Оценка силы отдельных мышечных групп. Шкала оценки мышечной силы. Тест на измерение силы

Параличи и парезы - утрата или ограничение двигательной функции, характеризующиеся отсутствием (параличи) или снижением (парезы) мышечной силы, в результате чего выполнение движений невозможно или затруднено.

Этиология, патогенез, принципы класификации. Различают центральные и периферические параличи. В основе центрального паралича (пареза) лежит органическое поражение центрального двигательного нейрона. Периферические параличи возникают вследствие поражения периферического мотонейрона. Наряду с органическими поражениями двигательной системы встречаются параличи и парезы истерического характера. В зависимости от места и объема поражения расстройства движения могут наблюдаться: в одной конечности - моноплегия, в обеих верхних или нижних конечностях - параплегия, на одной половине тела - гемиплегия, на трех конечностях - триплегия, на всех конечностях - тетраплегия. Кроме формулы распределения двигательных нарушений при осмотре больного важно определить и степень мышечной слабости. Существуют различные приборы-динамометры, однако, на практике чаще мышечную силу оценивают ориентировочно - ручным способом, когда больной удерживает конечность (после активного движения), сопротивляясь усилию врача изменить эту позу.

Результаты оцениваются по пятибальной шкале:

• 5 баллов - мышечная сила полная;
• 4 балла - уступчивость усилию врача;
• 3 балла - больной преодолевает только тяжесть конечности, но не противодействует усилию врача;
• 2 балла - ограничен объем движений, не может преодолеть вес конечности;
• 1 балл - возможно только шевеление.

При силе 4 балла говорят о легком, 3 балла - умеренном, 2 и 1 балл - о глубоком парезе, 0 баллов - о плегии. Кроме бальной оценки существует ряд клинических приемов выявления легких парезов: пробы Барре, Русецкого и др.

Дифференциальная диагностика. Для синдрома центрального паралича характерно снижение силы в сочетании с утратой способности к тонким движениям; спастическое повышение мышечного тонуса (гипертония); повышение проприоцептивных рефлексов с клонусом или без него; снижение или выпадение экстероцептивных (брюшных, кремастерного, подошвенного); появление патологических рефлексов (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Нелуска, Бехтерева и др.) и синкинезий; отсутствие дегенеративной мышечной атрофии. Для синдрома периферического паралича характерно снижение силы; гипотония или атония мышц; гипо-рефлексия или арефлексия; неврогенная мышечная дегенерация (атрофия); сопутствующие нарушения чувствительности в области сплетений или нерва.

Дополнительные методы исследования. Электромиография или электронейрография (иногда позволяют выявить субклинические признаки начала болезни, помогают установить локализацию очага, следить за динамикой процесса), электродиагностика.

Лечение зависит от этиологии и характера паралича. Кроме того, назначают препараты, уменьшающие спастичность или улучшающие нервно-мышечную проводимость. Полезны ЛФК и массаж.

Прогноз зависит от основного заболевания.

Пoд peд. проф. А. Скоромца

"Параличи и парезы" и другие статьи из раздела

Организация произвольных двигательных актов обеспечивается работой всего головного и спинного мозга при участии афферентных (чувствительных) систем, отвечающих за ввод информации, ассоциативных систем, осуществляющих анализ и синтез поступающей в мозг сенсорной информации, и эфферентных систем, передающих импульсы от головного мозга к мышцам и вегетативным образованиям. Тем не менее клиническая оценка двигательных функций предполагает прежде всего исследование системы нейромышечной регуляции. Двигательные функции нарушаются при поражении не только структур центральной нервной системы (ЦНС) (пирамидная и экстрапирамидная системы, мозжечок, мотонейроны ядер ЧН и передних рогов спинного мозга) , но и образований периферической нервной системы.

Пациенты с двигательным дефицитом обычно жалуются на слабость, тяжесть, скованность, неуклюжесть движений. Термин "слабость" обозначает снижение/ утрату мышечной силы, однако пациент может использовать его для описания самых различных состояний, включая заторможенность, нарушение координации, потерю инициативы и апатию. Следовательно, при расспросе важно уточнить, что понимает больной под мышечной слабостью. Необходимо уточнить время и характер развития, выраженность, особенности течения (последовательность присоединения слабости) и распределения двигательных расстройств.

Если мышечная слабость отмечается с детства, необходимо получить информацию от родителей о внутриутробном развитии (срок появления первых движений плода в матке), об особенностях родов, о массе тела ребёнка при рождении, а также о течении перинатального периода и сроках становления основных двигательных навыков. Выясняют, был ли способен ребёнок в школьные годы заниматься физкультурой наравне со сверстниками. Если больной использует при ходьбе клюшку или костыли, следует уточнить, когда они впервые ему понадобились. Уточняют, меняется ли выраженность мышечной слабости на протяжении дня и какие факторы её усиливают (физическая нагрузка, горячая ванна и т.п.) .

Острое развитие мышечной слабости характерно для сосудистых (инсульт) , травматических либо токсико-метаболических нарушений. Подострое развитие (дни-недели) обычно наблюдают при опухолевом, инфекционном или воспалительном процессе. Медленное прогрессирование слабости (на протяжении нескольких месяцев или лет) типично для наследственных, дегенеративных, эндокринных либо опухолевых заболеваний. Прогрессирующее нарастание мышечной слабости после её острого возникновения свидетельствует о продолжении действия этиологического фактора. Эпизодическое ухудшение характерно для сосудистых и воспалительных заболеваний. неуклонное прогрессирование при отсутствии острого начала болезни свидетельствует в пользу опухолевого процесса или болезни двигательного нейрона. Значительные колебания выраженности мышечной утомляемости на протяжении часов, дней или недель, нарастание слабости при физических нагрузках, инфекциях, повышении температуры окружающей среды и уменьшение слабости после отдыха характерны для миастении.

Важное значение для предполагаемого диагноза имеет распределение мышечной слабости. При сборе анамнеза нужно постараться выяснить, что лежит в основе мышечной слабости: первичное поражение мышц, патология нейромышечного синапса, поражение периферического нерва, заболевание передних рогов спинного мозга либо патология центрального мотонейрона и его аксонов на том или ином уровне. Характеристики мышечной слабости при каждом из этих состояний различны. Преобладание слабости в проксимальных отделах конечностей более типично для миопатии, а слабости в дистальных отделах - для полиневропатий. Слабость в руке и ноге на одной стороне тела свидетельствует о поражении контралатеральной двигательной коры или кортико-спинальной пирамидной системы на любом её участке выше 5-го сегмента шейного отдела спинного мозга. Если ори этом на той же самой стороне обнаруживают недостаточность функции лицевого нерва, то очаг поражения локализуется выше моста мозга, то есть выше места нахождения двигательного ядра лицевого нерва в стволе мозга.

Оценивают функциональную значимость двигательного дефицита, т.е. насколько мышечная слабость ограничивает жизнедеятельность пациента. Сравнивают выраженность наблюдаемых функциональных ограничений и субъективную оценку, которой пациент характеризует степень своей слабости.

Характер функциональных ограничений зависит от пострадавших мышц

Слабость проксимальных мышц ног ограничивает подъём и спуск по лестнице, вставание из положения сидя на корточках, вход и выход из транспорта и т.п. Слабость проксимальных мышц рук проявляется при причёсывании, развешивании белья. Слабость кистей ограничивает выполнение многих тонких движений, таких, как застёгивание пуговиц, завязывание шнурков на ботинках, поворачивание ключа в замке; также нарушается возможность собирать мелкие предметы и удерживать их в руке.

При наличии слабости мышц необходимо уточнять сопутствующие ощущения в виде скованности, боли, подёргивания в них, непроизвольных движений (тремор), нарушения координации.

Внешний вид мышц

Обращают внимание на очертания, размеры и симметричность мышц, наличие мышечных атрофий (межкостных мышц кистей, четырёхглавой мышцы бедра, передней большеберцовой мышцы). Обязательно измеряют окружность правых и левых конечностей на соответствующих уровнях: на руке точкой отсчёта является локтевой отросток (окружность плеча измеряют на расстоянии 15 см выше него, предплечья - на расстоянии 10 см ниже него) , на ноге точкой отсчёта служат края надколенника (окружность бедра измеряют на 20 см выше верхнего края надколенника, голени - на 15 см ниже нижнего края надколенника). При сравнении показателей учитывают, что разница величин, характеризующих окружности бёдер или голеней, в 1 см или менее обычно считается незначимой.

Выраженная атрофия мышц характерна для поражения периферического мотонейрона.

Нарушение функции центрального мотонейрона обычно не сопровождается грубой атрофией, хотя при длительном течении заболевания возможно некоторое похудание мышц, связанное с их бездействием. Локальная атрофия может возникать из-за бездействия мышцы при иммобилизации конечности. Выяснение списка атрофированных и паретичных мышц позволяет определять уровень поражения периферического мотонейрона: при патологическом очаге в переднем роге спинного мозга страдает соответствующий миотом, а при поражении периферического нерва - невротом.

При патологии периферического мотонейрона атрофия может сопровождаться фасцикуляциями - спонтанными, нерегулярными, заметными на глаз подёргиваниями мышцы, не сопровождающимися движениями в суставах конечности.

Внешне такие сокращения напоминают ползание червя под кожей. Фасцикуляции обусловлены спонтанными сокращениями отдельных двигательных единиц (ДЕ).

Появление фасцикуляций свидетельствует о поражении периферического мотонейрона (передний рог спинного мозга, корешок спинномозгового нерва, периферический нерв) . В наибольшей степени они выражены при патологии передних рогов спинного мозга (например, при БАС). Эпизодически отдельные изолированные фасцикуляции могут наблюдаться и у здоровых лиц. Фасцикуляции следует отличать от фибрилляций. Термин "фибрилляция" в настоящее время используют только при описании ЭМГ дЛЯ обозначения низковольтажных потенциалов, возникающих вследствие независимого сокращения отдельных денервированных мышечных волокон. Миокимия - довольно длительное волнообразное сокращение мышцы или группы мышц, вызванное одновременным или последовательным сокращением множества ДЕ. Миокимии возникают при заболеваниях не только центральной, но и периферической нервной системы.

Гипертрофия определённых групп мышц возможна при некоторых наследственных нервно-мышечных заболеваниях.

Мышечный тонус

Под мышечным тонусом понимают сопротивление мышцы, возникающее при её пассивном растяжении во время движения в суставе. Тонус мышц исследуют, наблюдая, как больной выполняет повторные пассивные движения в суставах, при этом важно, чтобы он максимально расслабил мышцы (если ему это не удаётся, пытаются отвлечь его разговором) .

Исследование тонуса мышц верхних конечностей: придерживая согнутую руку пациента за область локтевого сустава, совершают плавные пассивные движения в этом суставе (сгибание и разгибание, супинацию и пронацию предплечья) ; удерживая предплечье больного, производят пассивное сгибание- разгибание его лучезапястного сустава; пассивно подняв обе выпрямленные руки пациента, внезапно отпускают их для свободного падения и оценивают, насколько симметрично и быстро при этом опускаются руки больного.

Исследование тонуса мышц нижних конечностей (больной находится в положении лёжа на спине) : перекатывают бедро пациента из стороны в сторону, наблюдая за одновременными движениями стоп; помещая руку под колено пациента, внезапно немного приподнимают его бедро над плоскостью постели и наблюдают, продолжает ли при этом стопа касаться постели либо полностью отрывается от неё. Последнее указывает на патологическое повышение мышечного тонуса (при нормальном или сниженном мышечном тонусе пятка лишь на мгновение приподнимается над постелью либо всё время сохраняет с ней контакт и скользит по направлению к ягодицам).

Мышечный тонус может быть нормальным, повышенным или пониженным.

Выделяют три наиболее частых варианта повышения мышечного тонуса: мышечную спастичность, мышечную ригидность и паратонию (противодержание).

Спастичность - одно из проявлений синдрома поражения центрального мотонейрона. Спастичность рассматривают как проявление комбинированного поражения пирамидных и экстрапирамидных структур внутри головного или спинного мозга; в её основе лежит повышение тонических рефлексов на растяжение. Спастичность выявляют при исследовании пассивных движений в конечности, она про является повышенным сопротивлением (сокращением) мышцы при её быстром растяжении. Такое повышенное сопротивление возникает лишь при движениях определённой направленности: в руке - при разгибании, в ноге - при сгибании. Это сопротивление максимально в начале движения и уменьшается при его продолжении (симптом складного ножа).

Мышечная ригидность - повышение тонуса мышц, обусловленное одновременным сокращением мышц как агонистов, так и антагонистов. Мышечная ригидность может быть представлена восковидной пластичностью и феноменом зубчатого колеса. Восковидная пластичность (пластическая гипертония мышц, повышение мышечного тонуса по пластическому типу, восковидная ригидность) проявляется равномерным и не зависящим от скорости движения сопротивлением мышцы на всех этапах пассивного движения как при сгибании, так и при разгибании. Феномен зубчатого колеса заключается в ритмичном колебании степени ригидности, что проявляется ощущением прерывистости, ступенеобразности сопротивления мышцы при пассивных движениях в суставе (создаётся впечатление о комбинации ригидности и тремора, хотя самого тремора у больного может и не наблюдаться).

Феномен паратонии (симптом противодержания) возникает при поражении лобных долей. Он заключается в непроизвольном напряжении мышцантагонистов в ответ на попытку врача совершить пассивное движение в суставе конечности, при этом степень мышечного сопротивления прямо пропорциональна усилиям врача. Это создаёт впечатление о преднамеренном препятствовании больного осмотру врача. Частным проявлением данного феномена служит симптом смыкания век - непроизвольное зажмуривание при попытке врача пассивно поднять верхнее веко пациента. Непроизвольное сокращение затылочных мышц при пассивном наклоне головы лежащего на спине пациента или непроизвольное противодействие пациента попытке врача разогнуть его ногу в коленном суставе может создать ложное впечатление о наличии симптомов раздражения мозговых оболочек.

Мышечная гипотония - снижение мышечного тонуса, при котором уменьшается сопротивление мышцы её пассивному растяжению. В результате после лёгкого потряхивания конечности её дистальная часть начинает легко раскачиваться взад и вперёд. При гипотонии мышц легко происходит переразгибание в суставах. Мышечная гипотония чаще всего указывает на патологию периферического мотонейрона, однако она может возникать и при поражении афферентной части спинномозговой рефлекторной дуги (сенсорные нарушения), заболеваниях мозжечка, определённых экстрапирамидных расстройствах (хорея Гентингтона) и первично-мышечной патологии. Кроме того, мышечная гипотония развивается в острый период поражения пирамидной системы (например, в первые дни церебрального инсульта) .

Мышечная сила

Сила мышцы - количественная мера, выражающая способность мышцы к сокращению во время противодействия её внешней силе, в том числе силе тяжести. Клиническое исследование силы мышц прежде всего выявляет её снижение. Предварительную, ориентировочную оценку мышечной силы начинают с выяснения того, может ли обследуемый осуществлять активные движения во всех суставах и совершаются ли эти движения в полном объёме. Обнаружив ограничения, врач про изводит пассивные движения в соответствующих суставах, чтобы исключить местные поражения опорно-двигательного аппарата (мышечные и суставные контрактуры). Ограничение пассивных движений в суставе, вызванное костно-суставной патологией, не исключает, что у больного может быть снижена силы мышц. В то же время отсутствие или ограничение активных про из вольных движений при полном объёме пассивных движений у бодрствующего и сотрудничающего с врачом пациента свидетельствует, что причиной расстройства, скорее всего, является патология нервной системы, нервно-мышечных соединений или мышц. Термином "паралич" (плегия) обозначают полное отсутствие активных движений, обусловленное нарушением иннервации соответствующих мышц, а термином "парез" - снижение мышечной силы. Паралич мышц одной конечности называют моноплегией, паралич нижних мимических мышц, руки и ноги на одной и той же стороне тела - гемиплегией; паралич мышц обеих ног - параплегией, паралич мышц всех четырех конечностей - тетраплегией. Паралич/парез может быть результатом поражения как центрального (верхнего) , так и периферического (нижнего) двигательного нейрона. Соответственно выделяют два типа паралича: периферический (вялый) паралич возникает вследствие поражения периферического двигательного нейрона; центральный (спастический) - в результате поражения центрального двигательного нейрона. Поражение центрального мотонейрона (например, при церебральном инсульте) затрагивает мышцы конечностей в разной степени. На руке преимущественно страдают абдукторы (отводящие мышцы) и экстензоры (разгибатели), а на ноге - флексоры (сгибатели). Для поражения пирамидной системы на уровне внутренней капсулы (где аксоны пирамидных клеток Беца расположены очень компактно) характерно формирование патологической позы Вернике-Манна: рука пациента согнута и приведена к туловищу, а нога разогнута и при ходьбе отводится в сторону так, что стопа совершает движение по дуге " "рука просит, нога косит") . При патологии периферического двигательного нейрона каждый уровень поражения (вовлекающий передние рога спинного мозга, корешок спинномозгового нерва, сплетение либо периферический нерв) имеет характерный тип распределения мышечной слабости (миотом, невротом).

Мышечная слабость бывает не только нейрогенной: она встречается и при первичном поражении мышц (миопатии), и при патологии нервно-мышечного синапса (миастения) . Поражение сустава может сопровождаться значительным ограничением движений в нём из-за болей, поэтому при болевом синдроме судить о мышечной слабости и о наличии неврологической патологии нужно с осторожностью.

Для оценки мышечной силы пациента просят выполнить движение, требующее сокращения определённой мышцы (мышц), зафиксировать позу и удерживать мышцу в положении максимального сокращения, в то время как исследователь старается преодолеть сопротивление испытуемого и растянуть мышцу. Таким образом, при исследовании силы мышц в клинической практике чаще всего руководствуются принципом "напряжения и преодоления": врач противодействует напрягаемой пациентом исследуемой мышце и определяет степень требующихся для этого усилий.

По очереди исследуют различные мышцы или группы мышц, сравнивая правую и левую стороны (так легче выявить незначительную мышечную слабость).

Важно соблюдать определённые правила обследования. Так, при оценке силы мышц, отводящих плечо, врач должен стоять перед пациентом и оказывать сопротивление движению одной только рукой (но не склоняться над сидящим больным, оказывая давление на руку пациента всей массой тела). Аналогично, оценивая силу сгибателей пальцев, врач использует только свой палец, эквивалентный тестируемому, но не применяет силу всей кисти или руки в целом. Необходимо также делать поправки на детский или пожилой возраст пациента. Силу мышц обычно оценивают в баллах, чаще всего по 6-балльной системе Скоромец А.А. и др., 2007 (табл. 1-1).

Таблица 1 - 1 . Критерии оценки силы мышц по 6-балльной системе

При исследовании неврологического статуса необходимо выяснить силу следующих мышечных групп.

Сгибатели шеи: m . sternocleidom astoideus (n. accessories, С 2 -С 3 - nn. cervicales) .

Разгибатели шеи: mm . profundi соlli (С 2 -С 4 - nn. cervicales) .

Пожимание плечами: m . trapezius (n. accessories, С 2 -С 4 - nn. cervicales) .

Отведение плеча: m . deltoideus (С 5 -С 6 - n. axillaris) .

Сгибание супинированной руки в локтевом суставе: m . biceps brachii (С 5 -С 6 - n. m usculocutaneus) .

Разгибание руки в локтевом суставе: m . triceps brachii (С 6 -С 8 - n. radialis) .

Разгибание в лучезапястном суставе: mm . extensores carpi radialis longus et brevis (CS-C6 - n. radialis), т. extensor carpi ulnaris (С 7 -С 8 - n. radialis).

Противопоставление большого пальца кисти: m . opponens роlli сis (С 8 -Т 1 -n. m edianus) .

Отведение мизинца: m . abductor digiti m inim i (С 8 -Т 1 - n. ulnaris) .

Разгибание основных фаланг II -V пальцев: т. extensor digitorum comm unis, m. extensor digiti m inim i, m . extensor indicis (С 7 -С 8 - r. profundus n. radialis) .

Сгибание бедра в тазобедренном суставе: m . iliopsoas (L 1 -L 3 - n.fem oralis).

Разгибание ноги в коленном суставе: m . quadricepsfem oris (L 2 -L 4 - n.fem oralis) .

Сгибание ноги в коленном суставе: m . biceps fem oris, m . sem itendinosus, m . semimem branosus (L 5 -S 2 - n. ischiadicus) .

Разгибание (тыльное сгибание) стопы в голеностопном суставе: m . tibialis anteпог (L 4 -L 5 - n. peroneus profundus) .

Подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе: m . triceps surae (S 1 -S 2 - n. tibialis) .

Вышеперечисленные группы мышц оценивают с помощью следующих тестов.

Сгибание шеи - тест для определения силы грудино-ключично-сосцевидных и лестничных мышц (рис. 1 -15). Больного просят наклонить (но не выдвигать) голову в сторону, а лицо повернуть в сторону, противоположную наклону головы. Врач противодействует этому движению.

Разгибание шеи - тест, позволяющий определить силу разгибателей головы и шеи (вертикальной порции трапециевидной мышцы, ременных мышц головы и шеи, мышц, поднимающих лопатки, полуостистых мышц головы и шеи).

Рис. 1 - 1 5 . Тест для определения силы m. sternocleidomastoideus.

Пациента просят наклонить голову назад, оказывая противодействие этому движению.

Пожимание плечами - тест, с помощью которого определяют силу трапециевидной мышцы (рис. 1 - 16) . Больному предлагают "пожать плечами" , преодолевая противодействие врача.

Отведение плеча - тест для определения силы дельтовидной мышцы (рис. 1 - 17). Пациент по просьбе врача отводит плечо в сторону до горизонтали; руку при этом рекомендуется согнуть в локтевом суставе. Оказывают сопротивление движению, пытаясь опустить его руку. Следует учитывать, что способность дельтовидной мышцы удерживать плечо в отведённом положении нарушается не только при слабости этой мышцы, но и тогда, когда нарушены функции трапециевидной, передней зубчатой и других мышц, стабилизирующих плечевой пояс.

Рис. 1 - 1 6. Тест для определения силы верхней порции m. trapezius.

Рис. 1 - 1 7. Тест для определения силы m. deltoideus .

Сгибание супинированной руки в локтевом суставе - тест, предназначенный для определения силы двуглавой мышцы плеча (рис 1- 18) . Двуглавая мышца плеча участвует в сгибании и одновременной супинации предплечья. Для исследования функции двуглавой мышцы плеча врач просит испытуемого супинировать кисть и сгибать руку в локтевом суставе, оказывая сопротивление этому движению.

Разгибание руки в локтевом суставе - тест, используемый для определения силы трёхглавой мышцы плеча (рис. 1-19) . Врач становится сзади или сбоку от пациента, просит его разогнуть руку в локтевом суставе и препятствует этому движению.

Рис. 1 - 1 8. Тест для определения силы m. bicipitis brachii.

Рис. 1 - 19. Тест для определения силы m. triceps brachii.

Рис. 1 -20. Тест для определения силы m. extensoris carpi ulnaris.

Разгибание в лучезапястном суставе - тест, помогающий определить силу лучевого и локтевого разгибателей кисти (рис. 1 -20) . Пациент разгибает и приводит кисть С выпрямленными пальцами, а врач препятствует этому движению.

Противопоставление большого пальца кисти - тест для определения силы мышцы, противопоставляющей большой палец (рис. 1-21, а, б). Обследуемому предлагают крепко прижать дистальную фалангу большого пальца к основанию проксимальной фаланги мизинца той же кисти и сопротивляться попытке разогнуть основную фалангу большого пальца. Используют и тест с полоской плотной бумаги: предлагают сжать её между 1 и V пальцами и испытывают силу прижатия.

Отведение мизинца - тест для определения силы мышцы, отводящей мизинец (рис. 1-22). Врач пытается привести к остальным пальцам отведённый мизинец пациента вопреки его сопротивлению.

Разгибание основных фаланг 11-V пальцев - тест, применяемый для определения силы общего разгибателя пальцев кисти, разгибателя мизинца и разгибателя указательного пальца (рис. 1-23) . Больной разгибает основные фаланги 11-V пальцев кисти, когда средние и ногтевые согнуты; врач преодолевает сопротивление этих пальцев, а другой рукой фиксирует его лучезапястный сустав.

Рис. 1 -2 1 . Тесты для определения силы m. opponens pollicis: а - пальцепальцевое исследование; б - исследование с помощью бумажной полоски .

Рис. 1 -22. Тест для определения силы m. abductoris digiti quinti.

Рис. 1 -23. Тест для определения силы m. extensoris digitorum communis .

Сгибание бедра в тазобедренном суставе - тест, позволяющий определить силу подвздошной, большой и малой поясничных мышц (рис. 1-24) . Просят сидящего больного согнуть бедро (привести его к животу) и одновременно, оказывая сопротивление этому движению, воздействуют на нижнюю треть бедра. Можно исследовать силу сгибания бедра и в положении пациента лёжа на спине. Для этого предлагают ему поднять выпрямленную ногу и удерживать её в таком положении, преодолевая давление вниз ладони врача, упирающейся в область середины бедра больного. Снижение силы этой мышцы относят к ранним симптомам поражения пирамидной системы.

Разгибание ноги в коленном суставе - тест для определения силы четырёхглавой мышцы бедра (рис. 1- 25) . Исследование про водят в положении пациента лёжа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах. Просят его разогнуть ногу, подняв голень. Одновременно подводят руку под колено пациента, придерживая его бедро в полусогнутом положении, другой рукой оказывают давление на голень по направлению книзу, препятствуя её разгибанию.

Рис. 1 -24. Тесты для определения силы m. il iopsoas: в положении больного лёжа (а) и сидя (б).

Рис. 1 -25. Тесты для определения силы m. quadricipitis femoris: в положении пациента лёжа (а) и сидя (6).

Рис. 1 -26. Тесты для определения силы m . biceps femoris: в положении пациента лёжа на спине (а) и лёжа на животе (6).

Рис. 1 -27. Тесты для определения силы m . tibial is anterior (а) и m. extensor digitorum l ongus (6).

Для тестирования силы этой мышцы пациента, сидящего на стуле, просят разогнуть ногу в коленном суставе. Одной рукой оказывают сопротивление этому движению, другой - пальпируют сокращающуюся мышцу.

Сгибание ноги в коленном суставе - тест, необходимый для определения силы мышц задней поверхности бедра (ишиокруральные мышцы) (рис. 1- 26) .

Исследование проводят в положении пациента лёжа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа плотно соприкасается с кушеткой.

Пытаются выпрямить ногу пациента, предварительно дав ему задание не отрывать стопу от кушетки.

Разгибание (тыльное сгибание) стопы в голеностопном суставе - тест, помогающий определить силу передней большеберцовой мышцы (рис. 1-27) .

Пациента, лежащего на спине с выпрямленными ногами, просят тянуть стопы по направлению к себе, несколько приводя внутренние края стоп, при этом врач оказывает сопротивление этому движению.

Подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе - тест, используемый для определения силы трёхглавой мышцы голени и подошвенной мышцы (рис. 1-28). Больной, лежащий на спине с выпрямленными ногами, совершает подошвенное сгибание стоп, вопреки противодействию ладоней врача, которые оказывают давление на стопы в противоположном направлении.

Более подробно методы исследования силы отдельных мышц туловища и конечностей описаны в руководствах по топической диагностике (см., например, Скоромец А.А. и др. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. - СПб., 2007).

Приведённые выше приёмы оценки мышечной силы целесообразно дополнять некоторыми простыми функциональными тестами, предназначенными в большей степени для про верки функции всей конечности, чем для измерения силы отдельных мышц. Эти пробы важны для выявления незначительной мышечной слабости, которую врачу трудно заметить при фиксации внимания на отдельных мышцах.

Рис. 1 -28. Тест для определения силы m. gastrocnemius: в положении больного лёжа на спине (а) и на животе (б).

Для выявления слабости в мышцах плеча, предплечья и кисти пациента просят максимально сильно сжать врачу три-четыре пальца руки и во время пожатия стараются высвободить свои пальцы. Тест про водят одновременно на правой и левой руке, чтобы сравнить их силу. Следует учитывать, что сила пожатия в большей степени зависит от сохранности мышц предплечья, поэтому при слабости мелких мышц кисти рукопожатие может оставаться довольно сильным. Точно измерить силу сжатия кисти можно с помощью динамометра.

Тест сжатия кисти позволяет выявить не только слабость мышц руки, но и феномен миотонии действия, наблюдаемый при таких наследственных нервно-мышечных заболеваниях, как дистрофическая и врождённая миотония.

После сильного сжатия своей кисти в кулак или сильного пожатия чужой руки больной с феноменом миотонии действия не может быстро разжать свою кисть.

Для выявления слабости в проксимальных отделах ног обследуемый должен встать из положения сидя на корточках без помощи рук. У детей следует понаблюдать, каким образом они поднимаются из положения сидя на полу.

Например, при миодистрофии Дюшенна ребёнок прибегает к вспомогательным приёмам при вставании ("взбирание по самому себе").

Для выявления слабости в дистальных отделах ног больному предлагают встать и походить на пятках и "носочках" .

Центральный (пирамидный) парез рук можно выявить, предложив пациенту с закрытыми глазами удерживать выпрямленные руки с почти соприкасающимися ладонными поверхностями немного выше горизонтального уровня (проба Барре для верхних конечностей) . Рука на стороне пареза начинает опускаться, при этом кисть сгибается в лучезапястном суставе и ротируется внутрь "пронаторный дрейф"). Эти постуральные расстройства считаются весьма чувствительными признакам и центрального пареза, позволяющими выявлять его даже тогда, когда прямое исследование силы мышц не обнаруживает каких-либо нарушений.

У пациентов с подозрением на миастению важно установить, не нарастает ли слабость в мышцах головы, туловища и конечностей при нагрузке. Для этого они вытягивают перед собой руки и смотрят на потолок. В норме человек способен находиться в такой позе не менее 5 мин. Используют и другие провоцирующие мышечную утомляемость пробы (приседания. громкий счёт до 50. повторное открывание и закрывание глаз) . Наиболее объективно миастеническое утомление можно выявить с помощью динамометра: измеряют силу сжатия кисти в кулак. затем пациент быстро выполняет 50 интенсивных сжатий обеих кистей в кулак. после чего вновь про водят динамометрию кистей.

В норме сила сжатия кистей остаётся практически одинаковой до и после такой серии сжатий кистей в кулак. При миастении после физических напряжений мышц кисти сила сжатия динамометра снижается более чем на 5 кг.

Исследование рефлексов

В клинической практике исследуют глубокие (на растяжение мышц) и поверхностные (кожные, со слизистых оболочек) рефлексы.

Глубокий (миотатический) рефлекс - непроизвольное сокращение мышцы в ответ на раздражение содержащихся в ней рецепторов мышечных веретён. которое. в свою очередь. обусловлено пассивным растяжением мышцы. Такое растяжение в клинической практике обычно достигается коротким отрывистым ударом неврологического молоточка по сухожилию мышцы. Характеристики глубоких рефлексов отражают целостность всей рефлекторной дуги (состояние чувствительных и двигательных волокон периферического нерва. задних и передних корешков спинномозговых нервов. соответствующих сегментов спинного мозга). а также соотношение тормозных и активирующих надсегментарных влияний.

Глубокий рефлекс вызывают лёгким быстрым ударом по сухожилию расслабленной и немного растянутой мышцы. При нанесении ударов кисть руки должна совершать свободное колебательное движение в лучезапястном суставе, рукоятку неврологического молоточка удерживают неплотно, чтобы молоточек мог совершать некоторое дополнительное колебательное движение вокруг точки его фиксации.

Следует избегать "заколачивающих" движений рукой. Пациент должен находиться в достаточно расслабленном состоянии и не прилагать усилий к удержанию равновесия; его конечности должны располагаться симметрично. Если пациент напрягает мышцу. рефлекс снижается либо вообще исчезает. Следовательно. если рефлекс вызывается с трудом. внимание пациента отвлекают от исследуемой области: например (при исследовании рефлексов с ног). просят крепко сжать зубы либо сцепить пальцы обеих рук и с силой тянуть кисти в стороны (приём Ендрасика) .

Выраженность глубоких рефлексов иногда оценивают по 4-балльной шкале: 4 балла -резко повышенный рефлекс; 3 балла - оживлённый. но В пределах нормы; 2 балла - нормальной выраженности; 1 балл - сниженный; 0 баллов - отсутствует. Выраженность рефлексов у здоровых лиц может значительно варьировать. В норме рефлексы на ногах обычно выражены более чётко и вызываются легче. чем на руках. Небольшое двустороннее оживление глубоких рефлексов не всегда свидетельствует о поражении пирамидной системы; оно может наблюдаться и у ряда здоровых лиц при повышенной возбудимости нервной системы. Резкое повышение глубоких рефлексов. часто сочетающееся со спастичностью. свидетельствует о поражении пирамидной системы. Снижение или отсутствие рефлексов должно настораживать: нет ли у больного невропатии или полиневропатии?

Двусторонняя гипорефлексия и гиперрефлексия имеют меньшее диагностическое значение по сравнению с асимметрией рефлексов. которая обычно свидетельствует о наличии заболевания.

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча (бицепс-рефлекс, сгибательнолоктевой рефлекс) замыкается на уровне C 5 -C 6

Врач укладывает слегка согнутую в локтевом суставе руку пациента на своё предплечье. обхватывает локтевой сустав четырьмя пальцами снизу. а большой палец располагает сверху на сухожилии двуглавой мышцы (рис. 1-29). Наносят короткий и быстрый удар молоточком по большому пальцу своей руки. Оценивают сокращение двуглавой мышцы плеча и степень сгибания руки пациента.

Рис. 1 -29. Исследование рефлекса с двуглавой мышцы плеча. а - расслабленная верхняя конечность больного находится на предплечье обследующего; б - расслабленная верхняя конечность больного находится на животе, локтевой сустав опирается на постель.

Рефлекс с сухожилия трёхглавой мышцы плеча (трицепс-рефлекс, разгибательно- локтевой рефлекс) замыкается на уровне C 7 -C 8 Врач, стоя спереди от пациента, поддерживает его полусогнутую руку за область локтевого сустава и предплечья (либо поддерживает отведённое плечо пациента непосредственно над локтевым суставом, предплечье при этом свободно свисает вниз) (рис. 1-30) и наносит удар молоточком по сухожилию трёхглавой мышцы плеча на 1- 1,5 см выше локтевого отростка локтевой кости. Оценивают степень рефлекторного разгибания руки в локтевом суставе.

Запястно-лучевой (карпорадиальный) рефлекс замыкается на уровне C 5 -C 8 Врач свободно размещает руку пациента на своей кисти так, чтобы она была согнута в локтевом суставе под углом приблизительно 1000, а предплечье находилось в положении, среднем между пронацией и супинацией (рис. 1-31).

Рис. 1 -30. Исследование рефлекса с трёхглавой мышцы плеча. а - предплечье больного свободно свисает; б - расслабленная верхняя конечность лежит на кисти и предплечье обследующего.

Рис. 1 -31 . Исследование карпорадиального рефлекса в положении больного стоя (а) и лёжа на спине (б). Удары молоточком наносят по шиловидному отростку лучевой кости, оценивая сгибание в локтевом суставе и про нацию предплечья. У лежащего на спине пациента исследование проводят аналогично, но кисти его согнутых в локтевых суставах рук находятся на животе. Если рефлекс исследуют у больного в положении стоя, кисть его полусогнутой в локтевом суставе руки удерживается в необходимом (полупронированном) положении рукой врача.

При исследовании глубоких рефлексов на руке особое внимание следует обращать на зону распространения рефлекторной реакции. Например, при вызывании сгибательно-локтевого или карпорадиального рефлекса может возникать сгибание пальцев кисти, что свидетельствует о поражении центрального мотонейрона.

Иногда наблюдают инверсию (извращение) рефлекса: например, при вызывании бицепс-рефлекса возникает сокращение не двуглавой, а трёхглавой мышцы плеча.

Такое нарушение объясняется распространением возбуждения на соседние сегменты спинного мозга при наличии у больного повреждения переднего корешка, иннервирующего двуглавую мышцу плеча.

Коленный рефлекс замыкается на уровне L 3 -L 4

При проверке этого рефлекса у лежащего на спине пациента ноги должны находиться в полусогнутом положении, а стопы соприкасаться с кушеткой. Чтобы пациент смог расслабить мышцы бедра, врач подводит свои руки под его колени, поддерживая их (рис. 1-32) . Если расслабление недостаточное, просят пациента с силой давить стопами кушетку или используют приём Ендрасика (рис. 1-33). Удары молоточком наносят по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки. Оценивают степень разгибания в коленном суставе, отмечая, не распространяется ли рефлекторная реакция на приводящие мышцы бедра. При исследовании рефлекса у сидящего пациента необходимо, чтобы его пятки свободно соприкасались с полом, а ноги быть согнуты под тупым углом в коленных суставах. Одной рукой обхватывают дистальный отдел бедра пациента, второй - наносят удар молоточком по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра.

При таком варианте исследования рефлекторное сокращение мышцы можно не только увидеть, но и ощутить рукой, находящейся на бедре. Коленный рефлекс можно также исследовать, когда пациент сидит в позе "нога на ногу" либо когда сидит на высоком стуле так, что его голени свободно свисают, не касаясь пола.

Эти варианты позволяют наблюдать плохо затухающий, "маятникообразный" коленный рефлекс (при патологии мозжечка) либо рефлекс Гордона (при хорее Гентингтона или малой хорее), заключающийся в том, что после нанесения удара по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра голень разгибается и некоторое время задерживается в этом положении.

Рис. 1 -32. Исследование коленного рефлекса в положении больного лёжа на спине.

Рис. 1 -33. Исследование коленного рефлекса с использованием приёма Ендрасика.

Ахиллов рефлекс замыкается на уровне S 1 -S 2 Суть этого рефлекса в том. что у лежащего на спине больного одной рукой обхватывают стопу исследуемой ноги, сгибают ногу в тазобедренною и коленном суставе и одновременно разгибают стопу. Второй рукой наносят удар молоточком по ахиллову сухожилию.

Для исследования рефлекса в положении больного лёжа на животе сгибают его ногу под прямым углом в коленном и голеностопном суставах.

Одной рукой удерживают стопу. слегка разогнув её в голеностопном суставе (тыльное сгибание), а другой - наносят лёгкий удар по ахиллову сухожилию (рис. 1-34). Можно также попросить пациента стать на колени на кушетке таким образом, чтобы стопы свободно свисали с её края; удары молоточком наносят по ахиллову сухожилию, оценивая степень разгибания в голеностопном суставе.

Рис. 1 -34. Исследование ахиллова рефлекса в положении больного лёжа на спине (а) и на животе (б)

При исследовании глубоких рефлексов с ног одновременно проверяют, нет ли клонусов стопы или коленной чашечки. Клонус - повторное непроизвольное ритмичное сокращение мышцы, вызванное быстрым пассивным растяжением самой мышцы или её сухожилия. Клонус возникает при поражении центрального мотонейрона (пирамидной системы) вследствие утраты супраспинальных тормозных влияний. Повышение глубоких рефлексов на нижней конечности часто сочетается с клонусом стопы И коленной чашечки. Для вызывания клонуса стопы у пациента, лежащего на спине, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах, удерживая её одной рукой за нижнюю треть бедра, а другой рукой захватывают стопу. После максимального подошвенного сгибания внезапно и сильно разгибают стопу в голеностопном суставе, а затем продолжают оказывать давление на неё, удерживая в этом положении. У больного со спастическим парезом мышц эта проба часто вызывает клонус стопы - ритмическое сгибание и разгибание стопы вследствие повторных сокращений икроножной мышцы, возникающих в ответ на растяжение ахиллов а сухожилия. Несколько колебательных движений стопы возможно и у здоровых лиц, но стойкий клонус (пять И более сгибательно-разгибательных движений) свидетельствует о патологии. Пробу на выявление клонуса коленной чашечки проводят у больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами.

Захватив большим и указательным пальцами верхний край надколенника, сдвигают его вместе с кожей вверх, а затем резко смещают вниз, удерживая его в крайнем положении. У пациентов с выраженной спастичностью такая проба вызывает ритмические колебания надколенника вверх и вниз, обусловленные растяжением сухожилия четырёхглавой мышцы бедра.

Кожные (поверхностные) рефлексы

Брюшные кожные рефлексы вызывают штриховым раздражением кожи живота с обеих сторон по направлению к средней линии. Для вызывания верхнего брюшного рефлекса штриховое раздражение наносится непосредственно ниже рёберных дуг (дуга рефлекса замыкается на уровне Т 7 -Т 8) . Для вызывания среднего брюшного рефлекса (Т 9 -Т 10) раздражение наносят горизонтально на уровне пупка, нижнего брюшного (Т 11 -Т 12) - над пупартовой связкой.

Раздражение вызывают затупленной деревянной палочкой. Ответной реакцией служит сокращение мышц брюшного пресса. При повторном раздражении брюшные рефлексы снижаются " "истощаются"). Брюшные рефлексы часто отсутствуют при ожирении, у пожилых лиц, у многорожавших женщин, у пациентов, перенёсших абдоминальные операции. Диагностическое значение может иметь асимметрия брюшных рефлексов. Односторонняя их утрата может указывать на ипсилатеральное поражение спинного мозга (перерыв пирамидного тракта в боковых канатиках спинного мозга выше уровня Т 7 -Т 8) либо на контралатеральное поражение головного мозга с вовлечением двигательных зон коры больших полушарий либо пирамидной системы на уровне подкорковых образований или ствола мозга.

Подошвенный рефлекс (замыкается на уровне L 5 -S 2) вызывают штриховым раздражением наружного края подошвы по направлению от пятки к мизинцу, а затем в поперечном направлении к основанию первого пальца. Раздражение кожи должно быть достаточным по силе и продолжаться приблизительно 1 с.

В норме у взрослых и детей старше 1,5-2 лет в ответ на раздражение возникает подошвенное сгибание пальцев стопы.

Кремастерный рефлекс (замыка:тся на уровне L 1 -L 2) вызывают штриховым раздражением кожи внутреннеи поверхности ьедра, направленным снизу вверх. В норме при этом происходит сокращение мышцы, поднимающей яичко.

Анальный рефлекс (замыкается на уровне S 4 -S 5) вызывается раздражением кожи около заднего прохода. Больного просят лечь на бок и согнуть колени и слегка касаются тонкой деревянной палочкой края заднепроходного отверстия.

Ответная реакция в норме представляет собой сокращение наружного сфинктера заднего прохода, а иногда и ягодичных мышц.

Патологические рефлексы появляются при поражении центрального мотонейрона (пирамидной системы) . Рефлексы, вызываемые с конечностей, подразделяются на разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные).

К патологическим (у взрослых) также относят рефлексы орального автоматизма.

Патологические разгибательиые рефлексы

Рефлекс Бабинского (разгибательный подошвенный рефлекс) - наиболее важный в диагностическом плане симптом, указывающий на поражение центрального двигательного нейрона. Проявляется аномальным ответом на штриховое раздражение наружного края подошвы: вместо наблюдаемого в норме подошвенного сгибания пальцев стопы возникают медленное тоническое разгибание первого пальца и лёгкое веерообразное расхождение остальных пальцев (рис. 1 -35). Одновременно иногда наблюдают небольшое сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах. Следует учитывать, что, если симптом Бабинского выражен слабо, повторные попытки его вызывания часто при водят лишь к дальнейшему угасанию рефлекса, поэтому в сомнительных случаях необходимо подождать несколько минут, прежде чем снова попытаться выявить разгибательный подошвенный рефлекс. у детей в возрасте до 2-2,5 года разгибательный подошвенный рефлекс не является патологическим, однако в более старшем возрасте его наличие всегда свидетельствует о патологии. Важно помнить, что отсутствие рефлекса Бабинского не исключает поражения центрального двигательного нейрона. Например, он может отсутствовать у больного с центральным парезом при резко выраженной слабости мышц ноги (большой палец не в состоянии разогнуться) или при сопутствующем прерывании афферентной части соответствующей рефлекторной дуги. У таких больных штриховое раздражение края подошвы не вызывает никакого ответа - ни нормального подошвенного рефлекса, ни симптома Бабинского.

Рефлекс Оппенгейма: у лежащего на спине пациента проводят, нажимая подушечкой большого пальца на переднюю поверхность голени (вдоль внутреннего края большеберцовой кости) в направлении сверху вниз, от колена к голеностопному суставу (см. рис. 1-35). Патологическим ответом является разгибание первого пальца стопы пациента.

Рефлекс Гордона: кистями сжимают икроножную мышцу пациента. Патологическим рефлексом является разгибание первого пальца или всех пальцев стопы.

Рис. 1 -35. Патологические рефлексы Ба6инского (а) и Оппенгейма (6).

Рефлекс Чеддока: наносят штриховое раздражение кожи латерального края стопы сразу же ниже наружной лодыжки в направлении от пятки к тылу стопы. Патологическим ответом является разгибание первого пальца стопы.

Рефлекс Шеффера: сдавливают пальцами ахиллово сухожилие пациента. Патологическим рефлексом служит разгибание первого пальца стопы.

Патологические сгибательные рефлексы

Верхний рефлекс Россолимо (рефлекс Тромнера). Пациент расслабляет руку и кисть. Врач захватывает рукой кисть пациента таким образом, чтобы её пальцы свободно свисали, и быстрым отрывистым движением ударяет пальцами по ладонной поверхности кончиков полусогнутых пальцев больного в направлении от ладони. При патологической реакции пациент сгибает дистальную фалангу большого пальца и чрезмерно сгибает дистальные фаланги остальных пальцев кисти. Качественную модернизацию захвата кисти для исследования такого рефлекса предложил ЕЛ. Вендерович (рефлекс Россолимо Вендеровича) : при супинированной кисти пациента удар наносится по дистальным фалангам слегка согнутых в межфаланговых суставах 11 -V пальцев (рис. 1 -36).

Рис. 1 -36. Исследование рефлекса Россолимо-Вендеровича.

Рефлекс Россолимо. У лежащего на спине больного быстро отрывисто ударяют пальцами руки по подошвенной поверхности дистальных фаланг пальцев стопы в направлении к её тылу. Патологический рефлекс проявляется в виде быстрого подошвенного сгибания всех пальцев стопы.

Нижний рефлекс Бехтерева-Менделя. У лежащего на спине пациента постукивают моточком по тылу стопы в области 111-IV плюсневых костей. Патологический рефлекс заключается в быстром подошвенном сгибании 11 -V пальцев стопы.

Рефлексы орального автоматизма .

Некоторые из этих рефлексов (например, сосательный) наблюдают у детей первого года жизни, но по мере созревания головного мозга они исчезают. Наличие их у взрослых свидетельствует о двустороннем поражении кортико-ядерных путей и снижении тормозного влияния лобной доли.

Хоботковый рефлекс вызывают постукиванием по губам пациента. Просят его закрыть глаза и наносят по губам лёгкие удары молоточком. При положительном рефлексе больного сокращается круговая мышца рта и губы вытягиваются вперёд. Такая же реакция, возникающая в ответ на приближение пальца к губам пациента, обозначается как дистантнсо-оральный рефлекс Карчикяна.

Сосательный рефлекс проявляется непроизвольными сосательными или глотательными движениями в ответ на штриховое раздражение сомкнутых губ пациента.

Назолабиальный рефлекс Аствацатурова выражается в вытягивании губ вперёд в ответ на лёгкое постукивание молоточком по спинке носа.

Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовича вызывают штриховым раздражением (спичкой, рукояткой молоточка) кожи ладони над возвышением большого пальца; он проявляется подтягиванием кверху кожи подбородка (сокращение ипсилатеральной подбородочной мышцы -m . m entalis). Этот рефлекс иногда обнаруживают и в отсутствие какой-либо патологии.

Глабеллярный рефлекс (от лат. glabella - надпереносье) вызывается перкуссией в области надпереносья, то есть лёгким постукиванием молоточком в точке, находящейся на середине между внутренними краями бровей.

В норме в ответ на первые удары обследуемый моргает, затем моргание прекращается. Патологической считают реакцию, при которой пациент продолжает смыкать веки при каждом ударе молоточком. Положительный глабеллярный рефлекс наблюдают при поражении лобной доли, а также при некоторых экстрапирамидных расстройствах.

Защитные рефлексы возникают при центральных параличах и представляют собой непроизвольные движения в парализованной конечности, возникающие в ответ на интенсивное раздражение кожи или подкожных тканей.

Примером защитных рефлексов служит укоротительный рефлекс БехтереваМари- Фуа, заключающийся в сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставе, сочетающейся с тыльным сгибанием стопы в голеностопном суставе ("тройное укорочение" ноги) в ответ на сильное пассивное подошвенное сгибание пальцев стопы парализованной ноги (или другое сильное раздражение).

Хватательный рефлекс наблюдают при обширном поражении лобной доли.

Рефлекс вызывают незаметным для больного штриховым раздражением ладони пациента у основания пальцев (над пястно-фаланговыми суставами) или прикосновением к ней рукояткой молоточка или каким-либо иным предметом.

Проявляется непроизвольным схватыванием предмета, которым производилось раздражение кожи. При крайней выраженности этого рефлекса даже прикосновение к ладони больного может вызвать движение схватывания.

(по McPeak L, 1996)

Балл	Характеристика силы мышц	Соотношение силы пораженной и здоровой мышц, %	Степень пареза
	Движение в полном объеме при действии силы тяжести и максимальном внешнем противодействии		Нет
	Движение в полном объеме при действии силы тяжести и небольшом внешнем противодействии		Легкий
	Движение в полном объеме при действии силы тяжести		Умерен­ный
	Движение в полном объеме в условиях разгрузки*		Выражен­ный
	Ощущение напряжения при попытке произвольного движения		Грубый
	Отсутствие признаков напряжения при попытке произвольного движения		Паралич

* Под разгрузкой понимают создание облегченных условий, умень­шающих действие силы тяжести и трения.

Помимо моторных ядер, поясничное утолщение содержит спинальные локомоторные генераторы - интернейронные системы, координирующие активность мышц обеих ног, обеспечивающих ша­гание. В норме спинальные локомоторные генераторы активируются нисходящими супраспинальными командами и испытывают при ходьбе периферические корригирующие влияния (от мышечных, кожных и суставных афферентов). При поражении поясничного утолщения спинальные локомоторные генераторы гибнут вместе с моторными ядрами, при поражении на более высоком уровне они сохранны, но лишены управляющих воздействий. Перспективы восстановления двигательных функций связывают с активизацией сохранных воло­кон кортикоспинального тракта и супраспинальных некортикальных (экстрапирамидных) влияний на моторные ядра и интернейронные системы поясничного утолщения. Другой возможностью активации изолированных структур поясничного утолщения является максималь­ное использование периферических (афферентных) влияний.

Расстройства чувствительности. При поражении восходящих трактов СМ наблюдаются расстройства различных видов чувстви­тельности: болевой, тактильной, проприоцептивной, температурной, вибрационной. Чувствительность одного или нескольких видов мо­жет отсутствовать полностью (анестезия), быть пониженной (гипестезия), повышенной (гиперестезия) или извращенной (дизестезия).

Дизестезии характеризуются возникновением ощущений, неадек­ватных раздражителю: прикосновение может восприниматься как боль (аллодиния), болевые раздражители как температурные и т.д. Боль­ной может ощущать наносимое раздражение, но проецировать его в другом месте (аллоестезия), в том числе в симметричной точке другой половины тела. Нередко одиночное раздражение восприни­мается как множественное (полиестезия), либо, напротив, из серии раздражений распознается только часть.

Расстройства поверхностной (болевой и тактильной) чувстви­тельности тестируют по дерматомам (зона иннервации одного сег­мента), нанося раздражения соответственно острым и тупым пред­метом. Определяют нижний уровень сохранной чувствительности, зоны гипестезии и анестезии, симметричность поражения справа и слева.

Состояние проприоцептивной чувствительности оценива­ют как ощущение пациентом направления движения в суставах ко­нечностей. После предварительного объяснения задания пациент без зрительного контроля определяет направление производимого пас­сивно движения. Чувствительность считается сохранной при не­однократном безошибочном выполнении теста; при затруднении или неверном определении направления чувствительность расценивает­ся как недифференцируемая. Отсутствие у пациента ощущений, свя­занных с движением, расценивается как утрата проприоцептивной чувствительности в зоне данного сустава.

Здравствуйте. Сегодня, разберемся в двигательных нарушениях, которые возникают в результате снижения мышечной силы. Снижение мышечной силы именуется в практике врача понятием силовой парез . Тот случай, когда появляется слабость в каких-либо частях тела. Например, в руке и (или) ноге. Полное отсутствие мышечной силы- это паралич.

Паралич (плегия) — это полное отсутствие мышечной силы.

В зависимости от поврежденного звена двигательного пути парез и паралич делится на:

• центральный (или спастический) — если поврежден отрезок двигательного пути в головном или спинном мозге
• периферический- в случае повреждения периферического нерва, получающего нервный импульс от вышележащих отделов головного или спинного мозга

Поговорим конкретнее о спастическом парезе, то есть о центральном. О симптоме, являющемся индикатором повреждения этого пути я писал . Этот вид снижения мышечной силы возникают в результате повреждения пирамидного пути. Пирамидный путь (или кортико-спинальн ый)- это нервный путь, отвечающий за проведение нервного импульса от нейронов (нервных клеток) моторной (или двигательной) зоны коры головного мозга к передним рогам спинного мозга, от которого нервные импульсы проходят по нервам, непосредственно, к скелетной мускулатуре. Сокращаются скелетные мышцы и рождается движение в теле человека.

Мышечная сила в баллах: оценка во врачебной практике.

Мышечная сила в баллах в клинической практике оценивается по 5-ти бальной шкале. Оценивается во время врачебного осмотра и чаще- при оценке неврологического статуса врачом неврологом и/или нейрохирургом.

Неврологический статус- это оценка состояния неврологических функций и степени их утраты (если она есть).

• 5 баллов- это полная мышечная сила и она указывает на нормальное состояние нервно-мышечного аппарата.
• 4 балла- это снижение мышечной силы легкой степени, именуемое легкий парез
• 3 балла- умеренное снижение мышечной силы, умеренный парез
• 1 и 2 балла- выраженное снижение мышечной силы, именуемое глубоким парезом
• 0 баллов- полное отсутствие мышечной силы в исследуемых мышцах, называется плегия или паралич.

Для оценки определяют мышечную силу в разных мышечных группах конечностей. Одним из самых простых способов оценки является сжатие пациентом 2 и3 пальцев кистей рук врача. Оценка, в данном случае, субъективная, но имеющая свои критерии.

Силовые парезы делятся также в зависимости от количества конечностей, в которых возникло снижение мышечной силы. Ниже остановимся на этом подробнее.

Парезы

Парапарез: верхний и нижний.

Парапарез — это снижение силы в двух конечностях: в руках (верхний) или в ногах (нижний). На изображении выше этот вид снижения силы обозначен №1- в данном случае представлен только верхний парапарез.

Одной из самых частых причин парапареза является заболевание, травма или новообразование спинного мозга. В этом случае будет наблюдаться верхний- если в руках или если в ногах- нижний парапарез. Спастический- при поражении на уровне головного или спинного мозга и периферический парапарез — при поражении на уровне периферических нервов.

Это любой патологический процесс, который сопровождается двухсторонним повреждением двигательных путей спинного мозга (при спастическом варианте) или парных периферических нервов (при периферическом варианте).

Монопарез: верхний и нижний.

Разберем подробнее что это такое. Монопарез — это медицинский термин, означающий снижение мышечной силы в одной конечности. Верхний монопарез- в одной руке, а нижний-в одной ноге. Верхний и нижний монопарез изображен выше под №2, если имеет место одновременное снижение мышечной силы в руке и в ноге с одной стороны тела, то речь идет о гемипарезе. Гемипарез- наиболее частая форма утраты мышечной силы при инсульте, что это такое подробнее читайте .

Конечно, монопарез более характерен для повреждения периферического звена двигательного пути (пирамидного тракта)- от места выхода спинно-мозговых корешков до мускулатуры, которую этот двигательный путь иннервирует (приводит в движение). На протяжении всего этого отрезка могут возникать процессы, приводящие к повреждению нервного волокна.

Тетрапарез и тетраплегия: что это такое?

Тетрапарез — это снижение мышечной силы в руках и ногах.

Тетраплегия — это полное отсутствие мышечной силы в конечностях, по-другому-это паралич в руках и ногах. Тот случай, когда человек обездвижен и не может самостоятельно передвигаться. Не смотря на серьезную картину неврологического нарушения, этот процесс не всегда наступает окончательно и бесповоротно. Все зависит от заболевания, причиной которого явились тетрапарез или тетраплегия.

В заключение.

Далеко не всегда объем вовлечения конечностей имеет связь со стойкостью утраты мышечной силы. В клинической практике глубокий тетрапарез может регрессировать полностью, сменив место достаточной мышечной силе в конечностях, в то время, как монопарез может сохраняться на долгие годы. Стойкость повреждения зависит от причины, вызвавшей конкретный силовой парез.

Если пациент сжимает руку в кулак, захватывая один или несколько пальцев врача, можно получить общее представление о мышечной силе этого пациента. Однако при наличии какого-либо нарушения в захвате или невозможности разогнуть пальцы необходимо дать оценку силы каждой отдельной мышцы кисти.

Оценка силы мышц, тонуса мышц

Исследование мышечной системы

Межкостные мышцы иннервируются локтевым нервом, и исследовать их силу можно путем отведения и приведения пальцев при внешнем сопротивлении: для того чтобы дать оценку силы мышц выпрямленного пальца при отведении, врач своим пальцем оказывает сопротивление отдельно каждому пальцу пациента, который держит кисть с раздвинутыми пальцами. Сопротивление направлено на III палец пациента. Приведение пальца определяют по способности пациента удержать лист бумаги между выпрямленными пальцами, в то время как врач старается этот лист выдернуть.

Исследование функции мышц-разгибателей пальцев, иннервируемых лучевым нервом, заключается в следующем: в момент разгибания в пястно-фаланговых суставах врач оказывает сопротивление движению проксимальной фаланги.

Поверхностный сгибатель пальцев сгибает среднюю фалангу. Эта мышца иннервируется срединным нервом, и функция ее может быть исследована путем активного сгибания средней фаланги при фиксированной проксимальной фаланге. Для определения силы мышцы врач оказывает сопротивление сгибанию средней фаланги. Это исследование мышечной системы следует проводить с максимально расслабленными дистальными фалангами.

Для того чтобы исследовать глубокий сгибатель пальцев, иннервируемый (с лучевой стороны) срединным нервом, а с локтевой стороны - локтевым нервом, врач фиксирует пястно-фаланговый и проксимальные межфаланговые суставы в положении разгибания, а пациент пытается согнуть дистальную фалангу пальца.

Силу трех мышц I пальца, иннервируемых срединным нервом, можно исследовать, проверяя подвижность I пальца следующим образом:

• исследование короткой отводящей мышцы I пальца проводят активным отведением I пальца (перпендикулярно плоскости ладони) при сопротивлении, оказываемом пальцами врача;
• длинный сгибатель I пальца исследуют при активном сгибании дистальной фаланги при сопротивлении этому движению, оказываемом пальцами врача;
• противопоставляющую мышцу можно исследовать, попросив пациента сопоставить I палец с мизинцем. При этом для определения силы мышцы врач оказывает сопротивление этому движению.

Оценка мышечной силы

Мышечная сила оценивается по шестибалльной системе:

баллов (нормальная) - мышца обладает хорошей двигательной сократимостью (100% от нормы), может преодолеть значительное внешнее сопротивление;

балла (хорошая) - мышца может преодолевать внешнее сопротивление средней силы при сохранении движений в полном объеме (соответствует 75% нормальной мышечной силы);

балла (слабая) - мышца осуществляет активное движение в полном объеме при действии силы тяжести конечности (соответствует около 50% нормальной мышечной силы); пациент дополнительного сопротивления не оказывает;

балла (очень слабая) - полный объем движений возможен только после устранения силы тяжести (конечность помещается на опору); мышца не может преодолеть сопротивление массы сегмента (сохраняется ориентировочно 25% нормальной мышечной силы);

балл («след») - сохранность шевеления с едва заметным напряжением мышцы (соответствует около 10% мышечной силы);

баллов - оценка силы мышц при болезни сустава при попытке двигательного акта нет ни малейшего сокращения мышцы.

Клинические признаки при оценке мышечной системы

К ним относятся изменения температуры и цвета кожи в области сустава, крепитация и деформация сустава.

• Повышение температуры и покраснение кожных покровов - признаки непостоянные и могут быть или отсутствовать при суставном синовите.
• Крепитация - ощущаемое (на слух или пальпацию) щелканье или хруст в суставах при движении. Крепитация может сопровождаться болью и возникать, когда деформированные суставные или внесуставные поверхности трутся одна о другую при активном движении или при нажатии рукой во время исследования. Внутрисуставную крепитацию следует отличать от шума, вызываемого скольжением связок или сухожилий по костной поверхности при движении.
• Деформация может иметь вид костного утолщения, подвывиха в суставе, контрактуры и анкилоза в ненормальных положениях.

Изокинетический тест

Самый точный тест на определение силы четырехглавых мышц - изокинетический. И вот почему. Выполняя разгибание ног на тренажере, вы ограничены своим "слабым звеном". Скажем, вы можете выполнять упражнение до тех пор, пока ваша нога разогнута в колене под углом в 45°. Вы не способны определить свою силу при угле в 30° или 90°, так как слабость при 45° ограничивает вес груза, который вы можете поднять.

Изокинетический тест даст вам полную информацию о вашей силе, включая абсолютные величины на протяжении всей амплитуды движений. Другими словами, вы можете измерить максимальное сокращение мышц при любом угле сгибания ноги в коленном суставе. Для проведения данного теста необходимо сложное дорогостоящее оборудование. Недостаток изокинетического теста заключается в труднодоступности этого оборудования и в том, что для его проведения требуется профессиональная помощь врача. Преимущество этого теста в том, что вы можете выявить слабость, которую не определили бы никаким иным способом. Этот факт особенно важен, если у вас случались небольшие травмы колена в прошлом. Кевину Уилку приходилось обследовать пациентов, у которых при неавтоматизированном испытании силы результат для обеих ног оказался одинаковым. Однако изокинетический тест выявил, что одна нога была на 28% слабее другой.

Как сообщает доктор Майкл Хэрли, даже спустя десять лет после травмы колена люди, уверенные, что они вылечились и не имеют функциональных нарушений, могут обнаружить слабость, о которой даже и не подозревали.

Проведение изокинетического теста: осмотр мышц врачом

При проведении изокинетического теста вас попросят согнуть и разогнуть ногу в колене. Принцип работы изокинетического устройства заключается в том, что оператор может выбрать определенное значение скорости. Вне зависимости от того, насколько вы напрягаете мышцы, вы не сможете превысить это значение. Обычно испытатель обследует вас при различных скоростях. Это позволит физиотерапевту определить, при какой скорости и амплитуде движений в суставе вы испытываете слабость. К примеру, ослабление может быть обнаружено при угле в 40° на низкой скорости. Физиотерапевт даст вам четкие указания.

Преимущество изокинетического теста заключается в том, что он изолирует колено, при этом вы изучаете только функционирование четырехглавой и подколенной мышц, без вмешательства других мышц и суставов. Поскольку мы можем легко скрыть слабость колена, используя другие суставы и мышцы, изокинетический тест представляет собой единственный надежный способ выявить ослабление мышц, угрожающее коленному суставу. Кроме того, поскольку сопротивление вам оказывает рабочая жидкость, а не настоящий груз, существует меньшая вероятность травмы. Если у вас уже были травмы или вы страдаете артритом, можно пользоваться тренажерами, работающими по такому же гидравлическому принципу, чтобы минимизировать риск повреждения при проведении изокинетического теста и получить максимально точный результат.

У пациентов с изношенными суставами ослабление четырехглавых мышц встречается довольно часто. Укрепление этих мышц может принести пользу: согласно данным Национального института здоровья, сравнительно небольшое увеличение силы (на 20% у мужчин и на 25% у женщин) может привести к снижению вероятности возникновения остеоартрита на 20-30%. Если при проведении данных тестов вы получили плохие результаты, не сомневайтесь, вы можете сделать очень многое и достаточно быстро, чтобы стать сильнее, защитить свои суставы и прожить более здоровую и долгую жизнь.

Тест на измерение силы

Как вы понимаете, дома невозможно получить точные данные относительно вашей абсолютной силы. Даже в самом скромном тренажерном зале должно быть оборудование для точного измерения силы.

Жим ногами - тест на измерение силы

Это первый тест, который проверяет силу всей ноги в целом, включая четырехглавую и ягодичную, подколенные и икроножные мышцы. Второй тест - разгибание ног в коленях - проверяет только четырехглавую мышцу.

Жим ногами - это простой тест чтобы проверить силу всей ноги. В большинстве спортзалов имеется такой тренажер. Проверьте, какой максимальный вес вы можете поднять с одной попытки. Вы должны суметь поднять груз, превышающий ваш вес примерно вдвое. В таблице 4-2 вы найдете соответствующие показатели с учетом возраста. Не забывайте, в то время как с возрастом снижается сила, изнашивание суставов ускоряется.

Эти указания были разработаны Институтом аэробных исследований Купера с использованием тренажера фирмы «Universal».

Как проводится тест на измерение силы?

Опуститесь на сиденье, поставьте носки на педаль. Согните ноги в коленях на 70°, если у вас не болят суставы и нет ортопедических заболеваний. В противном случае начните с меньшего угла, чтобы вам было удобно. Пусть это будет 30°, если вы чувствуете, что можете травмировать себя. Проверьте, какой вес вы можете поднять с первой попытки, затрачивая максимум усилий. Закрепите груз соответственно своему весу. Выполните 2-3 повторения и оцените свои ощущения.

Выдыхайте, когда напрягаете мышцы.

Постепенно увеличивайте сопротивление до тех пор, пока уже не сможете поднять груз. Первые 2-3 попытки разогревают вас перед максимальной нагрузкой на 6-й или 7-й попытке. Вы можете увеличивать груз на 5, 10 или 15 кг с каждой попыткой, пока не остановитесь на максимальном весе, который сможете поднять. Когда определитесь со своим максимальным грузом, начните прибавлять меньшую нагрузку.

Как только вы установили предел своих возможностей, разделите вес груза на свой вес.

Определите по таблице 4-2, к какой категории здоровья вы относитесь. Значения в таблице показывают, во сколько раз тот вес, который вы можете поднять, превышает вес вашего тела. Самые крепкие и здоровые люди имеют показатель гораздо выше двух.

Тест на поднимание максимального груза с одной попытки

Этот тест разработан только для здоровых людей. Если у вас ранее случались травмы, если вы обнаружили слабость мышц при выполнении тестов дома или если у вас артрит, проблемы с коленными чашечками и другие формы повреждения суставов, не выполняйте этот тест.

Наилучший способ протестировать четырехглавые мышцы в тренажерном зале - воспользоваться тренажером на разгибание ног, поскольку это единственное упражнение, в котором данная группа мышц разрабатывается изолированно. «Золотой» стандарт - максимум с одной попытки, то есть самый тяжелый вес, который можно поднять лишь однажды, будучи в хорошей форме. Вот основные инструкции, разработанные Американским институтом спортивной медицины.

Разогрейте мышцы, выполнив 4-5 повторений с грузом, вес которого составляет 40-60% от того максимума, который, по вашему мнению, вы способны поднять.

Отдохните в течение минуты, выполните несколько растяжек. Затем сделайте 3-5 повторений с грузом весом в 60-80% от вашего предполагаемого максимума.

Сейчас вы приближаетесь к своему максимуму. Немного увеличьте нагрузку и попробуйте поднять груз с первой попытки. Если у вас получилось, отдохните в течение 3-5 минут. Затем еще немного увеличьте вес груза. Продолжайте до тех пор, пока не дойдете до той нагрузки, которую не сможете поднять.

Максимумом с одной попытки считается вес последнего груза, который вы смогли поднять.

Попытка поднять тяжелый груз с первого раза может оказать нежелательную нагрузку на мышцы, кости и соединительные ткани. Кевин Уилк, всемирно признанный физиотерапевт, считает, что пациенты с начальной и промежуточной стадиями остеоартрита могут поднимать нагрузки при условии, что перед этим проведут хорошую разминку и разогреют мышцы. Однако боль в суставах или под коленной чашечкой сигнализирует о том, что пора остановиться. Даже незначительные болевые ощущения в суставах означают, что вам следует уменьшить нагрузку, сменить вид упражнений или сделать перерыв на пару дней. Легкая и умеренная боль в мышцах вполне допустима, считает Кевин Уилк, но будьте осторожны и не потяните мышцу.

Активность мышц

В большинстве случаев занятия дыхательными упражнениями не требуют дополнительного оборудования для проведения измерений. Но иногда необходимо контролировать активность мышц шеи и грудной клетки с помощью электромиографического мониторинга. Это научит пациента не поднимать грудную клетку во время вдоха.

В этом случае в местах мышц, активность которых следует замерить, располагаются электроды. Усилители трансформируют слабые электрические импульсы, исходящие от мышц в стадии сокращения, в визуальные или слуховые сигналы, интенсивность которых меняется пропорционально возрастанию или уменьшению мышечной активности.

Измерение активности мышц

Чаще всего измерению подлежит активность следующих мышц:

• передней лестничной мышцы, идущей от третьего до шестого шейного позвонка и прикрепленной к первому ребру;
• средней лестничной мышцы, идущей от всех шейных позвонков и прикрепленной к первому ребру возле передней лестничной мышцы;
• задней лестничной мышцы, идущей от пятого и шестого шейных позвонков и прикрепленной к верхнему краю второго ребра.

Для нас значение активности данных мышц в процессе дыхания связано с тем, что они крепятся к позвоночнику на уровне основания черепа и во время сокращения поднимают грудную клетку вверх, что является нежелательным при выполнении глубокого диафрагмального дыхания.

Анатомически и пространственно лестничные мышцы связаны с левой и правой трапециевидными мышцами плеч и большими грудными мышцами. Их расположение среди большого числа массивных мышц шеи, плечевого пояса и верхнего брюшного отдела делает маловероятными точность и объективность данных о степени активности исключительно лестничных мышц.

Дыхательная гимнастика помогает астматикам увеличить сниженный по той или иной причине дыхательный объем, а также избавиться от нарушений дыхания и некоторых привычек, например, подъема грудной клетки, которые с течением времени вызывают дальнейшее затруднение дыхания.

Дыхательная гимнастика при астме

Если у вас астма, вы должны знать, что частоту и интенсивность приступов можно минимизировать, изменив некоторые факторы окружающей обстановки.

Во-первых, запомните, что невидимые для глаза постельные клещи сбрасывают частицы своего хитинового покрова точно так же, как и тараканы, снующие по квартире. Вы можете вдохнуть эти микроскопические частицы во сне. Выходит, что аллергены буквально лежат на вашей подушке (только, пожалуйста, не пользуйтесь перьевыми или пуховыми подушками). Вот почему вы должны регулярно менять и как можно чаще стирать постельное белье. Вообще, в доме необходимо поддерживать максимально возможную чистоту. Как вы понимаете, напольные ковровые покрытия этому не способствуют.

Во-вторых, ваши любимые животные - коты, собаки и птички - являются настоящими пылесборниками. Кроме того, их шерсть служит средой обитания для массы микроскопических организмов, которые вынуждают ваших питомцев периодически чесаться. У черепах нет шерсти, но их панцирь служит местом активность в местах закрепления датчиков в той фазе дыхательного цикла, в которой превалирует брюшное (диафрагмальное) дыхание. Поэтому чаще всего я отношусь к электромиографии трапециевидной и лестничных мышц как к ошибочным показаниям, благодаря которым пациент учится сдерживать подъем грудной клетки в том случае, если для него это было привычным бессознательным действием.

Основная задача каждого - научиться брюшному дыханию и, главное, выполнять его без напряжения. Однако для этого необходимо научиться сдерживать подъем грудной клетки.

Электромиографический мониторинг мышечного напряжения

Во время электромиографического мониторинга пациент должен вдыхать воздух, стараясь не вызывать усиления звукового сигнала, который сообщает нам об уровне активности мышц верхнего отдела брюшной полости. Этого можно добиться только в том случае, если пациент, напрягая мышцы брюшной стенки, делает полный выдох, а затем, расслабляя мышцы, выполняет вдох, давая таким образом органам брюшной полости перемещаться во время сокращения диафрагмы вниз и вперед. Целью электромиографического мониторинга является снижение активности мышц верхней части грудной клетки и вспомогательных мышц шеи, участвующих в дыхании, с одновременным увеличением объема вдоха.