На течение психических заболеваний в детском и подростковом возрасте влияет множество факторов: наследственность; закономерности течения заболевания; ход индивидуального развития (рост, созревание, индивидуализация, формирование, обучение); возраст и пол; системные влияния (психотерапия и другие виды помощи); «случайные события» (жизненные события, факторы окружающей среды); факторы риска; защитные факторы самого ребенка и его окружения.
Под защитными факторами понимают воздействия, способные задержать, смягчить или предотвратить проявление заболевания, причем они не обязательно сопровождаются положительными или радостными переживаниями.
В подростковом возрасте особенно сложно определить, является ли то или иное поведение проявлением психического заболевания или вариантом нормального развития, особенно в случае так называемых кризисов взросления, которые могут со временем развиться в психическое заболевание или полностью компенсироваться.
Психотерапия периода взросления должна отвечать специфическим потребностям этой жизненной фазы. В частности, оправдали себя следующие принципы (Эйдемиллер, Кулаков, Ремшмидт).
1. Критерий необходимости проведения психотерапии при психических расстройствах детского и подросткового возраста - выявление отклонений, угрожающих нормальному возрастному развитию ребенка, и в том случае, когда энергия пациента тратится на преодоление внутренних и внешних конфликтов, а не на выполнение задач развития.
2. Объем и выбор последовательности психотерапевтических вмешательств зависит от степени выраженности симптоматики, наличия внутриличностных и/или межличностных конфликтов, физического состояния пациента, продолжительности нарушений, количественных и качественных отклонений в эмоциональной, поведенческой, мотивационной сферах, искажения образа Я, дисфункциональных семейных отношений и т.д. В случае сочетания нескольких расстройств у одного пациента следует ранжировать актуальность проблем для него и его семьи.
3. Индивидуальная и групповая психотерапия у детей и подростков учитывают следующие моменты: направленность на конкретное содержание, учет актуальности проблемы для пациента; необходимость тщательной обработки информации; разграничение целей работы с ребенком и родителями; оценка личностных ресурсов, которые могли бы стать резервом для усиления стратегий совладания с трудностями (копинг-механизмов); директивный стиль проведения занятий и активность психотерапевта; выбор адекватной формы проведения психотерапии. Определенные психотерапевтические методы должны применяться при определенных типах расстройств. Это означает, что различные психические заболевания у детей и подростков следует лечить с помощью разных методов. Принцип специфичности требует выбора такого метода воздействия, который наиболее приемлем и эффективен именно при данном варианте патологии.
4. Гибкость терапевтической тактики. Психотерапевт не должен действовать по схеме. Следует обсуждать с пациентом то, что его интересует, если этого требует ситуация. Иногда необходимо прибегнуть к обсуждению проблем в ходе совместной прогулки. Психотерапевт должен отказаться от дистанции в общении, активно вторгаться в процесс лечения, и, поддерживая в целом благожелательную и открытую атмосферу, твердо отстаивать свою точку зрения.
5. Соответствие возрасту и уровню развития. Подростки с характерной для них боязнью неудачи тяжело переносят фрустрацию в ходе психотерапии. Она может возникнуть в результате слишком высоких требований врача к вербальным способностям пациента, к его фантазиям, вследствие долгих пауз в разговоре, в результате морализаторских оценок или подавляющего стиля психотерапевта.
6. Усиление функций Я и осторожность в работе с регрессией. Важная задача психотерапии детей и подростков - усиление Я пациента. В то же время допускать регрессию поведения необходимо. Следует исходить из целей приспособления к реальности, овладения ею, поэтому нужно избегать затяжных регрессий поведения с сильной актуализацией инфантильных желаний.
7. Предоставление коррективного эмоционального опыта. Обсуждая с психотерапевтом обстоятельства своей жизни, пациент получает возможность приобрести новый эмоциональный опыт. Предпосылкой возникновения такого опыта служит установка врача на специфические возрастные проблемы, с которыми ребенок мог прежде и не сталкиваться.
8. Сочетание индивидуальной психотерапии с другими видами психотерапии, особенно групповой и семейной. Преимущество групповой психотерапии заключается, с одной стороны, в том, что интенсивность лечебного воздействия распределяется между участниками группы. С другой стороны, при этом снижается уникальность симптоматики и появляется возможность обсуждения проблем с ровесниками. Психотерапия у детей и подростков не может не быть интегративной, так как постоянно идет параллельная психотерапевтическая работа с родителями. Система психотерапии интегрирует не только понятия индивидуальной психологии и системного подхода, но и все то многообразие позиций, которое характерно для каждого из них. Тем самым учитываются психоаналитические и когнитивно-поведенческие представления, достижения структурной, стратегической семейной психотерапии, нарративного подхода. Психодинамические конфликты поддерживаются взаимоотношениями членов семьи, а попытки подростка и его родителей справиться с эмоциональными и поведенческими расстройствами препятствуют успешному разрешению конфликтов.
9. Подключение семейной психотерапии, нацеленной на устранение нарушений границ между семейными подсистемами, разрешение семейных конфликтов приводит к снижению частоты рецидивов психических и поведенческих расстройств. Задачей семейной психотерапии у детей и подростков часто служит не решение всех семейных проблем, а только относящихся к «проблемному» пациенту.
10. Создание наилучших условий для проведения психотерапии. Это предполагает решение трех вопросов: где проводить лечение (в стационаре или на дому); какой подход (индивидуальный или групповой) использовать; какими должны быть сроки психотерапии (долгосрочная, краткосрочная). Эти проблемы всегда следует решать, опираясь на данные об эффективности отдельных методов и учитывая возможности создания доверительных отношений с ребенком, подростком и семьей.
11. В интегративной психотерапии подростков необходимо выполнить основные задачи: блокирование симптомов нарушенного поведения путем использования комплексных вмешательств; прояснение неосознаваемых конфликтов, являющихся причиной появления симптомов; решение семейных проблем системного характера, связанных с эмоциональными и поведенческими нарушениями у ребенка, а также совершенствование копинг-стратегий.
Для обучения детских и подростковых психотерапевтов концептуализации и планированию психотерапии приводим модифицированную схему стратегической модели Оудсхоорна. При ее использовании любую проблему можно представить в виде б уровней. Этот подход является мультимодальным, соотносится с многоосевыми классификациями психических расстройств, при его применении психоаналитические, поведенческие, когнитивные, коммуникативные и системные семейные теории не противоречат друг другу.
Повод обращения (Жалобы). 1. Жалобы, которые беспокоят пациента или родителя в момент беседы с врачом. Например, головные боли или манкирование учебой. 2. Жалобы, которые на момент беседы с врачом отсутствуют, но более или менее регулярно, периодически, возникают в течение дня, недели или месяца. Например, ночной энурез возникает 1 раз в месяц, снижение успеваемости в конце учебного года. 3. Жалобы, возникающие только в ответ на специфические внешние факторы (появление тиков после критики матери, манкирование учебой при получении двойки).
При планировании психотерапевтических мероприятий следует распределить жалобы и данные клинико-психологического исследования на уровни.
Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди прочего учебу в школе или работу членов семьи, отношения с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней среды. Например, травля ребенка однокласссниками, отсутствие у родителей работы по специальности, низкая материальная обеспеченность семьи, насилие на улице и другие психотравмирующие ситуации. Другие примеры отягощающих факторов микросоциального окружения: дискриминация одного из членов семьи, миграция или эмиграция семьи, хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе, конфликтные отношения с одноклассниками, роль «козла отпущения». При анализе демографической информации важно обращать внимание на расу, класс, культурный уровень семьи и сексуальную ориентацию. Особенно это касается тех семей, которые составляют недоминантную группу (например, член семьи - беженец из Средней Азии или член семьи - «гей»). Системное мышление предполагает изучение не только непосредственного семейного окружения, но и всей экосистемы пациента.
Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются проблемы семьи как естественной группы. Симптоматическое поведение идентифицированного пациента анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных особенностях семейной организации. Придается большое значение сбору семейного анамнеза, структуре семьи, иерархии, сплоченности, границам, коммуникации, треугольнику как единице оценки семьи, коалициям, стадии жизненного цикла, семейной истории, горизонтальным и вертикальным стрессорам; определяются функции симптомов в семейной системе (морфостатическая функция, морфогенетическая функция), выясняются их «коммуникативные метафоры».
Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с позиции теории научения (связь между иррациональными установками и поведением): контакт; невербальные признаки коммуникации; пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное поведение; развитость социальных навыков; характеристика сферы общения пациента; самооценка - адекватная, низкая, завышенная; способность к адаптации, устойчивость к стрессу; мотивы поведения (особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии; обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы; выяснить блокировку основных потребностей; определить временную перспективу); выявить суицидные мысли и намерения; найти ресурсы и положительные особенности ребенка.
Уровень 4. Эмоциональные конфликты. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую и неосознаваемую стороны; аффекты (следует особо описать такие аффекты, как тревога, депрессия, страх, чувство вины, апатия); защитные системы (наличие защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного поведения). Следует также учитывать фазы и периоды психического развития (по Ковалеву и Эльконину, З. Фрейду и А. Фрейд, Э. Эриксону, Кернбергу), своевременное их прохождение ребенком, соответствие симптоматики возрасту.
Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. На этом уровне формируются длительные и глубинные отклонения. Это касается различных аспектов как «искаженного», так и «поврежденного» развития: аутизм, ядерные психопатии, психогенные формирования личности (краевые психопатии), а также специфические аномалии развития. Характеристика степени личностной зрелости; психоаналитическая диагностика личности; уровни нарушений (невротический, пограничный, психотический); «условная приятность» симптомов. Изучение общей картины проблем (симптомов) пациента, его отношения к ним (эго-дистонное, эго-синтонное расстройство).
Уровень 6. Биологические нарушения. Формулируется гипотеза, согласно которой биологические факторы (отягощенная наследственность, пре-, пери- и постнатальные поражения ЦНС) являются ведущими в происхождении симптоматического поведения. Физические болезни и их влияние на становление личности. В этих случаях в основном оказывается медикаментозная помощь.
При составлении или написании клинико-психотерапевтического заключения необходимо получить информацию о мотивации пациента и семьи к изменениям. Подчеркнуть наиболее важные проблемы, которые могли бы послужить «мишенями» психотерапии. При планировании психотерапии - отметить цели психотерапии, ее этапы, возможные терапевтические методики в начале работы со всей семьей и отдельным ее членом; число сеансов.
Специальное планирование психотерапии охватывает следующие вопросы:
1. Основное содержание: в чем заключается смысловой акцент психотерапии?
2. Методический подход: как могут быть достигнуты поставленные цели, какие психотерапевтические методы наиболее подходят для этого?
3. Организационная форма проведения и интенсивность: каков должен быть персональный состав при проведении психотерапевтических занятий?
4. Согласованность компонентов психотерапии: как могут сочетаться между собой выбранные методы и места их проведения?
Поведенческий (проблемный) анализ считается наиболее важной диагностической процедурой в психотерапии у детей и подростков, особенно с нарушением поведения.
Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние).
Помощь в сборе информации оказывают наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, в ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.
Цель поведенческого анализа - функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование психотерапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения.
При проведении проблемного и поведенческого анализа существуют несколько схем. Наиболее отработанная заключается в следующем.
1. Описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Улица, дом, школа - это слишком глобальные описания. Необходима более тонкая дифференциация.
2. Отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту.
3. Выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение.
4. Наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) мало применимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков.
5. Оценить количественные и качественные последствия поведения.
После проведения функционального анализа надо запланировать этапность применения психотерапевтических приемов и проконтролировать сроки отмены назначенного временно некоторым пациентам препарата в начальном периоде психотерапии.
Игровая (групповая) психотерапия у детей опирается на основные функции детской игры и применяется, в первую очередь, при психотерапии широкого спектра психических расстройств, нарушений поведения и социальной адаптации у детей.
Игра была положена в основу метода лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей и представляет собой серию межличностных взаимодействий, направленных на следующие цели: отреагирование эмоциональных переживаний, гармонизацию рассогласованных компонентов личности и создание целостной Я-концепции, формирование адекватной самооценки, конфронтацию со своими личностными проблемами, раскрытие своих переживаний и их вербализацию, создание условий для роста и компетентности, получение необходимых коммуникативных навыков, развитие внутреннего источника оценки и обретения веры в себя.
Существуют различные направления игровой психотерапии: недирективная игровая терапия (Экслайн); игровая терапия отреагирования (Леви); игровая терапия построения отношений (Тафтой, Аллен) и др.
Групповая психотерапия подростков - сравнительно молодой и развивающийся метод.
В настоящее время подростки не мотивированы на прохождение долгосрочного варианта психотерапии, продолжающегося 2-3 мес, из-за его длительности, необходимости отрыва от учебы или работы. Выполнение лечебных и психопрофилактических задач с ограничением времени заставило искать новые краткосрочные формы.
Успешность достижения поставленных целей и эффективность краткосрочной психотерапии как отдельного метода определялись следующими условиями.
1. Поведенческие и эмоциональные проблемы существуют недавно.
2. Прежняя социальная адаптация была удовлетворительной.
3. Пациенты на этапе подготовки к группе хорошо раскрывались.
4. Собственная мотивация на работу была высокой.
5. Во время первого интервью сформирована реалистичная и достижимая цель.
В ходе групповой психотерапии практически каждый второй пациент детского и подросткового возраста вносит в качестве своей основной проблемы взаимоотношения с родителями или значимыми взрослыми, поэтому краткосрочная групповая психотерапия может использоваться и как этап семейной психотерапии.
С каждым подростком перед началом занятия проводится подготовительная работа, то есть 1-4 сеанса индивидуальной работы в зависимости от степени выраженности психологических проблем, защитных построений. Выясняется круг трудностей, мотивация на изменения, анализируется реестр и степень выраженности иррациональных установок. Формирование мотивации на участие в группе отражается через выражение «я хочу», а не «хотел бы».
Мотивацию к работе в группе повышают следующие факторы: предоставление положительной «обратной связи» (принятие и понимание проблем подростка); обсуждение распределения ответственности, стимуляция личной ответственности подростка за решение его проблемы; создание уверенности, что психотерапевт будет продолжать поддерживать подростка в случае появляющихся трудностей; договоренность о формах общения, телефонных звонках в период подготовки к работе группы
При проведении занятий по интенсивной модели (6-7 дней по 4 ч ежедневно) можно выделить следующие этапы.
I этап - «ориентация» - включает в себя образование группы как целого, знакомство, снятие уникальности проблемы или симптоматики для каждого участника, проигрывание этюдов на снятие эмоциональных блоков, тренировку выражения эмоций. Одновременно применяются проективные психодраматические игры, нацеленные на сбор «психотерапевтического материала», экскурс в личностную историю, а также использование активного воображения, стимуляция образного мышления («Пустыня» - кто или что ты в пустыне; «Магазин подержанных игрушек» - выбрать игрушку и от ее имени рассказать историю - как она попала в этот магазин, приемы символа драмы - «человек в дороге», «прохождение туннеля»). Этому этапу уделяется 1-2 дня.
II этап - «уточнение целей и перераспределение ответственности» - занимает минимум времени, если участники группы прошли серьезную подготовку к групповой работе. В этот период возможна агрессия подростков на психотерапевта. Она искусственно не стимулируется, но и не пресекается. Сплочению способствует общность целей, создание положительной атмосферы в группе. Применяются социографические игры и техники, используются метафоры, приемы шкалирования. Например, опрашивается каждый подросток, какой процент ответственности за решение проблемы он возьмет на себя, а что оставит группе или психотерапевту. Здесь может произойти переформулирование цели, так как во время I этапа подросток может «открыть» ранее не известную ему проблему и хотел бы поработать над ней, а не над той, которую заявил на первом занятии.
III этап - «решение индивидуальных проблем» участниками группы. Используются клинические ролевые игры с акцентом на смену ролей (очень важно для преодоления максимализма подростков), техники гештальт-терапии (игра в проекции, реверс ролевого поведения, «горячий стул», «рондо»), широко применяются парадоксальные игры и техники. В случае сильного напряжения и для эмоционального отреагирования после взволновавшей всех психодрамы или темы полезно подключение медитативных приемов и рисование на заданную тему. Выбор упражнений зависит от превалирования нарушений в той или иной сфере личности (эмоциональной, поведенческой, когнитивной, сфере воображения), определяется также интеллектуальными возможностями подростков. Для подростков актуален динамизм и действие. В отличие от групп со взрослыми участниками такие приемы, как молчание, а также задавание стратегических вопросов не способствуют сплочению, а нередко, наоборот, вызывают недоверие к ведущему группы.
Групповая психотерапия подростков с пограничными психическими расстройствами интегрировала приемы гештальт-терапии, клинических ролевых игр, когнитивно-поведенческой психотерапии. Арттерапевтические техники также активно включаются в групповую психотерапию. Наиболее часто используются проективные рисунки: метафорический автопортрет, «Я» как сообщество, разговор двух «животных» и др. Психотерапевтическая группа является средством расширения возможностей подростка в навыках адаптации. Гештальт-эксперименты позволяют завершить «незаконченные дела» в отношениях, клинические ролевые игры со сменой ролей - побыть на месте «значимого Другого», когнитивно-поведенческие приемы - изменить дисфункциональное мышление и апробировать новые способы поведения.
Копинг-стратегии в психотерапевтической группе. Ряд когнитивно-поведенческих приемов способствует осознанию «психотерапевтического материала», повышению копинг-стратегий. Остановимся на некоторых из них.
Поведенческая репетиция - это техника ролевого исполнения, в которой пациент в данной проблемной ситуации проверяет новые, более эффективные способы поведения. Она основывается на инструкции или словесной подсказке пациенту использовать набор возможных вариантов поведения в данной ситуации. При проигрывании альтернативных вариантов и последующем овладении тренингом самоинструкций пациент обучается совладанию с имеющимися трудностями в реальном мире. Групповая обратная связь - это вербальная оценка других, насколько эффективно пациент сыграл роль или смоделировал ситуацию. Такой прием сочетает в себе использование клинических ролевых игр и проблемно-разрешающего подхода.
Приемы подкрепления. Подкрепление основывается на оперантной теории и включает приемы, в которых результаты данного поведения немедленно сопровождаются вербальной или невербальной поддержкой. В группе пациент получает разного рода подкрепление за выполнение ответственного или уверенного поведения, домашнего задания. В группах, где использовался этот прием, была выше групповая сплоченность. В то же время в поддержке может быть отказано, например, в ответ на нежелательные формы поведения. Наиболее эффективным у подростков оказывался прием дифференцированного подкрепления.
Другого рода оперантные приемы могут включать изменения условий, которые предшествуют или сопровождают данное поведение. Эти приемы относят к контролю стимула.
Приемы когнитивной перестройки. К ним относят те копинг-стратегии, с помощью которых пациент контролирует собственное окружение и собственное поведение, например, самонаставление, самоинструкции. Так подросток со страхом отвержения после проработки своей проблемы дает группе клятву: «С сегодняшнего дня я настоящий Дмитрий, а это значит, что я могу свободно выражать все имеющиеся у меня чувства взрослому и ровеснику, рассчитывать только на собственные силы. Я сильный, добрый, ответственный парень».
IV этап - подведение итогов. Оценка эффективности работы психотерапевтической группы. При подведении итогов следует сосредоточить внимание на следующих моментах: что дала психотерапевтическая группа каждому участнику, что было сложным, что получилось, какие были желания у подростков в отношении дальнейших шагов. Их необходимо учитывать при планировании следующих этапов работы.
После окончания работы группы проводится повторная встреча с родителями для подведения итогов, исследования возможностей дальнейшей работы со всеми членами семьи в целях семейной реадаптации. При желании родителей они включаются в тренинг родительской компетентности, группу личностного роста, семейную психотерапию. В семьях детей и подростков, где родители параллельно с детьми получили тот или иной вид психотерапевтической помощи, быстрее налаживаются партнерские отношения.
Для пациентов, у которых длительно наблюдаются признаки пограничных психических расстройств, групповая психотерапия служит лишь этапом интегративного вмешательства. Учитывая медленный темп движения к осознанию своих проблем из-за наличия клинической симптоматики и психологической защиты, следует предоставлять подросткам возможность встречаться с психотерапевтом по мере необходимости, организовать группу поддержки, продолжать индивидуальную или семейную психотерапию.
Психотерапевт, работающий с детьми и подростками, сочетает качества диагноста, консультанта и учителя одновременно. Как диагност психотерапевт суммирует информацию, полученную от пациента, основываясь на знании психопатологии, возрастной периодизации развития, строит диагностические гипотезы.
Как консультант психотерапевт стремится развивать взрослое восприятие мира. Взаимодействие между партнерами идет по принципам «проблем-разрешающего подхода», заключающегося в поиске альтернативных решений проблемы. Психотерапевт-консультант создает также экспериментальные поведенческие ситуации для выявления дисфункциональных паттернов коммуникации и установок ребенка.
Как учитель психотерапевт помогает юному партнеру овладеть навыками самоконтроля, адекватного эмоционального реагирования на стрессовые ситуации. Хороший психотерапевт стимулирует подростка к поиску собственных ресурсов, уменьшению негативного восприятия своей личности, окружающего мира, будущего, усиливает стратегии совладания с трудностями (копинг-механизмы), оказывает помощь в конструировании и расширении временной перспективы.
ЧАСТЬ IОХРАНА ЗРЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
3. Социоэкономические факторы
Если до сих пор на первом плане были внутрисемейные модели отношений, то теперь следует коротко охарактеризовать другие факторы, участвующие в формировании более поздних видов поведения, установок и отношений.
Социальные различия ощущаются детьми особенно остро, если они проживают в территориях, где тесно соседствуют богатые и бедные люди. Дети, растущие в бедности, в некоторых случаях страдают от недоедания, а чаще от проблем, связанных с неправильным питанием. В современном обществе они потребляют слишком много сахара и жиров, слишком мало занимаются спортом и оснащены электронными приборами, которые занимают все их свободное время. Часто в этих слоях общества мы встречаемся с толстыми детьми, не любящими движение и получающими слишком мало стимулов для развития интеллектуальных интересов. Часто их родители - получатели социальной помощи, которые не приучают своих детей к деятельной и осмысленной жизни. Для таких детей существует опасность застрянуть в своем социальном слое и подобно родителям стать зависимыми от социальных пособий. Тем не менее, большинство из них - и это особенно характерно для иммигрантов - стремятся получить профессию. Они хотели бы иметь свою часть богатства общества и готовы на все, что может принести достаточно денег. Родители же в большинстве случаев не в состоянии указать ориентиры в выборе профессионального пути. Поэтому дети подвергаются опасности ставить перед собой завышенные цели, не представляя себе даже частичных шагов в этом направлении. Обычно в школе их успехи слабы. Осознав, что не смогут достичь намеченных нереальных целей, дети копят злобу и ярость по отношению к обществу вместо попыток изменить собственное поведение.
Напротив, дети, принадлежащие к среднему и высшему классам, во многих случаях получают значительно больше интеллектуальных стимулов. В их семьях чаще обсуждаются проблемы, родители образованны и обладают достаточными знаниями политики и обществественного развития, высказывают по этому поводу собственное мнение, речь их достаточно развита. С помощью родителей дети узнают о различных профессиях и в большинстве случаев лучше представляют себе, что нужно сделать для достижения тех или иных профессиональных целей. Многие из таких детей хотят догнать родителей и на этом пути получают адекватную поддержку. Если они встречаются с трудностями, родители привлекают профессионалов для оказания им помощи. Однако у детей из среднего и высшего классов общества часто встречается синдром избалованности. Родители, пробившиеся на общественный верх благодаря собственным усилиям, а иногда удаче или напористости, склонны щадить своих детей и ни в чем им не отказывать. Некоторые дети вырастают с ощущением, что жизнь состоит лишь из игры в гольф, теннис или из верховой езды. Они подготовлены к проведению свободного времени, но не к работе. Их родители не считают последнее необходимым - созданного ими богатства достаточно, чтобы обеспечить следующие поколения. Развитие детей осложняется, они не решаются на какое-либо занятие, а кроме того, боятся сравнения со сверстниками. Одни из них погружаются в жизнь богатого подростка, другие ищут смысла жизни и собственной самореализации.
В других семьях, поднявшихся по социальной лестнице, детей побуждают концентрироваться исключительно на получении хорошего образования, освобождая от помощи по дому, заботы о порядке в собственной комнате, от любых занятий, отвлекающих от учебы. Единственное, что считается важным, - это успехи в школе, которые ведут к достижению цели: получить социально престижную и хорошо оплачиваемую должность. Такие дети, заканчивая школу, не очень хорошо ориентируются в жизни, поскольку не обладают в достаточной степени социальным опытом и развитыми интересами, на которые могли бы ориентироваться при выборе сферы учебы или профессии.
4. Другие факторы, оказывающие влияние на поведение
Наряду с основополагающими влияниями на развитие первичного образования связей, построения отношений внутри родительского семейного круга и социально-экономических условий существуют и другие факторы, отражающиеся на поведении подростка и могущие пересилить действие названных выше обстоятельств.
Употребление наркотиков и алкоголя, широко распространенное среди подростков, действует таким образом, что хотя ранний опыт отношений остается значимым, однако интенсивность одурманивающего воздействия превосходит его по силе воздействия. Развитие подростков, зависимых от наркотиков и алкоголя, определяется, в первую очередь, характером употребляемых веществ. Лишь в процессе лечения мы обнаруживаем различия в качестве ранних отношений, которые облегчают или осложняют протекание психотерапии. Подросткам, у которых есть возможность опереться на хороший семейный опыт, гораздо легче в психотерапии зависимостей, в то время как другие с трудом находят опору, на которой могут что-либо выстроить.
Семьи, пострадавшие от тяжелых катастроф или террористических актов либо в течение долгого времени вынужденные жить в страхе, часто несут на себе их отпечаток, и первые этапы психотерапевтической помощи приходится посвящать связанным с ними трудностям. Лишь на более поздних стадиях возможен подход к индивидуальному развитию.
Аналогичным образом в подобные конфликты часто полностью погружены дети, подвергавшиеся физическому жестокому обращению или сексуальному насилию. Критерии связей и образования отношений, однако, и в этих случаях имеют решающее значение для терапии и степени свободы от запечатлевшихся ужасных переживаний.
Иным образом развиваются дети после развода родителей. Некоторые чувствуют облегчение после многолетних ссор, которые они должны были переживать вместе с родителями, если ситуация после развода становится более ясной. В большинстве случаев они принимают сторону одного из родителей, что ограничивает их возможности идентификации и придает развитию оттенок неуверенности. В то же время мирный развод по взаимному согласию родителей часто остается для детей непонятным. Они хотели бы жить дальше с обоими и в связи с этим переживают большой стресс.
Родители, которые продолжают бороться друг с другом и после развода, унижают друг друга, ругают и подвергают взаимной критике, чрезвычайно раздражают детей и обусловливают их особое поведение. Некоторые дети начинают в подобных ситуациях «выключать» реальность, ограничивая свое восприятие и, как следствие, способность правильно распознавать и оценивать и другие социальные связи.
5. Психотерапия подростков
В работе с подростками психотерапевту полезно постоянно иметь в виду основную модель связей и семейных отношений, или семейную констелляцию, своего клиента. Эта информация позволяет ему делать предположения, которые проверяются в беседах и во взаимодействии с клиентом. Если гипотезы не подтверждаются, психотерапевт ищет причины, почему данный конкретный случай отличается от статистически вероятного предположения. Эту исследовательскую работу он предпринимает с каждым новым подростком снова и снова.
Психотерапия, проводимая с подростками, должна в большей степени, чем это происходит по отношению к детям или взрослым, ориентироваться на индивидуальность случая и для каждого клиента выстраиваться по-своему. Психотерапевты, работающие в аналитической традиции, помогают подростку выяснить, чего он хотел бы в действительности, что его при этом пугало, сердило, создавало трудности в прошлом и, возможно, действует аналогичным образом и сегодня. Они поддерживают подростка в выяснении, существуют ли прежние затруднения или ограничения в настоящий момент и нужно ли устранить их. Подросток постепенно обучается распознавать в своей жизни возможности и иметь в виду их реализацию. Он знакомится с этими новыми перспективами, прежде всего, в беседе с психотерапевтом, чтобы в дальнейшем процессе психотерапии проверить их в повседневной действительности. Он частично переживает успех либо замечает, что некоторые из его желаний в реальности в настоящее время, а может быть, и в будущем реализованы быть не могут. Для этого он нуждается в доброжелательном участии психотерапевта, которое демонстрирует аналитически ориентированный психотерапевт, делая относительными существующие у подростка страхи, демонстрируя отсутствие боязни по отношению к ним, выносят его депрессию и переживания горя, сами не заражаясь этими чувствами.
Подросток должен с самого начала психотерапии ощущать, что речь идет только о нем и что он получает возможность улучшить свою жизнь везде, где это только возможно. В том что касается их собственной личности, аналитически ориентированные психотерапевты ведут себя сдержанно и рассказывают о себе, по возможности, минимально. Иногда у подростков появляется любопытство по отношению именно к сдержанному терапевту. Если он что-то рассказывают о себе, им хочется узнать о нем больше. Этот интерес относится к семейному окружению терапевта: есть ли у него дети, женат ли, где живет, где проводит отпуск? Часто полезно коротко ответить на вопросы, отказ от ответов, скорее, осложнит дальнейший терапевтический процесс. На вопросы, касающиеся других клиентов, психотерапевт не отвечает, указывает подростку, что тот сам может спросить нужную ему информацию у своих друзей, в то время как терапевт не хочет и не имеет права давать о своих клиентах никаких сведений. Это подростки ценят и в качестве указания на то, что и они сами будут защищены от раскрытия личной информации.
В принципе, аналитически ориентированные психотерапевты действуют благодаря своей сдержанности и участвующему вниманию. Тем самым они побуждают своих клиентов постепенно выражать себя все свободнее, благодаря чему все больше осознавая свои действия. В такой атмосфере теряют силу тормозящие перекосы прежних упущенных возможностей; клиент получает возможность выбора действий или учится отказываться от них с меньшим страхом, агрессией или горем. Наряду с этими элементами аналитически ориентированной психотерапии подростки часто нуждаются в коротких объяснениях, что думают о них окружающие или чего от них ожидают. Иногда бывает необходима и полезна также общая информация об отдельных жизненных вопросах. Если речь идет о делинквентности, на практике часто встречаются случаи, когда у подростков едва ли присутствует осознание собственной вины. Нередко они вращаются в молодежной группе, в которой представления о праве явно отличаются от общепринятых норм. В связи с этим важно разъяснение, чего ожидает мир взрослых от этих подростков; в некоторых случаях необходимо, чтобы они узнали и от своего психотерапевта, как тот оценивает подобные противоправные действия. Они могут пережить не очень приятные чувства легкой оскорбленности или обиды. В свою очередь, психотерапевт должен хорошо обдумать, чем может ободрить подростка, чтобы он мог в спокойном состоянии и на основе длительных положительных отношений вернуться к анализу своих взглядов.
Психотерапевт следит, чтобы его клиент самостоятельно занимался собственными конфликтами и разрешал их как можно эффективнее. В некоторых ситуациях, однако, психотерапевт не избегает собственного вмешательства и роли посредника в отношениях подростка с учителями, работодателями или родителями. Это происходит в случае, когда подросток занят еще только тем, чтобы защититься от реакций своего окружения, и подвергается опасности быть вовлеченным в новые конфликты. Чтобы по возможности избежать вторичных трудностей или их угрожающего нарастания, время от времени имеет смысл вмешиваться и быть рядом с подростком при решении конкретного вопроса. После этого он сам должен урегулировать ситуацию.
Часто подросткам трудно даже представить, что они целую часовую сессию могут заполнить разговором. Они нуждаются в поддержке и руководстве, и лучше, если психотерапевт не будет долго ждать, пока его клиент начнет говорить. Пауз, которые в терапии взрослых имеют смысл, при работе с подростками психотерапевту лучше избегать; они пробуждают у подростка страх опозориться или не соответствовать ожиданиям. В таких случаях подростки избегают терапии. Психотерапевт оказывает поддержку своему клиенту, задавая вопросы относительно описанных трудностей или ситуаций, которые помогают представить события более подробно и законченно. Страхи преодолеваются, а благодаря более полному изображению событий часто проясняются желания клиента. Только вербальные ободрения и помощь не всегда бывают достаточными: одни подростки больше рисуют, другие лучше выражают себя в письменной форме, третьи во время разговора проигрывают целые сцены, которые не могут описать словами. Есть подростки, которые дома подготавливают заметки и приносят их на сессию, другие показывают фотографии, чтобы лучше передать образы своих друзей или семьи. Подростку нужно позволять все, что помогает создать лучшее понимание себя и исследовать возникающие конфликты.
Подростку также позволяется выражать все, что его в этот момент занимает и беспокоит; его темы принимаются и прорабатываются. Психотерапевт сопровождает его в этой работе, резюмируя описанное и пережитое так, как он это понял. Он концентрируется не только на содержании рассказов, но и обращает внимание, каким образом их передает подросток, на его мимику и язык тела. Аналогичным образом он воспринимает происходящие в процессе сессии изменения. К собственным толкованиям он относится экономно. Для дальнейшего психотерапевтического процесса лучше, если подросток сам находит ответы в результате совместного исследования, даже если его собственные интерпретации имеют скорее предварительный преходящий характер и не совсем верны. Если подросток постоянно упускает в разговоре некоторые сферы жизни, психотерапевт должен подумать, являются ли связанные с ними вопросы важными для его развития. В конце концов, не каждый должен говорить обо всем. Если подросток с делинквентным поведением опускает в своих рассказах именно совершенные правонарушения, психотерапевт сам обращается к этой теме, стремясь к совместному выяснению, почему она остается вне его повествования. Стыдится ли подросток совершенного им или считает это не стоящей упоминания мелочью, либо продолжает тайком делать то же самое? Подростку нужен анализ его противоправного поведения, который поможет ему дистанцироваться от совершенных действий. Одновременно важно не упустить из виду другие аспекты его развития. Если все внимание терапевта обращено исключительно на деликт, подросток может фиксироваться на таком поведении. Кроме того, чтобы добиться ухода от делинквентного поведения, со многими подростками нужно прорабатывать и другие темы, касающиеся их жизни, например, темы школы, приобретения профессии, дружеских и любовных отношений, отношений с родителями.
Подростки хотят сами определять свою жизнь. На этой стадии развития они пытаются впервые в жизни принимать самостоятельные решения и иногда ошибаются. Они колеблются; хотят, чтобы эти решения были оспорены и отменены, чтобы снова почувствовать защиту и опеку. Многие споры с ними протекают с подобной амбивалентностью, и нечасто встречаются терпеливые взрослые, способные выдержать их без гнева. Аналогичным образом и в психотерапевтическом процессе свою роль играют сходные варианты поведения, с которыми психотерапевт должен обходиться осторожно.
Из рассказов и описаний подростка психотерапевт выделяет, как тот себя чувствует в общении с другими людьми и как себя ведет, исходя из чего может предположить, каким образом подростки будут вести себя по отношению к нему, каковы будут их реакции и желания. Психотерапевты считают, что лучше, если такие формы поведения могут быть проработаны на основе описания отношений с другими людьми. Интерпретации переносов, относящихся к событиям, происходящим в отношениях между психотерапевтом и клиентом, следует давать очень осторожно.
Подростки любят, чтобы их спрашивали об их желании прийти на психотерапевтическую сессию. У них - как и у взрослых клиентов - есть свои интересы. Однако если подросток хотел бы назначить встречу на время занятий в школе, то, чаще всего, это неблагоприятно для психотерапии и должно быть отклонено: он не должен пропускать школьный материал, чтобы не создавать себе еще больше трудностей. Психотерапевты, которые хотят работать с подростками, должны быть гибкими. Программы подростков часто меняются: школьный лагерь, праздник в классе, соревнования в спортивном клубе, встреча с новой подружкой. Психотерапия должна каким-то образом встроиться во временной план подростка и помочь ему добиться улучшения во всех его жизненных ситуациях. Вместе с тем не следует позволять совсем отодвинуть психотерапию, для нее должно найтись место. По возможности, не следует допускать ситуации, когда подросток «забегает» на терапевтическую сессию между двумя другими мероприятиями. Неплохо, если он идет на сессию и возвращается с нее в одиночестве. Возможно, по пути ему придут в голову определенные мысли в связи с психотерапией.
Психотерапевтические сессии, как правило, не должны быть слишком долгими. Подросткам нужно искать дальнейшие решения собственными силами. Частота встреч с психотерапевтом обсуждается и устанавливается вместе с подростком. В некоторых случаях лучше, если сессии назначаются с большими промежутками, от двух до трех недель, потому что подросток во время между встречами обязательно хочет попробовать себя. Если он проявляет признаки неуверенности, справится ли с этим, психотерапевт может уменьшить интервалы. Некоторые подростки интерпретируют такую редкость встреч как отсутствие интереса со стороны психотерапевта. В таком случае важно установить большую регулярность контактов. Частота сессий в психотерапии подростков изменяется в процессе работы; она соответствует их текущим потребностям и их прогрессу в развитии.
Многие случаи психотерапии с подростками организуются в диапазоне 15-40 встреч продолжительностью 60 минут. Иногда они длятся многие годы, большей частью в режиме редких встреч. Дети и подростки, у которых нет близких людей, которые не могут довериться себе, не хотят терять установившиеся отношения. В подобных случаях психотерапевт становится порой некоторой заменой родителей, сопровождая подростков в течение длительного отрезка жизни и принимая участие в их повседневных переживаниях и проблемах.
Если ситуация подростка стабилизируется и он сам может предпринимать некоторые шаги в своем развитии, подобные совместным с психотерапевтом, можно думать об окончании психотерапии. Подросток уже воспринял вмешательство психотерапевта и смог использовать его при формировании собственных отношений. Он может добиваться желаемого с помощью адаптивных поведенческих стратегий. Ему уже не нужен терапевт; он интегрировал часть его жизненных стратегий и как бы «вобрал в себя» терапевта. Он может сам давать себе ответы, которые терапевт дал бы ему в проблемных ситуациях.
Окончание психотерапии с подростками происходит по-разному. Некоторые гордятся достигнутой целью и легко расстаются с терапевтом, другие тревожатся и хотели бы вести и дальше совместные исследования. Они могут договориться о встречах раз в два или три месяца, чтобы испробовать вновь обретенную самостоятельность, и лишь затем принять решение об окончании. Для большинства важно знать, что могут вернуться, если столкнутся с новыми трудностями. Такое предложение стимулирует внутренний диалог с терапевтом. При возникновении проблем подростки обдумывают, что тот сказал бы им. В некоторых ситуациях это является достаточной помощью, даже если предполагаемые высказывания терапевта не всегда будут соответствовать тому, что он сказал бы в действительности. Некоторые подростки появляются несколько лет спустя с новыми вопросами или желанием проинформировать психотерапевта о своем дальнейшем пути в жизни; большинству же достаточно лишь подобной потенциальной возможности.
6. Профессиональная подготовка психотерапевта
Желающим работать с подростками часто нужны команды хорошо обученных психотерапевтов и социальных педагогов, свободно владеющих основами профессиональной подготовки. Психологические знания, на которых базируется это образование, осваиваются в течение нескольких лет. Они могут быть приобретены путем тщательного изучения специальной литературы. Труднее освоить их применение на практике. Большинство аналитически ориентированных психотерапевтических школ исходят из того, что наряду с овладением теоретическими основами обучение должен проходить сам человек, который будет помогать другим. Будущий психотерапевт должен сам пройти курс психотерапии или учебного анализа. Он узнаёт собственные модели реагирования и учится рефлексировать свои реакции. Одновременно на собственном опыте узнаёт, как с ним обращается старший психотерапевт. Он знакомится с тем, как в практике воплощаются знания, почерпнутые в книгах.
Следующим этапом обучения, который сегодня становится все более важным, является введение молодого психотерапевта в практику. Он принимает первых собственных клиентов и обсуждает их с опытным психотерапевтом. Если такая супервизия отсутствует, помочь молодым психотерапевтам может обсуждение случаев друг с другом и обмен опытом. Лучше, однако, если эти группы молодых психотерапевтов время от времени получают супервизию опытных психотерапевтов: получают идеи, как может быть продолжена работа с клиентами, пользуются опытом и умениями старших. Некоторые супервизоры напоминают в таких случаях своим младшим коллегам теоретические основы, которые иногда забываются в практической деятельности. Они снова и снова выстраивают связь между теорией и практикой и тем самым вырабатывают у молодых способность к научно обоснованным действиям в психотерапии.
Психотерапевты должны не только быть образованными в области психологии и психотерапии, но и обладать знаниями социологии, социальной психологии, этнологии, истории и политологии. Подростки, с которыми им приходится работать, всегда находятся в многообразной зависимости от общественного развития. Чтобы помочь им найти свое место в обществе, психотерапевт должен обладать этими знаниями. Это будет способствовать и его собственному самоопределению и установлению границ его профессиональных возможностей и допустимых действий.
Настоящая статья в предельно краткой форме обрисовывает некоторые основные черты аналитической диагностики и аналитической психотерапии. Я надеюсь, что читатель сможет почерпнуть из нее некоторые идеи для своего профессионального поля деятельности. Я был бы рад узнать о таком опыте и наблюдениях и охотно откликнусь на ваши вопросы.
На течение психических заболеваний в детском и подростковом возрасте влияет множество факторов: наследственность; закономерности течения заболевания; ход индивидуального развития (рост, созревание, индивидуализация, формирование, обучение); возраст и пол; системные влияния (психотерапия и другие виды помощи); «случайные события» (жизненные события, факторы окружающей среды); факторы риска; защитные факторы самого ребенка и его окружения.
Под защитными факторами понимают воздействия, способные задержать, смягчить или предотвратить проявление заболевания, причем они не обязательно сопровождаются положительными или радостными переживаниями. Эти факторы могут различным образом взаимодействовать: суммироваться, взаимно исключаться или дополнять друг друга.
Насколько равноценно расстройство? При равных причинах и при одинаковых отягчающих обстоятельствах не у всех детей возникают психические заболевания. Например, у ребенка с неврозом навязчивых состояний возможен риск хронизации заболевания в случае алкоголизма отца в большей мере, чем у ребенка с подобной отягощенностью, но в гармоничной семье.
В подростковом возрасте особенно сложно определить, является ли то или иное поведение проявлением психического заболевания или вариантом нормального развития, особенно в случае так называемых кризисов взросления, которые могут со временем развиться в психическое заболевание или полностью компенсироваться. Многими детскими психиатрами высказывается точка зрения на нарушения поведения и психические расстройства, как неспособность ребенка создать эффективные механизмы преодоления трудностей, уход от решения проблем в пассивное, дисфункциональное псевдоадаптивное или дезадаптивное поведение (Попов). Сложность клинической диагностики в настоящее время связана и с патоморфозом психических расстройств. Помимо изменения степени тяжести, одним из его проявлений является обнаружение у пациентов сочетания нескольких психических расстройств - коморбидность.
Диагностика заболеваний стала значительно сложнее, применение многоосевого кода и постановка многомерных гипотез детскими и подростковыми психотерапевтами облегчает эту задачу. Выявление нескольких расстройств очень важно для последующего планирования сроков и методов психотерапии, иерархического построения психотерапевтических программ.
Психотерапия периода взросления должна отвечать специфическим потребностям этой жизненной фазы. В частности, оправдали себя следующие принципы (Эйдемиллер, Кулаков, Ремшмидт). 1. Критерий необходимости проведения психотерапии при психических расстройствах детского и подросткового возраста - выявление отклонений, угрожающих нормальному возрастному развитию ребенка, и в том случае, когда энергия пациента тратится на преодоление внутренних и внешних конфликтов, а не на выполнение задач развития. 2. Объем и выбор последовательности психотерапевтических вмешательств зависит от степени выраженности симптоматики, наличия внутриличностных и/или межличностных конфликтов, физического состояния пациента, продолжительности нарушений, количественных и качественных отклонений в эмоциональной, поведенческой, мотивационной сферах, искажения образа Я, дисфункциональных семейных отношений, мотивации на работу, субъективного отношения к имеющимся нарушениям (эго-синтонное, эго-дистонное), возможности и желания микросоциального окружения к изменениям. В случае сочетания нескольких расстройств у одного пациента следует ранжировать актуальность проблем для него и его семьи. 3. Индивидуальная и групповая психотерапия у детей и подростков учитывают следующие моменты: направленность на конкретное содержание, учет актуальности проблемы для пациента; необходимость тщательной обработки информации; разграничение целей работы с ребенком и родителями; оценка личностных ресурсов, которые могли бы стать резервом для усиления стратегий совладания с трудностями (копинг-механизмов); директивный стиль проведения занятий и активность психотерапевта; выбор адекватной формы проведения психотерапии. Определенные психотерапевтические методы должны применяться при определенных типах расстройств. Это означает, что различные психические заболевания у детей и подростков следует лечить с помощью разных методов. Принцип специфичности требует выбора такого метода воздействия, который наиболее приемлем и эффективен именно при данном варианте патологии. Может быть назначена комбинация нескольких форм психотерапии, которые в конкретном случае имеют наибольшие шансы на успех. 4. Гибкость терапевтической тактики. Психотерапевт не должен действовать по схеме. Следует обсуждать с пациентом то, что его интересует, если этого требует ситуация. Иногда необходимо прибегнуть к обсуждению проблем в ходе совместной прогулки. Психотерапевт должен отказаться от дистанции в общении, активно вторгаться в процесс лечения, и, поддерживая в целом благожелательную и открытую атмосферу, твердо отстаивать свою точку зрения. 5. Соответствие возрасту и уровню развития. Подростки с характерной для них боязнью неудачи тяжело переносят фрустрацию в ходе психотерапии. Она может возникнуть в результате слишком высоких требований врача к вербальным способностям пациента, к его фантазиям, вследствие долгих пауз в разговоре, в результате морализаторских оценок или подавляющего стиля психотерапевта. 6. Усиление функций Я и осторожность в работе с регрессией. Важная задача психотерапии детей и подростков - усиление Я пациента. В то же время допускать регрессию поведения необходимо. Следует исходить из целей приспособления к реальности, овладения ею, поэтому нужно избегать затяжных регрессий поведения с сильной актуализацией инфантильных желаний. 7. Предоставление коррективного эмоционального опыта. Обсуждая с психотерапевтом обстоятельства своей жизни, пациент получает возможность приобрести новый эмоциональный опыт. Предпосылкой возникновения такого опыта служит установка врача на специфические возрастные проблемы, с которыми ребенок мог прежде и не сталкиваться. 8. Сочетание индивидуальной психотерапии с другими видами психотерапии, особенно групповой и семейной. Преимущество групповой психотерапии заключается, с одной стороны, в том, что интенсивность лечебного воздействия распределяется между участниками группы. С другой стороны, при этом снижается уникальность симптоматики и появляется возможность обсуждения проблем с ровесниками. Психотерапия у детей и подростков не может не быть интегративной, так как постоянно идет параллельная психотерапевтическая работа с родителями. Система психотерапии интегрирует не только понятия индивидуальной психологии и системного подхода, но и все то многообразие позиций, которое характерно для каждого из них. Тем самым учитываются психоаналитические и когнитивно-поведенческие представления, достижения структурной, стратегической семейной психотерапии, нарративного подхода. Психодинамические конфликты поддерживаются взаимоотношениями членов семьи, а попытки подростка и его родителей справиться с эмоциональными и поведенческими расстройствами препятствуют успешному разрешению конфликтов. 9. Подключение семейной психотерапии, нацеленной на устранение нарушений границ между семейными подсистемами, разрешение семейных конфликтов приводит к снижению частоты рецидивов психических и поведенческих расстройств. Задачей семейной психотерапии у детей и подростков часто служит не решение всех семейных проблем, а только относящихся к «проблемному» пациенту. При формулировании психотерапевтического запроса психотерапевт нередко ограничивается уровнем осознания родителями себя как неэффективных в родительской роли. 10. Создание наилучших условий для проведения психотерапии. Это предполагает решение трех вопросов: где проводить лечение (в стационаре или на дому); какой подход (индивидуальный или групповой) использовать; какими должны быть сроки психотерапии (долгосрочная, краткосрочная). Эти проблемы всегда следует решать, опираясь на данные об эффективности отдельных методов и учитывая возможности создания доверительных отношений с ребенком, подростком и семьей. 11. В интегративной психотерапии подростков необходимо выполнить основные задачи: блокирование симптомов нарушенного поведения путем использования комплексных вмешательств; прояснение неосознаваемых конфликтов, являющихся причиной появления симптомов; решение семейных проблем системного характера, связанных с эмоциональными и поведенческими нарушениями у ребенка, а также совершенствование копинг-стратегий.
Для обучения детских и подростковых психотерапевтов концептуализации и планированию психотерапии приводим модифицированную схему стратегической модели Оудсхоорна. При ее использовании любую проблему можно представить в виде б уровней. Каждый уровень отражает соответствующие биопсихосоциальные теории, которые служат для выдвижения частных гипотез и подбора психотерапевтических вмешательств. Этот подход является мультимодальным, соотносится с многоосевыми классификациями психических расстройств, при его применении психоаналитические, поведенческие, когнитивные, коммуникативные и системные семейные теории не противоречат друг другу.
Повод обращения (Жалобы). 1. Жалобы, которые беспокоят пациента или родителя в момент беседы с врачом. Например, головные боли или манкирование учебой. 2. Жалобы, которые на момент беседы с врачом отсутствуют, но более или менее регулярно, периодически, возникают в течение дня, недели или месяца. Например, ночной энурез возникает 1 раз в месяц, снижение успеваемости в конце учебного года. 3. Жалобы, возникающие только в ответ на специфические внешние факторы (появление тиков после критики матери, манкирование учебой при получении двойки).
При планировании психотерапевтических мероприятий следует распределить жалобы и данные клинико-психологического исследования на уровни.
Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди прочего учебу в школе или работу членов семьи, отношения с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней среды. Например, травля ребенка однокласссниками, отсутствие у родителей работы по специальности, низкая материальная обеспеченность семьи, насилие на улице и другие психотравмирующие ситуации. Другие примеры отягощающих факторов микросоциального окружения: дискриминация одного из членов семьи, миграция или эмиграция семьи, хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе, конфликтные отношения с одноклассниками, роль «козла отпущения». При анализе демографической информации важно обращать внимание на расу, класс, культурный уровень семьи и сексуальную ориентацию. Особенно это касается тех семей, которые составляют недоминантную группу (например, член семьи - беженец из Средней Азии или член семьи - «гей»). Системное мышление предполагает изучение не только непосредственного семейного окружения, но и всей экосистемы пациента.
Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются проблемы семьи как естественной группы. Симптоматическое поведение идентифицированного пациента анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных особенностях семейной организации. Придается большое значение сбору семейного анамнеза, структуре семьи, иерархии, сплоченности, границам, коммуникации, треугольнику как единице оценки семьи, коалициям, стадии жизненного цикла, семейной истории, горизонтальным и вертикальным стрессорам; определяются функции симптомов в семейной системе (морфостатическая функция, морфогенетическая функция), выясняются их «коммуникативные метафоры».
Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с позиции теории научения (связь между иррациональными установками и поведением): контакт; невербальные признаки коммуникации; пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное поведение; развитость социальных навыков; характеристика сферы общения пациента; самооценка - адекватная, низкая, завышенная; способность к адаптации, устойчивость к стрессу; мотивы поведения (особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии; обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы; выяснить блокировку основных потребностей; определить временную перспективу); выявить суицидные мысли и намерения; найти ресурсы и положительные особенности ребенка.
Уровень 4. Эмоциональные конфликты. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую и неосознаваемую стороны; аффекты (следует особо описать такие аффекты, как тревога, депрессия, страх, чувство вины, апатия); защитные системы (наличие защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного поведения). Следует также учитывать фазы и периоды психического развития (по Ковалеву и Эльконину, З. Фрейду и А. Фрейд, Э. Эриксону, Кернбергу), своевременное их прохождение ребенком, соответствие симптоматики возрасту.
Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. На этом уровне формируются длительные и глубинные отклонения. Это касается различных аспектов как «искаженного», так и «поврежденного» развития: аутизм, ядерные психопатии, психогенные формирования личности (краевые психопатии), а также специфические аномалии развития. Характеристика степени личностной зрелости; психоаналитическая диагностика личности; уровни нарушений (невротический, пограничный, психотический); «условная приятность» симптомов. Изучение общей картины проблем (симптомов) пациента, его отношения к ним (эго-дистонное, эго-синтонное расстройство).
Уровень 6. Биологические нарушения. Формулируется гипотеза, согласно которой биологические факторы (отягощенная наследственность, пре-, пери- и постнатальные поражения ЦНС) являются ведущими в происхождении симптоматического поведения. Физические болезни и их влияние на становление личности. В этих случаях в основном оказывается медикаментозная помощь.
При составлении или написании клинико-психотерапевтического заключения необходимо получить информацию о мотивации пациента и семьи к изменениям. Подчеркнуть наиболее важные проблемы, которые могли бы послужить «мишенями» психотерапии. При планировании психотерапии - отметить цели психотерапии, ее этапы, возможные терапевтические методики в начале работы со всей семьей и отдельным ее членом; число сеансов.
Уточнение запроса. Как создать мотивацию «Что делать?».
Потребность в любом виде лечения и отсутствие рецидивов в дальнейшем будет зависеть от системной оценки проблем в различных областях: в семье, школе, межличностном общении, в индивидуальном психологическом функционировании, в мотивации на лечение. Повысить мотивацию подростка на изменение может неподдельный интерес к его личности, приведение примеров из практики. Дополнительным моментом в создании мотивации служит обсуждение с пациентом данных психологического исследования. Нередко в процессе психодиагностики выясняется, что родители нуждаются в большей степени в помощи и поддержке, чем непосредственно сам ребенок.
Планирование лечебных мероприятий не должно ограничиваться лишь узким кругом психотерапевтических и психосоциальных мероприятий, чаще всего следует рассматривать всю совокупность возможных медицинских, психотерапевтических и психосоциальных мероприятий, предполагая возможность их одновременного использования.
Специальное планирование психотерапии охватывает следующие вопросы: 1. Основное содержание: в чем заключается смысловой акцент психотерапии? 2. Методический подход: как могут быть достигнуты поставленные цели, какие психотерапевтические методы наиболее подходят для этого? 3. Организационная форма проведения и интенсивность: каков должен быть персональный состав при проведении психотерапевтических занятий? 4. Согласованность компонентов психотерапии: как могут сочетаться между собой выбранные методы и места их проведения?
Следующий пример иллюстрирует указанные принципы интегративного подхода в психотерапии подростка с эмоциональными и поведенческими проблемами. Использовались следующие методы: клинико-биографический метод (исследование истории жизни пациента); постановка многомерных гипотез при планировании психотерапии; проведение функционального поведенческого анализа; наблюдение в процессе семейной, индивидуальной, групповой психотерапии; экспериментально-психологические методы.
Отец Ани, 16 лет, обратился в подростковый медицинский центр с жалобами на побеги дочери из дома, ее конфликты с родственниками и ровесниками, повышенную обидчивость и ранимость, нарушения сна.
Семейный анамнез. В семье матери прадед страдал психозом, что представляло семейную тайну. Прабабушка, по национальности грузинка, была властной, пыталась все время контролировать своего мужа и всю семью. Бабушка тоже была властной. Ее муж страдал раком, умер в возрасте 58 лет. Мать подростка - единственная дочь в семье. Анна родилась от второго брака матери. В первом браке у матери детей не было.
О прародителях со стороны отца известно следующее: дедушка умер в 45 лет от инсульта, бабушка трагически погибла год назад в результате разбойного нападения на даче.
Брак между родителями был заключен по «разуму». Отец с матерью одно время мигрировали по стране. Анна родилась в Казахстане. У ее матери три года назад был роман с мужчиной, который трагически погиб. После сильных переживаний из-за его смерти у нее развился алкоголизм с запойным течением. Со слов матери, это был «уход от жизни, уход от себя». Муж о связи жены с другим мужчиной догадывался, но после того, как тот погиб, «простил» жену. Год назад под давлением супруга жена прошла процедуру кодирования по поводу своего «расстройства» с ремиссией в течение года. Супруги часто ссорятся между собой, особенно из-за воспитания детей. В семье существует две коалиции: мужская и женская (отец-сын, мать-дочь). Конфликты возникают в результате столкновений полярных принципов в сфере семейных ролей. Сложилась следующая циркулярная последовательность событий. Когда Анна ссорится с братом, отец вмешивается в их конфликт и неосознанно его обостряет, выступая на стороне брата. Мать защищает дочь. Супруги отдаляются друг от друга. Из межличностного конфликта он становится внутрисемейным. До «кризиса» у матери с дочерью регистрировалась «симбиотическая связь». Семья проживает в отдельной трехкомнатной квартире, в которой производится ремонт. Заработок отца нестабилен, зависит от заказов. Испытывает легкую депрессию в связи с фрустрированной потребностью в самореализации. Мать работала в частной школе. Сейчас уволилась и сидит дома, занимается детьми.
Анна является старшей дочерью в семье, кроме нее в семье есть младший брат Антон, 15 лет.
Анамнез жизни и появления проблем. Анна родилась недоношенной. С рождения регистрировалась энцефалопатия. Поздно начала говорить, не было периода ползания. До школы постоянно наблюдалась невропатологом, принимала различные препараты. Детские дошкольные учреждения не посещала. Требовала к себе постоянного внимания из-за слабого здоровья. Поступила в первый класс частной школы - туда, где работала мать. С первых дней обучения не могла ужиться в классе: не могла никому дать отпор, обижалась на учеников. Проучилась там до 9-го класса. Затем поступила в педагогический колледж, где была встречена учениками агрессивно. Не переносила их шуток, смеха, все принимала на свой счет. В этот период погибает бабушка, которая оказывала девочке поддержку, обострились отношения с братом, что послужило запуском ее девиантного поведения. Стала убегать из дома, пребывала иногда в сомнительных компаниях, нередко ее жизнь подвергалась опасности. Сообщала родителям, что она жива-здорова, по телефону или на пейджер. В один из побегов сама случайно дала отцу сообщение на пейджер, перепутав номер (хотела дать информацию о себе своему приятелю): «Я у метро Московская. Жду тебя в 17 часов. Анна». Была удивлена, увидев отца на месте встречи, и согласилась поехать с ним домой. Семья обратилась за помощью к психотерапевту.
В начале первого интервью в контакт вступает с опаской, по мере присоединения психотерапевта интерес к общению возрастает. С удовольствием рассказывает о своей жизни, акцентируя внимание на волнующих ее темах: отношения с братом, непереносимость и страх вхождения в новый коллектив, страх осуждения, кошмарные сновидения с покойницей-бабушкой, навязчивые представления попасть под машину после пережитого месяц назад наезда автомобиля. Фон настроения неустойчивый: настроение то приподнятое, то плохое, часто меняется от внешних причин.
Личность девушки представляется незрелой, что находит свое отражение в отношениях со сверстниками, особенно с молодыми людьми (пассивность, доверчивость, болезненная исполнительность). Самооценка низкая: «Чувствую себя тряпкой».
С трудом сформулировала три положительных качества: доброта, отзывчивость, доверчивость. Одной из причин появления своих проблем пациентка назвала недостаток отцовской (мужской) ласки. Выявлены ресурсы: любовь к маленьким детям, умение готовить, верность своим друзьям.
Мотивация на проведение психотерапии высокая. Четко сформулировала цели психотерапии: «Хочу жить в семье, наладить отношения с родителями, пойти опять учиться». Каким способом решать проблемы, не знает, лучший вариант видит в индивидуальных беседах.
Экспериментально-психологическое исследование. Использовалась методика жизненного стиля (HIS). Получены следующие результаты. У Ани - высокие показатели по регрессии (11 баллов), проекции (12), замещении (10), у матери - регрессии (7), замещении (6). Отец по методике «Анализ семейных взаимоотношений» имеет высокий показатель по шкалам «неустойчивый стиль воспитания», «проекция нежелаемых качеств». В ходе одной из индивидуальных встреч у пациентки после заполнения Стенфордского опросника застенчивости по результатам исследования установлены высокие показатели общей неуверенности.
Гипотезы появления проблем пациентки с позиций системного, психодинамического, когнитивно-поведенческого, биологических подходов выглядели следующим образом.
Биологические нарушения: в анамнезе отмечены нарушения темпа развития, связанные с органическим поражением ЦНС. Девочка в детстве наблюдалась неврологом, получала медикаментозную терапию.
Проблемы с внешним социальным окружением. Семья в детстве часто мигрировала. Девочка не посещала дошкольные учреждения, курс начальной школы прошла в частном заведении с малым количеством учеников под материнской опекой. Не выезжала самостоятельно в детские лагеря, общение с ровесниками было ограничено.
Исследование семейной системы. Семья представляет собой дисфункциональную систему с нарушенными границами между подсистемами. Коммуникативный стиль также искажен. Члены семьи говорят на повышенных тонах, нет уважения к правам и мнению друг друга. Существует женская и мужская коалиция. За короткий промежуток до начала проблем у девочки был горизонтальный стрессор: увольнение матери из школы и начало ее алкоголизации, и семейная травма - смерть бабушки. При исследовании «нарратива» (повествования, в котором отражаются лингвистические, культурные, мифологические особенности семьи) обнаружено следующее: мужчины по линии отца носят одни и те же имена, женщин называют в честь бабушек. В семье матери в трех поколениях ведущая тема - борьба за власть между мужчинами и женщинами. От униженного положения у прадеда возник психоз, у дедушки - психосоматическое заболевание, у матери - алкоголизм, у Анны - девиантное поведение (уходы из дома). В семье отца существует принцип: «Мужчины должны быть на первом месте». Эта установка проявляется таким образом, что они не терпят противоречий, критики в свой адрес, не считают необходимым разделять работу по дому. Таким образом, исследование тем и метафор служит стратегической линией для системных и психодинамических гипотез.
Психодинамические гипотезы. В семье существует предание о том, что Аню несколько первых месяцев ее жизни отец вообще не брал на руки. Это свидетельствует о фрустрированной потребности в принятии ее отцом. Внимание и забота отца сконцентрирована на сыне. Конфликты с братом возникают в результате ревности и ненависти к нему. Вытесненные отрицательные эмоции проявляются в периодических кошмарных сновидениях. Имеется симбиотическая связь с бабушкой. Девочка предъявляет незрелые психологические защиты в виде регрессии, проекции, интроекции, замещении. Побеги из дома соответствуют более младшему возрасту. Возможно, Аня наследует психологические защиты и жизненные установки матери, так как с матерью существует тесная эмоциональная и психологическая связь, основой которой является противостояние мужчинам в семье. Как и мать, Аня, находясь в конфликте с мужчинами в семье, подчиняясь им и не получая одобрения и ласки с их стороны, ищет компенсацию вне семьи. Интервьюирование пациентки и данные психодиагностики показали, что у нее имеются как незрелость, так и зрелость защиты. Уровень развития организации ее личности - невротический. Пациентка готова пройти психотерапию не из-за проблем, связанных с безопасностью или идеями воздействия, а из-за того, что у нее существует внутренний семейный конфликт.
Когнитивные и поведенческие проблемы. У девушки низкая самооценка. Дочь, по-видимому, повторяет стереотип матери в реагировании на фрустрирующую обстановку: уходы матери в алкоголизм, уходы дочери от трудностей в виде побегов - в обоих случаях имеет место аддиктивное поведение со сходной атарактической мотивацией. В контактах с незнакомыми людьми проявляет излишнюю застенчивость, а в качестве формы гиперкомпенсации - «браваду», имидж «крутой девочки». Отсутствие адекватного положительного подкрепления в семье компенсирует за ее пределами в сомнительных компаниях, ранних половых связях.
Сложился ряд иррациональных установок по типу «генерализации»: нельзя прощать обидчику, мужчинам нельзя доверять.
Нарушения развития и личностные расстройства: развитие девочки идет искаженным образом. Анна представляется личностью незрелой, дисгармоничность затрагивает многие сферы ее жизни. Представляет собой группу риска по формированию личностного расстройства мозаичной структуры.
После анализа полученной информации психотерапия спланирована следующим образом. В рамках семейной психотерапии - встреча с каждым членом семьи для обсуждения проблем идентифицированного пациента, индивидуальная психотерапия. Затем - включение подростка в краткосрочную групповую психотерапию в качестве этапа интегративной психотерапии.
Вариант проведения функционального поведенческого анализа использован для системного анализа проблем. Мультимодальный профиль (А. Лазарус) - специфически организованный вариант системного анализа, проводимый по семи направлениям - BASIC-ID (по первым английским буквам: behavior, affect, sensation, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs - поведение, аффект, ощущения, представления, когниции, интерперсональные отношения, лекарства и биологические факторы). Использование мультимодального профиля позволяет лучше войти в проблему пациента, оно соотносится с многоосевой диагностикой психических расстройств, дает возможность одновременно наметить варианты психотерапевтической работы.
Основные проблемы пациентки и возможные варианты психотерапевтических вмешательств представлены в таблице.
Таблица. Мультимодальный профиль пациентки с нарушением поведения
|
Параметры |
Описание |
Возможные варианты психотерапии |
|
Поведение |
Застенчивость |
Поведенческий анализ, индивидуально проводимый тренинг уверенного поведения, групповая психотерапия |
|
Обида на отца, ненависть к брату, ночные страхи |
Проработка этих проблем в индивидуальных сеансах психотерапии |
|
|
Ощущения |
Скованность после разговора с незнакомым человеком |
Для устранения вторичных телесных проявлений используются на отдельных занятиях приемы телесно-ориентированной психотерапии |
|
Представления |
Повторяющийся сон о пережитой ею аварии и картины смерти ее бабушки |
Проработка данной проблемы в гештальт-экспериментах, клинических ролевых играх |
|
Когниции |
Иррациональная установка генерализации «все парни сволочи, прощать нельзя» |
Замена иррациональных установок на рациональные |
|
Межличностные отношения |
Отец: физические наказания, поддержка сына Конфликты с братом |
Семейные сессии с каждым членом семьи |
|
Лекарства |
В ходе второй встречи с семьей с помощью приема нарративного подхода в семейной психотерапии - «экстернализация» - удалось отделить понятие «плохое поведение» от личности девушки.
На индивидуальных встречах активно работала над всеми проблемами, выполняла домашние задания. Каждый раз затрагивались и экзистенциальные темы, которые редко поднимались в семье: ответственность, выбор, свобода, смысл жизни. В течение двух месяцев психотерапии девушка медленно продвигалась к эмоциональному благополучию. Следующим этапом было прохождение групповой психотерапии.
Наблюдение в процессе краткосрочной групповой психотерапии. Аня в первые часы была насторожена, опасалась насмешек ребят. На второе занятие пришла без настроения. Во время «обзора событий за день» сказала, что не выспалась. После сильного напряжения, испытанного в группе, ночевала у друзей, сообщив об этом родителям. Извинилась перед ними за свой «срыв». Над своей проблемой работала в четвертый день. В психодраме были воспроизведены сложные семейные отношения. Опять упомянула о наследовании имен в семье. Все мужчины по линии отца, начиная с прадеда и заканчивая младшим братом, носят или носили имя: Антон. Девушку назвали в честь бабушки (опять по линии отца): Анна. Подчеркнула также, что если у нее родится дочка, она будет носить то же (наследственное) имя. При анализе работы группы сообщила, что чувствует себя повзрослевшей.
Во время встречи с отцом, состоявшейся сразу после окончания групповой психотерапии, обсуждались его отношения с детьми. Осознал, что его «дискриминация» по отношению к детям привела к перекосам в их поведении: «Сын тоже стал много из себя воображать, постоянное самолюбование. Избаловал я его».
С девушкой проводилась поддерживащая психотерапия с периодичностью один раз в месяц. Курс психотерапии составил в общей сложности 34 часа и продолжался в течение четырех месяцев.
Поведенческий (проблемный) анализ считается наиболее важной диагностической процедурой в психотерапии у детей и подростков, особенно с нарушением поведения. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние).
Помощь в сборе информации оказывают наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, в ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.
Цель поведенческого анализа - функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование психотерапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения.
При проведении проблемного и поведенческого анализа существуют несколько схем. Наиболее отработанная заключается в следующем.
1. Описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Улица, дом, школа - это слишком глобальные описания. Необходима более тонкая дифференциация. 2. Отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту. 3. Выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение. 4. Наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) мало применимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков. 5. Оценить количественные и качественные последствия поведения.
После проведения функционального анализа надо запланировать этапность применения психотерапевтических приемов и проконтролировать сроки отмены назначенного временно некоторым пациентам препарата в начальном периоде психотерапии.
Цель любого психотерапевтического вмешательства состоит не в преобразовании внешней ситуации, не в изменении внешнего окружения, других людей или хода событий, а в преобразовании внутреннего восприятия, которое пациент формирует у себя сам, происходящих фактов, их взаимосвязей и всех их возможных значений. Таким образом, психотерапевтическая работа нацелена на приобретение пациентом нового личностного опыта, перестройку своей индивидуальной системы восприятия и представлений.
Центральная проблема краткосрочных методов, которые сходны с психотерапевтическим обучением», - определение мотивации пациента. Усиление мотивации к лечению основано на следующих принципах: - совместное определение целей и задач психотерапии (важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализируются через «Я хочу, а не хотел бы»); - составление позитивного плана действий, его достижимость для каждого пациента, тщательное планирование этапов; - проявление психотерапевтом интереса к личности пациента и его проблеме, подкрепление и поддержка малейшего успеха; - разработка «повестки дня» каждого занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии.
Остановимся на двух наиболее часто применяемых в России методах психотерапии. Игровая (групповая) психотерапия у детей опирается на основные функции детской игры и применяется, в первую очередь, при психотерапии широкого спектра психических расстройств, нарушений поведения и социальной адаптации у детей. Наиболее известное определение игры принадлежит Э. Эриксону: «Игра - это функция Эго, попытка синхронизировать телесные и социальные процессы со своим Я». Игра с ребенком для установления с ним контакта и как способ вовлечения ребенка в аналитическую работу впервые использовалась А. Фрейд. Изучение детской игры путем наблюдения позволило осознать уникальность способа общения ребенка с окружающим его миром.
Игра была положена в основу метода лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей и представляет собой серию межличностных взаимодействий, направленных на следующие цели: отреагирование эмоциональных переживаний, гармонизацию рассогласованных компонентов личности и создание целостной Я-концепции, формирование адекватной самооценки, конфронтацию со своими личностными проблемами, раскрытие своих переживаний и их вербализацию, создание условий для роста и компетентности, получение необходимых коммуникативных навыков, развитие внутреннего источника оценки и обретения веры в себя.
Существуют различные направления игровой психотерапии: недирективная игровая терапия (Экслайн); игровая терапия отреагирования (Леви); игровая терапия построения отношений (Тафтой, Аллен) и др.
Игровое взаимодействие проходит на познавательном, поведенческом и эмоциональном уровнях и осуществляет свое лечебное воздействие через эмоциональную поддержку, обратную связь и игровую активность. В игровой психотерапии распространены следующие правила: нельзя произвольно менять время и место занятий; содержание игр должно соответствовать тем ситуациям, которые бывают в жизни и которые актуальны для пациентов; каждая игра имеет свои правила, понятные ее участникам; формы и цели игры признаются родственниками пациентов.
В процессе игры ребёнок должен чувствовать себя в безопасности и быть принятым - только тогда он приобретает конструктивный опыт взаимодействия с микросоциальным окружением. Игровая психотерапия может осуществляться в индивидуальной и групповой формах.
Показания: неадекватный уровень притязаний, эгоцентризм, неустойчивая самооценка, выраженная неуверенность в своих возможностях, сильная застенчивость, скованность в общении, наличие фобий, формирующиеся тревожно-мнительные черты характера, патологические привычные действия (онихофагия, сосание пальца).
Критерии формирования группы: разнообразие личностных радикалов, психологическая совместимость, закрытый характер группы (все начинают и заканчивают курс занятий одновременно), встречи не реже 1 раза в неделю, возрастная и числовая совместимость. В игровой (групповой) психотерапии у детей существуют сходные с взрослыми группами, хотя и своеобразные процессы групповой динамики.
Групповая динамика состоит из трех фаз. 1. Фаза ориентации. Организация группы как целого организма, чтобы дети захотели играть, сняли эмоциональное напряжение. Наиболее критическая ситуация на этом этапе возникает в случае расторможенности детей (например, при неправильно проведенном подборе группы в нее включено много детей с минимальной мозговой дисфункций). В первой фазе психотерапевт может просто разрешить детям играть. Ребенок должен быть принятым и чувствовать себя в безопасности. 2. Фаза дифференциации (симпатий, активности). Идет кристаллизация групповых ролей. Возможна спонтанная или спровоцированная агрессия на психотерапевта. Наиболее критические ситуации возникают при противостоянии группе одного из участников, выделение двух противоборствующих лидеров. На этом этапе психотерапевт должен перейти от директивной позиции к роли участника группы. 3. Фаза интеграции (зрелая социальная организация). Здесь применимы все игровые приемы, включая клинические ролевые игры для решения проблем участников.
Наблюдение за игрой помогает психотерапевту установить доверительные отношения с ребенком, составить необходимые представления о способностях его к развитию, об эмоциональных конфликтах и стиле общения. Содержание детской игры, степень ее сложности, особенности ее построения, действующие лица, конфликты, беспокойство ребенка, выражение эмоций - все это представляет диагностический «психотерапевтический материал». Выбор тематики игр отражает задачи психотерапевта и интересы ребенка. Сюжеты игр должны носить десенсибилизирующий характер и способствовать реадаптации детей к реальным условиям микросоциума.
Групповая психотерапия подростков - сравнительно молодой и развивающийся метод.
В настоящее время подростки не мотивированы на прохождение долгосрочного варианта психотерапии, продолжающегося 2-3 мес, из-за его длительности, необходимости отрыва от учебы или работы. Выполнение лечебных и психопрофилактических задач с ограничением времени заставило искать новые краткосрочные формы.
Успешность достижения поставленных целей и эффективность краткосрочной психотерапии как отдельного метода определялись следующими условиями. 1. Поведенческие и эмоциональные проблемы существуют недавно. 2. Прежняя социальная адаптация была удовлетворительной. 3. Пациенты на этапе подготовки к группе хорошо раскрывались. 4. Собственная мотивация на работу была высокой. 5. Во время первого интервью сформирована реалистичная и достижимая цель.
В ходе групповой психотерапии практически каждый второй пациент детского и подросткового возраста вносит в качестве своей основной проблемы взаимоотношения с родителями или значимыми взрослыми, поэтому краткосрочная групповая психотерапия может использоваться и как этап семейной психотерапии.
С каждым подростком перед началом занятия проводится подготовительная работа, то есть 1-4 сеанса индивидуальной работы в зависимости от степени выраженности психологических проблем, защитных построений. Выясняется круг трудностей, мотивация на изменения, анализируется реестр и степень выраженности иррациональных установок. Формирование мотивации на участие в группе отражается через выражение «я хочу», а не «хотел бы».
Строгое определение целей психотерапевтического воздействия (почему и для чего?) способствует отбору и построению содержания (что?), организации психотерапевтического процесса (как?). Предгрупповая подготовка стимулирует позитивную постановку целей работы подростка в группе, которые он повторяет на первом занятии.
Мотивацию к работе в группе повышают следующие факторы: предоставление положительной «обратной связи» (принятие и понимание проблем подростка); обсуждение распределения ответственности, стимуляция личной ответственности подростка за решение его проблемы; создание уверенности, что психотерапевт будет продолжать поддерживать подростка в случае появляющихся трудностей; договоренность о формах общения, телефонных звонках в период подготовки к работе группы. Такое дополнение принципами когнитивно-поведенческой психотерапии не случайно и важно для подростков, имеющих те или иные личностные девиации, которые возникают на фоне задержанного (инфантилизм) или искаженного развития.
Опыт показывает, что у тех детей и подростков, чьи родители не проявили интереса к занятиям и не взяли ответственность за проблемы, получены худшие результаты. Для повышения эффективности краткосрочной групповой психотерапии родители перед началом занятий приглашаются на специальное собрание. На нем происходит знакомство их друг с другом, определяются их проблемы с детьми, уточняются цели в воспитании детей, предоставляется информация о лечебных факторах групповой психотерапии, о возрастных этапах развития подростков, о признаках гармоничной семьи, анализируются родительские сомнения и опасения в отношении занятий. У родителей после собрания устраняется установка на уникальность проблемы у их ребенка, они становятся «союзниками психотерапевта». Формируется своеобразная «экосистема» (родитель - психотерапевт - ребенок), усиливающая эффект группового воздействия. Устная информация о групповой психотерапии дублируется в письменном виде, которую родители уносят домой, чтобы еще раз обсудить окончательное решение подростка участвовать в психотерапевтической группе (стимуляция принятия равной ответственности за симптом или поведение).
В модели интегративной краткосрочной психотерапии позиция психотерапевта - директивно-обучающая при равном распределении ответственности между участниками группы. Иррациональные установки, внутри- и межличностные конфликты устраняются в процессе наблюдения, проигрывания и анализа экспериментальных ситуаций в группе.
Психотерапевтическая группа служит средством выполнения индивидуальных плановых задач отдельного участника. Свои цели подросток повторяет на первом занятии группы.
Обязателен поиск ресурсов и позитивных сторон личности подростков, расширение временной перспективы. Позитивные техники проходят красной нитью через все занятия групповой психотерапии. Применяются парадоксальные приемы, используются анекдоты и метафоры. Работа с временной перспективой начинается уже с первого контакта с подростком в виде постановки краткосрочных целей, затем постепенно прорабатываются долгосрочные цели. Постоянное внимание к альтернативным формам поведения также вносит определенный вклад в эту работу.
При проведении занятий по интенсивной модели (6-7 дней по 4 ч ежедневно) можно выделить следующие этапы.
I этап - «ориентация» - включает в себя образование группы как целого, знакомство, снятие уникальности проблемы или симптоматики для каждого участника, проигрывание этюдов на снятие эмоциональных блоков, тренировку выражения эмоций. Одновременно применяются проективные психодраматические игры, нацеленные на сбор «психотерапевтического материала», экскурс в личностную историю, а также использование активного воображения, стимуляция образного мышления («Пустыня» - кто или что ты в пустыне; «Магазин подержанных игрушек» - выбрать игрушку и от ее имени рассказать историю - как она попала в этот магазин, приемы символа драмы - «человек в дороге», «прохождение туннеля»). Этому этапу уделяется 1-2 дня.
II этап - «уточнение целей и перераспределение ответственности» - занимает минимум времени, если участники группы прошли серьезную подготовку к групповой работе. В этот период возможна агрессия подростков на психотерапевта. Она искусственно не стимулируется, но и не пресекается. Сплочению способствует общность целей, создание положительной атмосферы в группе. Применяются социографические игры и техники, используются метафоры, приемы шкалирования. Например, опрашивается каждый подросток, какой процент ответственности за решение проблемы он возьмет на себя, а что оставит группе или психотерапевту. Здесь может произойти переформулирование цели, так как во время I этапа подросток может «открыть» ранее не известную ему проблему и хотел бы поработать над ней, а не над той, которую заявил на первом занятии.
III этап - «решение индивидуальных проблем» участниками группы. Используются клинические ролевые игры с акцентом на смену ролей (очень важно для преодоления максимализма подростков), техники гештальт-терапии (игра в проекции, реверс ролевого поведения, «горячий стул», «рондо»), широко применяются парадоксальные игры и техники. В случае сильного напряжения и для эмоционального отреагирования после взволновавшей всех психодрамы или темы полезно подключение медитативных приемов и рисование на заданную тему. Выбор упражнений зависит от превалирования нарушений в той или иной сфере личности (эмоциональной, поведенческой, когнитивной, сфере воображения), определяется также интеллектуальными возможностями подростков. Для подростков актуален динамизм и действие. В отличие от групп со взрослыми участниками такие приемы, как молчание, а также задавание стратегических вопросов не способствуют сплочению, а нередко, наоборот, вызывают недоверие к ведущему группы.
Групповая психотерапия подростков с пограничными психическими расстройствами интегрировала приемы гештальт-терапии, клинических ролевых игр, когнитивно-поведенческой психотерапии. Арттерапевтические техники также активно включаются в групповую психотерапию. Наиболее часто используются проективные рисунки: метафорический автопортрет, «Я» как сообщество, разговор двух «животных» и др. Психотерапевтическая группа является средством расширения возможностей подростка в навыках адаптации. Гештальт-эксперименты позволяют завершить «незаконченные дела» в отношениях, клинические ролевые игры со сменой ролей - побыть на месте «значимого Другого», когнитивно-поведенческие приемы - изменить дисфункциональное мышление и апробировать новые способы поведения.
Копинг-стратегии в психотерапевтической группе. Ряд когнитивно-поведенческих приемов способствует осознанию «психотерапевтического материала», повышению копинг-стратегий. Остановимся на некоторых из них.
Поведенческая репетиция - это техника ролевого исполнения, в которой пациент в данной проблемной ситуации проверяет новые, более эффективные способы поведения. Она основывается на инструкции или словесной подсказке пациенту использовать набор возможных вариантов поведения в данной ситуации. При проигрывании альтернативных вариантов и последующем овладении тренингом самоинструкций пациент обучается совладанию с имеющимися трудностями в реальном мире. Групповая обратная связь - это вербальная оценка других, насколько эффективно пациент сыграл роль или смоделировал ситуацию. Такой прием сочетает в себе использование клинических ролевых игр и проблемно-разрешающего подхода.
Приемы подкрепления. Подкрепление основывается на оперантной теории и включает приемы, в которых результаты данного поведения немедленно сопровождаются вербальной или невербальной поддержкой. В группе пациент получает разного рода подкрепление за выполнение ответственного или уверенного поведения, домашнего задания. В группах, где использовался этот прием, была выше групповая сплоченность. В то же время в поддержке может быть отказано, например, в ответ на нежелательные формы поведения. Наиболее эффективным у подростков оказывался прием дифференцированного подкрепления.
Другого рода оперантные приемы могут включать изменения условий, которые предшествуют или сопровождают данное поведение. Эти приемы относят к контролю стимула.
Приемы когнитивной перестройки. К ним относят те копинг-стратегии, с помощью которых пациент контролирует собственное окружение и собственное поведение, например, самонаставление, самоинструкции. Так подросток со страхом отвержения после проработки своей проблемы дает группе клятву: «С сегодняшнего дня я настоящий Дмитрий, а это значит, что я могу свободно выражать все имеющиеся у меня чувства взрослому и ровеснику, рассчитывать только на собственные силы. Я сильный, добрый, ответственный парень».
IV этап - подведение итогов. Оценка эффективности работы психотерапевтической группы. При подведении итогов следует сосредоточить внимание на следующих моментах: что дала психотерапевтическая группа каждому участнику, что было сложным, что получилось, какие были желания у подростков в отношении дальнейших шагов. Их необходимо учитывать при планировании следующих этапов работы.
После окончания работы группы проводится повторная встреча с родителями для подведения итогов, исследования возможностей дальнейшей работы со всеми членами семьи в целях семейной реадаптации. При желании родителей они включаются в тренинг родительской компетентности, группу личностного роста, семейную психотерапию. В семьях детей и подростков, где родители параллельно с детьми получили тот или иной вид психотерапевтической помощи, быстрее налаживаются партнерские отношения.
Для пациентов, у которых длительно наблюдаются признаки пограничных психических расстройств, групповая психотерапия служит лишь этапом интегративного вмешательства. Учитывая медленный темп движения к осознанию своих проблем из-за наличия клинической симптоматики и психологической защиты, следует предоставлять подросткам возможность встречаться с психотерапевтом по мере необходимости, организовать группу поддержки, продолжать индивидуальную или семейную психотерапию.
Пример интегративного психотерапевтического вмешательства (сочетание индивидуальной, групповой и семейной психотерапии). Алексей Н., 16 лет, ученик 11-го класса. Обратился с жалобами на страхи, особенно на улице, трудности вступления в контакт с незнакомыми людьми.
Наследственность нервно-психическими расстройствами не отягощена. Беременность и роды протекали без патологии. В раннем детстве часто болел простудными заболеваниями.
Семейный анамнез. Отец по профессии юрист, мать - инженер, сейчас работает в яслях. На прием юношу привел отец, который в основном и занимается воспитанием сына. О супружеских отношениях отец старался не говорить.
С 3 лет мальчик наблюдался у невропатолога по поводу нарушений сна и энуреза. Посещал логопедический детский сад. С 5 до 12 лет состоял на учете в психоневрологическом диспансере по поводу нарушений интеллектуального и речевого развития. Получал аминалон, фенибут. В школу пошел с 7 лет, во время учебы всегда были проблемы общения с ровесниками. Рос замкнутым, боялся и сторонился одноклассников. В раннем подростковом возрасте усилились застенчивость и неуверенность в своих силах и затруднения в общении, нарушился сон, появились мысли о собственной малоценности и суицидные мысли.
С 6-го класса переведен в частную школу, где хорошо успевал по предметам физико-химического цикла.
Общее состояние удовлетворительное, выражены явления психофизического инфантилизма. Консультация терапевта: вегето-сосудистая дистония смешанного типа, хронический дуоденит, дискинезия желчевыводящих путей.
Неврологически: рассеянная микросимптоматика.
Психический статус: крайне застенчив, не сразу вступает в контакт, тревожен, тревога обращена на окружающих. Когда не удается вступить в контакт с ровесниками, появляются спонтанные мысли «я ни на что не годен», но этими мыслями делится только с психотерапевтом. Идеи о нежелании жить возникли 3 года назад, так как стало труднее общаться. Интеллект соответствует полученному образованию, любит технику и электронику, сам собирает различные приборы.
Консультация психолога. Данные обследования личности указывают на наличие выраженной аффективной ригидности, застреваемости на неприятных переживаниях в сочетании с аспонтанностью эмоций, ранимость, зависимость у сенситивно-шизоидной личности. Риск социальной дезадаптации крайне высок. При исследовании мышления обнаружены нарушения по типу снижения уровня обобщений в сочетании с тенденцией к актуализации латентных признаков. Функциональная активность внимания ослаблена. Время сосредоточения в процессе конкретной деятельности сокращено, объем внимания сужен, темп переключения замедлен. Выявляется истощение нервных процессов. Память несколько ослаблена. В изобразительной деятельности признаки органического графического симптомокомплекса.
На ЭЭГ регистрируются общие изменения биоэлектрической активности мозга при дисфункции передних отделов ствола. Имеются локальные отклонения в виде диффузного полиморфизма медленных волн в повышенном количестве в левой лобно-височной области.
Подросток включен в программу когнитивно-поведенческой психотерапии. Цель психотерапии - расширение контактов с ровесниками, повышение самооценки, исследование и модификация иррациональных установок. Программа состояла из нескольких этапов: 1-й - индивидуальная работа с подростком, 2-й - включение в группу с ровесниками, 3-й - семейная психотерапия. В построении иерархии индивидуальных занятий оказало помощь сочинение подростка «Я сам». Приводим отрывок из этого домашнего задания.
«Проблем в моей жизни достаточно много. Они возникают повседневно в прямой пропорции, зависящей от обстановки, которая меня окружает. На самом первом месте, наверно, трудности в общении. К примеру: если какой-нибудь человек, незнакомый мне, начинает вести со мной беседу, меня практически полностью заклинивает, и из меня просто невозможно вытянуть слово. Это может быть лишь при условии, что мой незнакомый собеседник умеет очень легко общаться. На мое общение, вопреки всему сказанному, часто влияет и моя нервная возбудимость, которая появляется в незнакомой или не традиционной для меня обстановке. Очень может быть, что за проблему общения цепляются нервы. В нормальной, знакомой мне обстановке, среди своих старых, жизнью проверенных друзей и товарищей, а также дома, уровень нервной возбудимости, будто по какому-то неведомому закону, минимален. Как только обстановка меняется на самую малость, нервная возбудимость, согласно этому «закону», возрастает.
У меня все не как у людей. Вот примеры. Содержание какого-нибудь сочинения имеет оценку ниже, чем оценка за грамотность. Починить или даже изготовить радиоприемник, телефонный аппарат, магнитофон, сочинить или сымпровизировать блюз или рок-н-ролл в классическом стиле - занятие для меня более простое и приятное, чем написать сочинение или сдать какое-либо произведение по литературе. У нормальных людей - все наоборот.
Помимо так и прущих из меня отрицательных черт, хоть и в малом количестве, у меня все-таки есть положительные. К примеру, если я кому-то что-то починил, не имею наглости требовать денег. А если дают - тысячу раз откажусь, если попросят - возьму. Еще я очень не люблю компании хулиганов, крутых. Это не мой коллектив - это я тоже считаю положительной чертой в себе...
Врачи говорят, что я слишком себя принижаю. А что мне делать, если из-за своей эгоистичности я слишком высоко стою?».
Катамнез, проведенный через год, показал эффективность интегративного вмешательства. Клинической симптоматики не выявлено. Юноша считает себя вполне адаптированным. Алеша успешно учится на физико-математическом факультете университета, имеет одного друга по интересам.
Психотерапевт, работающий с детьми и подростками, сочетает качества диагноста, консультанта и учителя одновременно. Как диагност психотерапевт суммирует информацию, полученную от пациента, основываясь на знании психопатологии, возрастной периодизации развития, строит диагностические гипотезы.
Как консультант психотерапевт стремится развивать взрослое восприятие мира. Взаимодействие между партнерами идет по принципам «проблем-разрешающего подхода», заключающегося в поиске альтернативных решений проблемы. Психотерапевт-консультант создает также экспериментальные поведенческие ситуации для выявления дисфункциональных паттернов коммуникации и установок ребенка.
Как учитель психотерапевт помогает юному партнеру овладеть навыками самоконтроля, адекватного эмоционального реагирования на стрессовые ситуации. Хороший психотерапевт стимулирует подростка к поиску собственных ресурсов, уменьшению негативного восприятия своей личности, окружающего мира, будущего, усиливает стратегии совладания с трудностями (копинг-механизмы), оказывает помощь в конструировании и расширении временной перспективы. Психотерапия в геронтологии.
Современная геронтологическая практика требует комплекса психотерапевтических мер, направленных на восстановление и активизацию телесных, психических и социальных функций, навыков и возможностей, а также на решение конкретных проблемных ситуаций, с которыми пациент пожилого возраста не может справиться самостоятельно.
Использование психотерапевтических методов в геронтологической практике связано с отходом в последний период от дефицитарной модели старения, согласно которой этот процесс является общим снижением интеллектуальных и эмоциональных возможностей. В настоящее время старение рассматривается как фаза жизни, протекание которой многофакторно обусловлено прошлым, настоящим и ориентацией на будущее и которая проявляет себя «как биологическая, финансово-экономическая, эпохальная и экологическая судьба» (Лер). Поведение человека пожилого возраста определяется не столько объективными моментами ситуации, сколько формой и характером их субъективного восприятия и переживания. При разработке психотерапевтических программ необходим детальный анализ конкретной ситуации и ее когнитивного содержания, а также многосторонняя ориентация мер вмешательства (медицинские, психологические, социальные, экологические и др.). Специфичным в построении психотерапевтических программ является принцип активации и реактивации ресурсов пациента, так как невостребованные функции угасают. При этом необходимо внимательно следить за мерой «напряжения» функций, поскольку равно опасно как их недостаточное напряжение, так и перенапряжение.
Симптомы и личность пациента определяют стратегию психотерапевтического воздействия, а также выбор применяемых психотерапевтических методов и приемов. В наименьшей степени для понимания старости и лечения старческих нарушений, по мнению Розе, подходят глубинно-психологические и психоаналитические методы психотерапии. В последнее время наиболее интенсивно развиваются когнитивно-поведенческие формы и поддерживающая психотерапия пожилых. Лер отмечает, что в специальных заведениях для пожилых пациентов усиливается нежелательное поведение (как, например, социальное иждивенчество при одевании, умывании, питании, передвижении, в связи с чем снижается самостоятельность и растет зависимость пожилых людей). С целью преодоления этих явлений используется, в частности, такой метод поведенческой психотерапии, как оперантное обусловливание. Его применение предполагает специальную подготовку и тренинг медицинского персонала, который должен научиться находить индивидуальные позитивные стимулы для пациента, определять частные цели и поощрять их достижение. Элементарные обучающие процессы помогают пациенту вести себя адекватно постоянно меняющимся требованиям окружающей среды. Часто способность старых людей к обучению недооценивается, тогда как в большинстве случаев в результате тренинга они не только восстанавливают утраченные функции и навыки, но и вырабатывают новые. Все тренинговые программы строятся с учетом еще имеющейся у пациента продуктивности.
Психотерапия в геронтопсихиатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей отличается по возможностям, объему, постановке задач и методическим подходам, что связано с особенностями психических нарушений у людей пожилого и старческого возраста, а именно с биологическими процессами, лежащими в основе большинства этих заболеваний. Почти при всех психозах позднего возраста психогенному фактору принадлежит роль пускового механизма, либо вторично декомпилирующей причины, либо патопластического фактора. Иными словами, в силу объективных причин (многофакторность патогенеза и биоредуктивная основа большинства психозов - известная стертость дифференцированности причинно-следственных связей и повышенный риск психической декомпенсации в старости) вычленение психических, а следовательно, и личностно-психологических и социальных факторов в развитии заболевания часто невозможно, что создает трудности для проведения психотерапии. Вместе с тем психическое заболевание почти всегда (за исключением глубокого слабоумия) опосредовано личностью больного, что, в частности, выражается реакцией на болезнь, перемену обстановки, ожидания, связанные с лечением и перспективой после выписки из больницы. Несоизмеримо большее значение, по сравнению с собственными проблемами, связанными с болезнью, для пожилых людей, находящихся в стационаре, приобретают вопросы непосредственного окружения в палате, взаимоотношений с медицинским персоналом, выбор лечащего врача, возможность принятия самостоятельных решений относительно ношения больничной одежды, участия в различных мероприятиях (групповых, развлекательных и пр.). Психотерапия должна включать как общепсихотерапевтические подходы, так и специальные методы психотерапии. К первым относятся: создание терапевтической среды, атмосферы доверия, сотрудничества с обслуживающим персоналом, выработка положительной установки к методам лечения и непосредственному окружению в палате, повышение психической и социальной активности. Вся обстановка организационная структура, процессы взаимоотношений в стационаре должны быть направлены на обучение утраченным в течение болезни будничным функциям и навыкам, на восстановление способности к решающему поведению пациента в рамках его возможностей. К организации среды некоторые авторы относят также меры, возвращающие или стимулирующие чувствительность: визуальные (цветовое оформление помещений, частая смена настенных украшений), акустические (музыкальные программы, самодеятельность), меры, направленные на оживление обоняния и вкуса. Сама смена пространственной среды может способствовать возрастающей стимуляции в психофизической и социальной сферах.
Изучение отношения больного к терапевтической среде, проводившееся в течение нескольких лет в клинике гериатрической психиатрии Института им. В. М. Бехтерева, показало, что отношения с персоналом и в целом возможность лечения в условиях клиники реабилитационного профиля оцениваются больными положительно. Показательно, что из многих личных и профессиональных характеристик врача и медицинской сестры больные отдают предпочтение их эмпатическим качествам, то есть привлекательности, способности к сопереживанию, сочувствию. Отношение пожилых больных к разного рода восстановительным (психо- и социокорригирующим и активирующим) методам, приемам и к лекарственной терапии оказывается различным. У многих больных при общем положительном отношении к проводившимся восстановительным мероприятиям все же преобладает установка на лекарственные препараты, что, по-видимому, зависит от пассивной позиции и укоренившегося традиционного представления пожилых людей о лечении. Как правило, больные, находясь в стационаре, высоко оценивают возможности широких внебольничных социальных контактов и развлекательных мероприятий (частые свидания с родственниками и друзьями, клубные встречи с выписанными больными, домашние отпуска, посещения кинотеатра, экскурсии по городу, участие в сеансах музыкотерапии, в литературных вечерах, коллективных просмотрах слайдов и т. д.).
В гериатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей (домах престарелых, дневных стационарах, клубах пожилых) применяются также групповые психотерапевтические методы. Целью групповой психотерапии лиц пожилого возраста являются привлечение их к социальному взаимодействию, повышение самооценки, усиление независимости, ориентация на реальность и постоянно меняющуюся действительность. Используются различные групповые техники: групповая дискуссия, музыкальная терапия, танцевальная терапия, психогимнастика и др. В то же время, как указывает Розе, длительное пребывание пожилых людей в стационарах нежелательно, так как может вновь привести к пассивности и зависимости. Помещение их в дома престарелых должно осуществляться лишь в крайних случаях, так как излишняя регламентация, а порой и нелепые, необоснованные порядки этих учреждений могут лишь усилить дефекты, вызванные процессом старения. Поэтому наиболее эффективной для этих пациентов является помощь, осуществляемая дневными стационарами, учреждениями, обеспечивающими патронаж, социально-психиатрическое обслуживание, что позволяет им оставаться в своих квартирах.
Большинство исследователей и практиков подчеркивают необходимость включения в психотерапевтические меры воздействия на лиц пожилого возраста семейной психотерапии. Психотерапия и консультации родственников, обсуждение с ними проводимых и планируемых мероприятий повышают их эффективность и делают более стабильными достигнутые результаты психотерапевтических воздействий. Большое значение семейная психотерапия имеет для послевыписной медико-социальной адаптации больных и вторичной психопрофилактики с учетом роли внутрисемейных отношений в жизни пациентов, особенно если речь идет о страдающих слабоумием или больных с затяжным течением функциональных психозов, сопровождающихся поведенческими расстройствами. Семейные отношения изменяются в той или иной степени у всех пожилых больных с психическими заболеваниями, но более значительно - у лиц со слабоумием. У них преобладают столкновения, связанные со стремлением родственников к отказу от больного из-за его тяжелого психического состояния и необходимости постоянного ухода. У больных с функциональными психозами чаще встречаются конфликты, в основе которых лежит переживание больным снижения или утраты лидирующей роли в семье или болезненное чувство своей ненужности, помехи близким, приводящие к самоизоляции. Коррекция отношения к больному со стороны членов семьи и его собственного отношения к ним зависит как от клинических особенностей заболевания, так и от установки семьи на разрешение конфликта и, нередко, материально-бытовых условий. Позитивный результат возможен лишь в том случае, когда путем семейной психотерапии удается выработать у родственников больного сочувствие к нему, понимание его состояния и причин, вызвавших поведенческие расстройства (при бредовых и депрессивных состояниях) или примирение с ситуацией (при деменции). Влияние коррекции семейных отношений на уровень послевыписной семейной адаптации больных с функциональными психозами в позднем возрасте, как правило, оказывается выше, но и у них полного разрешения конфликтов достичь почти не удается, отношение к больному остается настороженным с тенденцией к изоляции в семье. В целом психотерапия больных психозами в позднем возрасте оценивается как перспективный метод в комплексе с лекарственной терапией.
Сравнительно молодой и развивающийся метод.
В настоящее время подростки не мотивированы на прохождение долгосрочного варианта психотерапии, продолжающегося 2-3 мес, из-за его длительности, необходимости отрыва от учебы или работы.
Выполнение лечебных и психопрофилактических задач с ограничением времени заставило искать новые краткосрочные формы.
Успешность достижения поставленных целей и эффективность краткосрочной психотерапии как отдельного метода определялись следующими условиями.
1. Поведенческие и эмоциональные проблемы существуют недавно.
2. Прежняя социальная адаптация была удовлетворительной.
3. Пациенты на этапе подготовки к группе хорошо раскрывались.
4. Собственная мотивация на работу была высокой.
5. Во время первого интервью сформирована реалистичная и достижимая цель.
В ходе групповой психотерапии практически каждый второй пациент детского и подросткового возраста вносит в качестве своей основной проблемы взаимоотношения с родителями или значимыми взрослыми, поэтому краткосрочная групповая психотерапия может использоваться и как этап семейной психотерапии.
С каждым подростком перед началом занятия проводится подготовительная работа, то есть 1-4 сеанса индивидуальной работы в зависимости от степени выраженности психологических проблем, защитных построений. Выясняется круг трудностей, мотивация на изменения, анализируется реестр и степень выраженности иррациональных установок. Формирование мотивации на участие в группе отражается через выражение "я хочу", а не "хотел бы".
Строгое определение целей психотерапевтического воздействия (почему и для чего?) способствует отбору и построению содержания (что?), организации психотерапевтического процесса (как?). Предгрупповая подготовка стимулирует позитивную постановку целей работы подростка в группе, которые он повторяет на первом занятии.
Мотивацию к работе в группе повышают следующие факторы: предоставление положительной "обратной связи" (принятие и понимание проблем подростка); обсуждение распределения ответственности, стимуляция личной ответственности подростка за решение его проблемы; создание уверенности, что психотерапевт будет продолжать поддерживать подростка в случае появляющихся трудностей; договоренность о формах общения, телефонных звонках в период подготовки к работе группы. Такое дополнение принципами когнитивно-поведенческой психотерапии не случайно и важно для подростков, имеющих те или иные личностные девиации, которые возникают на фоне задержанного (инфантилизм) или искаженного развития.
Опыт показывает, что у тех детей и подростков, чьи родители не проявили интереса к занятиям и не взяли ответственность за проблемы, получены худшие результаты. Для повышения эффективности краткосрочной групповой психотерапии родители перед началом занятий приглашаются на специальное собрание. На нем происходит знакомство их друг с другом, определяются их проблемы с детьми, уточняются цели в воспитании детей, предоставляется информация о лечебных факторах групповой психотерапии, о возрастных этапах развития подростков, о признаках гармоничной семьи, анализируются родительские сомнения и опасения в отношении занятий. У родителей после собрания устраняется установка на уникальность проблемы у их ребенка, они становятся "союзниками психотерапевта". Формируется своеобразная "экосистема" (родитель - психотерапевт - ребенок), усиливающая эффект группового воздействия. Устная информация о групповой психотерапии дублируется в письменном виде, которую родители уносят домой, чтобы еще раз обсудить окончательное решение подростка участвовать в психотерапевтической группе (стимуляция принятия равной ответственности за симптом или поведение).
В модели интегративной краткосрочной психотерапии позиция психотерапевта - директивно-обучающая при равном распределении ответственности между участниками группы. Иррациональные установки, внутри- и межличностные конфликты устраняются в процессе наблюдения, проигрывания и анализа экспериментальных ситуаций в группе.
Психотерапевтическая группа служит средством выполнения индивидуальных плановых задач отдельного участника. Свои цели подросток повторяет на первом занятии группы.
Обязателен поиск ресурсов и позитивных сторон личности подростков, расширение временной перспективы.
Позитивные техники проходят красной нитью через все занятия групповой психотерапии. Применяются парадоксальные приемы, используются анекдоты и метафоры. Работа с временной перспективой начинается уже с первого контакта с подростком в виде постановки краткосрочных целей, затем постепенно прорабатываются долгосрочные цели. Постоянное внимание к альтернативным формам поведения также вносит определенный вклад в эту работу.
При проведении занятий по интенсивной модели (6-7 дней по 4 ч ежедневно) можно выделить следующие этапы.
I этап - "ориентация" - включает в себя образование группы как целого, знакомство, снятие уникальности проблемы или симптоматики для каждого участника, проигрывание этюдов на снятие эмоциональных блоков, тренировку выражения эмоций. Одновременно применяются проективные психодраматические игры, нацеленные на сбор "психотерапевтического материала", экскурс в личностную историю, а также использование активного воображения, стимуляция образного мышления ("Пустыня" - кто или что ты в пустыне; "Магазин подержанных игрушек" - выбрать игрушку и от ее имени рассказать историю - как она попала в этот магазин, приемы символа драмы - "человек в дороге", "прохождение туннеля"). Этому этапу уделяется 1-2 дня.
II этап - "уточнение целей и перераспределение ответственности" - занимает минимум времени, если участники группы прошли серьезную подготовку к групповой работе. В этот период возможна агрессия подростков на психотерапевта. Она искусственно не стимулируется, но и не пресекается. Сплочению способствует общность целей, создание положительной атмосферы в группе. Применяются социографические игры и техники, используются метафоры, приемы шкалирования. Например, опрашивается каждый подросток, какой процент ответственности за решение проблемы он возьмет на себя, а что оставит группе или психотерапевту. Здесь может произойти переформулирование цели, так как во время I этапа подросток может "открыть" ранее не известную ему проблему и хотел бы поработать над ней, а не над той, которую заявил на первом занятии.
III этап - "решение индивидуальных проблем" участниками группы. Используются клинические ролевые игры с акцентом на смену ролей (очень важно для преодоления максимализма подростков), техники гештальт-терапии (игра в проекции, реверс ролевого поведения, "горячий стул", "рондо"), широко применяются парадоксальные игры и техники. В случае сильного напряжения и для эмоционального отреагирования после взволновавшей всех психодрамы или темы полезно подключение медитативных приемов и рисование на заданную тему. Выбор упражнений зависит от превалирования нарушений в той или иной сфере личности (эмоциональной, поведенческой, когнитивной, сфере воображения), определяется также интеллектуальными возможностями подростков. Для подростков актуален динамизм и действие. В отличие от групп со взрослыми участниками такие приемы, как молчание, а также задавание стратегических вопросов не способствуют сплочению, а нередко, наоборот, вызывают недоверие к ведущему группы.
Групповая психотерапия подростков с пограничными психическими расстройствами интегрировала приемы гештальт-терапии, клинических ролевых игр, когнитивно-поведенческой психотерапии. Арттерапевтические техники также активно включаются в групповую психотерапию. Наиболее часто используются проективные рисунки: метафорический автопортрет, "Я" как сообщество, разговор двух "животных" и др. Психотерапевтическая группа является средством расширения возможностей подростка в навыках адаптации. Гештальт-эксперименты позволяют завершить "незаконченные дела" в отношениях, клинические ролевые игры со сменой ролей - побыть на месте "значимого Другого", когнитивно-поведенческие приемы - изменить дисфункциональное мышление и апробировать новые способы поведения.
Эта книга – для родителей, которые хотят для своих детей лучшего и готовы изучать и пробовать новое. Реальные истории, лайфхаки и рекомендации от сертифицированного преподавателя йоги для детей, блогера и мамы со стажем Анастасии Кокеевой помогут вам не только познакомить своего ребенка с практикой йоги и здоровым образом жизни, но и вырастить его счастливой и гармоничной личностью. Из этой книги вы узнаете, как с помощью йоги развить способности и таланты ребенка, повысить его иммунитет и самооценку, подготовить его к школьным нагрузкам. Никакого принуждения! Ребенок сам будет хотеть заниматься, если вы познакомите его с йога-театром, йога-играми, йога-творчеством и другими увлекательными способами проводить время вместе. Книга включает подробный иллюстрированный гид по 70 позам йоги, более 150 практик для всей семьи, рецепты вкусных и здоровых блюд, а также рекомендации по доступным натуральным способам укрепления здоровья.
Из серии: Гармония души и тела
* * *
компанией ЛитРес .
Йога мысли
…первый шаг в этом путешествии начинается с любого места, в котором бы вы ни находились.
Дэниел Гоулман, из предисловия к книге «Будда, мозг и нейрофизиология счастья»Йога начинается не на коврике и ковриком не заканчивается. Йога начинается с намерения что-то улучшить в жизни – своей или ребенка. Это «что-то» может быть сначала лишь физическим – часто родители формулируют свои запросы как желание улучшить осанку и координацию, избавиться от косолапости или гипертонуса. Шаг за шагом практикующие йогу приходят к потребности, к необходимости менять отношение ко всем сферам жизни: питанию, будущему, каждодневным делам. Главное происходит у нас в голове.
Йога учит замедляться и не упускать момент той самой осознанности, благодаря которой мы чувствуем настоящий вкус еды, слышим детский смех или пение птиц по утрам. Учит прислушиваться к нашим близким и друзьями, уделять им время, быть с ними по-настоящему, не на бегу. Учит изо дня в день совершать сознательный выбор: быть счастливым или расстраиваться, обижаться, злиться. Учит быть благодарным – большинство даже не замечает множество маленьких и больших вещей, воспринимаемых как должное, хотя они даны далеко не всем.
Благодаря йоге мы начинаем «вселенскую уборку» – вычищаем все лишнее в голове, в теле, в отношениях, в пространстве вокруг. Настоящий детокс – это не про похудение. Это про избавление от токсинов, и самые страшные из них – наши обиды, привязанности, ложь, особенно ложь самим себе. Йога помогает осознать, что нам не нужно такое количество вещей, такое количество «друзей» в соцсетях, такое количество еды. Больше чем достаточно, нам не нужно. Практика приносит новое отношение к делам, которые без нее часто воспринимаются как тяжкие обязанности, – например, наведение порядка в доме. Представляете, мне НРАВИТСЯ подметать пол, мыть посуду, развешивать сушить свежепостиранное белье, поливать цветы. Эти действия как медитация – упорядочивают мое сознание, пространство, мою жизнь в конечном итоге.
Осознанность и пребывание в моменте, в свою очередь, приносят понимание, что страхи наши беспочвенны, – в большинстве случаев мы боимся каких-то гипотетических событий, разговоров, моментов. Либо переносим в будущее проекции из прошлого – «боюсь, что будет как в прошлый раз». На самом деле, того прошлого уже нет, а как будет в будущем, никому знать не дано. И способность принимать и наблюдать все, что нам дается жизнью, – это тоже йога.
Йога – это еще и то, как мы едим и пьем. Как и что мы готовим, какие используем продукты, от чего отказываемся, смакуем ли пищу, чувствуем ли пользу воды, омывающей наши клетки. Как мы лечимся и относимся к болезням – все та же йога. Быть здоровым или не быть им – тоже наш выбор.
Но самый главный вопрос, на который мы находим ответ в практике: кто в голове хозяин? Вы управляете потоком мыслей, или мысли управляют вами? Мы можем выбирать свои мысли – так же, как выбираем пищу или одежду. Благодаря медитации мы обретаем способность концентрироваться на тех мыслях, которые нас делают сильнее, счастливее, спокойнее, здоровее, позитивнее. И не осуждать «ненужные» или «плохие». Они все – часть нас. Поэтому полностью в нашей власти создать поток мыслей, а в итоге – и событий, несущих созидание и свет, а не разрушение и боль.
Йога – целая система знаний, которая, не являясь религией, содержит мощнейшую духовную основу. Структуру йоги составляют 8 дисциплин, и асаны – лишь одна (!) из этих восьми наряду с пранаямой (дыхательными техниками), дхьяной (медитацией), ямой (ограничениями) и ниямой (практикой, соблюдением) и другими.
Если присмотреться к яме – ограничениям, которые становятся частью практики йоги – в них вы увидите общечеловеческие духовные ценности: ахимса – не что иное, как ненасилие, непричинение вреда; сатья – правдивость; астея – неворовство; брахмачарья – воздержание; апариграха – отсутствие алчности, корыстолюбия. В древних йога-текстах – йога-сутрах – о ямах говорится как о могущественных универсальных обетах. И эти обеты человек дает сам себе естественным образом, приходит к ним через практику. «Что такое хорошо и что такое плохо», которым мы обучаем детей изо дня в день, но только другими словами: не отбирай у девочки игрушку, не жадничай, не толкай мальчика, реши спор словами, не юли – скажи, как есть, выпусти божью коровку – пусть летит. Эти мгновения как раз и формируют человека, становятся той благодатной почвой, где прорастут те или иные семена.
Чтобы семена проросли нужные, лучшее средство – воспитание личным примером. Пусть дети видят, как вы умеете расслабляться (вы умеете? Они вас видят хоть иногда сидящими или лежащими на полу? Или только мелькающими кухня-работа-магазин?). Пусть дети наблюдают, как вы владеете дыханием. Как вы занимаетесь своим телом – будь то йога, спорт или любые другие подходящие вам нагрузки; как помогаете родителям, как поддерживаете друзей. И, конечно, как вы готовите и едите вкусную и здоровую пищу.
И еще о силе мысли. Не могу в этой связи не рассказать вам историю, которую я услышала от Джо Мэньюэл, моего учителя по йоге для особых детей. Однажды ее позвали посидеть с умирающим мальчиком, помочь ему подготовиться к уходу. Врачи отводили ему несколько дней. Родители отвезли его в дом на берегу моря, туда же приехала Джо. Мальчик был парализован, мог двигать и «говорить» только глазами. Казалось, он угасает, и жизнь в нем еле держится. Джо сказала ему, что ее попросили помочь ему уйти. И спросила:
– Ты готов уйти?
– Нет (движением глаз).
– Ты хочешь жить?
– Ты поможешь мне помочь тебе?
Она занималась с ним самой настоящей йогой: они дышали, она пела мантры, но главное – просила его представлять, что руки и ноги у него двигаются, что он может их поднять, может встать, может нагнуться.
Вскоре мальчик начал набирать мышечную массу и стало очевидно, что он вовсе не собирается уходить. Джо уехала через неделю, оставив его и ошеломленных родителей с наказом продолжать занятия. И с записями своих инструкций на диктофоне.
Вспоминайте эту историю, когда у вас нет сил или возможности двигаться, – в самолете, на скучном совещании или при плохом самочувствии. Такова уж особенность человеческого мозга – он проводит одни и те же импульсы при реальных и при воображаемых ситуациях, информационный поток все равно идет. Пользуйтесь этим!
1. Вселенская уборка
Рекомендую замечательную книгу Доминик Лоро «Искусство жить просто. Как избавиться от лишнего и обогатить свою жизнь». В ней три части: «Вещи», «Тело», «Разум» и масса советов: с чего начать вселенскую уборку, как не сдаться, как подготовиться к переменам и впустить их в свою жизнь. Она про внутреннюю и внешнюю экологию вашей жизни – ликвидация лишних вещей, минималистский уход за телом и лицом, умеренность и утонченность питания, очищение души, порядок в адресной книге, альтруизм, тишина. Она о том, как стать счастливым, расчищая место для новых энергий, правильных людей, событий, которые непременно притягивает ум, где наведен порядок. Начать жить просто… весьма непросто. Мой учитель дал мне такую технику для практики непривязанности к вещам: каждый месяц нужно дарить людям один любимый предмет, без которого, как вам кажется, вы не можете жить. Это может быть чашка, или украшение, или книга – все, что угодно. Отдавать важно с легким сердцем, зная, что другому человеку ваш подарок принесет добро, пользу или новые знания.
2. Дисциплина
Если вы стараетесь осознавать то, что вы делаете и думаете, это уже дисциплина. Она совсем не про принуждение – ни себя, ни тем более ребенка нельзя заставлять что-то выполнять из-под палки. Это про ваш выбор и следование ему. И это ваша ответственность перед собой. Дисциплина предполагает качество, а не количество. Суть не в том, чтобы принудить себя проводить на коврике по полтора часа в день. Если вы выбрали находить 5 минут каждое утро, чтобы подышать в тишине и настроиться на день, это тоже дисциплина. Не допускать бранные слова – не только при ребенке, но даже мысленно, не есть на ночь, полуфабрикаты или на ходу, не пить алкоголь, не ругать себя по любому поводу, находить время хотя бы в выходные на любимые занятия, до которых почему-то все время не доходят руки, не придумывать отговорки, а научиться необидно говорить «нет»… Вашим «упражнением» может стать все что угодно. Составьте список того, что вам хотелось бы практиковать, – от чего избавиться, или что привнести в свою жизнь и жизнь своей семьи. И сделайте первый шаг – ничто не мешает начать практиковать хоть в эту секунду. Не старайтесь взяться сразу за несколько пунктов, не форсируйте себя, не ставьте цели, от которых вы чувствуете сплошное напряжение. Пусть это будет хотя бы один пункт в день. Осуществимый, простой. И не забывайте себя хвалить – привыкайте думать о себе хорошо. Прямо сейчас.
3. Осознанный прием пищи
Индусы говорят, за едой лучше молчать. В шумной компании, с историями и анекдотами, мы поглощаем больше, чем нужно, и часто не замечаем, что вообще съели. Тем более вредно есть, если вы расстроены. Еда может как пополнять энергию, так и отбирать ее. Что вы едите, как, когда, с кем, в каком количестве, напрямую влияет на качество вашей жизни. Лучше голодать, чем заглатывать куски на бегу, есть невкусную или несвежую пищу. Лучше не доесть, чем положить на тарелку тройную порцию – глаза часто хотят больше еды, чем желудок. Лучше говорить (если это так уж необходимо) о вкусе и послевкусии того, что вы едите, из каких ингредиентов приготовлено это блюдо, как оно попало к вам на стол, чем о политике или сплетнях. И конечно же, ни о каком осознанном приеме пищи речь не идет, если вы не отрываетесь от гаджетов или телевизора. Механическим потреблением вы нагружаете организм и создаете почву для проблем со здоровьем.
4. Контроль
Тотальный контроль – величайшая из иллюзий. Чем больше мы пытаемся контролировать все вокруг, тем чаще вещи выходят из-под контроля. Чем больше мы отпускаем, тем больше контролируем. На самом деле, единственное, что реально контролировать, – это мы сами, наши мысли, дела, слова. Мы не можем и не должны контролировать других. И уж тем более пытаться контролировать чью-то жизнь или обстоятельства. Очень важно определиться, где действительно важно «держать руку на пульсе», а что важно отпустить. Иногда грань очень тонка – чтобы прочувствовать это, примените такой прием: всего один день понаблюдайте, как часто вы настаиваете на своем. На работе, дома, в транспорте, на занятиях. Попробуйте уступать, особенно в незначительных вопросах. Как расставлены на полке тарелки, какая звучит радиостанция, куда поехать на выходные, в какую кружку налить чай, справа или слева лежит ваша любимая расческа – все это мелочи, из-за которых люди порой разводятся. Разводятся – то есть считают невозможным мириться с этим, устают от шагов навстречу, не хотят проиграть эту бесконечную битву за контроль. Как же можно не контролировать детей? Не выучит уроки, не придет вовремя домой, не почистит на ночь зубы – список того, что вы пытаетесь проверять, бесконечен, правда? Поверьте, можно! Чем больше вы давите, манипулируете, принуждаете, торгуетесь, тем худший результат имеете. И что самое печальное – при такой модели поведения вы не стимулируете ответственность самого ребенка за свою жизнь. Вы подавляете его управленческие навыки, хотя скорее действуете из обратных побуждений. Определитесь: вы растите исполнителя, действующего сугубо по указаниям старшего, или менеджера, креативщика, финансиста, исследователя, стартапера, ученого, который имеет смелость и навык отвечать за свои решения и выбор, а не ждет директив.
5. Принятие
У вас в жизни так бывало, что сначала события кажутся просто ужасно несправедливыми, выбивают почву из-под ног, расстраивают до слез, а потом оборачиваются удачей? У меня – много раз. Главное, приучить себя в эти моменты разочарования и огорчения вспоминать, что все к лучшему. Что эти обидчики – наши учителя и что все встречи в жизни неслучайны. Говорят, если нас ПРЕдают, нас ПЕРЕдают на новый уровень. И еще: если мы не можем изменить ситуацию, нужно изменить свое отношение к ней. Смотрите выше: кто кем управляет – вы мыслями, или они вами? Возьмите себе за правило не делать поспешных выводов, не клеить ярлыки «неудача», «провал», «не повезло». Если вы опоздали на поезд, ищите вопрос, от чего вас уберегли, какие возможности открыла перед вами новая ситуация. А не проклинайте пробки, погоду и небесные силы. Напротив, обратитесь к ним с благодарностью.
6. Активное слушание
На одном семинаре по детскому развитию мне предложили такое упражнение: выйти с диктофоном на улицу, пройтись полчаса и записать все звуки, привлекающие мое внимание по ходу. Каждый раз, услышав что-то интересное, я должна была нажать кнопку «запись». Потом все эти звуки предстояло свести в единый ролик – звучание города. Надо сказать, что я визуал, и когда вижу что-то интересное, у меня возникает порыв сфотографировать, запечатлеть, как это выглядело. Поэтому поначалу я ловила себя на невольном движении руки в поисках смартфона. Практика с диктофоном показала мне, насколько я была не включена в звуковую картину. Среди моих находок: звон велосипедного звонка, сирена «скорой помощи», гулко падающие на асфальт капли кондиционера, журчание воды, утекающей в водосток, испанская речь проходившей мимо женщины с телефоном, грохот закрывающихся жалюзи на витрине магазина, жужжание троллейбусных проводов, детские визги на площадке, собачий перелай, радио из стоявшего у обочины такси, скрип калитки и курлыканье голубя. Скажите, вы часто слышите это? Вы рассматриваете звуки? Вы вникаете в то, что говорят вам ваши дети, или киваете на автомате?
7. Осуждение
Йога – идеальное средство для того, чтобы отучиться осуждать себя и других. Начинаем с себя, конечно же. Выберите любое сложное для вас занятие: черчение, математические расчеты, иностранный язык, программирование – нечто, куда придется вложить серьезные усилия. Практикуйте это занятие каждый день. И замечайте свои внутренние комментарии и диалоги. Умеете ли вы себя подбодрить или похвалить? Или вы склонны награждать себя всевозможными «ну что я за растяпа» и так далее. Привыкните не выносить суждения о том, что делаете вы. И вам будет просто привыкнуть не осуждать других. Вы никогда не знаете истинных мотивов поступков людей – мы свои-то не всегда можем объяснить. И, конечно, никакого осуждения в йоге. «Ты неправильно делаешь!», «Ну что же ты такой негибкий/слабый/неловкий» и тому подобное. «Посмотри, как у Пети хорошо получается, а ты что меня позоришь» – не обходится группы без родителей, которые так «стимулируют» интерес к практике. Хвалите за попытку, за старание, за усилие, за желание, за интерес – все это первые шаги, и они в тысячу раз важнее идеального надуманного результата.
8. Терпение
Терпение – это наши отношения со временем. Практика йоги приведет вас к новому ощущению и восприятию времени. Вы поверите, что все происходит в нужное и правильное время, что никакое время не может быть потерянным – в пробке, в очереди, в зале ожидания – никакое, если вы вовлечены в момент и не несетесь в будущее, не стараетесь ускорить его наступление. Терпение – это еще и про то, чтобы давать себе время, не загонять себя. И про то, чтобы не торопить ребенка. Научитесь считать до пяти, прежде чем делать что-то за него, выхватывать из рук – подскажите, но пусть сделает это сам. Дождитесь, верьте, что он справится, – просто чуть позже, чем вы ожидаете. Это в полной мере относится и к практике на коврике, и к каждодневным делам – принять определенную позу может быть так же непросто, как завязать шнурки или намотать макароны на вилку. Вспомните, как вы осваивали какой-то сложный навык – поначалу вам требовалось больше времени.
9. Честность
По мере углубления практики и познания себя многие сталкиваются с тем, что наружу выходит разное, – поднимаются такие пласты эмоций, переживаний, которые долгие годы накапливались и не прорабатывались. Все компромиссы с собой, вся полуправда и откровенная ложь самому себе, все это, вытесненное в подсознание, заляжет в вашем теле и, скорее всего, всплывет на поверхность рано или поздно. Путь йоги – это путь познания своего Я, соединения с настоящим собой, соединения с окружающим миром. Поверьте, не будет потребности что-то придумывать, кем-то казаться, кого-то из себя строить, если вам хорошо и спокойно с самим собой. Такая форма честности преобразует вашу жизнь: появляются люди, принимающие вас такими, какие вы есть. Нет никаких причин врать. Ни детям, ни взрослым, ни себе. Приучите ребенка задаваться вопросами «Я правда этого хочу?», «Что я думаю на самом деле?», «Почему я выдумал сейчас эту отговорку – разве сложно или страшно было сказать правду?». Честность сначала в мыслях, потом – в словах и делах.
10. Благодарность
Благодарность – лучшее средство от обид, апатии, грусти, эликсир счастья и молодости, живительный и неиссякаемый источник, который всегда в нашем распоряжении, – стоит только вспомнить. На Востоке учителя часто завершают практику словами: «Поблагодарите себя за то, что подарили себе сегодня это время на коврике. Поблагодарите свое сильное и гибкое тело. Свой ум и душу». Способность быть благодарным – величайшее обретение. Перед благодарностью отступает все плохое: благодарите за испытания и уроки, и события предстанут в новом свете. Благодарите за встречи на вашем пути. Благодарите, что у вас есть крыша над головой и питьевая вода, и одежда, и вы умеете читать, – всего этого лишены очень многие люди на планете. Благодарите за солнечный день, за свежий воздух, за пищу на столе, за ценный совет, за плечо рядом, за улыбку прохожего, за возможность кому-то помочь, за мир без войны. За то, что у вас две руки, две ноги, вы видите и слышите, – это тоже дано не всем. Благодарите за красоту, озарения, удачу, мудрость, великодушие, верность, щедрость. Благодарите за пустяки. Говорите детям «спасибо» почаще. «Спасибо» – это «спаси, Бог» – все ли задумывались над этим?
* * *
Приведённый ознакомительный фрагмент книги Привет, Солнце! Йога + образ жизни для здоровья, счастья и развития детей (Анастасия Кокеева, 2017) предоставлен нашим книжным партнёром -
