонняя их утрата может указывать на ипсилатеральное поражение спинного мозга (перерыв пирамидного тракта в боковых канатиках спинного мозга выше уровня Т 7 -Т 8) либо на контралатеральное поражение головного мозга с вовлечением двигательных зон коры больших полушарий либо пирамидной системы на уровне подкорковых образований или ствола мозга.

Подошвенный рефлекс (замыкается на уровне L 5 -S 2) вызывают штриховым раздражением наружного края подошвы по направлению от пятки к мизинцу, а затем в поперечном направлении к основанию первого пальца. Раздражение кожи должно быть достаточным по силе и продолжаться приблизительно 1 с.

В норме у взрослых и детей старше 1,5-2 лет в ответ на раздражение возникает подошвенное сгибание пальцев стопы.

Кремастерный рефлекс (замыка:тся на уровне L 1 -L 2) вызывают штриховым раздражением кожи внутреннеи поверхности ьедра, направленным снизу вверх. В норме при этом происходит сокращение мышцы, поднимающей яичко.

Анальный рефлекс (замыкается на уровне S 4 -S 5) вызывается раздражением кожи около заднего прохода. Больного просят лечь на бок и согнуть колени и слегка касаются тонкой деревянной палочкой края заднепроходного отверстия.

Ответная реакция в норме представляет собой сокращение наружного сфинктера заднего прохода, а иногда и ягодичных мышц.

Патологические рефлексы появляются при поражении центрального мотонейрона (пирамидной системы) . Рефлексы, вызываемые с конечностей, подразделяются на разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные).

К патологическим (у взрослых) также относят рефлексы орального автоматизма.

Патологические разгибательиые рефлексы

Рефлекс Бабинского (разгибательный подошвенный рефлекс) - наиболее важный в диагностическом плане симптом, указывающий на поражение центрального двигательного нейрона. Проявляется аномальным ответом на штриховое раздражение наружного края подошвы: вместо наблюдаемого в норме подошвенного сгибания пальцев стопы возникают медленное тоническое разгибание первого пальца и лёгкое веерообразное расхождение остальных пальцев (рис. 1 -35). Одновременно иногда наблюдают небольшое сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах. Следует учитывать, что, если симптом Бабинского выражен слабо, повторные попытки его вызывания часто при водят лишь к дальнейшему угасанию рефлекса, поэтому в сомнительных случаях необходимо подождать несколько минут, прежде чем снова попытаться выявить разгибательный подошвенный рефлекс. у детей в возрасте до 2-2,5 года разгибательный подошвенный рефлекс не является патологическим, однако в более старшем возрасте его наличие всегда свидетельствует о патологии. Важно помнить, что отсутствие рефлекса Бабинского не исключает поражения центрального двигательного нейрона. Например, он может отсутствовать у больного с центральным парезом при резко выраженной слабости мышц ноги (большой палец не в состоянии разогнуться) или при сопутствующем прерывании афферентной части соответствующей рефлекторной дуги. У таких больных штриховое раздражение края подошвы не вызывает никакого ответа - ни нормального подошвенного рефлекса, ни симптома Бабинского.

Рефлекс Оппенгейма: у лежащего на спине пациента проводят, нажимая подушечкой большого пальца на переднюю поверхность голени (вдоль внутреннего края большеберцовой кости) в направлении сверху вниз, от колена к голеностопному суставу (см. рис. 1-35). Патологическим ответом является разгибание первого пальца стопы пациента.

Рефлекс Гордона: кистями сжимают икроножную мышцу пациента. Патологическим рефлексом является разгибание первого пальца или всех пальцев стопы.

Рис. 1 -35. Патологические рефлексы Ба6инского (а) и Оппенгейма (6).

Рефлекс Чеддока: наносят штриховое раздражение кожи латерального края стопы сразу же ниже наружной лодыжки в направлении от пятки к тылу стопы. Патологическим ответом является разгибание первого пальца стопы.

Рефлекс Шеффера: сдавливают пальцами ахиллово сухожилие пациента. Патологическим рефлексом служит разгибание первого пальца стопы.

Патологические сгибательные рефлексы

Верхний рефлекс Россолимо (рефлекс Тромнера). Пациент расслабляет руку и кисть. Врач захватывает рукой кисть пациента таким образом, чтобы её пальцы свободно свисали, и быстрым отрывистым движением ударяет пальцами по ладонной поверхности кончиков полусогнутых пальцев больного в направлении от ладони. При патологической реакции пациент сгибает дистальную фалангу большого пальца и чрезмерно сгибает дистальные фаланги остальных пальцев кисти. Качественную модернизацию захвата кисти для исследования такого рефлекса предложил ЕЛ. Вендерович (рефлекс Россолимо Вендеровича) : при супинированной кисти пациента удар наносится по дистальным фалангам слегка согнутых в межфаланговых суставах 11 -V пальцев (рис. 1 -36).

Рис. 1 -36. Исследование рефлекса Россолимо-Вендеровича.

Рефлекс Россолимо. У лежащего на спине больного быстро отрывисто ударяют пальцами руки по подошвенной поверхности дистальных фаланг пальцев стопы в направлении к её тылу. Патологический рефлекс проявляется в виде быстрого подошвенного сгибания всех пальцев стопы.

Нижний рефлекс Бехтерева-Менделя. У лежащего на спине пациента постукивают моточком по тылу стопы в области 111-IV плюсневых костей. Патологический рефлекс заключается в быстром подошвенном сгибании 11 -V пальцев стопы.

Рефлексы орального автоматизма .

Некоторые из этих рефлексов (например, сосательный) наблюдают у детей первого года жизни, но по мере созревания головного мозга они исчезают. Наличие их у взрослых свидетельствует о двустороннем поражении кортико-ядерных путей и снижении тормозного влияния лобной доли.

Хоботковый рефлекс вызывают постукиванием по губам пациента. Просят его закрыть глаза и наносят по губам лёгкие удары молоточком. При положительном рефлексе больного сокращается круговая мышца рта и губы вытягиваются вперёд. Такая же реакция, возникающая в ответ на приближение пальца к губам пациента, обозначается как дистантнсо-оральный рефлекс Карчикяна.

Сосательный рефлекс проявляется непроизвольными сосательными или глотательными движениями в ответ на штриховое раздражение сомкнутых губ пациента.

Назолабиальный рефлекс Аствацатурова выражается в вытягивании губ вперёд в ответ на лёгкое постукивание молоточком по спинке носа.

Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовича вызывают штриховым раздражением (спичкой, рукояткой молоточка) кожи ладони над возвышением большого пальца; он проявляется подтягиванием кверху кожи подбородка (сокращение ипсилатеральной подбородочной мышцы -m . m entalis). Этот рефлекс иногда обнаруживают и в отсутствие какой-либо патологии.

Глабеллярный рефлекс (от лат. glabella - надпереносье) вызывается перкуссией в области надпереносья, то есть лёгким постукиванием молоточком в точке, находящейся на середине между внутренними краями бровей.

В норме в ответ на первые удары обследуемый моргает, затем моргание прекращается. Патологической считают реакцию, при которой пациент продолжает смыкать веки при каждом ударе молоточком. Положительный глабеллярный рефлекс наблюдают при поражении лобной доли, а также при некоторых экстрапирамидных расстройствах.

Защитные рефлексы возникают при центральных параличах и представляют собой непроизвольные движения в парализованной конечности, возникающие в ответ на интенсивное раздражение кожи или подкожных тканей.

Примером защитных рефлексов служит укоротительный рефлекс БехтереваМари- Фуа, заключающийся в сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставе, сочетающейся с тыльным сгибанием стопы в голеностопном суставе ("тройное укорочение" ноги) в ответ на сильное пассивное подошвенное сгибание пальцев стопы парализованной ноги (или другое сильное раздражение).

Хватательный рефлекс наблюдают при обширном поражении лобной доли.

Рефлекс вызывают незаметным для больного штриховым раздражением ладони пациента у основания пальцев (над пястно-фаланговыми суставами) или прикосновением к ней рукояткой молоточка или каким-либо иным предметом.

Проявляется непроизвольным схватыванием предмета, которым производилось раздражение кожи. При крайней выраженности этого рефлекса даже прикосновение к ладони больного может вызвать движение схватывания.

Центральный гемипарез (паралич) весьма существенно влияет на повседневную деятельность человека и является основной причиной инвалидизации больных инсультом и основным объектом их реабилитации.

В комплекс клинических показателей, характеризующих степень нарушения двигательной функции входят: объем активных движений в суставах, степень снижения мышечной силы, изменение тонуса мышц.

Объем активных движений в суставах конечностей измеряется с помощью угломера в градусах. Для точности и воспроизводимости измерения амплитуды движений в суставах следует придерживаться следующих принципов:

использование стандартного, универсального угломера;

применение стандартных исходных позиций для каждого сустава;

использование костных ориентиров для стандартизации расположения плеч (браншей) угломера;

расположение неподвижного плеча угломера на центральном, а подвижного на периферическом сегменте сустава.

Исходное положение туловища при измерении суставного угла – вертикальное.

При легком парезе во всех суставах отмечается полный объем активных движений, при умеренном парезе руки: в плечевом суставе объем активных движений в пределах 35,6+ 6,2, в локтевом – 36,0+ 6,0, лучезапястном -34,8+ 4,2; при выраженном парезе объем активных движений был в пределах: плечевом суставе 18,0+ 5,6, локтевом -20,5+ 4,5, лучезапястном – 10,0+ 5,0; при резко выраженном парезе – в пределах 6,0+ 4,5, локтевом – 5,8+ 2,5, лучезапястном 4,5+ 4,0; при плегии активные движения в конечностях отсутствуют.

В ноге объем активных движений измеряется в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. При легком парезе активные движения сохраняются в полном объеме. При умеренном парезе объем активных движений в тазобедренном суставе в пределах 17,8+ 2,2, в коленном 25,2+ 2,4, голеностопном 16,6+ 2,3, при выраженном парезе – в тазобедренном суставе 7,7+ 2,7, коленном 8,9+ 3,7, голеностопном 6,0+ 1,3; при резко выраженном парезе: в тазобедренном 5,0+ 1,7, коленном 5,6+ 3,2, голеностопном – 5,1+ 1,4.

Для оценки мышечной силы отдельных мышц и групп мышц используется шестибальная шкала – от 5 до 0. Проводится сравнительная оценка больной и здоровой стороны. Баллом 5 оценивается отсутствие пареза, парез оценивается как легкий при соответствии силы 4 баллам, умеренный - 3 баллам, выраженный – 2 баллам, грубый - 1 баллу и при параличе – 0 баллов.

Апробированная Шестибальная шкала “Оценка мышечной силы” (Мс Рeak L., 1996, Bейсс М, 1986, табл. 1) также дает соотношение силы мышц здоровой и пораженной стороны в процентах. Таблица 1

Шестибальная шкала оценки мышечной силы

	Характеристика силы мышц	Соотношение силы пораженной и здоровой мышц в %	Степень пареза
	Движение в полном объеме при действии силы тяжести с максимальным внешним противодействием
	Движение в полном объеме при действии силы тяжести и при небольшом внешнем противодействии
	Движение в полном объеме при действии силы тяжести		умеренный
	Движение в полном объеме в условиях разгрузки		выраженный
	Ощущение напряжения при попытке произвольного движения
	Отсутствие признаков напряжения при попытке произвольного движения

Оценка силы мышечных групп также производится с помощью динамометров. Динамометрия позволяет получить более точные количественные данные.

Исследование мышечного тонуса осуществляют путем пальпации мышцы (оценка ее механикоэластических свойств) и на основании рефлекторной сократимости мышц. Пальпация проводится путем повторных сжиманий пальцами врача мышцы или же давлением рукой на брюшко мышцы сверху. При оценке способом пассивных движений врач производит пассивные движения разгибания и сгибания в суставе.

Степень спастичности определяют по модифицированной шкале спастичности Ашфорт. (Табл. 2). Однако, спастичность проявляется спустя 1-2 месяца от начала инсульта, поэтому эта шкала должна использоваться к концу раннего и в позднем восстановительном периоде.

При экспертной оценке степени выраженности гемипареза необходимо учитывать отдельно степень сохранности функции руки, принимающей основное участие во всех трудовых операциях и в самообслуживании, и состояние функции ноги, определяющей возможность передвижения.

Кроме основных критериев, характеризующих двигательную функцию, объем движений, мышечный тонус, мышечную силу, имеются критерии, характерные для функции руки.

К ним относятся: возможность противопоставления дистальной фаланги большого пальца основанию остальных, сгибание пальцев в кулак и основная функция кисти – схватывание и удержание предметов.

При легком парезе руки – при противопоставлении большого пальца основная фаланга большого пальца достигает основания всех остальных пальцев, наблюдается полное сгибание пальцев в кулак, основная функция кисти – схватывание и удержание предметов не нарушена.

При умеренно выраженном парезе – дистальная фаланга большого пальца достигает основания четвертого пальца, дистальные фаланги отстают от ладони на расстоянии 1,5  0,5 см (измеряется расстояние сантиметровой лентой от концевых фаланг до ладони). Доступно удержание предметов, затруднено схватывание мелких предметов.

Таблица 2

Модифицированная шкала спастичности Ашфорт

	Мышечный тонус
	Нет повышения
	Легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании или разгибании сегмента конечности в виде незначительного сокращения в конце движения
	Незначительное повышение тонуса в виде сопротивления, возникающего после выполнения не менее половины объема движения
	Умеренное повышение тонуса, выявляющееся в течение всего движения, но не затрудняющее выполнение пассивного движения
	Значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных движений
	Пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разгибания

При выраженном парезе – дистальная фаланга большого пальца достигает основания третьего пальца, дистальные фаланги отстают от ладони на расстоянии 4,0+ 0,5 см, при этом возможно схватывание крупных предметов без длительного и прочного их удержания.

При резко выраженном парезе руки – дистальная фаланга большого пальца достигает основания второго пальца, дистальные фаланги отстают от ладони на расстоянии 5-8 см, невозможен схват и удержание как крупных, так и мелких предметов. При плегии – движения в руке отсутствуют.

При определении степени выраженности пареза часто возникают трудности при оценке легких двигательных нарушений (пирамидной недостаточности, реже легкого пареза), при которых объем активных и пассивных движений, мышечная сила и тонус практически не отличаются от нормы. В этих случаях следует использовать пробы для выявления симптомов, свидетельствующих о наличии пирамидной недостаточности. Для верхней конечности используются следующие пробы.

Барре верхний симптом. Методика вызывания: для выявления верхнего симптома Барре больному, находящемуся в вертикальной положении, предлагают вытянуть руки, повернуть ладони вниз. Паретичная конечность быстрее опускается. В модифицированной пробе больной вытягивает руки вперед, ладони внутрь – на пораженной стороне кисть пронируется, рука постепенно опускается.

Вендеровича симптом характеризуется ослаблением силы приводящих мышц IV-V пальцев кисти. При значительной выраженности симптома V палец постоянно отведен. Методика вызывания: больной приводит пальцы и их прижимает друг к другу. Врач сжимает первые межфланговые суставы IV и V пальцев больного и затем растягивает их. В норме это удается осуществить, прилагая определенное усилие. Легкое отведение V пальца или V и IV пальцев свидетельствует о симптоме Вендеровича, что отмечается при поражении пирамидного пути.

Русецкого симптом (проба) характеризуется неполным разгибанием кисти при незначительных парезах в конечности. Методика вызывания: обследуемый сидит с вытянутыми перед собой верхними конечностями, расположенными на одинаковом уровне, и по команде разгибает кисти. На стороне пирамидной недостаточности угол между предплечьем и кистью будет большим, чем на здоровой конечности.

Гирлиха симптом. Методика вызывания: в вертикальном положении у больного руки прижаты к туловищу, согнуты в локтевых суставах, супинированы. На пораженной стороне отмечается ограничение супинации.

Тест пронации руки. Методика: в вертикальном положении руки вытянуты вперед, ладони повернуты вверх. На стороне пирамидной недостаточности отмечается пронация, легкое сгибание в локтевом суставе, опускание (кисть приближается к телу не ладонной поверхностью, а тыльной).

Кроме вышеуказанных проб отмечаются следующие двигательные феномены:

Пронационный феномен Бабинского – при пассивной супинации обеих опущенных рук паретичная принимает пронационное положение как только исследующий отнимает свою руку.

При сгибании предплечья увеличивается пронационная тенденция и больная рука приближается к плечу тылом кисти.

При пассивном сгибании предплечья на больной стороне удается получить более острый угол, чем на здоровой.

При опускании больным пассивно согнутого предплечья – на больной стороне оно происходит медленнее и рывками.

При пассивном разгибании пальцев сгибается больной палец, в то время как в норме он разгибается.

При ходьбе ослаблено синергичное маятникообразное качание руки на больной стороне.

Для диагностики пирамидной недостаточности в нижней конечности используются следующие пробы.

Барре (пирамидной недостаточности, Мингаццини-Барре) нижний симптом. Методика вызывания: для выявления симптома Барре больному, лежащему на животе, предлагают согнуть нижние конечности в коленных суставах под прямым углом и удерживать их в таком положении. Пораженная конечность вскоре опускается или начинает толчкообразно колебаться. Мингаццини рекомендует следующую методику: больной лежит на спине, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом и не прикасаются друг к другу, глаза закрыты. С целью обнаружения более легкой степени пареза можно увеличить статическую нагрузку, меняя углы в тазобедренных и коленных суставах, или использовать динамическую нагрузку, предлагая больному попеременно сгибать и разгибать конечности в коленных суставах. Паретическая конечность будет отставать от здоровой при подъеме вверх и быстрее опускаться при движении вниз.

Проба Русецкого-Андреевой. Методика вызывания: больной лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных суставах под углом в девяносто градусов, в коленных суставах под углом в сто тридцать пять градусов. Отмечается более быстрое опускание паретичной ноги.

Тест качания ног. Методика: больной сидит на краю стола, свободно свесив ноги; ноги поднимают до уровня стола и внезапно опускают, у здорового качания ноги происходит в строго продольном направлении, паретичная конечность описывает движение по эллипсу.

Степени выраженности пареза по функциональным классам.

ФК-0 - нет нарушений или имеется пирамидная недостаточность. Объем движений полный, мышечная сила, мышечный тонус в норме. Возможна анизорефлексия (D>S,S>D). Походка не изменена.

ФК-1 - легкий парез. Объем движений полный, умеренное снижение мышечной силы (до 4 баллов), преодолевает силы гравитации, сопротивление действующей извне силе умеренно затруднено. Легкое повышение мышечного тонуса, анизорефлексия (D>S,S>D). Неубедительный симптом Бабинского. При ходьбе прихрамывает на паретичную ногу

Ограничения жизнедеятельности (ОЖД): передвижение ФК 1;участие в профессиональной деятельности ФК 0-1,редко 2..

ФК-2 – умеренно выраженный парез. Объем движений полный или незначительно ограничен, обычно в дистальном отделе, преодолевает силы гравитации, снижена мышечная сила (до 3 баллов), сопротивление действующей извне силе затруднено. Анизорефлексия, стойкие патологические рефлексы. Умеренное повышение мышечного тонуса: сопротивление мышц-антогонистов позволяет осуществить лишь 75% от полного объема пассивного движения в норме. Походка гемипаретическая. ОЖД: передвижение ФК 2;участие в профессиональной деятельности ФК1-2, самообслуживание ФК 1-2.

ФК-3 - значительно выраженный парез. Движения в вертикальной плоскости отсутствуют, возможны только в горизонтальной (не преодолевает силы гравитации). Мышечная сила снижена до 2 баллов, сопротивление действующей извне силе резко затруднено. Анизорефлексия резко выраженная. Клонусы стоп и патологические рефлексы четко выражены. Значительное повышение мышечного тонуса: при значительном сопротивлении исследующему удается достичь не более половины объема нормального движения в данном суставе. Поза Вернике-Манна, походка “циркумдуцирующая” или гемипаретическая.

ОЖД: передвижение ФК 3; участие в профессиональной деятельности ФК3, редко при левостороннем гемипарезе-ФК 2; самообслуживание ФК 3.

ФК-4 - плегия или резко выраженный парез. Активные движения конечностей отсутствуют или возможны движения отдельных мышечных групп. Мышечная сила снижена до 0 или 1 балла. Мышечный тонус может быть резко повышен или склонность к гипотонии. Резкая анизорефлексия, патологические рефлексы, клонусы. Сопротивление мышц-антогонистов настолько велико, что исследующему не удается изменить положения сегмента конечности. Поза Вернике-Манна, походка “циркумдуцирующая” (или больной самостоятельно не передвигается).

ОЖД: передвижение ФК 4;участие в профессиональной деятельности ФК4,редко при левостороннем гемипарезе-ФК 3; самообслуживание ФК 4.

Как известно, для оценки результатов проведенной реабилитации используют изменения ФК нарушенных функций или способностей (ограничений жизнедеятельности), но во многих случаях, особенно у больных с выраженным и резко выраженным парезом, динамика состояния незначительная, без изменения ФК, но с уменьшением степени выраженности нарушений или способностей внутри ФК, например: уменьшается спастика, или увеличивается сила в конечностях или объем движений в суставах. Оценка таких небольших сдвигов для оценки комплексной функции или способности – затруднена. Целесообразно оценивать отдельные составляющие комплексной функции. Так, оценивая изменение двигательной функции, следует в отдельности определить силу, рассчитав на сколько баллов она увеличилась, исходя из нормы – 5 баллов, объем движений в градусах (см. табл. 3), мышечный тонус – в баллах, исходя из Модифицированной шкалы спастичности Ашфорт (табл. 2).

Определение степени нарушенных функций - первый этап экспертного и реабилитационного процесса. На втором этапе оценивается в какой мере расстройство функции (дефект) влияет на состояние жизнедеятельности и степень нарушения каждого из критериев жизнедеятельности в отдельности, поскольку разные дефекты отражаются на разных сторонах жизнедеятельности, а нарушение даже одной из них вызывает социальную недостаточность.

Основные задачи реабилитации пациентов, перенесших инфаркт мозга (ИМ):

1. Повышение толерантности к физической нагрузке.

2. Восстановление мышечной силы.

3. Нормализация мышечного тонуса.

4. Восстановление речи.

5. Восстановление высших психических функций.

6. Восстановление чувствительности.

7. Улучшение психоэмоционального состояния.

8. Нормализация АД.

9. Сохранение социального статуса.

10. При возможности наиболее полный возврат к труду.

11. Предотвращение инвалидности.

12. Снижение смертности.

13. Достижение поставленной цели при минимальных материальных затратах.

14. Отказ или уменьшение потребности в курении.

15. Улучшение липидного профиля.

16. Уменьшение массы тела.

Реабилитационные мероприятия проводится на всех этапах МР.

В реабилитации пациентов, перенесших ИМ, используются следующие методы реабилитации:

2.2.2. Оценка двигательной функции

Оценка двигательной функции необходима для создания комплекса специальных упражнений, строго адекватных двигательным возможностям больного на данный момент. В практике реабилитации применяется сложная система оценок, которая определяется разнородностью проявления двигательных дефектов. Трудность создания единой системы обследования вынуждает использовать в большинстве случаев три основные системы оценки (Епифанов В.А., 2001):

1. пятибалльную систему (при вялых парезах и параличах);

2. систему определения объёма движений и процент потери мышечной силы (при спастических парезах);

3. оценку бытовой ежедневной двигательной активности (для всех двигательных нарушений).

Определение мышечной силы является одним из основных тестов, как в ортопедии, так и в неврологии, известны различные варианты шестибалльной шкалы. Наиболее распространено исследование мышечной силы по Lovett, варианты этого теста будут приведены ниже. Мануальное тестирование позволяет уточнить состояния сухожильно- мышечного и костно-суставного аппарата.

Пятибалльная система основана на факторах облегчения двигательной функции: на движении в горизонтальной плоскости для снятия массы нижележащего сегмента конечности, снятии силы трения с помощью подвесов и на сближении точек прикрепления мышц- антагонистов с целью устранения противодействия этих мышц (Епифанов В.А., 2001).

Таблица 2.2.

Определение силы мышц по пятибалльной системе

Исследование мышечной силы (тест Ловетта)

Для оценки этого важного параметра физического состояния в практике кинезитерапии широко используется мышечный тест Ловетта, который начал внедряться с 1912 г. Основное преимущество данной методики – её простота. Она не требует никакой аппаратуры. Однако обязательным условием для получения достоверной оценки (методика субъективна) является наличие опыта.

Обычно при тестировании по шкале Ловетта проводят изучение простых движений, выполняемых в одной плоскости. При необходимости осуществить разгрузку её обеспечивают принятием особого антигравитационного положения, когда действие силы тяжести направлено перпендикулярно оси тестируемого движения.

Таблица 2.3.

Шестистепенная шкала теста Ловетта

Для определения мышечной силы общепринятой шкалой является Шкала Комитета медицинских исследований (Medical Research Council Scale, R. Van der Ploeg и соавт, 1984), представляющая собой модификацию мышечного теста Ловетта, в соответствии с которой:

0 баллов – нет движений;

1 балл – пальпируется сокращение мышечных волокон, но визуально движений нет;

2 балла – движения при исключении воздействия силы тяжести;

3 балла – движения при действии силы тяжести;

4 балла – движения при внешнем противодействии;

5 баллов – нормальная мышечная сила.

Таблица 2.4.

Модифицированная шкала спастичности Ashworth

(по Wade D., 1992)

Оценка опорности позвоночного столба

План лечения во многом определяется опорностью позвоночного столба, степень нарушения, которой удобно оценивать по следующей шкале (Л. Д. Потехин, 1989):

0 баллов – опороспособность полностью нарушена;

1 балл – опороспособность только в пределах постели;

2 балла – опороспособность менее веса тела;

3 балла – опороспособность в пределах веса тела;

4 балла – опороспособность позвоночника сохранена.

Оценка бытовой активности определяется по различным таблицам, в которых обязательно присутствуют разделы: 1) движения в постели; 2) переходы в положение сидя и стоя; 3) способность осуществлять туалет; 4) возможность одевания; 5) возможность приёма пищи с использованием столовых приборов; 6) способность к различным видам передвижения; 7) возможность коммуникаций (пользование телефоном, написание письма и т.д.). Качество движений при этом различается по способности самостоятельно или с посторонней помощью выполнять действия.

Таблица 2. 5.

Индекс активности в повседневной жизни

(по Katz S. с соавт., 1963, с изменениями)

2.2.3. Изучение локомоторных возможностей

Конечной целью и основным критерием успешности реабилитационных мероприятий является улучшение локомоции. Так как классический неврологический или ортопедический осмотр не дает надежных критериев для оценки синдрома двигательных функций, необходимы достоверные и точные локомоторные тесты.

Определение способа ходьбы через внешние средства (трость, костыль, ходунки) не всегда верно отражает двигательный потенциал больного, поскольку выбор и применение внешних опор часто связано с привычкой, удобством и другими субъективными факторами.

Timer Walking Test (ходьба с регистрацией времени и расстояния) прост и удобен, но не позволяет сравнивать результаты пациентов, использующих различные вспомогательные средства, а также успехи одного и того же пациента, если он переходит на другие варианты дополнительной опоры: невозможно сравнивать по времени ходьбу с устойчивой опорой и с костылями, так как эти два вида локомоции дают различный приспособительный результат.

Индекс ходьбы Хаузера подразумевает десять градаций оценки ходьбы, от нулевого уровня («симптомов болезни нет») до девятого («прикован к инвалидной коляске, не может с ее помощью перемещаться самостоятельно»). Деление на градации основывается на качественных и количественных признаках (скорость ходьбы, одно- и двухсторонняя поддержка), поэтому, индекс Хаузера еще меньше, чем ходьба с регистрацией времени и расстояния, пригоден для оценки ходьбы спинальных пациентов.

В качестве теста, чувствительного к изменению состояния наиболее тяжелых больных, А. Н. Беловой с соавт. (2002) рекомендуется тест «Функциональные категории ходьбы» (M. Holden, 1984; F. Collen, 1990). Тест имеет 6 уровней, деление на категории осуществляется по уровню зависимости от внешней помощи при ходьбе: требуется ли помощь двух или более человек, либо достаточно постоянной или периодической помощи одного человека и т. п. На наш взгляд, тест крайне субъективен: повседневные наблюдения показывают растяжимость понятия «устойчивая поддержка одного сопровождающего» (Леонтьев М.А, 2003).

Локомоция, как одна из составляющих, оценивается в комплексных тестах Activityes of Daily Living (ADL), Functional independence measure (FIM). Тесты достаточно трудоемкие и не отражают прямо двигательные возможности, результат тестирования двигательных функций зависит в большей степени от мотивации к двигательной деятельности и образа жизни, а не от двигательных возможностей.

Таким образом, общепринятые локомоторные тесты (TWT, Хаузера) и интегральные шкалы (ADL, FIM) не позволяют оценивать динамику двигательных функций инвалидов с нижней параплегией. Поэтому, Леонтьев М.А. для исследования ходьбы предлагает использовать методику Л. Д. Потехина (2001).

В соответствии с методикой, любую сложную двигательную деятельность можно разбить на элементарные двигательные функции (ЭДФ). В структуру ЭДФ входят внешние компоненты (посторонняя помощь, вспомогательные средства, ортезы) и внутренние (специфические, неспецифические и резервные). Специфические компоненты предназначены для выполнения двигательной функции; неспецифические – обеспечивают работу специфических компонентов. Резервные компоненты вовлекаются в работу в экстремальных условиях.

Специфический компонент ЭДФ ходьбы – костно-мышечный аппарат ног; неспецифический – аксиальная костно-мышечная система туловища; резервный – мышцы и кости плечевого пояса и рук. Степень участия различных компонентов в организации двигательной функции используется для градации уровней компенсации (УК) . При невозможности использования внутренних компонентов приспособительный результат достигается внешней помощью, УК=0 (передвижение на кресле-коляске). Первый УК организуется работой резервного компонента (рук), нижние конечности не выполняют опорной и локомоторной функции (ходьба в туторах с устойчивой опорой). Снижение роли резервного компонента (рук) и возрастание роли неспецифического, при минимальном участии ног, определяет второй УК (ходьба с устойчивой опорой). Третий УК характеризуется вовлечением всех внутренних компонентов; повышение функциональной нагрузки на ноги сопровождается снижением роли резервных и неспецифических компонентов (ходьба с неустойчивой опорой). Отсутствие резервных компонентов в построении ЭДФ ходьбы (верхние конечности не замещают функциональную недостаточность нижних) типично для четвертого УК (ходьба без дополнительной опоры, условная норма).

Графическое представление (рис. 2.7.) наглядно иллюстрирует вклад каждого из компонентов локомоторного акта в реализацию ЭДФ.

Рис. 2.7. Участие резервного, неспецифического и специфического компонентов в реализации ЭДФ на разных уровнях компенсации.

Примечание: по горизонтальной оси – уровень компенсации утраченной функции в баллах, от 0 (отсутствие функции) до 4 (условная норма); по вертикальной оси – условная степень участия различных компонентов в реализации элементарной двигательной функции.

Градации уровней компенсации (УК) функции стояния (ФС) представлены следующим образом:

УК=0 не стоит;

УК=1 поддерживает вертикальную позу работой рук; либо в аппаратах, колено-упоре (с помощью рук +0,5 балла, без помощи рук +1 балл, УК=2);

УК=2 стоит на ногах, держась за устойчивую опору; вертикальное положение без внешней фиксации коленных суставов, придерживаясь двумя руками (+0,5 балла), одной рукой +1 балл или УК=3;

УК=3 стоит на ногах, держась за неустойчивую опору; вставать, садиться, стоять без помощи рук не может (костыли, палочка) – опора двумя руками +0,5 балла, опора одной рукой +1 балл или УК=4;

УК=4 стоит без опоры; встает и садится без помощи рук.

Уровни компенсации функции ходьбы (УК ФХ) выглядят следующим образом:

УК=0 не ходит;

УК=1 перемещается за счет работы рук, + 0,5 балла – ходит в ортопедических аппаратах, перемещаясь за счет работы рук (опора на руки);

УК=2 ходит, держась за устойчивую опору; либо передвигается в ортопедических аппаратах без опоры на руки;

УК=3 ходит, держась за неустойчивую опору;

УК=4 ходит, не держась руками.

2.2.4. Оценка уровня функциональных возможностей

Особое внимание при реабилитационном обследовании должно уделяться объективной оценке его возможностей выполнять действия, необходимые для нормальной жизнедеятельности. Эта оценка производится путем наблюдения за поведением больного и по результатам выполнения тестов. Оценка функциональных возможностей включает в себя определение мобильности больного, уровня его бытовых и социальных навыков. Необходимо также оценить нуждаемость пациента в посторонней помощи и вспомогательных приспособлениях. При оценке мобильности больного просят выполнить следующие задания:

Повороты с живота на спину и со спины на живот в положении «лежа на кушетке»;

Принятие положения сидя из положения «лежа на спине»;

Вставание с кушетки из положения «лежа» и «сидя» на кушетке;

Ходьба по кабинету, подъем и спуск по ступенькам лестницы;

При использовании инвалидного кресла – каталки передвижение в нем по коридору.

При оценке уровня бытовых навыков больного просят показать, как он умеет раздеться, одеться, расстегнуть и застегнуть пуговицы, зашнуровать шнурки; показать движения рук, необходимые для умывания лица и туловища, чистки зубов, причесывания, бритья; показать, как пациент может пользоваться столовыми приборами.

Сопоставление результатов врачебного наблюдения с данными, полученными при расспросе, позволяют значительно расширить представление о функциональном дефекте и степени адаптации к нему больного.

2.3. Психодиагностика

Психическая деятельность и личностные характеристики человека существенно влияют на степень нарушений жизнедеятельности, возникающих при ПСМТ и эффективность проводимой терапии и реабилитации. В связи с этим психологическое обследование больного имеет большое значение.

Кроме того, для выздоровления и преодоления социальных ограничений, препятствующих больному возвращению в общество и к труду, важными являются его установки и убеждения, а также преморбидные общие и интеллектуальные способности.

К основным психологическим факторам, препятствующим выздоровлению и полноте адаптации являются:

Тревога, депрессия;

Отсутствие установки на выздоровление и возвращение к труду;

Общее снижение познавательных способностей;

Неадекватная «внутренняя картина болезни»;

Низкая самооценка;

Пассивность на поведенческом уровне в плане выполнения рекомендаций врачей и реабилитологов.

2.3.1. Задачи психологического обследования

Задачами психологического обследования в реабилитации является:

Определение личностно-типологических особенностей больного;

Установление типа отношения к болезни и особенностей внутренней картины болезни;

Оценка выраженности психоэмоционального напряжения больного;

Изучение эффективности медико-психологической реабилитации;

Определение областей трудовой деятельности, оптимальных для личности больного или инвалида.

Первые три задачи должны решаться при поступлении больного на восстановительное лечение для определения необходимости психотерапевтической помощи. Две последние задачи решаются на завершающем этапе реабилитации.

Результаты психодиагностических исследований могут быть использованы для оценки эффективности проводимой реабилитации, а также при профконсультировании, в целях выбора той профессионально- трудовой деятельности, к которой наилучшим образом адаптирован пациент.

2.3.2. Методы психодиагностики

Значимую и надежную информацию о состоянии и особенностях личности может дать лишь комплексное клинико-психологическое обследование с применением нескольких взаимодополняющих методик, выбор которых определяется психологом на основании сведений полученных при беседе и изучении истории болезни.

Современная клиническая психология располагает большим арсеналом методов исследования. Большей частью эти методы заимствованы из общей психологии, часть из них создана в клинической психологии, как собственно клинико-психологичские приёмы.

К основным методам относятся анамнез и наблюдение.

Анамнез – совокупность сведений, полученных от больного, необходимых для установления диагноза и прогноза.

Медицинский анамнез – жалобы больного, расспрос о течении заболевания о прошлых заболеваниях, наследственности, о семье, профессиональной деятельности, об условиях жизни, вредных привычках.

Психологический анамнез отличается от медицинского тем, что его главной задачей является получение сведений от больного для оценки его личности и отношения его к болезни.

Психологический анамнез выявляет отражение болезни в субъективном мире больного, в его поведении, в системе личностных отношений.

Психологический анамнез делится на анамнез болезни и анамнез жизни.

Психологический анамнез болезни

Выслушивание жалоб.

Жалобы больного важны не тем, на что жалуется больной, а в какой манере и какими словами они предъявляются. По тому, как высказываются жалобы можно получить первое представление об особенностях личности больного, о базисе этой личности – о характере. В жалобах больного раскрывается его отношение к болезни (А.Е. Личко, Н.Я. Иванов).

Особенности изучения жалоб:

Не требуется активно регулировать высказывание жалоб.

Необходимо стремиться к наиболее полному раскрытию переживаний больного, терпеливо выслушивать и деликатно побуждать его к дальнейшим высказываниям.

Не следует ограничивать или активно направлять высказывания. Расспрос о влиянии болезни на различные отношения больного.

Способы собирания психологического анамнеза

Свободная беседа с больным, итоги которой оформляются в виде неформализованной текстуальной записи, где отмечаются самые важные сведения. Запись приобщается к истории болезни.

Формализованная карта-схема, которую самостоятельно заполняет пациент. Имеются готовые варианты выбора, предлагается добавить недостающие ответы

Формализованная карта-схема, которую заполняет клинический психолог во время беседы с больным.

Свободная беседа с больным, последующее заполнение формализованной карты, краткая текстуальная запись в истории болезни.

Все эти способы имеют свои преимущества и недостатки, наиболее оптимальным, информативным является четвертый способ.

К дополнительным методам, имеющим вспомогательный характер, относится психологическое тестирование.

Наиболее достоверными являются данные, полученные при динамическом наблюдении. Причем обязательным условием является осуществление психодиагностики лишь профессионалами, имеющими разрешение на деятельность такого рода.

Принципы выбора диагностических методик в реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой

Простота применения

Полнота изучения обследуемого явления (напр., если мы изучаем эмоциональную сферу, то методика должна изучать все стороны)

Взаимная дополняемость методик

Высокая суммарная валидность

Достаточная чувствительность к изменению изучаемого явления у здоровых и больных к динамике показателей в процессе лечения

Психологические тесты, рекомендуемые для использования в реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой

Для изучения особенностей личности:

Опросник мини-мульт (сокращенный вариант ММРI).

Личностный опросник Айзенка.

Методика определения психологической характеристики темперамента.

Цветовой тест Люшера.

Для изучения эмоциональной сферы:

Шкала реактивной и личностной тревожности Спилберга-Ханина.

Методика измерения уровня тревожности Тейлор (адаптация Норакидзе).

Шкала депрессии Цунга.

Для изучения отношения к болезни:

Личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ).

2.4. Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы исследования в практике реабилитации больных с двигательными нарушениями позволяют уточнить диагноз, характер и степень двигательных расстройств, осуществить контроль за эффективностью проводимых реабилитационных мероприятий.

Из множества инструментальных методов принципиальное значение в оценке двигательных нарушений имеют следующие: электромиография, электродиагностика и биомеханические исследования.

Электромиография – это метод исследования нервно-мышечной системы посредством регистрации электрических потенциалов мышц. Электромиографию используют для экспресс-оценки динамики восстановления двигательных функций, а также для дифференциальной диагностики характера патологического процесса и уровня повреждения нервных проводников.

Электродиагностика – это метод применения электрического тока с целью определения состояния и функциональных возможностей различных органов и систем в зависимости от их реакции при различных параметрах воздействия. В частности, электродиагностика помогает установить наличие и степень поражения нерва, и соответственно степень денервации и ренервации мышцы.

2.5. Вопросы для самоконтроля:

1. Значение анамнеза в реабилитологии.

2. Поведение клинического осмотра.

3. Исследование двигательных функций.

4. Оценка двигательной функции.

5. Изучение локомоторных возможностей.

6. Оценка уровня функциональных возможностей.

7. Психодиагностика.

8. Задачи психологического обследования.

9. Методы психодиагностики.

10. Инструментальные методы исследования.

ГЛАВА 3. ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА РЕАБИЛИТАЦИИ

Определив цели и задачи восстановительного лечения, реабилитационная бригада составляет программу реабилитационных мероприятий. К основным средствам реабилитации относятся: медикаментозные средства, кинезитерапия, ортопедические методы лечения, массаж, физиотерапия, психотерапия, трудотерапия с элементами профориентации.

3.1. Медикаментозные средства

На этапе реабилитации медикаментозному лечению отводится существенно меньшая роль в сравнении с ролью лекарственной терапии в острой стадии позвоночно-спинномозговой травмы. Тем не менее, именно применение лекарственных средств часто позволяет подготовить больного к проведению кинези- и физиотерапии (уменьшить болевой синдром, снизить мышечный тонус, нормализовать АД, улучшить периферическое кровообращение в конечностях, стимулировать центральные механизмы регуляции функций и т.д.).

3.2. Кинезитерапия

Кинезитерапии в реабилитации больных с двигательными нарушениями принадлежит ведущая роль. Её роль заключается как в коррекции двигательных нарушений, так и в уменьшении последствий гиподинамии в целом. ЛФК показана практически всем больным с двигательными нарушениями, поскольку правильно подобранные упражнения обязательно дают положительный эффект. Противопоказания к её назначению могут быть лишь временные: острый период заболевания, общее тяжелое состояние больного, высокая температура тела, выраженный болевой синдром, опасность массивного кровотечения.

Лечебная физическая культура

При построении методики ЛФК для больных с двигательными нарушениями очагового происхождения учитывают степень и характер повреждения, распространенность и локализацию, влияние на общую двигательную активность больного, определяющую его бытовую, профессиональную и социальную приспособляемость.

ЛФК при двигательных нарушениях имеет ряд особенностей, обязательное соблюдение которых делает этот метод наиболее эффективным:

Раннее начало применения ЛФК, при котором предусматривается сочетанное использование сохранившихся функций и вновь воссозданных;

Прицельное использование средств и приёмов ЛФК для восстановления временно нарушенных функций или оптимальной компенсации утраченных функций;

Направленное действие на высшие корковые функции с целью обучения и переобучения в сочетании с упражнениями «разрабатывающего» характера;

Подбор специальных упражнений по патогенетическому принципу в сочетании с общеукрепляющим действием ЛФК;

Строгая адекватность и изменение упражнений в зависимости от двигательных, чувствительных и общесоматических возможностей больного с обязательным присутствием выраженного тренировочного эффекта;

Активное расширение двигательного режима;

Зависимость применения средств ЛФК от конкретных задач данного этапа реабилитации.

Специальные упражнения при двигательных расстройствах можно условно разделить на следующие группы:

1. Пассивные упражнения. Применяется при полной невозможности выполнять произвольные или синергические движения (тяжелое общее состояние, грубый вялый паралич, контрактуры).

2. Упражнения, увеличивающие объём мышечной силы. Это самая многочисленная группа упражнений, с великим множеством приёмов и способов. Применяются все способы затруднения движения – многократное их повторение, преодоление сопротивления движению, изменение исходной длины упражняемой мышцы, включение отдельного движения в целостный двигательный акт. Постепенное адекватное увеличение всех величин затруднения и будет главным тренирующим моментом этой группы упражнений.

4. Упражнения, позволяющие достичь дифференцированных мышечных напряжений (и расслаблений) отдельных мышц и необходимых мышечных групп. Потеря такого двигательного качества происходит очень быстро. Сохраняются только две степени мышечного усилия – минимальная и максимальная без промежуточных степеней. В этом заключается суть двигательного дефицита, однако нужно помнить, что больные хорошо поддаются обучению управления своими движениями. Появление у больного дополнительных 2-х – 3-х степеней усилия значительно расширяет его возможности при обучении какому-нибудь двигательному акту. При этом важно обучить больного самому минимальному напряжению мышцы, что необходимо для восстановления способности к первому, изначальному усилию, а, это в свою очередь, является первым условием для предотвращения порочных содружественных движений.

5. Упражнения, предусматривающие расширение нервно-мышечной деятельности;

6. Противоатактические упражнения, направленные на восстановление и улучшение координации движений. К ним относятся упражнения, повышающие точность и меткость движения; повышающие согласованность действий между двумя и более мышечными группами и суставами; уменьшающими тремор различного происхождения; тренирующими функцию равновесия в положении стоя и при ходьбе. Это достигается медленными, а затем быстрыми движениями с внезапными остановками и сменой направления, тренировкой движений прицеливания, многообразными баллистическими упражнениями (метания, толчки, броски разных предметов и имитация этих движений). Меняя вес и форму предмета, дальность броска и величину цели, можно варьировать подбор и характер упражнений. Осложняющим фактором при их выполнении может стать использование промежуточных предметов (ракеток, бит), которые жёстко захватываются рукой и служат «посредником» между рукой и ударяемым предметом. Близкими к этой группе являются броски с возвратом. Это большая группа упражнений с мячом разного размера, веса в зависимости от поставленной задачи. В упражнениях с мячом множество вариантов, условий и способов. Все эти упражнения тренируют точность и меткость движения в предвидении изменяющегося полёта предмета и смену исходного положения бросающего; восстанавливают правильные отношения между мышцамиантагонистами; увеличивают объём движений в суставах и силу мышц.

7. Упражнения для снижения мышечного тонуса. С этой целью используют, как активные, так и пассивные упражнения. При этом главным методическим условием является оптимально подбираемая скорость и единообразность направлений движений. Достижениям этих целей служат упражнения в получении минимальных, строго дозированных напряжений и расслаблений спастических мышц с последующим их ступенчатым уменьшением и ли увеличением, как равномерно, так и вразбивку.

8. Противосодружественные упражнения, направленные на борьбу с патологическими синергиями и синкинезиями. Это упражнения, направленные на упорядочивание рефлекторной возбудимости мышц, используются главным образом для предупреждения и устранения порочных содружественных движений. Предупреждение порочных содружественных движений и осуществляется путём правильного предупредительного лечения положением, обучением больного принципам и навыкам дозированного и дифференцированного напряжения отдельных мышц или мышечных групп, обучением больного контролю за возможным появлением содружественных напряжений и движений в определённых мышцах. Воздействие на появившиеся содружественные движения и напряжения достигается теми же упражнениями, но при этом ещё больные обучаются сознательному подавлению мышечных импульсов в синкинетических мышечных группах. Может использоваться ортопедическая фиксация одного или двух суставов, в которых наиболее выражены содружественные движения, ортопедическая специальная обувь.

9. Рефлекторные и идеомоторные упражнения. Рефлекторные упражнения заключаются в направленном напряжении отдельных мышц, достаточно удалённых от паретичных мышц для получения рефлекторного сокращения в последних. Особенно важны упражнения, осуществляемые с помощью шейно-тонических рефлексов. Например, в положении лёжа на животе, поворот головы вправо с одновременным разгибанием шеи вызывает рефлекторное напряжение в мышцах задней поверхности левого бедра и левой ягодичной мышце. Идеомоторные упражнения заключаются в посылке мысленного импульса в тренируемую группу мышц с получением «воображаемого» движения в соответствующих суставах.

К этой же группе упражнений относятся рефлекторные напряжения паретичных мышц, а также импульсивно- фантомные упражнения. Особенно ценными являются упражнения, осуществляемые с помощью шейно-тонических рефлексов. По механизму действия близким к импульсивно- фантомным упражнениям являются статические изометрические упражнения.

10. Упражнения, направленные на восстановление или новое формирование прикладных двигательных навыков. Они приближают больного к восстановлению его прежнего двигательного статуса, способствуют бытовой реадаптации, профессиональной и социальной реабилитации. Простые, привычные для нас, важнейшие в жизни действия (повороты в постели, присаживания, вставание с постели, ходьба, самообслуживание пользование бытовыми предметами и т.д.) являются сложными для больного. Для того чтобы он обучился и овладел ими, требуется активная помощь методиста и ухаживающего персонала. В этой группе упражнений сложным является сам процесс автоматизации полученных двигательных навыков, перевод управления движением из осознаваемой сферы в неосознаваемую. Достигается это многократным повторением действия и выполнением его в разных двигательных ситуациях, из разных исходных положений, в комбинациях с другими двигательными актами, разным способом, с помощью различных приспособлений.

11. «Возмущающие» упражнения, т.е. движения, которые в неожиданный для больного момент изменяет знакомый, но ещё недостаточно устойчивый двигательный навык. Они применяются для повышения устойчивости выполнения того или иного двигательного акта, восстановленного после его разрушения. Возмущающие упражнения проводятся инструктором ЛФК. Они могут состоять из силовых усилий (нажимы, толчки, удержание). Используют также различные грузы, эластичные тяги и другие виды пассивного и полупассивного сопротивления, оказываемого больному в различных точках приложения и в разные фазы выполнения двигательного акта.

12. Упражнения на предупреждение и устранение суставно-мышечных контрактур и тугоподвижности в суставах состоит из пассивных, полупассивных и активных движений, которые выполняются в разных двигательных режимах и различных исходных положениях. Специфика этих упражнений заключается в том, что они могут выполняться в пределах обычного объёма движений, а также с преодолением пассивного сопротивления околосуставных образований.

13. Уменьшение тремора и гиперметрии достигается использованием нескольких приёмов, в том числе направленным обучением такому же тремору, в том же ритме и амплитуде, в которых происходит непроизвольный тремор. Это приводит к тому, что больной получает возможность произвольно, по своему желанию останавливать дрожание и достаточно длительное время воздерживаться от него.

14. Элементы спортивных упражнений, взятых из арсенала того или иного вида спорта – гребли, бокса, лёгкой и тяжёлой атлетики, тенниса, фехтования, баскетбола, футбола и т. д. У больных с вялыми параличами большое значение приобретают упражнения в воде. Применима также имитация техники различных лыжных ходов, упражнения типа гребли. Отдельно стоит вопрос о применении полного комплекса спортивных тренировочных упражнений, включая состязания, для больных и инвалидов, находящихся на поздней стадии реабилитации. Это спортивное движение инвалидов, которое началось в конце 50-годов в Англии.

15. Упражнения, восстанавливающие и усиливающие афферентацию и особенно глубокую чувствительность. Для этого используют методический приём, направленный на усиление суставно-мышечного чувства: увеличение массы различных сегментов конечностей и предметов манипуляции; тренировка движений из такого исходного положения, когда предварительно натянута суставная капсула или мышца; тренировка в угадывании формы и назначения предмета без зрительного контроля; дополнительное прижатие суставных поверхностей друг к другу по оси костей; увеличение тактильной чувствительности с косвенным воздействием на подкожные ткани.

16. Упражнения с изменением массы работающего сегмента, что влечёт за собой включение в работу иного числа мотонейронов, обеспечивая другое качество выполнения движения.

Основным приёмом является чаще всего увеличение веса сегмента конечности или предмета, вместе с которым конечность действует. В методическом плане рекомендуется достаточно часто менять груз и место его прикрепления на конечности, что не даёт больному привыкнуть к данному упражнению. Существуют и более общие способы утяжеления для всего корпуса, которые применяются для улучшения статики и ходьбы. Самым простым приспособлением служит обычный рюкзак, наполненный грузом. Важным приёмом является также облегчение массы конечности за счёт выбора исходного положения и снятия силы трения, а также движения в воде (малых и больших ваннах и главным образом в бассейне).

17. Упражнения для согласованности движений между двумя и более суставами по времени начала и остановке движения, величине усилия, развиваемого в разных мышечных группах, амплитуде движения, направлению движения, определённой последовательности действий в разных звеньях двигательной цепи.

Упражнения этой группы могут быть направлены раздельно на перечисленные компоненты и на тренировку сочетанных качеств координированного движения. При этом обязательным условием при выполнении упражнений данной группы является схематическое изображение «рисунка» двигательного акта с перечислением последовательности участия тех или иных звеньев двигательной цепи. К этой же категории упражнений относятся упражнения с выключением одного или даже двух суставов из двигательного акта, если невозможно, например, согласование действий между лучезапястным, локтевым и плечевым суставами. При этом целесообразно «запереть» локтевой сустав короткой лонгетой и провести движение без его участия.

При построении методики ЛФК для больных с двигательными нарушениями очагового происхождения трудно подобрать тренирующие физические упражнения, которые были бы направлены исключительно на какую–то одну составляющую двигательного акта. Большинство упражнений в той или иной мере воздействуют на разные компоненты, повышая двигательную активность, способствуя автоматизации двигательных навыков, укрепляя моторно-висцеральные взаимоотношения и т.п.