Утверждено на заседании Учебно-методической комиссии по специальности «педиатрия»
Методическое обеспечение утверждено на заседании кафедры госпитальной педиатрии Протокол №___ от «__»___________20__ г.
Под редакцией заведующего кафедрой госпитальной педиатрии д.м.н., профессора М.А.Скачковой
Эмбриофетепатия новорожденных. Внутриутробные инфекции плода и новорожденного. Методическое пособие. - Оренбург,с.19
Компетенция - Способность и готовность анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественно-научных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности
Компонент – анализ социально-значимых проблем и процессов
Во время обсуждения больных, обсуждения теоретического материала анализируются актуальные проблемы современной медицины и общества с целью формирования у студентов активной профессиональной и гражданской позиции.
Технология - организация учебной и самостоятельной работы студентов, направленной на воспитание морального облика врача: аккуратности, подтянутости, четкости, доброжелательности, точности и обязательности, выдержки и умения владеть собой; использование в качестве примера художественной литературы, кинофильмов, личного поведения преподавателя на практических занятиях в подразделениях медицинских организаций.
Контроль - индивидуальный и фронтальный опрос на семинарах, оценка решения (устно и письменно) ситуационных задач, проверка рабочих тетрадей, тестирование, рецензирование рефератов, редактирование выступлений.
8. Компетенция - способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну.
8.1.Компонент – использование на практике основ этики и деонтологии при общении с родителями новорожденных детей с эмбриофетопатиями, с внутриутробными инфекциями, с их родственниками, медицинским персоналом.
8.1.2.Технология – организация учебной и самостоятельной работы студентов, направленной на воспитание морального облика врача: аккуратности, подтянутости, четкости, доброжелательности, точности и обязательности, выдержки и умения владеть собой; использование в качестве примера художественной литературы, кинофильмов, личного поведения преподавателя на практических занятиях в подразделениях медицинских организаций.
8.1.3.Контроль - оценка решения (устно и письменно) ситуационных задач, проверка рабочих тетрадей, тестирование, рецензирование рефератов, редактирование выступлений.
ПК1 – способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим медицинским персоналом, с родителями новорожденных детей с эмбриофетопатиями или внутриутробными инфекциями.
Компонент- реализация этических и деонтологических аспектов врачебной деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим медицинским персоналом, с родителями новорожденных детей.
Содержание -способен воспитать в себе качества, способствующие взаимопониманию с больным ребенком, его родителями и другими родственниками, умение получать моральное удовлетворение от свой работы. На каждой лекции и практическом занятии внимание студентов акцентируется на необходимости взаимодействия всех звеньев лечебного процесса для достижения основной цели-здоровья ребенка; анализируются как положительные, так и отрицательные личностные качества врача; приводятся примеры из практики.
Технология - организация учебной и самостоятельной работы студентов, направленной на воспитание морального облика врача, использование в качестве примера художественной литературы, кинофильмов, личного опыта преподавателя.
На практических занятиях, особенно во время работы в приемном отделении и палатах, обращается внимание студентов на взаимоотношениях врача с родителями детей с эмбриофетопатиями, с внутриутробными инфекциями, на правила поведения в больнице, на особенности ведения детей в терминальных состояниях.
Контроль - оценка решения (устно и письменно) ситуационных задач, проверка рабочих тетрадей, тестирование, рецензирование рефератов, редактирование выступлений, оценка поведения студентов в клинике (внешний вид, взаимоотношения друг с другом, соблюдение санитарно-гигиенического и лечебно-охранительного режимов).
ПК-5 Способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала у новорожденных с эмбриофетопатиями, с внутриутробными инфекциями, написать историю болезни новорожденного.
5.1. Компонент – проведение опроса, физикального осмотра больного ребенка, назначение необходимых и достаточных диагностических исследований.
5.1.1. Содержание -способен собрать жалобы больного или его родителей, анамнез жизни и заболевания, оценить общее состояние ребенка, определить вес, рост, измерить температуру тела, подсчитать частоту пульса и число дыханий в 1мин., произвести физикальный осмотр больного по системам, поставить предварительный диагноз, назначить необходимые исследования, оценить результаты обследования, поставить диагноз согласно классификации
5.1.2. Технология – организация учебной и самостоятельной работы студентов, направленной на приобретение практических навыков сбора жалоб, сбора и оценки анамнеза, а также методики общего осмотра ребенка, основных показателей жизнедеятельности и проведения антропометрических исследований, составления плана обследования больного.
5.1.3.Контроль – индивидуальный опрос, оценка решения (устно и письменно) ситуационных задач, проверка рабочих тетрадей, контроль усвоения практических навыков.
5.2. Компонент – заполнение истории болезни новорожденного.
5.2.2.Технология - организация учебной и самостоятельной работы студентов, направленной на приобретение практических навыков работы с основной медицинской документацией в приемном отделении, в отделении патологии новорожденных, отделении интенсивной терапии.
5.2.3.Контроль – проверка историй болезни курируемых детей.
ПК-19 – Назначить адекватное терапевтическое лечение при наиболее часто встречающихся эмбриофетопатиях, внутриутробных инфекциях новорожденных, проводить неотложные лечебные мероприятия в случае развития угрожающих жизни состояний.
19.1. Компонент – Назначение адекватного лечения при эмбриофетопатиях, внутриутробных инфекциях.
19.1.2. Технология - организация учебной и самостоятельной работы студентов, направленной на приобретение практических навыков работы с больным: умение оценить состояние больного, поставить диагноз, назначить лечение (осуществить выбор лекарственного средства, рассчитать его дозу для конкретного больного, сделать записи в истории болезни).
19.1.3.Контроль – индивидуальный опрос на семинарах, тестирование, проверка историй болезни курируемых детей, рабочих тетрадей.
19.2. Компонент – проводить неотложные лечебные мероприятия в случае развития угрожающих жизни состояний
19.2.2. Технология - организация учебной и самостоятельной работы студентов, направленной на приобретение практических навыков оказания неотложной помощи, практических умений.
19.2.3.Контроль – индивидуальный опрос на семинарах, тестирование, проверка историй болезни курируемых детей, рабочих тетрадей.
Цель: формирование и развитие у выпускников по специальности «Педиатрия» компетенций по причинам возникновения, вопросам диагностики и принципам комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных, а также особенностям реабилитации детей с данной патологией.
Вопросы для рассмотрения:
Собрать анамнез у матери больного ребёнка;
Студент должен владеть:
Понятие термина «эмбриофетопатии». Критические периоды развития плода.
Основные причины, приводящие к нарушению морфологического формирования плода.
Клинические проявления, диагностика и дифференциальный диагноз хромосомных нарушений у новорожденных (трисомии 13,18,21). Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Особенности наблюдения. Прогноз.
Токсические причины эмбриофетопатий (алкогольный синдром, наркотическая и никотиновая интоксикация). Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Неотложная и интенсивная терапия. Профилактика. Исходы.
Патофизиологические механизмы формирования эмбриофетопатии при диабете у беременной женщины. Диабетическая эмбриофетопатия. Патогенез. Клиническая картина. Дифференциальный диагноз. Лечение. Неотложная помощь при гипогликемии. Профилактика. Исходы.
Понятие термина «ТОRСН –синдром»
Этиология и патогенез различных внутриутробных инфекций у новорожденных детей.
Клинические проявления внутриутробных инфекций.
Диагностика внутриутробных инфекций.
Дифференциальный диагноз различных внутриутробных инфекций.
Основные подходы к терапии внутриутробных инфекций у новорожденных детей.
Главные моменты иммунозаместительной терапии у новорожденных детей.
Патогенетическая и симптоматическая терапия при внутриутробных инфекциях.
Диспансерное наблюдение новорожденных после выписки из стационара.
Профилактика внутриутробного инфицирования плода.
Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода и новорожденного.
Цель и создание этапа
Средства и наглядность
Определение цели занятия, содержание каждого этапа занятия
Информация о цели практического занятия, значения особенностей течения заболевания в зависимости от возраста
Выявить степень подготовленности студентов и выживаемости знания по прошедшим собеседованиям при разборе больных
Студенты письменно отвечают на задания, по-лученные ответы позволяют оценить подготовку студентов
Теоритический разбор темы занятия
Углубить знания студентов по эмбриофетопатиям и внутриутробным инфекциям у новорожденных
Студенты анализируют особенности течения заболевания у детей
Папка студента, методическое пособие по организации работы студента на кафедре госпитальной педиатрии.
Углубить знания студентов по вопросам оказания помощи новорожденным.
Студенты систематизируют знания по лечению различных форм эмбриофетопатий и внутриутробным инфекций у новорожденных
Совместный осмотр новорожденных с гнойно-воспалительными заболеваниям
Студенты докладывают анамнез, демонстрируют методику осмотра пациента
Совместный осмотр с преподавателем
Больные, копии историй болезни микротаблицы,
Работа в рентгенкабинете, эндоскопическом кабинете, УЗИ-кабинете, кабинетах узких специалистов
Закрепить навыки оценки методов диагностики.
Студенты систематизируют знания по диагностике различных форм эмбриофетопатий и внутриутробных инфекций у новорожденных.
Анализы, R –граммы органов грудной клетки, ЭКГ, ОАК, Биохимический анализ крови, микротаблицы
Заключи-тельный контроль, решение ситуационных задач.
Закрепить знания, полученные при теоретическом разборе темы
Студенты решают нетиповые задачи по данной теме
Наборы тестов II и III уровней, ситуационных задач.
Оценка проделанной работы
Преподаватель оценивает работу по каждому этапу
Материально техническое обеспечение занятия
Наборы анализов крови, рентгенограмм
Альбом аннотаций медикаментов
Набор ситуационных задач по данной теме.
ВХОДНОЙ ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
Какой путь инфицирования чаще встречается в интранатальном периоде:
На основании клинической кар-тины поставить точный диагноз внутриутробной инфекции с указанием этиологического фактора:
Вставьте правильный ответ
7.Диагноз герпетической инфекции у новорожденного ребенка клинически можно поставить в случае обнаружения_______________
8.Тромбоцитопения у новорожденных детей может наблюдаться при:
7.Везикулярной сыпи с геморрагическим компонентом на коже и/или слизистых оболочках
Мальчик 6 дней. Родился от 1 беременности, протекавшей с токсикозом. Роды преждевременные на 34 неделе. Масса тела при рождении 2100г. группа крови матери и ребенка совпадает – А (II), резус положительная. На второй день жизни у ребенка появилась желтуха, ребенок стал вялым, адинамичным, часто срыгивал. На 3 день появился геморрагический синдром. Печень +3см., селезенка +2см., ниже реберного края. Несмотря на проведенную терапию, состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, появилась выраженная одышка, тахикардия, желтуха наросла, усилилась неврологическая симптоматика: выбухание родничка, расхождение сагиттального шва, судороги. Проведена люмбальная пункция: белок 300мг/л, цитоз-42. В ликворе обнаружены гигантские клетки с ядерными и цитоплазменными включениями. На рентгенограмме - признаки интерстициальной пневмонии. Анализ крови: эритроциты - 4.5×10 12 /л, Нв - 150г/л. цветовой показатель 0,8, тромбоциты- 130×10 9 /л, э-1%, п-12%, с-47%, л-22%, м-8%, СОЭ-3мм/час, ретикулоциты- 35%, билирубин непрямой-137мкмоль/л, прямой-10мкмоль/л.
Неонатология. Учебное пособие под редакцией Н.П.Шабалова. М., 2006, том I, II.
Национальное руководство по неонатологии. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА», 2007. - Гл. 32. - 848 с.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» МинистерствА.
Особенности работы врача по организации наблюдения за детьми, больными инфекционными заболеваниями, на дому
Важнейшие функции профсоюзных организаций (первичных, окружных, районных и т д.)
В результате обучения по теме «Эпидемиология и профилактика вич-инфекции» студенты должны
Эмбрио- и фетопатии новорожденных детей. Диагностика, лечение и профилактика
Внутриутробное развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делится на прогенез и киматогенез. Времени прогенеза соотвествует созревание гамет (яйцеклетки и сперматозоида) до оплодотворения, время киматогенеза исчисляется с момента оплодотворения до рождения.
Внутриутробный (гестационный) этап детского развития (киматогенез) продолжается 280 дней (40 недель) от момента оплодотворения до рождения ребенка. Поскольку точно определить время оплодотворения невозможно, на практике гестационный возраст считают, начиная с первого дня последнего менструального цикла у матери. Внутриутробный этап делится на три периода:
1) Бластогенез , с момента оплодотворения до 15-го дня беременности, когда идет дробление яйца, заканчивающееся образованием эмбрио- и трофобласта;
2) Эмбриогенез , с 16-го по 75-й день беременности, когда совершается основной органогенез, и образуются амнион и хорион;
3) Фетогенез , с 76-го по 280-й день, когда сформировалась плацента, происходят дифференцировка и созревание тканей плода. Период фетогенеза делится на ранний фетальный период (с 76-го по 180-й день), к концу которого незрелый плод приобретает жизнеспособность, и поздний фетальный период (со 181-го по 280-й день), в котором происходит созревание плода с одновременным старением плаценты. Поздний фетальный период переходит в кратковременный интранатальный период (от времени появления схваток до момента перевязки пуповины), который длится от 2-4 дочасов.
А. Если уровень глюкозы в крови ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл), но выше 1,1 ммоль/л (25 мг/дл)
1. Прикладывать ребенка к груди чаще. Если ребенка невозможно кормить грудью, необходимо дать ему сцеженное грудное молоко альтернативным методом (чашечка, ложка, шприц, желудочный зонд).
2. Определить уровень глюкозы в крови через 6 часов:
Если уровень глюкозы в крови все еще ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл), но не ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл), следует увеличить частоту грудного вскармливания и/или объем сцеженного грудного молока. Если уровень глюкозы в крови не достиг нормальных показателей, то подумать о назначении инфузии глюкозы внутривенно;
Если уровень глюкозы в крови ниже 1,1 ммоль/л (25мг/дл) – лечить, как описано ниже.
Б. Уровень глюкозы в крови ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл)
1. Обеспечить внутривенный доступ, если это еще не сделано. Внутривенно струйно, медленно, в течение 5 минут, ввести 10-процентный раствор глюкозы из расчета 2 мл/кг массы тела.
2. Если внутривенный катетер не удается поставить быстро, ввести из расчета 2 мл/кг массы тела 10-процентный раствор глюкозы орально (через желудочный зонд, если ребенок не может сосать).
3. Продолжить внутривенное введение 10-процентного раствора глюкозы в объеме, соответствующем возрастным суточным потребностям ребенка (в среднем 90 мл/кг/сутки).
4. Определить уровень глюкозы в крови через 3 часа после начала лечения;
Если уровень глюкозы в крови остается ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл) – повторить струйное введение глюкозы, как описано выше и продолжить инфузию;
Если уровень глюкозы в крови выше 1,1 ммоль/л (25 мг/дл), но ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл) при каждом ее определении, – продолжить постоянную инфузию и определять уровень глюкозы в крови каждые 6 часов, пока он не достигнет 2,6 ммоль/л (45 мг/дл) и более в двух следующих друг за другом анализах;
5. Прикладывать ребенка к груди чаще. Если ребенка невозможно кормить грудью, дать ему сцеженное грудное молоко или смесь, используя альтернативный метод вскармливания (чашечка, ложка, шприц, желудочный зонд).
6. С улучшением энтерального кормления объем внутривенно вводимой глюкозы уменьшать медленно (в течение 3-х дней), одновременно увеличивая оральный прием пищи.
Не прерывать резко инфузию глюкозы.
Прогноз при ДФ .Перинатальная смертность детей с ДФ примерно в 2-5 раз выше, чем средняя региональная. В группе детей от матерей с СД, осложненном пролиферативной ретинопатией и диабетической кардиопатией, она доходит до 6-10%. Хотя считается, что у выживших в неонатальный период детей с ДФ, не имеющих врожденных пороков, к 2-3 месяцам происходит полное обратное развитие всех признаков фетопатии, тем не менее у 1/3-1/4 детей в дальнейшем выявляются церебральные дисфункции (в том числе у 2-3% – детский церебральный паралич, эпилепсия или судорожный синдром), приблизительно у половины – функциональные отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы, у 1/3 – нарушения углеводного обмена. Риск ювенильного СД у детей с ДФ составляет 2% (при СД у отца – 6%).
Дети от матерей с заболеваниями щитовидной железы. Считается, что около 0,5-1,0% беременных имеют заболевания щитовидной железы, однако лишь при некоторых из них (диффузный токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит с высоким титром антител во время беременности) доказана повышенная частота эмбрио- и фетопатий, прежде всего гипоплазии или аплазии щитовидной железы (врожденный гипотиреоз диагностируют у 12-15% новорожденных от матерей с диффузным токсическим зобом) и транзиторных нарушений функций щитовидной железы (транзиторный неонатальный тиреотоксикоз – у 1,0-1,5%).
Тиреотоксическая эмбриопатия может развиться в случае диффузного токсического зоба в I триместре беременности, особенно при первичном назначении мерказолила: задержка внутриутробного развития по диспластическому типу и нередко врожденные пороки развития – сердца, почек, микроцефалия, гидроцефалия и другие поражения ЦНС (частота их в 5-7 раз выше, чем у детей от здоровых матерей). Поэтому диффузный токсический зоб в I триместре беременности – показание к ее прерыванию. Сравнительно безопасная для плода беременность возможна не ранее, чем через 2 года после успешного консервативного или хирургического лечения матери и при условии исчезновения у нее аутоантител в щитовидной железе.
Алкогольная эмбриофетопатияразвивается у 30-50% детей, рождающихся от матерей, страдающих хроническим алкоголизмом. Однако для будущего ребенка опасно даже зачатие в состоянии алкогольного опьянения. У таких детей достоверно ниже коэффициент интеллектуальности в школьном возрасте, чаще наблюдаются неврозы, энурез, аномалии зрения, слуха, повышенная агрессивность. Учитывая, что алкоголь при систематическом употреблении может вызвать дегенеративные и дистрофические изменения в половых клетках до оплодотворения, алкоголизм отца, хотя и не вызывает алкогольной фетопатии, но может быть причиной энцефалопатии, проявляющейся вышеописанной симптоматикой.
При употреблении алкоголя матерью в первые недели беременности выявляется эмбриотоксическое действие этанола и ацетальдегида (у зародыша отсутствует алкогольдегидрогеназа и резко снижена активность ацетальдегидрогеназы) – торможение синтеза ДНК и белков (в том числе ферментов), прежде всего в зачатке головного мозга. Среди патогенетических факторов повреждающего действия алкоголя на зародыш человека выделяют также дефицит фолиевой кислоты и цинка, простагландина Е, активацию свободнорадикального перекисного окисления липидов, нарушение плацентарного кровообращения и отсюда – гипоксию плода. Кроме того, при алкоголизме люди обычно имеют целый ряд сопутствующих заболеваний, расстройства питания, другие вредные привычки (курение).
Проявления клиникиалкогольной эмбриофетопатии: 1) задержка внутриутробного развития (ЗВУР) по диспластическому (реже гипотрофическому) типу и рождение ребенка в асфиксии;
2) черепно-лицевой дисморфизм у 80-90% детей (микроцефалия; микрофтальмия с укорочением длины глазной щели у доношенных и недоношенных со сроком гестации более 32 недель – менее 14 мм, а при больших сроках недонашивания – менее 13 мм; плоский широкий корень гипоплазированного носа, низкий лоб, высокое небо, уплощение затылка; реже встречаются эпикант, косоглазие, блефарофимоз, прогнатия, большой рот с тонкой верхней губой и удлиненным фильтрумом – губной, подносовой желобок – «рот рыбы», скошенность верхнего завитка и низкое расположение ушных раковин, гипоплазия среднего лица);
3) врожденные пороки развития у 30-50% детей (сердца – чаще дефекты перегородок; гениталий – гипоспадия, гипопластичные половые губы у девочек, удвоение влагалища; анального отверстия – его закрытие перегородкой, смещение; конечностей – аномальное расположение пальцев, гипоплазия ногтей, синдактилия, клинодактилия, дисплазия тазобедренных суставов, неполное разгибание в локтевых суставах; грудной клетки; гемангиомы; избыточный волосяной покров, особенно на лбу; морщины; аномальные линии на ладонях и другие нарушения дерматоглифики);
4) церебральная недостаточность и задержка психического развития с олигофренией в дальнейшем, гиперреактивностью и агрессивностью, мышечной гипотонией.
Большинство детей с алкогольной эмбриофетопатией – девочки. Зародыши мужского пола, вероятно, погибают на самых ранних стадиях развития (эмбриотоксическое действие этанола).
В периоде новорожденности типичен синдром гипервозбудимости, нередки затруднения сосания, глотания, моторной координации, гипогликемия. Иногда в первые часы жизни гипервозбудимость настолько выражена, что, наряду с одышкой, тремором, беспокойным криком, появляются судороги, проходящие после дачи ребенку 0,5 г алкоголя; у ребенка диагностируется синдром алкогольной абстиненции.
В дальнейшем у детей с алкогольной фетопатией наблюдаются отставание физического развития (микроцефалия становится более отчетливой), слабоумие и другие нервно-психические заболевания, эндокринные расстройства. Частые болезни дыхательных путей у таких детей обусловлены дефектом секреторного иммунитета и ресничек мерцательного эпителия дыхательных путей, нарушениями мукоцилиарного транспорта.
Даже при отсутствии при рождении признаков алкогольной эмбриофетопатии у детей из семей алкоголиков часто наблюдаются низкий коэффициент интеллектуальности, агрессивность, расстройства речи, неврозы, энурез, эпилепсия, олигофрения, аномалии зрения и слуха, т.е. пренатальное воздействие алкоголя оказывает «поведенческий» тератогенный эффект.
На вскрытии трупов детей, родившихся с алкогольной эмбриофетопатией, находят тяжелые пороки развития мозга: недоразвитие коры большого мозга, сосудистых сплетений желудочков и мозжечка, глиоз, атипичное расположение клеточных слоев.
Необходимо отметить, что «безопасного» уровня употребления алкоголя во время беременности не существует и запрещение его приема беременной и кормящей женщиной является абсолютным.
Табачный синдром плодавозможен не только у активных курильщиц (употребление более 5 сигарет в день), но и у пассивных.
У женщин повышается частота выкидышей, гестозов, недонашивания, предлежания и отслойки плаценты, кровотечений в родах; у ребенка – ЗВУР по гипотрофическому типу из-за внутриутробной гипоксии, гиповитаминозов (в частности дефицит фолиевой кислоты, фоликобаламина), накопления в крови плода токсических веществ (карбоксигемоглобина, никотина, тиоционата), расщелин губы и неба, рождения в асфиксии, перинатальной заболеваемости и смертности, в том числе и развития синдрома внезапной смерти.
Затруднение адаптации новорожденных к внеутробной жизни – полицитемический синдром, активация симпатико-адреналовой системы с синдромом гипервозбудимости, медленное восстановление транзиторных потери массы тела и желтухи, более активный и длительный синтез фетального гемоглобина и 2,3-дифосфоглицерата – признаки сохраняющейся тканевой гипоксии.
Кроме того, у ребенка как в неонатальном периоде, так и в дальнейшем увеличивается риск нарушений дыхания во сне (шумное, свистящее, храп), легочной патологии (ОРВИ, бронхиты), задержки психомоторного и физического развития, синдрома внезапной смерти в течение первых 8 месяцев жизни.
Считается также, что следствием антенатальной экспозиции к табаку может быть и снижение интеллектуальных способностей, ранняя склонность к курению. Существуют работы, в которых установлено в 2 раза более частое рождение детей с врожденными пороками развития, отражающимися на судьбе ребенка, у отцов – заядлых курильщиков.
Курение может также уменьшить количество молока у матери, а никотин, продукты сигаретного дыма – обнаруживаться в молоке матери.
Дети матерей с токсикоманиями и наркоманиями.В современных мегаполисах 2-3% детей рождаются от матерей-наркоманок или токсикоманок. Как правило, токсикоманы и наркоманы используют не одно вещество, они злоупотребляют самыми разными лекарствами, а, кроме того, курят, употребляют алкоголь, имеют сопутствующие заболевания (анемии, кардиопатии, болезни печени, почек, нервной системы, психические нарушения), заболевания, передаваемые половым путем.
Женщины-наркоманки, как правило, дистрофичны, часто живут в плохих бытовых и социальных условиях. Беременные наркоманки обычно поздно обращаются в медицинские учреждения или вообще не встают на учет в женской консультации.
Безусловно, у каждого из перечисленных выше веществ есть специфические черты, обусловливающие особенности патологии матери, повреждения эмбриона и плода, но есть и общие эффекты, встречающиеся с высокой частотой:
1) недонашивание беременности, выкидыши и мертворождения;
2) гестозы, эклампсии, аномальные положения плода, патология плаценты (предлежание, отслойка, плацентарная недостаточность, а отсюда и хроническая гипоксия плода);
3) ЗВУР плода по гипопластическому или гипотрофическому и даже диспластическому типу;
4) аномальная родовая деятельность (преждевременное отхождение вод, слабость родовой деятельности, хориоамнионит);
5) антенатальные энцефалопатии у плода (прежде всего аномалии развития мозга – как видимые, очевидные врожденные пороки, так и пороки, выявляемые лишь при дополнительных исследованиях), врожденные пороков самых разных органов и систем (сердца, генито-уринальной системы), часто сочетанные, или обилие стигм дисэмбриогенеза;
6) рождение детей в асфиксии с аспирацией мекония;
7) внутричерепные геморрагии у детей;
8) легочная патология в раннем неонатальном периоде;
9) перинатальные инфекции у ребенка, в том числе и из-за приобретенного перинатально иммунодефицита;
10) материнская и перинатальная смертность, синдром внезапной смерти у ребенка как в неонатальном периоде, так и позднее.
Безусловно, у конкретного ребенка всей перечисленной патологии, как правило, не бывает. Например, считается, что основная проблема для детей от матерей-кокаинисток – недоношенность.
Наиболее типичной проблемой для неонатолога при работе с детьми матерей-наркоманок и токсикоманок является развитие у них абстиненции – синдрома лишения наркотиков.
Синдром абстиненции может развиться у новорожденных матерей-наркоманок и токсикоманок, а также алкоголичек или лечившихся незадолго до родов барбитуратами, транквилизаторами, антидепрессантами, димедролом и другими гистаминоблокаторами. Клиническая картина синдрома абстиненции характеризуется обильной потливостью, повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью с «пронзительным» неэмоциональным криком, хаотичной двигательной активностью с «застыванием» в вычурных позах, гиперестезией и гиперакузией (ребенок реагирует плачем на пеленание, попытку взять на руки, резкий звук, резкий свет), тремором, оживлением сухожильных рефлексов, «судорожной готовностью» или судорогами; расстройствами сна, упорным сосанием пальцев, кисти, но плохим сосанием из груди или бутылочки, срыгиваниями, «поперхиваниями» (дети «захлебываются»), рвотами, диареей, растяжением живота, заложенностью носа, чиханьем, тахикардией или брадикардией, тахипноэ или одышкой, приступами апноэ более 10 секунд, разными видами периодического дыхания, мышечной гипертонией, клонусом, нистагмом, быстрой охлаждаемостью или перегреванием, вегетососудистыми нарушениями («мраморность» кожи и ее повышенная ранимость, симптом Арлекина), субфебрильной, а иногда и фебрильной температурой тела, выраженной транзиторной желтухой.
Диагноз основан на тщательном анамнезе матери, беседах с ее родственниками и окружающими лицами, анализе клинической картины у матери и ребенка, данных наркологического исследования мочи матери и ребенка, а иногда и их крови.
Диагноз абститентного синдрома ставят на основании суммарной оценки по шкале L.Finnegan - 9 баллов и более.
Система оценки абстинентного синдрома новорожденных(по L.Finnegan в модификации J.Yoon)
Обычно синдром абстиненции клинически возникает сразу же после рождения, чаще в первые 72 часа жизни новорожденного, но возможно отсроченное его появление и даже на 2-3-й неделе жизни. Длительность острых проявлений – обычно от нескольких дней до недели, хотя описаны и более длительные случаи – даже до нескольких недель.
Лечение проводится по следующей схеме. Желательно помещение матери и ребенка в одной палате и постоянный их контакт (по типу «кенгуру»). Кормить ребенка надо чаще – 8-10 раз в сутки, при искусственном вскармливании полезны гиперкалорийные смеси. Показаны охранительный режим, минимизация инъекций. Из медикаментозных препаратов при очень сильном возбуждении ребенка, судорогах средством первого выбора является фенобарбитал: первый день в «нагрузочной» суточной дозе – 20 мг/кг, разделенной на 3 приема, и далее 4,5 мг/кг в сутки однократно.
Ударные дозы фенобарбитала не назначают при наличии у ребенка синдрома дыхательных расстройств, особенно если используется дыхание с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях (положительное давление в выдохе). Препаратом второго выбора является диазепам (седуксен, сибазон). Надо помнить, что максимальная клиническая выраженность синдрома абстиненции – 3-5-е дни жизни, и далее ее интенсивность снижается. Длительность фармакотерапии обычно составляет не менее 7-10 дней. Другая терапия – симптоматическая; например, при асфиксии показано назначение налорфина (0,01 мг/кг).
В катамнезе у таких детей нередко выявляют задержки психомоторного и физического развития, дефицит слуха, низкий коэффициент интеллектуальности, аномалии полового развития, поведения.
Промышленный синдром плода– недавно выделенный и четко еще не очерченный синдром, характеризующийся недонашиванием или ЗВУР всех типов, затруднением адаптации к внеутробной жизни, резко выраженной транзиторной желтухой, склонностью ребенка к повышенной кровоточивости из-за дефицита витамина К, инфекциям, большим потерям первоначальной массы тела и медленному ее восстановлению, неврологическим нарушениям.
Выделение синдрома обусловлено экологическими вредностями, загрязнением окружающей среды продуктами неполного сгорания нефти, диоксидином, свинцом, кремнием, гербицидами и другими промышленными выбросами. Накопление упомянутых и других продуктов в плаценте приводит к нарушению ее барьерных и других функций, внутриутробной гипоксии и трофическим расстройствам у плода, прежде всего к нарушению функционального состояния печени и мозга. Понятно, что у таких детей повышена частота рождения в асфиксии, неврологических нарушений как в неонатальном периоде, так и в дальнейшем.
Установлен тератогенный эффект следующих ксенобиотиков:пары бензина, диоксины, изоцианаты, окись углерода, пестициды (гексахлоциклогексан, дифенилхлорэтан, хлорофос), полихлорированные углеводороды, ртуть, свинец, толуол.
Считается, что повышенная частота этого синдрома отмечается у женщин, живущих около бензоколонок, перекрестка больших дорог, в больших экологически неблагополучных городах, работающих шоферами, на бензоколонках, предприятиях химической промышленности, с ядохимикатами в сельском хозяйстве. Конечно, в каждом конкретном случае необходимо тщательно оценивать анамнез матери, возраст и состояние ее здоровья, условия работы, плаценту и лишь после этого выносить суждение. Каждое химическое вещество вызывает специфическое поражение. Например, при массивном контакте беременной с метилированной ртутью в 60% случаев у плода развивается микроцефалия, а далее выявляются задержка психомоторного развития, слепота, глухота, спастичность, судороги, аномалии глаз; со свинцом – повышенная частота мертворождений и выкидышей, пороков развития мозга.
Радиационная эмбриопатия.Считается, что она возникает при облучении беременной на ранних сроках, но не имеет специфической картины: ЗВУР по гипопластическому типу с микроцефалией и иногда нефропатией, а в дальнейшем разной степени выраженными дефектами психомоторного развития. В последующей жизни повышенная частота лейкоза, злокачественных опухолей, бесплодия. Наиболее чуткий индикатор возможной радиационной эмбриопатии – повышенная частота комплекса цитогенетических аномалий в клетках периферической крови. Такие аномалии были найдены в 39% у лиц 20 лет, подвергшихся облучению в утробе матери в дозе около 100 рад или более (2% – у лиц контрольной группы).
Лекарственные эмбриофетопатии.Внастоящее время известно около 5 миллионов лекарств и ксентобиотиков, с которыми имеет контакт человек, но лишь 1600 из них изучены в опытах на беременных животных. В то же время риск побочных эффектов лекарств на плод у человека оценить достаточно трудно, ибо при этом надо учитывать болезни матери, как распознанные, так и нераспознанные, осложнения течения беременности, питание беременной и существующие у нее гиповитаминозы, генотип, возраст матери и отца, их профессиональные вредности, частоту спонтанных пороков, экологическую ситуацию и, вероятно, какие-то неизвестные факторы.
Различают эмбриотоксическое, тератогенное и специфическое и неспецифическое фармакологическое действие лекарств и ксентобиотиков (чужеродные химические вещества для человека) на плод.
Эмбриотоксическое действие ксенобиотиков заключается в отрицательном влиянии вещества на зиготу и бластоцист, находящийся в просвете маточных (фаллопиевых) труб или в полости матки. Следствием эмбриотоксичности может быть прерывание беременности, формирование двойни, пороков развития с нарушением оси зародыша.
Тератогенное действие – способность нарушать нормальное развитие эмбриона и вызывать появление различных врожденных пороков и аномалий. Наиболее опасные сроки в этом планее дни внутриутробной жизни.
Специфическое и неспецифическое фармакологическое действие лекарств на плод используют для терапии внутриутробного пациента (например, при сердечных аритмиях у плода), но оно может привести и к осложнениям, развивающимся как у плода (лекарственная фетотоксичность), так и проявляющимся лишь у новорожденного.
Существует группа препаратов, эмбриотоксическое, тератогенное действие которых установленоили имеются серьезные основания предполагать их эмбриотоксичность (класс D): андрогены, их производные (в том числе даназол, ретаболил и др.) и антиандрогены, эстрогены, антиэстрогены, прогестагены, антитиреоидные и пероральные противодиабетические препараты, пероральные противозачаточные средства (принимаемые во время беременности), противоопухолевые препараты, антиметаболиты, противоэпилептические препараты (особенно дифенин), противомалярийные медикаменты, D-пенициламин, пероральные антикоагулянты – антагонисты витамина К, ингаляционные анестетики (для персонала отделений), стрептомицин, тетрациклин, талидомид. Эти препараты не следует назначать беременным, если нет угрожающих жизни состояний у матери, по поводу которых и необходимо их применять (например, лимфогранулематоз или другие опухолевые болезни, эпилепсия с рецидивирующими судорогами).
Во вторую группувходят лекарственные средства, сведения об эмбриотоксическом эффекте которых противоречивы(класс С): кортикостероиды, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, гормоны щитовидной железы, противорвотные препараты, противотуберкулезные и противовоспалительные средства (салицилаты), сульфаниламиды, барбитураты, мочегонные, антигистаминные. Эти препараты не следует широко прописывать беременным в максимальных дозах и по возможности назначать недлительными курсами, в первые же два месяца беременности их надо избегать. С середины 80-х годов в Англии широкое распространение в лечении гестозов получила ацетилсалициловая кислота (аспирин), назначаемая в дозе 1-2 мг/кг/сут. В этой дозе аспирин, тормозя синтез тромбоксана А 2 , не изменяет синтез простациклина и других сосудорасширяющих и тормозящих агрегацию тромбоцитов простагландинов, что приводит к улучшению реологических свойств крови, кровотока в плаценте, резко уменьшает выраженность маточно-плацентарной недостаточности, гипоксии плода. Аспирин дают длительно – несколько месяцев, при этом без каких-либо осложнений у плода. Однако аспирин надо отменить за 2 недели до родов. Противопоказано лечение ацетилсалициловой кислотой женщинам с геморрагическими диатезами, в частности с наследственными тромбоцитопатиями.
У матерей с наследственными тромбоцитопатиями (приблизительно 5% всех женщин) возможна кровоточивость разной степени выраженности, которую они могут передать ребенку, не только при лечении аспирином, но и под влиянием одновременно назначенных нескольких тромбоцитарных ингибиторов.
Лекарственная фетотоксичность может вызывать различные патологические синдромы у новорожденных.
Геморрагической болезни новорожденныхспособствуют назначаемые матери незадолго перед родами противосудорожные средства (суксилеп), салицилаты, непрямые антикоагулянты, карбенициллин, антидиабетические производные сульфанилтиомочевины, гипотиазид, фуросемид.
Гипербилирубинемиюмогут обусловливать назначавшиеся в последние сроки беременности сульфаниламиды, левомицетин, барбитураты, амидопирин, фенацетин, антипирин, ПАСК, новобиоцин, глюкокортикоидные гормоны.
Асфиксию при рождении, задержку появления первого вдоха вызывают наркотические средства, общие анестетики.
Набухание слизистой носаи отсюда непроходимость носовых ходов у новорожденных могут спровоцировать гипотензивные препараты, принимавшиеся матерью незадолго до родов (резерпин и другие). Эти же препараты могут привести к брадикардии плода, паралитической непроходимости кишечника.
Низкую массу тела при рожденииможет вызывать курс назначавшихся матери перед родами левомицетина (кроме того, «серый синдром», вздутие живота, коллапс и анемию), аминогликозидов (наряду с этим и глухоту), бета-блокаторов.
Синдрому дыхательных расстройствможет способствовать использование этанола для подавления преждевременно начавшихся родов.
Сердечную недостаточностьу новорожденного может провоцировать назначение матери во время беременности салицилатов, индометацина, ибо они, тормозя синтез простагландинов, вызывают спазм артериального протока плода.
Фетоплацентарная недостаточность, или фетальный дистресс - наиболее универсальный симптомокомплекс, отражающий неблагополучное состояние плода, который вкратце можно охарактеризовать так:
Симметричная (гипопластическая) или асимметричная (гипотрофическая) формы задержки внутриутробного развития (ЗВУР).
Нарушения сердечной деятельности плода (эпизоды ускорения пульса доударов в минуту, экстрасистолии, эпизоды замедления пульса с частотой менее 110 ударов в минуту).
Изменения частоты дыхательных движений плода (ДДП): повышение – более 60 в 1 минуту, урежение – менее 45 в 1 минуту, укорочение продолжительности ДДП менее, чем до 30 секунд, отсутствие ДДП.
Изменения двигательной активности плода (один-два эпизода генерализованных движений, изолированные движения только конечностей, беспорядочная двигательная активность плода, отсутствие движений).
Изменения тонуса плода (не разгибается туловище, регистрируются только разгибательные движения конечностей, разогнутое положение плода, отсутствие возврата при движениях в исходное положение флексии).
Аномалии плаценты (по данным УЗИ) – признаки отставания или опережения степени зрелости плаценты (состояние плаценты, не соответствующее сроку гестации), аномальное расположение, патологические включения в плаценту, отек плаценты.
Изменение объема околоплодных вод (многоводие, маловодие).
Наиболее четкие данные для регистрации фетоплацентарной недостаточности у плода получают при оценке «биофизического профиля» плода и допплерометрии (оценка кровотока в артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии). Наиболее частыми проявлениями фетоплацентарной недостаточности у новорожденного являются: рождение в состоянии асфиксии или депрессии дыхания, признаки ЗВУР, нарушения адаптации к условиям внеутробной жизни, повышенная инфекционная заболеваемость.
Многоплодная беременность.Частота рождения близнецов составляет примерно 1:80 родов с колебаниями в разных странах – от 1:500 родов в Азии до 1:20 родов в Африке. Монозиготные пары составляют примерно 30% и дизиготные – 70% всех близнецов. У близнецов повышена частота ЗВУР, врожденных пороков развития, особенно у монохориальных монозиготных. Примерно у 10% близнецов отмечается фето-фетальная трансфузия с полицитемией у одного из них и анемией – у другого. Если это возникло в раннем фетальном периоде, то последствия могут быть очень тяжелыми для обоих плодов.
С частотой 1:35.000 родов встречается синдром реверсированной артериальной перфузии с акардией или ацефалией у одного из близнецов и обеспечением кровотока за счет другого. Встречаются и сращенные близнецы – торакопаги (общая грудная клетка), ксифопаги (общая передняя брюшная стенка – от мечевидного отростка до пупка), пикопаги (общая ягодичная область, ягодицы), краниопаги (общая голова).
Близнец, рождающийся вторым, имеет в 2-4 раза выше риск развития асфиксии, СДР-синдрома, в то время как инфекционные осложнения более часты у первого близнеца.
В последние десятилетия XX века возникло принципиально новое направление в медицине – фетальная терапия. При диагностике у плода гемолитической болезни (эритробластоза) проводят заменные переливания крови, анемии – переливания эритроцитной массы через сосуды пуповины, введение рекомбинатного эритропоэтина.
При выявлении у плода гипотиреоза вводят тироксин в амниотическую жидкость, адреногенитального синдрома – назначают дексаметазон беременной, грубых сердечных аритмий и других нарушений сердечной деятельности – β-адреноблокаторы, ингибиторы кальциевых каналов, сердечные гликозиды и т.д.
При обнаружении у плода ВПР коллегиально акушер, детский хирург и педиатр обсуждают тактику ведения родов, ведения и лечения ребенка сразу после рождения. По данным литературы, консультация хирурга необходима примерно у 5% беременных. В настоящее время описано много успешных внутриутробных хирургических вмешательств у плода – наложение нефростомы или создание везико-амниотического шунта при обструктивных нефропатиях и гидронефрозе плода, торакоцентез при гидротораксе, удаления эмбриональных опухолей и др.
При анте- и перинатальной патологии профилактика комплексная и начинается еще до беременности; она должна носить государственный характер и быть первичной и вторичной.
Чем обусловлены гаметопатии?
Гаметопатии включают обширный круг патологических состояний, возникающих в результате мутаций в половых клетках родителей ребенка (спорадические мутации) либо у отдаленных предков (унаследованные мутации), а также вследствие повреждения гамет во время закладки, формирования и созревания половых клеток.
Чем обусловлены бластопатии?
Бластопатии - более широкое понятие, включающее нарушения гаметогенеза, а также все патологические процессы в свободной или фиксированной бластоцисте и при ее имплантации через маточный эпителий в эндометрий, т. е. в течение первых 1 2-1 5 суток после оплодотворения. Развиваются под воздействием повреждающих факторов (алкоголь, химические вещества, радиация, осложнения беременности, экстрагенитальные и инфекционные заболевания матери).
Классификация бластопатии:
1) Бластопатии, приведшие к ранней элиминации зародыша (в первые недели беременности).
1. Аномалии развития бластоцисты, амниотической полости и желточного мешка.
2. Пустой зародышевый мешок вследствие аплазии или резорбции эмбриобласта (без амниона, амниотической ножки и желточного мешка).
3. Гипоплазия амниотической полости с частичным или полным внеамниальным расположением эмбриона в целоме.
4. Аплазия, гипоплазия или кальцификация желточного мешка.
5. Двойниковые пороки: торакопаги, ишиопаги и т. д.
6. Неуточненные ранние бластопатии: аномальная бласто-циста, полная топографическая инверсия эмбриобласта.
2) Бластопатии, повлекшие тяжелые нарушения у эмбриона и плода в первые месяцы беременности.
1. Патология имплантации бластоцисты - эктопическое развитие беременности (яичниковая, трубная и внутрибрю-шинная).
2. Внутриматочные эктопии: имплантация бластоцисты в роге матки, у внутреннего зева цервикального канала - низкое прикрепление и предлежание плаценты, в цервикальном канале - шеечная беременность.
3) Бластопатии с отсроченным клиническим эффектом.
1. Нарушения глубины имплантации - поверхностная имплантация - гипоплазия и нарушения формы плаценты.
2. Глубокая имплантация: placenta circumvallata, fenestrata, marginata, membranacea, accreta, приращение плаценты (рис. 13.3).
3. Боковая и краевая ориентация - оболочечное или краевое прикрепление пуповины.
4. Бластопатии при искусственном оплодотворении. Что такое эмбриопатии?
К эмбриопатиям относятся патологические изменения дифференцировки клеток и тканей эмбриона, развивающиеся в период с 20-го дня по 1 2-ю неделю после оплодотворения, приводящие к возникновению пороков развития плода, задержке или гибели эмбриона.
Классификация эмбриопатии:
1) Пороки начального гистогенеза зародыша (от 13-го до 19-го дня гестации).
1. Аномалии осевого комплекса у зародыша 6-8 пресо-митных стадий.
2. Гипо- и аплазия хорды и нервной пластинки.
2) Пороки начального органогенеза эмбриона (от 20-го до 34-го дня).
1. Панорганодисплазии с аномалиями внешней формы эмбриона 9-1 2 и 1 3-1 5 постсомитных стадий.
2. Неучтенные аномалии при ранних выкидышах.
3) Патология позднего органогенеза эмбриона (от 35-го до 70-го дня).
1. Врожденные кистозные шейные лимфангиомы.
2. Одиночные и множественные пороки развития органов и систем.
3. Неразвивающаяся беременность.
Что такое фетопатии? *,
Фетопатии - это заболевания и функциональные расстройства, возникающие у плода под влиянием экзогенных воздействий в период с 13-й недели беременности до рождения.
Какие существуют виды фетопатий?
В зависимости от патогенеза и этиологического фактора различают инфекционные и неинфекционные фетопатий.
Что относят к инфекционным фетопатиям?
К инфекционным относятся фетопатий, возникающие под воздействием инфекционного агента и имеющие тенденцию к генерализации, сопровождающиеся специфическими изменениями в организме плода (врожденный сифилис, туберкулез, инфекции, отнесенные к TORCH-комплексу).
"Акушерство в вопросах и ответах"
Что относят к неинфекционным фетопатиям?
К неинфекционным фетопатиям относят заболевания плода, развивающиеся в результате плацентарной недостаточности и при обменных нарушениях у плода при осложнении беременности и экстрагенитальных заболеваниях (гипоксия, гипотрофия плода; гемолитическая болезнь плода; врожденный генерализованный кальциноз артерий; фиброэластоз миокарда; диабетическая, тиреотоксическая, алкогольная фетопатий).
Что такое критический период?
Критический период - это период развития, характеризующийся повышенной чувствительностью зародыша и эмбриона к повреждающим действиям различных факторов.
Какие существуют критические периоды?
Первый критический период приходится на окончание первой и всю вторую неделю гестации. Эффект повреждающего фактора реализуется, как правило, в виде гибели зародыша.
Второй критический период возникает на 3-6-й неделе гестации. Для антенатального повреждения наиболее опасен в целом I триместр, когда система мать - плацента - плод только возникает и связи между отдельными ее компонентами еще непрочные.
Третий критический период - последний месяц беременности, для которого характерна существенная диссоциация между прекращением прироста массы плаценты и быстрым увеличением массы плода.
Причиной эмбриопатии могут явиться наследственные генетические нарушения, инфекционные заболевания, интоксикация ядами, недостаток кислорода, лучевые и другие болезнетворные влияния, передаваемые от матери зародышу. Эмбриопатии приводят к нарушению формирования органов зародыша и являются причиной пороков развития органов и частей тела, самопроизвольных абортов.
Для предотвращения эмбриопатии важна охрана здоровья женщины в первые месяцы беременности (см. Антенатальная охрана плода).
Эмбриопатии (от греч. embryon - утробный плод, зародыш и pathos - страдание, болезнь) - болезни эмбриона, возникающие в период эмбриогенеза - основной примитивной закладки важнейших органов.
Эмбриогенез начинается с середины первого месяца и кончается третьим месяцем внутриутробной жизни (рис.).
Патология пренатального периода по Гертлеру (схема): I - патология прогенеза; II-V- патология зародыша (1-280-й день): II - патология периода бластогенеза (1 -15-й день); III - патология периода эмбриогенеза (16-75-й день); IV-патология фетального периода (76-280-й день); V - патология развития плаценты (15-280-й день). 1-яичник; 2 - яичко; 3 - эмбриобласт; 4 - трофобласт; 5- амнион; 6 - эмбрион; 7 - хорион; 8 - плод; 9 - плацента.
Любое повреждающее эмбрион влияние вызывает либо его гибель, либо нарушение процессов формообразования, называемое пороком развития. Следовательно, эмбриопатии проявляются в форме пороков развития органов или частей тела зародыша. Кроме морфологически выраженных пороков развития, наблюдаются и функциональные нарушения органов и систем (ферментативного и обменного характера). Такие функциональные эмбриопатии могут выявляться в течение дальнейшей жизни индивидуума.
Пользуясь данными эмбриологии, можно судить, до известной степени точно, о времени возникновения эмбриопатии, так как орган наиболее чувствителен в момент наивысшей митотической активности формирующих его тканевых зачатков. Основным определяющим моментом в возникновении того или иного порока развития является время, когда вредящий агент оказал свое действие на эмбрион; например, различные агенты (лучевая энергия, диабет у матери) могут приводить к возникновению одного и того же порока развития (анэнцефалии), если их влияние имело место на 3-й неделе жизни эмбриона. Однако исключить роль особенностей самого вредящего агента нельзя, так как несомненное значение имеет тропизм этого агента к тем или иным тканям эмбриона (например, вирус краснухи поражает преимущественно тканевую закладку хрусталика, молочных зубов, внутреннего уха, сердца; вирус эпидемического гепатита - закладку печени и желчных ходов).
Причины, вызывающие эмбриопатию, могут быть эндогенные (генотипические) и экзогенные (различные влияния со стороны организма матери). Тератогенный эффект различных экзогенных влияний зависит от генетических особенностей того или иного субъекта. Так, в эксперименте на животных генетически разных штаммов количество пороков развития, полученных под влиянием экзогенных воздействий, неодинаково.
О частных формах эмбриопатий человека пока известно еще очень мало. Среди эмбриопатий вирусного происхождения наиболее полно изучена рубеолярная эмбриопатия, которая в зависимости от срока заболевания матери краснухой выражается в пороках развития глаза, внутреннего уха, сердца, зубных зачатков. Предполагают, что тератогенным эффектом обладают также вирусы гриппа, эпидемического гепатита, полиомиелита, Коксаки, цитомегалии.
Диабетическая эмбриопатия наблюдается в 3- 12% случаев у детей, матери которых страдают диабетом; при этом возникают атрезии кишечника, пороки сердца, пороки развития конечностей, черепа и анэнцефалия.
Лучевые эмбриопатии человека изучены мало. У жителей Хиросимы и Нагасаки, пострадавших от атомной бомбы, имели место выкидыши, рождение недоношенных плодов или плодов с функциональными нарушениями; заметного же увеличения пороков развития не наблюдалось.
Лекарственные эмбриопатии широко изучены в эксперименте. Установлен тератогенный эффект сульфаниламидов, некоторых антибиотиков (тетрациклина, террамицина, ауромицина), гормонов (кортикостероидов, инсулина), цитостатиков (аминоптерин), витаминов. Получила известность талидомидная эмбриопатия, имевшая место в Западной Германии после применения талидомида беременным женщинам. При этом дети рождались с пороками развития конечностей. Некоторые исследователи указывают на тератогенное действие хинина (пороки развития невральной трубки, конечностей). В отношении других лекарственных эмбриопатий человека достоверных сведений пока мало.
Прогноз эмбриопатии важнейших органов неблагоприятный для жизни. В некоторых случаях возможно хирургическое вмешательство. Решающее значение имеет профилактика - ограждение беременной женщины (особенно в первые недели беременности) от всевозможных вредных влияний, включая в применение активной лекарственной терапии. Необходимо иметь в виду, что эмбриопатия может комбинироваться с фетопатией (см.). В этих случаях требуется активная терапия новорожденного, если возможно, специфического характера. См. также Пороки, развития.
эмбриогенеза, являются антитела, которые продуцируются клетками развивающегося эмбриона. Г.И.Коляскиной с соавт. (1997) получены данные, касающиеся роли аутоиммунных сдвигов в нарушении фосфолипидного обмена, которым отводится в настоящее время важная роль в патогенезе врожденных и пиробретенных психических и неврологических расстройств, о чем подробнее будет сказано далее. Важным патогенным
фетопатия новорожденных. 6. Гемолитическая болезнь
фетопатия (ДФ) - это отклонения в развитии плода, которые возникают после первого триместра беременности при плохо компенсированном или латентном диабете у матери (болезнь, при которой в крови повышен уровень сахара в крови). Клиника: - Макросомия (крупный плод - вес более 4кг). Через плаценту от матери к ребенку глюкоза (сахар) проникает в неограниченном количестве, так как она требуется
эмбриогенезе обозначаются как тератогенез (от греч. teras (teratos) - урод, чудовище). К тератогенам, или тератогенным факторам, относят только те средовые факторы, которые нарушают эмбриональное развитие, воздействуя в течение беременности. Причины пороков развития различны. ВПР могут возникать как результат мутации, либо как следствие воздействия тератогенных факторов, либо как результат
эмбриона инфекцией на 4- 12-й неделе беременности связано с вирусной инфекцией, проникновением микроорганизмов через хорион. Плод еще не имеет защитных механизмов. Нарушение закладки органов и систем вызывает тератогенный и эмбриотоксический эффект. В I триместре специфических клинических признаков наличия ВУИ нет, косвенно о ней свидетельствуют некоторые эхографические признаки:
эмбриона к тератогенам. «Пусковым» механизмом в развитии врожденных пороков мультифакторного происхождения являются: несбалансированное питание беременной, прежде всего, дефицит незаменимых аминокислот и витаминов, особенно фолиевой кислоты; дефицит йода и селена; кислородное голодание зародыша вследствие заболеваний плода или беременной, повреждения плаценты, активного
эмбриогенеза - изучение врожденных пороков развития - изучение повреждающих факторов окружающей среды - определение критических периодов плода и новорожденных - изучение системы «мать-плацента-плод» - изучение иммунно-конфликтной беременности. 2) Клиническое направление - изучение клиники патологических состояний плода и новорожденных
эмбрио- и фетопатии, генерализованные воспалительные изменения. Вторичная инфекция (реактивация латентной вирусной инфекции или реинфекция новым штаммом вируса) в период беременности значительно реже приводит к ВУИ. Это объясняется тем, что репликация вируса при вторичной инфекции происходит в условиях «иммунологического пресса». Так как в организме серопозитивной женщины в момент заражения
фетопатия. Осложнения, возникающие в родах: Причины: 1) Поздние гестозы 2) Многоводие - осложнения развиваются максимально часто 3) Крупный плод. Осложнения, возникающие в первом периоде родов: 1) преждевременное излитие околоплодных вод 2) выпадение петель пуповины, мелких частей плода 3) присоединение инфекции - развитие хорионамнионита
фетопатия и т.д.), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом. - По дородовому отпуску. По законодательству с 30 недель беременности женщина имеет право на дородовый отпуск. Для быстрого подсчета срока беременности и родов выпускают специальные акушерские календари. Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при
эмбрио- и фетотоксическое действие. Чаще всего для лечения беременных используют макролиды: эритромицин назван препаратом первого выбора, его назначают по схеме 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10-14 дней. Также предложены курсы терапии ровамицином, клиндамицином и кларитромицином. Для пациенток с хронической хламидийной инфекцией применяют альтернативную схему терапии амоксициллином:
фетопатию (синдром врожденной краснухи - СВК), заканчивающуюся нередко выкидышем или рождением ребенка с различными тяжелыми пороками развития, такими как слепота, глухота, врожденные пороки сердца. При инфицировании в первые 3 месяца беременности инфекция плода наступает в 90% случаев. Источником инфекции является человек, больной выраженной или стертой формой краснухи, протекающей без сыпи.
эмбриопатии и фетопатии. В специальной литературе описывается большое количество наследственных болезней, связанных с неправильным делением хромосом. Значительная их часть сопровождается грубыми повреждениями центральной нервной системы. К ним относятся болезнь Дауна, болезнь Шерешевского-Тернера, болезнь Клайнфельтера и др. В последние годы внимание исследователей привлекли заболевания
эмбриональных стадиях развития поджелудочной железы, а также вовлечены в процессы секреции инсулина и обмена глюкозы в?-клетке, печени и других тканях. Главным механизмом развития сахарного диабета II типа являются развитие инсулиновой резистентности и недостаточность функции?-клеток. Основной из причин вторичной инсулиновой резистентности является глюкозотоксичность как следствие длительной
эмбриональному типу. При гипотонической болезни, по данным тех же авторов, у 5% беременных развивается задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды регистрируются в 13,7% случаев, а частота плацентарной недостаточности достигает 45%. Частота пиелонефрита, по данным Г.М.Савельевой с соавт. (1991), составляет 10,8%, при этом у 6,6% заболевание диагностировано до беременности.
эмбриопатий нет (Г.И.Кравцова, 1996). У 17% детей с врожденными ЦМВ или токсоплазмозом отмечается врожденная или приобретенная в раннем антенатальном периоде нейросенсорная тугоухость, а у 75% имеется нарушение зрения (S.Stagno et al., 1977 – цит. по: Ежегодн. по педиатр., 1981). Отмечаются случаи врожденной гидроцефалии (В.Р.Пурин, Т.П.Жукова, 1976). В выборке Г.К.Юдиной, Н.Н.Соловых (1994)
эмбриотоксическим, гонадотоксическим воздействием. По рекомендации экспертного комитета ФАО-ВОЗ по пищевым добавкам, ежедневное поступление кадмия человеку с пищей не должно превышать 1 мкг/кг массы тела. Вследствие высокого содержания кадмия пищевую опасность представляют почки, особенно старых животных и птиц. Их целесообразнее направлять на утилизацию. Соединение свинца. В окружающей
фетопатией, недоношенностью 1 степени. После первичных мероприятий – масочная ИВЛ 100% кислородом - непрямой массаж сердца - заинтубировать трахею ЭТ 3,5 мм диаметром, на глубину 9 см, продолжить ИВЛ и непрямой массаж сердца, ввести эндотрахеально адреналин 0,01% - 1мл – продолжить ИВЛ и непрямой массаж сердца - катетеризировать или пунктировать пупочную вену, повторно с интервалом 5 минут
Врожденные пороки развития (ВПР) какпроявления эмбриофетопатии.
По этиологииВПР могут быть моногенными (6%), хромосомными (5%), внешнесредовыми, в связи с действием тератогенов и материнских факторов (6%), мультифакториальными (63%) и ВПР не установленной причины (20%).
По распространенности различают ВПР изолированные (локализация в одном органе), системные (в пределах одной системы) и множественные (в органах двух и более систем).
По частоте выделяют ВПР распространенные (более 1 на 1000 новорожденных); умеренно частые (0,1-0,99 на 1000 новорожденных), редкие (менее 0,01 на 1000 новорожденных) при общей частоте ВПР – 600 на 10 000 всех живо- и мертворожденных детей (6%).
По тяжести проявления и прогнозу для жизниВПР делят на летальные (частота 0,6%; в 80% – смерть в возрасте до 1 года), средней тяжести (частота 2,0-2,5%; требуют оперативного вмешательства), малые аномалии развития (частота до 3,5%; не требуют оперативного лечения и не ограничивают жизненных функций ребенка).
Частота самых частых «больших» ВПР на 1000 живорожденных следующая: врожденные пороки сердца – 6:1000, пороки развития ЦНС – 4:1000, пороки развития желудочно-кишечного тракта – 3:1000, пороки развития опорно-двигательного аппарата – 3:1000, пороки почек и мочевой системы – 1:1000.
Дети от матерей с сахарным диабетом.
Диабетическая эмбриофетопатия - клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся у детей от матерей, страдающих сахарным диабетом, и включающий, кроме характерного внешнего вида, пороки развития.
Диабетическая фетопатия - клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся у детей от матерей с сахарным диабетом и не сопровождающийся пороками развития.
КОД ПО МКБ-10
Р70 Синдром новорождённого от матери с гестационным диабетом.
Р70.1 Синдром новорождённого от матери, страдающей сахарным диабетом.
Диабетическая эмбриофетопатия у новорождённого развивается чаще при наличии у матери сахарного диабета I типа (инсулинозависимого) по сравнению с диабетом II типа (инсулинонезависимого), а также при развитии у беременной гестационного сахарного диабета. Неблагоприятное влияние на состояние плода и новорождённого оказывают осложнения сахарного диабета и самой беременности:
Кетоацидоз, часто приводящий к выкидышам и аномалиям развития;
Увеличение потребности в инсулине на 30%;
Гипогликемия, вызывающая энергетический дефицит у плода;
Прогрессирующие сосудистые изменения (диабетическая ретинопатия, диабетический гломерулосклероз), сопровождающиеся фетоплацентарной недостаточностью;
Поздние гестозы;
Многоводие;
Предрасположенность к инфекции;
Недонашивание.
ПАТОГЕНЕЗ. В основе диабетической фетопатии лежит нарушение гормональных взаимоотношений в системе «мать-плацента-плод» и дезорганизация гормонального статуса плода в сочетании с хронической внутриутробной гипоксией. Инсулин через плаценту не проходит, а глюкоза свободно проникает от матери к плоду. Гликемия у плода всегда параллельна гликемии у матери. При гипергликемии матери возникает гиперплазия β-клеток у плода. Гиперинсулинемия приводит к усиленному образованию гликогена и жира из глюкозы. Будучи митогеном, инсулин важен для плода как стимулятор соматомединов и, следовательно, как стимулятор роста. Крупный плод, развивающийся при сахарном диабете у матери, является следствием гиперинсулинемии плода. Наряду с макросомией отмечают рост многих органов (печени, сердца, надпочечников, за исключением лёгких и головного мозга), хотя функциональная активность их снижена за счёт ферментативной незрелости. Гиперинсулинемия плода блокирует активирующее влияние кортизола на созревание ферментов, участвующих в синтезе фосфолипидов в клетках альвеолярного эпителия, что снижает синтез сурфактанта и ведёт к увеличению в 6 раз частоты развития СДР. С первых часов жизни у ребёнка развивается тяжёлая гипогликемия, так как сразу после рождения прекращается трансплацентарный транспорт глюкозы к плоду, а концентрация инсулина в крови остаётся высокой. Характерна полицитемия. Возможно, она связана с повышением уровня эритропоэтина, высокой скоростью продукции эритроцитов вследствие хронической внутриутробной и интранатальной гипоксии.
Степень выраженности макросомии может быть различной. При тяжёлом инсулинозависимом диабете, осложнённом микроангиопатиями, особенно в сочетании с тяжёлыми формами позднего токсикоза, приводящего к фетоплацентарной недостаточности, нередко рождаются дети с ЗВУР.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Около 2/3 новорождённых имеют гипертрофическую форму, 1/3 - гипопластическую.
При гипертрофической форме внешний вид детей напоминает больных с синдромом Иценко-Кушинга: лунообразное лицо, короткая шея, избыточная подкожно-жировая клетчатка, масса тела превышает 4000 г, плацента гиперплазирована.
Отмечают морфофункциональную незрелость, отёчный синдром, эритематозную окраску кожи, цианоз лица, гипертрихоз, затянувшуюся желтуху, петехии и кровоизлияния на коже, гепато- и кардиомегалию. Для периода неонатальной адаптации характерны симптомы угнетения функций ЦНС, неустойчивость гемодинамики, замедление восстановления массы тела. Синдром дыхательных расстройств - болезнь гиалиновых мембран при ДФ развивается в 5-6 раз чаще. Тахипноэ,одышка, приступы апноэ синдрома транзитивного тахипноэ (синдром «влажных легких», синдром задержки рассасывания фетальной легочной жидкости, синдром дыхательных расстройств II типа). кардиопатии. Асфиксия при рождении встречается у 25% новорождённых. Высок риск родовой травмы при естественных родах крупным и гигантским плодом. К возможным родовым травмам относят переломы ключицы, акушерские парезы, редко бывает травма ЦНС. Полицитемия может быть причиной тромбоза печёночных вен.
Диабетическая эмбриопатия проявляется синдромом каудальной дисгенезии, недоразвитием бедренных костей, пороками развития мозга (анэнцефалия, менингоцеле), почек (агенезия почек), сердца (транспозиция магистральных сосудов, дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородок) и др.
При гипопластической форме диабетической фетопатии отмечают ЗВУР с низкими параметрами физического развития ребёнка при рождении: массой, длиной тела, окружностью головы и груди, а также гипоплазию плаценты.
Гиперинсулинизм – причина падения уровня глюкозы крови ниже 2,2 ммоль/л уже через 1-2 часа после рождения, т.е. гипогликемии. Типичными симптомами начальных стадий являются: симптоматика со стороны глаз (плавающие круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц). Бледность, потливость, тахипноэ, тахикардия, тремор, дрожание, сокращение отдельных мышечных групп, срыгивания, плохой аппетит, быстро сменяющиеся вялостью, апатией, бедностью движений или летаргией, мышечной гипотонией, приступами апноэ, нерегулярного дыхания, слабого или «высокочастотного» неэмоционального крика, нестабильности температуры тела со склонностью к гипотермии, судорогами.
У детей, рационально леченных, склонность к гипогликемии держится в течение 2-3 суток, но при наличии тяжелой асфиксии, внутричерепных кровоизлияний, надпочечниковой недостаточности, неадекватном введении растворов глюкозы (феномен «рикошета» после внезапного прекращения введения концентрированных растворов глюкозы), длительных перерывах между кормлениями, гипотермии гипогликемия может сохраняться до 5-7-го дня жизни и дольше.
Для детей с ДФ характерна большая потеря первоначальной массы тела и медленное ее восстановление, склонность к развитию гипокальциемии, гипомагниемии, полицитемии, тромбозу почечных сосудов, приобретенным инфекционным заболеваниям.
Лечение ДФ.Лечение симптоматическое. Лечение гипогликемии при этом проводится согласно Национальному клиническому протоколу «Гипогликемия новорожденных» (2010).
Гипогликемия (код– Р7) – это снижение уровня глюкозы в крови у новорожденных детей (как у доношенных, так и у недоношенных) ниже 2,6 ммоль/л или 45 мг/дл. Нормальные величины уровня глюкозы в крови составляют 2,6-6,0 ммоль/л.
Факторы риска гипогликемии :
1). Материнские: назначение внутривенно глюкозы матери во время родов; применение оральных гипогликемических препаратов, тербуталина и В-блокаторов матерью во время беременности и родов; гестационный диабет и сахарный диабет у матери.
2). Неонатальные: недоношенность; малый к сроку гестации; большой к сроку гестации; перинатальная гипоксия; гипотермия; перинатальные инфекции; гиперинсулинизм; врожденная патология сердца; гемолитическая болезнь новорожденного; эндокринные и другие нарушения метаболизма; ятрогенные причины.
Клинические проявления .Клинические проявления гипогликемии неспецифичны, могут встречаться при других неонатальных состояниях. В 50% случаев гипогликемия новорожденных протекает без клинических симптомов.
Гипогликемия может быть: асимптоматическая; симптоматическая.
Симптоматическая гипогликемия проявляется: 1) неврологическими реакциями, такими как: слабый, монотонный или пронзительный крик; раздражительность, беспокойство; тремор, гиперестезия; подергивания, судороги; вялое сосание, отказ от кормления; слабость, гипотония, апатия, летаргия;
2) другими симптомами: бледность, потливость; синюшность кожных покровов; гипотермия, нестабильная температура тела; апноэ, нерегулярное дыхание; тахикардия, брадикардия; снижение АД, остановка сердца.
Гипогликемия подтверждается на основании исследования уровня глюкозы в крови лабораторным методом или с помощью реагентных тест-полосок с применением рефлектометра. Для определения уровня глюкозы в крови необходимо использовать капиллярную кровь.
Исследование уровня глюкозы в крови у новорожденных .
Здоровые доношенные новорожденные, находящиеся на грудном вскармливании, не нуждаются в рутинном исследовании уровня глюкозы в крови.
Новорожденные из группы риска:определить уровень глюкозы в крови необходимо в период от 2 до 4 часов жизни после рождения. Если уровень глюкозы в норме, то обследование прекратить при условии налаженного энтерального вскармливания. При уровне глюкозы ниже нормальных показателей см. Лечение .
Дети, рожденные от матерей с диабетом:определить уровень глюкозы в крови к 2 часам жизни, после начала кормления, при нормальном уровне глюкозы исследование повторить через 24 часа. При нормальном уровне глюкозы обследование прекратить. При уровне глюкозы ниже нормальных показателей см. Лечение ;
Симптоматические и больные новорожденные: определить уровень глюкозы в крови необходимо по возможности немедленно, коррекцию проводить в зависимости от уровня глюкозы в крови;
Новорожденные, получающие инфузию глюкозы:обследование уровня глюкозы проводить каждые 24 часа;
Новорожденные, у которых была выявлена гипогликемия 2,6-1,1 ммоль/лобследовать повторно через 6 часов после начала коррекции.
Новорожденные, у которых была выявлена гипогликемия менее 1,1 ммоль/лобследовать повторно через 3 часа после начала коррекции.
Обследование новорожденного можно прекратить при переводе ребенка на полное энтеральное питание, при отсутствии клинической симптоматики и двухкратном нормальном уровне глюкозы в крови в течении 48 часов с интервалом в 24 часа.
Лечение гипогликемии.
А. Если уровень глюкозы в крови ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл), но выше 1,1 ммоль/л (25 мг/дл)
1. Прикладывать ребенка к груди чаще. Если ребенка невозможно кормить грудью, необходимо дать ему сцеженное грудное молоко альтернативным методом (чашечка, ложка, шприц, желудочный зонд).
2. Определить уровень глюкозы в крови через 6 часов:
Если уровень глюкозы в крови все еще ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл), но не ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл), следует увеличить частоту грудного вскармливания и/или объем сцеженного грудного молока. Если уровень глюкозы в крови не достиг нормальных показателей, то подумать о назначении инфузии глюкозы внутривенно;
Если уровень глюкозы в крови ниже 1,1 ммоль/л (25мг/дл) – лечить, как описано ниже.
Б. Уровень глюкозы в крови ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл)
1. Обеспечить внутривенный доступ, если это еще не сделано. Внутривенно струйно, медленно, в течение 5 минут, ввести 10-процентный раствор глюкозы из расчета 2 мл/кг массы тела.
2. Если внутривенный катетер не удается поставить быстро, ввести из расчета 2 мл/кг массы тела 10-процентный раствор глюкозы орально (через желудочный зонд, если ребенок не может сосать).
3. Продолжить внутривенное введение 10-процентного раствора глюкозы в объеме, соответствующем возрастным суточным потребностям ребенка (в среднем 90 мл/кг/сутки).
4. Определить уровень глюкозы в крови через 3 часа после начала лечения;
Если уровень глюкозы в крови остается ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл) – повторить струйное введение глюкозы, как описано выше и продолжить инфузию;
Если уровень глюкозы в крови выше 1,1 ммоль/л (25 мг/дл), но ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл) при каждом ее определении, – продолжить постоянную инфузию и определять уровень глюкозы в крови каждые 6 часов, пока он не достигнет 2,6 ммоль/л (45 мг/дл) и более в двух следующих друг за другом анализах;
5. Прикладывать ребенка к груди чаще. Если ребенка невозможно кормить грудью, дать ему сцеженное грудное молоко или смесь, используя альтернативный метод вскармливания (чашечка, ложка, шприц, желудочный зонд).
6. С улучшением энтерального кормления объем внутривенно вводимой глюкозы уменьшать медленно (в течение 3-х дней), одновременно увеличивая оральный прием пищи.
Не прерывать резко инфузию глюкозы.
Прогноз при ДФ .Перинатальная смертность детей с ДФ примерно в 2-5 раз выше, чем средняя региональная. В группе детей от матерей с СД, осложненном пролиферативной ретинопатией и диабетической кардиопатией, она доходит до 6-10%. Хотя считается, что у выживших в неонатальный период детей с ДФ, не имеющих врожденных пороков, к 2-3 месяцам происходит полное обратное развитие всех признаков фетопатии, тем не менее у 1/3-1/4 детей в дальнейшем выявляются церебральные дисфункции (в том числе у 2-3% – детский церебральный паралич, эпилепсия или судорожный синдром), приблизительно у половины – функциональные отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы, у 1/3 – нарушения углеводного обмена. Риск ювенильного СД у детей с ДФ составляет 2% (при СД у отца – 6%).
ПРОФИЛАКТИКА. Правильное лечение беременных резко уменьшает частоту осложнений и увеличивает вероятность рождения здорового ребёнка до 97-98%. За 6-12 мес до наступления беременности необходимо компенсировать инсулинозависимый сахарный диабет подбором дозы инсулина и диетой. В течение всей беременности уровень глюкозы в крови должен быть нормальным. Особое значение это имеет в I триместре беременности (профилактика пороков развития) и после 26-28-й недели (предотвращение макросомии и гипогликемии у новорождённого). Отмена пероральных противодиабетических препаратов и использование человеческих биосинтетических препаратов инсулина короткого и пролонгированного действия также значительно снижают частоту пороков развития.
Дети от матерей с заболеваниями щитовидной железы. Считается, что около 0,5-1,0% беременных имеют заболевания щитовидной железы, однако лишь при некоторых из них (диффузный токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит с высоким титром антител во время беременности) доказана повышенная частота эмбрио- и фетопатий, прежде всего гипоплазии или аплазии щитовидной железы (врожденный гипотиреоз диагностируют у 12-15% новорожденных от матерей с диффузным токсическим зобом) и транзиторных нарушений функций щитовидной железы (транзиторный неонатальный тиреотоксикоз – у 1,0-1,5%).
Тиреотоксическая эмбриопатия может развиться в случае диффузного токсического зоба в I триместре беременности, особенно при первичном назначении мерказолила: задержка внутриутробного развития по диспластическому типу и нередко врожденные пороки развития – сердца, почек, микроцефалия, гидроцефалия и другие поражения ЦНС (частота их в 5-7 раз выше, чем у детей от здоровых матерей). Поэтому диффузный токсический зоб в I триместре беременности – показание к ее прерыванию. Сравнительно безопасная для плода беременность возможна не ранее, чем через 2 года после успешного консервативного или хирургического лечения матери и при условии исчезновения у нее аутоантител в щитовидной железе.
Алкогольная эмбриофетопатия развивается у 30-50% детей, рождающихся от матерей, страдающих хроническим алкоголизмом. Однако для будущего ребенка опасно даже зачатие в состоянии алкогольного опьянения. У таких детей достоверно ниже коэффициент интеллектуальности в школьном возрасте, чаще наблюдаются неврозы, энурез, аномалии зрения, слуха, повышенная агрессивность. Учитывая, что алкоголь при систематическом употреблении может вызвать дегенеративные и дистрофические изменения в половых клетках до оплодотворения, алкоголизм отца, хотя и не вызывает алкогольной фетопатии, но может быть причиной энцефалопатии. При употреблении алкоголя матерью в первые недели беременности выявляется эмбриотоксическое действие этанола и ацетальдегида (у зародыша отсутствует алкогольдегидрогеназа и резко снижена активность ацетальдегидрогеназы) – торможение синтеза ДНК и белков (в том числе ферментов), прежде всего в зачатке головного мозга. Среди патогенетических факторов повреждающего действия алкоголя на зародыш человека выделяют также дефицит фолиевой кислоты и цинка, простагландина Е, активацию свободнорадикального перекисного окисления липидов, нарушение плацентарного кровообращения и отсюда – гипоксию плода.
Клиникаалкогольной эмбриофетопатии: 1) задержка внутриутробного развития (ЗВУР) по диспластическому (реже гипотрофическому) типу и рождение ребенка в асфиксии;
2) черепно-лицевой дисморфизм у 80-90% детей (микроцефалия; микрофтальмия с укорочением длины глазной щели у доношенных и недоношенных со сроком гестации более 32 недель – менее 14 мм, а при больших сроках недонашивания – менее 13 мм; плоский широкий корень гипоплазированного носа, низкий лоб, высокое небо, уплощение затылка; реже встречаются эпикант, косоглазие, блефарофимоз, прогнатия, большой рот с тонкой верхней губой и удлиненным фильтрумом – губной, подносовой желобок – «рот рыбы», скошенность верхнего завитка и низкое расположение ушных раковин, гипоплазия среднего лица);
3) врожденные пороки развития у 30-50% детей (сердца – чаще дефекты перегородок; гениталий – гипоспадия, гипопластичные половые губы у девочек, удвоение влагалища; анального отверстия – его закрытие перегородкой, смещение; конечностей – аномальное расположение пальцев, гипоплазия ногтей, синдактилия, клинодактилия, дисплазия тазобедренных суставов, неполное разгибание в локтевых суставах; грудной клетки; гемангиомы; избыточный волосяной покров, особенно на лбу; морщины; аномальные линии на ладонях и другие нарушения дерматоглифики);
4) церебральная недостаточность и задержка психического развития с олигофренией в дальнейшем, гиперреактивностью и агрессивностью, мышечной гипотонией.
Большинство детей с алкогольной эмбриофетопатией – девочки. Зародыши мужского пола, вероятно, погибают на самых ранних стадиях развития (эмбриотоксическое действие этанола).
В периоде новорожденности типичен синдром гипервозбудимости, нередки затруднения сосания, глотания, моторной координации, гипогликемия. Иногда в первые часы жизни гипервозбудимость настолько выражена, что, наряду с одышкой, тремором, беспокойным криком, появляются судороги, проходящие после дачи ребенку 0,5 г алкоголя; у ребенка диагностируется синдром алкогольной абстиненции.
В дальнейшем у детей с алкогольной фетопатией наблюдаются отставание физического развития (микроцефалия становится более отчетливой), слабоумие и другие нервно-психические заболевания, эндокринные расстройства. Частые болезни дыхательных путей у таких детей обусловлены дефектом секреторного иммунитета и ресничек мерцательного эпителия дыхательных путей, нарушениями мукоцилиарного транспорта.
У детей из семей алкоголиков часто наблюдаются низкий коэффициент интеллектуальности, агрессивность, расстройства речи, неврозы, энурез, эпилепсия, олигофрения, аномалии зрения и слуха, т.е. пренатальное воздействие алкоголя оказывает тератогенный эффект.
На вскрытии трупов детей, родившихся с алкогольной эмбриофетопатией, находят тяжелые пороки развития мозга: недоразвитие коры большого мозга, сосудистых сплетений желудочков и мозжечка, глиоз, атипичное расположение клеточных слоев.
«Безопасного» уровня употребления алкоголя во время беременности не существует и запрещение его приема беременной и кормящей женщиной является абсолютным.
Табачный синдром плода возможен не только у активных курильщиц (употребление более 5 сигарет в день), но и у пассивных.
У женщин повышается частота выкидышей, гестозов, недонашивания, предлежания и отслойки плаценты, кровотечений в родах; у ребенка – ЗВУР по гипотрофическому типу из-за внутриутробной гипоксии, гиповитаминозов (в частности дефицит фолиевой кислоты, фоликобаламина), накопления в крови плода токсических веществ (карбоксигемоглобина, никотина, тиоционата), расщелин губы и неба, асфиксия, перинатальной заболеваемости и смертности, развитие синдрома внезапной смерти.
Затруднение адаптации новорожденных к внеутробной жизни – полицитемический синдром, активация симпатико-адреналовой системы с синдромом гипервозбудимости, медленное восстановление транзиторных потери массы тела и желтухи, более активный и длительный синтез фетального гемоглобина и 2,3-дифосфоглицерата – признаки сохраняющейся тканевой гипоксии.
У ребенка в неонатальном периоде увеличивается риск нарушений дыхания во сне (шумное, свистящее, храп), легочной патологии (ОРВИ, бронхиты), задержки психомоторного и физического развития, синдрома внезапной смерти в течение первых 8 месяцев жизни.
Снижение интеллектуальных способностей, ранняя склонность к курению. Курение может также уменьшить количество молока у матери, а никотин, продукты сигаретного дыма – обнаруживаться в молоке матери.
Дети матерей с токсикоманиями и наркоманиями. 2-3% детей рождаются от матерей-наркоманок или токсикоманок. Токсикоманы и наркоманы используют не одно вещество, а разные. Курят, употребляют алкоголь, имеют сопутствующие заболевания (анемии, кардиопатии, болезни печени, почек, нервной системы, психические нарушения), заболевания, передаваемые половым путем, ВИЧ-инфекцию.
Женщины-наркоманки, как правило, дистрофичны, часто живут в плохих бытовых и социальных условиях. Поздно обращаются в медицинские учреждения или вообще не встают на учет в женской консультации.
1) недонашивание беременности, выкидыши и мертворождения;
2) гестозы, эклампсии, аномальные положения плода, патология плаценты (предлежание, отслойка, плацентарная недостаточность, а отсюда и хроническая гипоксия плода);
3) ЗВУР плода по гипопластическому, гипотрофическому и диспластическому типу;
4) аномальная родовая деятельность (преждевременное отхождение вод, слабость родовой деятельности, хориоамнионит);
5) антенатальные энцефалопатии у плода (прежде всего аномалии развития мозга – как видимые, очевидные врожденные пороки, так и пороки, выявляемые лишь при дополнительных исследованиях), врожденные пороков самых разных органов и систем (сердца, генито-уринальной системы), часто сочетанные, обилие стигм дисэмбриогенеза;
6) рождение детей в асфиксии с аспирацией мекония;
7) внутричерепные геморрагии у детей;
8) легочная патология в раннем неонатальном периоде;
9) перинатальные инфекции у ребенка, приобретенный иммунодефицит;
10) материнская и перинатальная смертность, синдром внезапной смерти у ребенка как в неонатальном периоде, так и позднее.
Типичной проблемой является развитие абстиненции у новорожденного – синдрома отмены (лишения) наркотиков.
Синдром абстиненции может развиться у новорожденных матерей-наркоманок и токсикоманок, а также алкоголичек или лечившихся незадолго до родов барбитуратами, транквилизаторами, антидепрессантами, димедролом и другими гистаминоблокаторами. Клиническая картина синдрома абстиненции характеризуется обильной потливостью, повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью с «пронзительным» неэмоциональным криком, хаотичной двигательной активностью с «застыванием» в вычурных позах, гиперестезией и гиперакузией (ребенок реагирует плачем на пеленание, попытку взять на руки, резкий звук, резкий свет), тремором, оживлением сухожильных рефлексов, «судорожной готовностью» или судорогами; расстройствами сна, упорным сосанием пальцев, кисти, но плохим сосанием из груди или бутылочки, срыгиваниями, «поперхиваниями» (дети «захлебываются»), рвотами, диареей, растяжением живота. Имеет место заложенность носа, чиханье, тахикардия или брадикардия. Отмечают тахипноэ или одышкой, приступами апноэ более 10 секунд, разными видами периодического дыхания, мышечной гипертонией, клонусом, нистагмом, быстрой охлаждаемостью или перегреванием, вегетососудистыми нарушениями («мраморность» кожи и ее повышенная ранимость, симптом Арлекина), субфебрильной, а иногда и фебрильной температурой тела, выраженной транзиторной желтухой.
Диагноз основан на тщательном анамнезе матери, беседах с ее родственниками и окружающими лицами, анализе клинической картины у матери и ребенка, данных наркологического исследования мочи матери и ребенка, а иногда и их крови.
Обычно синдром абстиненции клинически возникает сразу же после рождения, чаще в первые 72 часа жизни новорожденного, но возможно отсроченное его появление и даже на 2-3-й неделе жизни. Длительность острых проявлений – обычно от нескольких дней до недели, хотя описаны и более длительные случаи – даже до нескольких недель.
Лечение проводится по следующей схеме. Желательно помещение матери и ребенка в одной палате и постоянный их контакт (по типу «кенгуру»). Кормить ребенка надо чаще – 8-10 раз в сутки, при искусственном вскармливании полезны гиперкалорийные смеси. Показаны охранительный режим, минимизация инъекций. При очень сильном возбуждении ребенка, судорогах средством выбора является фенобарбитал: первый день в «нагрузочной» суточной дозе – 20 мг/кг, разделенной на 3 приема, и далее 4,5 мг/кг в сутки однократно. Длительность фармакотерапии обычно составляет не менее 7-10 дней.
Промышленный синдром плода – недавно выделенный синдром, характеризующийся недонашиванием или ЗВУР всех типов, затруднением адаптации к внеутробной жизни, резко выраженной транзиторной желтухой, склонностью ребенка к повышенной кровоточивости из-за дефицита витамина К, инфекциям, большим потерям первоначальной массы тела и медленному ее восстановлению, неврологическим нарушениям.
Развитие синдрома обусловлено экологическими вредностями, загрязнением окружающей среды продуктами неполного сгорания нефти, диоксидином, свинцом, кремнием, гербицидами и другими промышленными выбросами. Накопление их в плаценте приводит к нарушению ее барьерных и других функций, внутриутробной гипоксии и трофическим расстройствам у плода, прежде всего к нарушению функционального состояния печени и мозга. Повышена частота рождения в асфиксии, неврологических нарушений как в неонатальном периоде, так и в дальнейшем.
Установлен тератогенный эффект ксенобиотиков:паров бензина, диоксинов, изоцианатов, окиси углерода, пестицидов (гексахлоциклогексана, дифенилхлорэтана, хлорофоса), полихлорированных углеводородов, ртути, свинеца, толуола.
Повышенная частота этого синдрома отмечается у женщин, живущих около бензоколонок, перекрестка больших дорог, в больших экологически неблагополучных городах, работающих шоферами, на бензоколонках, предприятиях химической промышленности, с ядохимикатами в сельском хозяйстве. Оценивают анамнез матери, возраст и состояние ее здоровья, условия работы, плаценту и лишь после этого выносят суждение. Каждое химическое вещество вызывает специфическое поражение. При массивном контакте беременной с метилированной ртутью в 60% случаев у плода развивается микроцефалия, выявляются задержка психомоторного развития, слепота, глухота, спастичность, судороги, аномалии глаз; со свинцом – повышенная частота мертворождений и выкидышей, пороков развития мозга.
Радиационная эмбриопатия. Возникает при облучении беременной на ранних сроках, но не имеет специфической картины: ЗВУР по гипопластическому типу с микроцефалией и иногда нефропатией, дефектами психомоторного развития. Отмечена повышенная частота лейкоза, злокачественных опухолей, бесплодия. Индикатором радиационной эмбриопатии является повышенная частота комплекса цитогенетических аномалий в клетках периферической крови. Такие аномалии были найдены в 39% у лиц 20 лет, подвергшихся облучению в утробе матери в дозе около 100 рад или более (2% – у лиц контрольной группы).
Лекарственные эмбриофетопатии. Различают эмбриотоксическое, тератогенное, специфическое и неспецифическое фармакологическое действие лекарств и ксентобиотиков (чужеродные химические вещества для человека) на плод.
Специфическое и неспецифическое фармакологическое действие лекарств на плод используют для терапии внутриутробного пациента (например, при сердечных аритмиях у плода), но оно может привести и к осложнениям, развивающимся как у плода (лекарственная фетотоксичность), так и проявляющимся лишь у новорожденного.
Первая группа препаратов, эмбриотоксическое, тератогенное действие которых установлено(класс D): андрогены, их производные (в том числе даназол, ретаболил и др.) и антиандрогены, эстрогены, антиэстрогены, прогестагены, антитиреоидные и пероральные противодиабетические препараты, пероральные противозачаточные средства (принимаемые во время беременности), противоопухолевые препараты, антиметаболиты, противоэпилептические препараты (особенно дифенин), противомалярийные медикаменты, D-пенициламин, пероральные антикоагулянты – антагонисты витамина К, ингаляционные анестетики (для персонала отделений), стрептомицин, тетрациклин, талидомид. Эти препараты не следует назначать беременным, если нет угрожающих жизни состояний у матери, по поводу которых и необходимо их применять (например, лимфогранулематоз или другие опухолевые болезни, эпилепсия с рецидивирующими судорогами).
Во вторую группувходят лекарственные средства, сведения об эмбриотоксическом эффекте которых противоречивы(класс С): кортикостероиды, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, гормоны щитовидной железы, противорвотные препараты, противотуберкулезные и противовоспалительные средства (салицилаты), сульфаниламиды, барбитураты, мочегонные, антигистаминные. Эти препараты по возможности назначают недлительными курсами, в первые же два месяца беременности их надо избегать. При лечении гестозов применяли ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в дозе 1-2 мг/кг/сут. В этой дозе аспирин, тормозя синтез тромбоксана А 2 , не изменяет синтез простациклина и других сосудорасширяющих и тормозящих агрегацию тромбоцитов простагландинов, что приводит к улучшению реологических свойств крови, кровотока в плаценте, резко уменьшает выраженность маточно-плацентарной недостаточности, гипоксии плода. Аспирин дают длительно – несколько месяцев, при этом без каких-либо осложнений у плода. Однако аспирин надо отменить за 2 недели до родов. Противопоказано лечение ацетилсалициловой кислотой женщинам с геморрагическими диатезами, с наследственными тромбоцитопатиями.
У матерей с наследственными тромбоцитопатиями (приблизительно 5% всех женщин) возможна кровоточивость разной степени выраженности, которую они могут передать ребенку, не только при лечении аспирином, но и под влиянием одновременно назначенных нескольких тромбоцитарных ингибиторов.
Лекарственная фетотоксичность может вызывать различные патологические синдромы у новорожденных.
Геморрагической болезни новорожденныхспособствуют назначаемые матери незадолго перед родами противосудорожные средства (суксилеп), салицилаты, непрямые антикоагулянты, карбенициллин, антидиабетические производные сульфанилтиомочеви-ны, гипотиазид, фуросемид.
Гипербилирубинемиюмогут обусловливать назначавшиеся в последние сроки беременности сульфаниламиды, левомицетин, барбитураты, амидопирин, фенацетин, антипирин, ПАСК, новобиоцин, глюкокортикоидные гормоны.
Асфиксию при рождении, задержку появления первого вдоха вызывают наркотические средства, общие анестетики.
Набухание слизистой носа, непроходимость носовых ходов у новорожденных могут спровоцировать гипотензивные препараты, принимавшиеся матерью незадолго до родов (резерпин и другие). Эти же препараты могут привести к брадикардии плода, паралитической непроходимости кишечника.
Низкую массу тела при рожденииможет вызывать курс назначавшихся матери перед родами левомицетина (+«серый синдром», вздутие живота, коллапс и анемию), аминогликозидов (+глухоту), бета-блокаторов.
Синдрому дыхательных расстройствможет способствовать использование этанола для подавления преждевременно начавшихся родов.
Сердечную недостаточностьу новорожденного могут провоцировать салицилаты, индометацин. Тормозя синтез простагландинов, вызывают спазм артериального протока плода.
Многоплодная беременность. У близнецов повышена частота ЗВУР, врожденных пороков развития, особенно у монохориальных монозиготных. Примерно у 10% близнецов отмечается фето-фетальная трансфузия с полицитемией у одного из них и анемией – у другого. Если это возникло в раннем фетальном периоде, то последствия могут быть очень тяжелыми для обоих плодов.
С частотой 1:35.000 родов встречается синдром реверсированной артериальной перфузии с акардией или ацефалией у одного из близнецов и обеспечением кровотока за счет другого. Встречаются и сращенные близнецы – торакопаги (общая грудная клетка), ксифопаги (общая передняя брюшная стенка – от мечевидного отростка до пупка), пикопаги (общая ягодичная область, ягодицы), краниопаги (общая голова).
Близнец, рождающийся вторым, имеет в 2-4 раза выше риск развития асфиксии, СДР-синдрома, в то время как инфекционные осложнения более часты у первого близнеца.
