Сравнительно молодой и развивающийся метод.
В настоящее время подростки не мотивированы на прохождение долгосрочного варианта психотерапии, продолжающегося 2-3 мес, из-за его длительности, необходимости отрыва от учебы или работы.
Выполнение лечебных и психопрофилактических задач с ограничением времени заставило искать новые краткосрочные формы.
Успешность достижения поставленных целей и эффективность краткосрочной психотерапии как отдельного метода определялись следующими условиями.
1. Поведенческие и эмоциональные проблемы существуют недавно.
2. Прежняя социальная адаптация была удовлетворительной.
3. Пациенты на этапе подготовки к группе хорошо раскрывались.
4. Собственная мотивация на работу была высокой.
5. Во время первого интервью сформирована реалистичная и достижимая цель.
В ходе групповой психотерапии практически каждый второй пациент детского и подросткового возраста вносит в качестве своей основной проблемы взаимоотношения с родителями или значимыми взрослыми, поэтому краткосрочная групповая психотерапия может использоваться и как этап семейной психотерапии.
С каждым подростком перед началом занятия проводится подготовительная работа, то есть 1-4 сеанса индивидуальной работы в зависимости от степени выраженности психологических проблем, защитных построений. Выясняется круг трудностей, мотивация на изменения, анализируется реестр и степень выраженности иррациональных установок. Формирование мотивации на участие в группе отражается через выражение "я хочу", а не "хотел бы".
Строгое определение целей психотерапевтического воздействия (почему и для чего?) способствует отбору и построению содержания (что?), организации психотерапевтического процесса (как?). Предгрупповая подготовка стимулирует позитивную постановку целей работы подростка в группе, которые он повторяет на первом занятии.
Мотивацию к работе в группе повышают следующие факторы: предоставление положительной "обратной связи" (принятие и понимание проблем подростка); обсуждение распределения ответственности, стимуляция личной ответственности подростка за решение его проблемы; создание уверенности, что психотерапевт будет продолжать поддерживать подростка в случае появляющихся трудностей; договоренность о формах общения, телефонных звонках в период подготовки к работе группы. Такое дополнение принципами когнитивно-поведенческой психотерапии не случайно и важно для подростков, имеющих те или иные личностные девиации, которые возникают на фоне задержанного (инфантилизм) или искаженного развития.
Опыт показывает, что у тех детей и подростков, чьи родители не проявили интереса к занятиям и не взяли ответственность за проблемы, получены худшие результаты. Для повышения эффективности краткосрочной групповой психотерапии родители перед началом занятий приглашаются на специальное собрание. На нем происходит знакомство их друг с другом, определяются их проблемы с детьми, уточняются цели в воспитании детей, предоставляется информация о лечебных факторах групповой психотерапии, о возрастных этапах развития подростков, о признаках гармоничной семьи, анализируются родительские сомнения и опасения в отношении занятий. У родителей после собрания устраняется установка на уникальность проблемы у их ребенка, они становятся "союзниками психотерапевта". Формируется своеобразная "экосистема" (родитель - психотерапевт - ребенок), усиливающая эффект группового воздействия. Устная информация о групповой психотерапии дублируется в письменном виде, которую родители уносят домой, чтобы еще раз обсудить окончательное решение подростка участвовать в психотерапевтической группе (стимуляция принятия равной ответственности за симптом или поведение).
В модели интегративной краткосрочной психотерапии позиция психотерапевта - директивно-обучающая при равном распределении ответственности между участниками группы. Иррациональные установки, внутри- и межличностные конфликты устраняются в процессе наблюдения, проигрывания и анализа экспериментальных ситуаций в группе.
Психотерапевтическая группа служит средством выполнения индивидуальных плановых задач отдельного участника. Свои цели подросток повторяет на первом занятии группы.
Обязателен поиск ресурсов и позитивных сторон личности подростков, расширение временной перспективы.
Позитивные техники проходят красной нитью через все занятия групповой психотерапии. Применяются парадоксальные приемы, используются анекдоты и метафоры. Работа с временной перспективой начинается уже с первого контакта с подростком в виде постановки краткосрочных целей, затем постепенно прорабатываются долгосрочные цели. Постоянное внимание к альтернативным формам поведения также вносит определенный вклад в эту работу.
При проведении занятий по интенсивной модели (6-7 дней по 4 ч ежедневно) можно выделить следующие этапы.
I этап - "ориентация" - включает в себя образование группы как целого, знакомство, снятие уникальности проблемы или симптоматики для каждого участника, проигрывание этюдов на снятие эмоциональных блоков, тренировку выражения эмоций. Одновременно применяются проективные психодраматические игры, нацеленные на сбор "психотерапевтического материала", экскурс в личностную историю, а также использование активного воображения, стимуляция образного мышления ("Пустыня" - кто или что ты в пустыне; "Магазин подержанных игрушек" - выбрать игрушку и от ее имени рассказать историю - как она попала в этот магазин, приемы символа драмы - "человек в дороге", "прохождение туннеля"). Этому этапу уделяется 1-2 дня.
II этап - "уточнение целей и перераспределение ответственности" - занимает минимум времени, если участники группы прошли серьезную подготовку к групповой работе. В этот период возможна агрессия подростков на психотерапевта. Она искусственно не стимулируется, но и не пресекается. Сплочению способствует общность целей, создание положительной атмосферы в группе. Применяются социографические игры и техники, используются метафоры, приемы шкалирования. Например, опрашивается каждый подросток, какой процент ответственности за решение проблемы он возьмет на себя, а что оставит группе или психотерапевту. Здесь может произойти переформулирование цели, так как во время I этапа подросток может "открыть" ранее не известную ему проблему и хотел бы поработать над ней, а не над той, которую заявил на первом занятии.
III этап - "решение индивидуальных проблем" участниками группы. Используются клинические ролевые игры с акцентом на смену ролей (очень важно для преодоления максимализма подростков), техники гештальт-терапии (игра в проекции, реверс ролевого поведения, "горячий стул", "рондо"), широко применяются парадоксальные игры и техники. В случае сильного напряжения и для эмоционального отреагирования после взволновавшей всех психодрамы или темы полезно подключение медитативных приемов и рисование на заданную тему. Выбор упражнений зависит от превалирования нарушений в той или иной сфере личности (эмоциональной, поведенческой, когнитивной, сфере воображения), определяется также интеллектуальными возможностями подростков. Для подростков актуален динамизм и действие. В отличие от групп со взрослыми участниками такие приемы, как молчание, а также задавание стратегических вопросов не способствуют сплочению, а нередко, наоборот, вызывают недоверие к ведущему группы.
Групповая психотерапия подростков с пограничными психическими расстройствами интегрировала приемы гештальт-терапии, клинических ролевых игр, когнитивно-поведенческой психотерапии. Арттерапевтические техники также активно включаются в групповую психотерапию. Наиболее часто используются проективные рисунки: метафорический автопортрет, "Я" как сообщество, разговор двух "животных" и др. Психотерапевтическая группа является средством расширения возможностей подростка в навыках адаптации. Гештальт-эксперименты позволяют завершить "незаконченные дела" в отношениях, клинические ролевые игры со сменой ролей - побыть на месте "значимого Другого", когнитивно-поведенческие приемы - изменить дисфункциональное мышление и апробировать новые способы поведения.
На течение психических заболеваний в детском и подростковом возрасте влияет множество факторов: наследственность; закономерности течения заболевания; ход индивидуального развития (рост, созревание, индивидуализация, формирование, обучение); возраст и пол; системные влияния (психотерапия и другие виды помощи); «случайные события» (жизненные события, факторы окружающей среды); факторы риска; защитные факторы самого ребенка и его окружения.
Под защитными факторами понимают воздействия, способные задержать, смягчить или предотвратить проявление заболевания, причем они не обязательно сопровождаются положительными или радостными переживаниями.
В подростковом возрасте особенно сложно определить, является ли то или иное поведение проявлением психического заболевания или вариантом нормального развития, особенно в случае так называемых кризисов взросления, которые могут со временем развиться в психическое заболевание или полностью компенсироваться.
Психотерапия периода взросления должна отвечать специфическим потребностям этой жизненной фазы. В частности, оправдали себя следующие принципы (Эйдемиллер, Кулаков, Ремшмидт).
1. Критерий необходимости проведения психотерапии при психических расстройствах детского и подросткового возраста - выявление отклонений, угрожающих нормальному возрастному развитию ребенка, и в том случае, когда энергия пациента тратится на преодоление внутренних и внешних конфликтов, а не на выполнение задач развития.
2. Объем и выбор последовательности психотерапевтических вмешательств зависит от степени выраженности симптоматики, наличия внутриличностных и/или межличностных конфликтов, физического состояния пациента, продолжительности нарушений, количественных и качественных отклонений в эмоциональной, поведенческой, мотивационной сферах, искажения образа Я, дисфункциональных семейных отношений и т.д. В случае сочетания нескольких расстройств у одного пациента следует ранжировать актуальность проблем для него и его семьи.
3. Индивидуальная и групповая психотерапия у детей и подростков учитывают следующие моменты: направленность на конкретное содержание, учет актуальности проблемы для пациента; необходимость тщательной обработки информации; разграничение целей работы с ребенком и родителями; оценка личностных ресурсов, которые могли бы стать резервом для усиления стратегий совладания с трудностями (копинг-механизмов); директивный стиль проведения занятий и активность психотерапевта; выбор адекватной формы проведения психотерапии. Определенные психотерапевтические методы должны применяться при определенных типах расстройств. Это означает, что различные психические заболевания у детей и подростков следует лечить с помощью разных методов. Принцип специфичности требует выбора такого метода воздействия, который наиболее приемлем и эффективен именно при данном варианте патологии.
4. Гибкость терапевтической тактики. Психотерапевт не должен действовать по схеме. Следует обсуждать с пациентом то, что его интересует, если этого требует ситуация. Иногда необходимо прибегнуть к обсуждению проблем в ходе совместной прогулки. Психотерапевт должен отказаться от дистанции в общении, активно вторгаться в процесс лечения, и, поддерживая в целом благожелательную и открытую атмосферу, твердо отстаивать свою точку зрения.
5. Соответствие возрасту и уровню развития. Подростки с характерной для них боязнью неудачи тяжело переносят фрустрацию в ходе психотерапии. Она может возникнуть в результате слишком высоких требований врача к вербальным способностям пациента, к его фантазиям, вследствие долгих пауз в разговоре, в результате морализаторских оценок или подавляющего стиля психотерапевта.
6. Усиление функций Я и осторожность в работе с регрессией. Важная задача психотерапии детей и подростков - усиление Я пациента. В то же время допускать регрессию поведения необходимо. Следует исходить из целей приспособления к реальности, овладения ею, поэтому нужно избегать затяжных регрессий поведения с сильной актуализацией инфантильных желаний.
7. Предоставление коррективного эмоционального опыта. Обсуждая с психотерапевтом обстоятельства своей жизни, пациент получает возможность приобрести новый эмоциональный опыт. Предпосылкой возникновения такого опыта служит установка врача на специфические возрастные проблемы, с которыми ребенок мог прежде и не сталкиваться.
8. Сочетание индивидуальной психотерапии с другими видами психотерапии, особенно групповой и семейной. Преимущество групповой психотерапии заключается, с одной стороны, в том, что интенсивность лечебного воздействия распределяется между участниками группы. С другой стороны, при этом снижается уникальность симптоматики и появляется возможность обсуждения проблем с ровесниками. Психотерапия у детей и подростков не может не быть интегративной, так как постоянно идет параллельная психотерапевтическая работа с родителями. Система психотерапии интегрирует не только понятия индивидуальной психологии и системного подхода, но и все то многообразие позиций, которое характерно для каждого из них. Тем самым учитываются психоаналитические и когнитивно-поведенческие представления, достижения структурной, стратегической семейной психотерапии, нарративного подхода. Психодинамические конфликты поддерживаются взаимоотношениями членов семьи, а попытки подростка и его родителей справиться с эмоциональными и поведенческими расстройствами препятствуют успешному разрешению конфликтов.
9. Подключение семейной психотерапии, нацеленной на устранение нарушений границ между семейными подсистемами, разрешение семейных конфликтов приводит к снижению частоты рецидивов психических и поведенческих расстройств. Задачей семейной психотерапии у детей и подростков часто служит не решение всех семейных проблем, а только относящихся к «проблемному» пациенту.
10. Создание наилучших условий для проведения психотерапии. Это предполагает решение трех вопросов: где проводить лечение (в стационаре или на дому); какой подход (индивидуальный или групповой) использовать; какими должны быть сроки психотерапии (долгосрочная, краткосрочная). Эти проблемы всегда следует решать, опираясь на данные об эффективности отдельных методов и учитывая возможности создания доверительных отношений с ребенком, подростком и семьей.
11. В интегративной психотерапии подростков необходимо выполнить основные задачи: блокирование симптомов нарушенного поведения путем использования комплексных вмешательств; прояснение неосознаваемых конфликтов, являющихся причиной появления симптомов; решение семейных проблем системного характера, связанных с эмоциональными и поведенческими нарушениями у ребенка, а также совершенствование копинг-стратегий.
Для обучения детских и подростковых психотерапевтов концептуализации и планированию психотерапии приводим модифицированную схему стратегической модели Оудсхоорна. При ее использовании любую проблему можно представить в виде б уровней. Этот подход является мультимодальным, соотносится с многоосевыми классификациями психических расстройств, при его применении психоаналитические, поведенческие, когнитивные, коммуникативные и системные семейные теории не противоречат друг другу.
Повод обращения (Жалобы). 1. Жалобы, которые беспокоят пациента или родителя в момент беседы с врачом. Например, головные боли или манкирование учебой. 2. Жалобы, которые на момент беседы с врачом отсутствуют, но более или менее регулярно, периодически, возникают в течение дня, недели или месяца. Например, ночной энурез возникает 1 раз в месяц, снижение успеваемости в конце учебного года. 3. Жалобы, возникающие только в ответ на специфические внешние факторы (появление тиков после критики матери, манкирование учебой при получении двойки).
При планировании психотерапевтических мероприятий следует распределить жалобы и данные клинико-психологического исследования на уровни.
Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди прочего учебу в школе или работу членов семьи, отношения с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней среды. Например, травля ребенка однокласссниками, отсутствие у родителей работы по специальности, низкая материальная обеспеченность семьи, насилие на улице и другие психотравмирующие ситуации. Другие примеры отягощающих факторов микросоциального окружения: дискриминация одного из членов семьи, миграция или эмиграция семьи, хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе, конфликтные отношения с одноклассниками, роль «козла отпущения». При анализе демографической информации важно обращать внимание на расу, класс, культурный уровень семьи и сексуальную ориентацию. Особенно это касается тех семей, которые составляют недоминантную группу (например, член семьи - беженец из Средней Азии или член семьи - «гей»). Системное мышление предполагает изучение не только непосредственного семейного окружения, но и всей экосистемы пациента.
Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются проблемы семьи как естественной группы. Симптоматическое поведение идентифицированного пациента анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных особенностях семейной организации. Придается большое значение сбору семейного анамнеза, структуре семьи, иерархии, сплоченности, границам, коммуникации, треугольнику как единице оценки семьи, коалициям, стадии жизненного цикла, семейной истории, горизонтальным и вертикальным стрессорам; определяются функции симптомов в семейной системе (морфостатическая функция, морфогенетическая функция), выясняются их «коммуникативные метафоры».
Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с позиции теории научения (связь между иррациональными установками и поведением): контакт; невербальные признаки коммуникации; пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное поведение; развитость социальных навыков; характеристика сферы общения пациента; самооценка - адекватная, низкая, завышенная; способность к адаптации, устойчивость к стрессу; мотивы поведения (особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии; обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы; выяснить блокировку основных потребностей; определить временную перспективу); выявить суицидные мысли и намерения; найти ресурсы и положительные особенности ребенка.
Уровень 4. Эмоциональные конфликты. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую и неосознаваемую стороны; аффекты (следует особо описать такие аффекты, как тревога, депрессия, страх, чувство вины, апатия); защитные системы (наличие защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного поведения). Следует также учитывать фазы и периоды психического развития (по Ковалеву и Эльконину, З. Фрейду и А. Фрейд, Э. Эриксону, Кернбергу), своевременное их прохождение ребенком, соответствие симптоматики возрасту.
Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. На этом уровне формируются длительные и глубинные отклонения. Это касается различных аспектов как «искаженного», так и «поврежденного» развития: аутизм, ядерные психопатии, психогенные формирования личности (краевые психопатии), а также специфические аномалии развития. Характеристика степени личностной зрелости; психоаналитическая диагностика личности; уровни нарушений (невротический, пограничный, психотический); «условная приятность» симптомов. Изучение общей картины проблем (симптомов) пациента, его отношения к ним (эго-дистонное, эго-синтонное расстройство).
Уровень 6. Биологические нарушения. Формулируется гипотеза, согласно которой биологические факторы (отягощенная наследственность, пре-, пери- и постнатальные поражения ЦНС) являются ведущими в происхождении симптоматического поведения. Физические болезни и их влияние на становление личности. В этих случаях в основном оказывается медикаментозная помощь.
При составлении или написании клинико-психотерапевтического заключения необходимо получить информацию о мотивации пациента и семьи к изменениям. Подчеркнуть наиболее важные проблемы, которые могли бы послужить «мишенями» психотерапии. При планировании психотерапии - отметить цели психотерапии, ее этапы, возможные терапевтические методики в начале работы со всей семьей и отдельным ее членом; число сеансов.
Специальное планирование психотерапии охватывает следующие вопросы:
1. Основное содержание: в чем заключается смысловой акцент психотерапии?
2. Методический подход: как могут быть достигнуты поставленные цели, какие психотерапевтические методы наиболее подходят для этого?
3. Организационная форма проведения и интенсивность: каков должен быть персональный состав при проведении психотерапевтических занятий?
4. Согласованность компонентов психотерапии: как могут сочетаться между собой выбранные методы и места их проведения?
Поведенческий (проблемный) анализ считается наиболее важной диагностической процедурой в психотерапии у детей и подростков, особенно с нарушением поведения.
Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние).
Помощь в сборе информации оказывают наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, в ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.
Цель поведенческого анализа - функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование психотерапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения.
При проведении проблемного и поведенческого анализа существуют несколько схем. Наиболее отработанная заключается в следующем.
1. Описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Улица, дом, школа - это слишком глобальные описания. Необходима более тонкая дифференциация.
2. Отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту.
3. Выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение.
4. Наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) мало применимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков.
5. Оценить количественные и качественные последствия поведения.
После проведения функционального анализа надо запланировать этапность применения психотерапевтических приемов и проконтролировать сроки отмены назначенного временно некоторым пациентам препарата в начальном периоде психотерапии.
Игровая (групповая) психотерапия у детей опирается на основные функции детской игры и применяется, в первую очередь, при психотерапии широкого спектра психических расстройств, нарушений поведения и социальной адаптации у детей.
Игра была положена в основу метода лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей и представляет собой серию межличностных взаимодействий, направленных на следующие цели: отреагирование эмоциональных переживаний, гармонизацию рассогласованных компонентов личности и создание целостной Я-концепции, формирование адекватной самооценки, конфронтацию со своими личностными проблемами, раскрытие своих переживаний и их вербализацию, создание условий для роста и компетентности, получение необходимых коммуникативных навыков, развитие внутреннего источника оценки и обретения веры в себя.
Существуют различные направления игровой психотерапии: недирективная игровая терапия (Экслайн); игровая терапия отреагирования (Леви); игровая терапия построения отношений (Тафтой, Аллен) и др.
Групповая психотерапия подростков - сравнительно молодой и развивающийся метод.
В настоящее время подростки не мотивированы на прохождение долгосрочного варианта психотерапии, продолжающегося 2-3 мес, из-за его длительности, необходимости отрыва от учебы или работы. Выполнение лечебных и психопрофилактических задач с ограничением времени заставило искать новые краткосрочные формы.
Успешность достижения поставленных целей и эффективность краткосрочной психотерапии как отдельного метода определялись следующими условиями.
1. Поведенческие и эмоциональные проблемы существуют недавно.
2. Прежняя социальная адаптация была удовлетворительной.
3. Пациенты на этапе подготовки к группе хорошо раскрывались.
4. Собственная мотивация на работу была высокой.
5. Во время первого интервью сформирована реалистичная и достижимая цель.
В ходе групповой психотерапии практически каждый второй пациент детского и подросткового возраста вносит в качестве своей основной проблемы взаимоотношения с родителями или значимыми взрослыми, поэтому краткосрочная групповая психотерапия может использоваться и как этап семейной психотерапии.
С каждым подростком перед началом занятия проводится подготовительная работа, то есть 1-4 сеанса индивидуальной работы в зависимости от степени выраженности психологических проблем, защитных построений. Выясняется круг трудностей, мотивация на изменения, анализируется реестр и степень выраженности иррациональных установок. Формирование мотивации на участие в группе отражается через выражение «я хочу», а не «хотел бы».
Мотивацию к работе в группе повышают следующие факторы: предоставление положительной «обратной связи» (принятие и понимание проблем подростка); обсуждение распределения ответственности, стимуляция личной ответственности подростка за решение его проблемы; создание уверенности, что психотерапевт будет продолжать поддерживать подростка в случае появляющихся трудностей; договоренность о формах общения, телефонных звонках в период подготовки к работе группы
При проведении занятий по интенсивной модели (6-7 дней по 4 ч ежедневно) можно выделить следующие этапы.
I этап - «ориентация» - включает в себя образование группы как целого, знакомство, снятие уникальности проблемы или симптоматики для каждого участника, проигрывание этюдов на снятие эмоциональных блоков, тренировку выражения эмоций. Одновременно применяются проективные психодраматические игры, нацеленные на сбор «психотерапевтического материала», экскурс в личностную историю, а также использование активного воображения, стимуляция образного мышления («Пустыня» - кто или что ты в пустыне; «Магазин подержанных игрушек» - выбрать игрушку и от ее имени рассказать историю - как она попала в этот магазин, приемы символа драмы - «человек в дороге», «прохождение туннеля»). Этому этапу уделяется 1-2 дня.
II этап - «уточнение целей и перераспределение ответственности» - занимает минимум времени, если участники группы прошли серьезную подготовку к групповой работе. В этот период возможна агрессия подростков на психотерапевта. Она искусственно не стимулируется, но и не пресекается. Сплочению способствует общность целей, создание положительной атмосферы в группе. Применяются социографические игры и техники, используются метафоры, приемы шкалирования. Например, опрашивается каждый подросток, какой процент ответственности за решение проблемы он возьмет на себя, а что оставит группе или психотерапевту. Здесь может произойти переформулирование цели, так как во время I этапа подросток может «открыть» ранее не известную ему проблему и хотел бы поработать над ней, а не над той, которую заявил на первом занятии.
III этап - «решение индивидуальных проблем» участниками группы. Используются клинические ролевые игры с акцентом на смену ролей (очень важно для преодоления максимализма подростков), техники гештальт-терапии (игра в проекции, реверс ролевого поведения, «горячий стул», «рондо»), широко применяются парадоксальные игры и техники. В случае сильного напряжения и для эмоционального отреагирования после взволновавшей всех психодрамы или темы полезно подключение медитативных приемов и рисование на заданную тему. Выбор упражнений зависит от превалирования нарушений в той или иной сфере личности (эмоциональной, поведенческой, когнитивной, сфере воображения), определяется также интеллектуальными возможностями подростков. Для подростков актуален динамизм и действие. В отличие от групп со взрослыми участниками такие приемы, как молчание, а также задавание стратегических вопросов не способствуют сплочению, а нередко, наоборот, вызывают недоверие к ведущему группы.
Групповая психотерапия подростков с пограничными психическими расстройствами интегрировала приемы гештальт-терапии, клинических ролевых игр, когнитивно-поведенческой психотерапии. Арттерапевтические техники также активно включаются в групповую психотерапию. Наиболее часто используются проективные рисунки: метафорический автопортрет, «Я» как сообщество, разговор двух «животных» и др. Психотерапевтическая группа является средством расширения возможностей подростка в навыках адаптации. Гештальт-эксперименты позволяют завершить «незаконченные дела» в отношениях, клинические ролевые игры со сменой ролей - побыть на месте «значимого Другого», когнитивно-поведенческие приемы - изменить дисфункциональное мышление и апробировать новые способы поведения.
Копинг-стратегии в психотерапевтической группе. Ряд когнитивно-поведенческих приемов способствует осознанию «психотерапевтического материала», повышению копинг-стратегий. Остановимся на некоторых из них.
Поведенческая репетиция - это техника ролевого исполнения, в которой пациент в данной проблемной ситуации проверяет новые, более эффективные способы поведения. Она основывается на инструкции или словесной подсказке пациенту использовать набор возможных вариантов поведения в данной ситуации. При проигрывании альтернативных вариантов и последующем овладении тренингом самоинструкций пациент обучается совладанию с имеющимися трудностями в реальном мире. Групповая обратная связь - это вербальная оценка других, насколько эффективно пациент сыграл роль или смоделировал ситуацию. Такой прием сочетает в себе использование клинических ролевых игр и проблемно-разрешающего подхода.
Приемы подкрепления. Подкрепление основывается на оперантной теории и включает приемы, в которых результаты данного поведения немедленно сопровождаются вербальной или невербальной поддержкой. В группе пациент получает разного рода подкрепление за выполнение ответственного или уверенного поведения, домашнего задания. В группах, где использовался этот прием, была выше групповая сплоченность. В то же время в поддержке может быть отказано, например, в ответ на нежелательные формы поведения. Наиболее эффективным у подростков оказывался прием дифференцированного подкрепления.
Другого рода оперантные приемы могут включать изменения условий, которые предшествуют или сопровождают данное поведение. Эти приемы относят к контролю стимула.
Приемы когнитивной перестройки. К ним относят те копинг-стратегии, с помощью которых пациент контролирует собственное окружение и собственное поведение, например, самонаставление, самоинструкции. Так подросток со страхом отвержения после проработки своей проблемы дает группе клятву: «С сегодняшнего дня я настоящий Дмитрий, а это значит, что я могу свободно выражать все имеющиеся у меня чувства взрослому и ровеснику, рассчитывать только на собственные силы. Я сильный, добрый, ответственный парень».
IV этап - подведение итогов. Оценка эффективности работы психотерапевтической группы. При подведении итогов следует сосредоточить внимание на следующих моментах: что дала психотерапевтическая группа каждому участнику, что было сложным, что получилось, какие были желания у подростков в отношении дальнейших шагов. Их необходимо учитывать при планировании следующих этапов работы.
После окончания работы группы проводится повторная встреча с родителями для подведения итогов, исследования возможностей дальнейшей работы со всеми членами семьи в целях семейной реадаптации. При желании родителей они включаются в тренинг родительской компетентности, группу личностного роста, семейную психотерапию. В семьях детей и подростков, где родители параллельно с детьми получили тот или иной вид психотерапевтической помощи, быстрее налаживаются партнерские отношения.
Для пациентов, у которых длительно наблюдаются признаки пограничных психических расстройств, групповая психотерапия служит лишь этапом интегративного вмешательства. Учитывая медленный темп движения к осознанию своих проблем из-за наличия клинической симптоматики и психологической защиты, следует предоставлять подросткам возможность встречаться с психотерапевтом по мере необходимости, организовать группу поддержки, продолжать индивидуальную или семейную психотерапию.
Психотерапевт, работающий с детьми и подростками, сочетает качества диагноста, консультанта и учителя одновременно. Как диагност психотерапевт суммирует информацию, полученную от пациента, основываясь на знании психопатологии, возрастной периодизации развития, строит диагностические гипотезы.
Как консультант психотерапевт стремится развивать взрослое восприятие мира. Взаимодействие между партнерами идет по принципам «проблем-разрешающего подхода», заключающегося в поиске альтернативных решений проблемы. Психотерапевт-консультант создает также экспериментальные поведенческие ситуации для выявления дисфункциональных паттернов коммуникации и установок ребенка.
Как учитель психотерапевт помогает юному партнеру овладеть навыками самоконтроля, адекватного эмоционального реагирования на стрессовые ситуации. Хороший психотерапевт стимулирует подростка к поиску собственных ресурсов, уменьшению негативного восприятия своей личности, окружающего мира, будущего, усиливает стратегии совладания с трудностями (копинг-механизмы), оказывает помощь в конструировании и расширении временной перспективы.
ЧАСТЬ IОХРАНА ЗРЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Еще до нашей эры. Искусство йоги утверждает, что для человека нет ничего невозможного и любые поставленные цели, в конце концов, будут достигнуты. А причиной неспособности, что- либо сделать, является только незнание своих способностей, или же банальное нежелание их использовать.
В наше время о йоге слышали все. Это действительно прекрасный способ познать мир, себя, свое тело и свои возможности. Йога позволяет ощутить себя единым целым с окружающим миром, избавиться от тревог и болезней.
Основная цель йоги — это самопознание, позволяющее выйти за пределы своего ограниченного «я», пройти путь слияния с внешним миром и отречения от телесных страстей. Наши знания и наш мир ограниченны нашей физической не совершенностью: невозможно понять нечто великое и безбрежное, используя всего пять органов чувств. Для того чтобы понять истинную природу предметов и явлений, следует слиться с ними воедино, раскрывая себя для восприятия.
Современная йога модернизировалась, чтобы соответствовать потребностям человека. Теперь, упражнения больше всего напоминают гимнастику. Тем не менее, даже такие измененные западом занятия йогой помогают укрепить , делая его более подвижным и гибким, помогают раскрыть весь внутренний потенциал, улучшают сон, а так же способствуют обретению гармонии с окружающим миром.
В Западном мире йогой называют самые простые элементы этого искусства — Хатха-йога. Она включает в себя комплекс расслабляющих упражнений и упражнения по контролю над дыханием, помогающие заботится о своем физическом и душевном здоровье.
Хатха-йога основывается на принятии особых нравственных и эстетических принципов, полном осознании необходимости любви к самому себе и окружающим, отрицания насилия и очищения организма.
Всем известны асаны. Так называются позы, которые принимает человек во время
занятий йогой. Они направлены на то, чтобы заставить работать мышцы тела, внутренние органы и головной мозг. Кроме того, асаны позволяют снять усталость, зажатость, расслабиться и разобраться в своих мыслях. Главная цель — это одновременная работа тела, ума и души.
Совершаемые человеком движения должны изменить его мировоззрение, сделать его мысли и чувства гармоничными. Однако стоит отметить, что упражнения йоги требуют больших физических, душевных и умственных затрат, а для достижения значительных результатов требуется заниматься йогой ежедневно, под присмотром опытного инструктора. Начать следует с занятий два-три раза в неделю, в промежутках повторять дома запомнившиеся упражнения.
Помимо асан, достичь поставленную перед собой цель и прийти к внутренней и внешней гармонии помогает система сознательного контроля над дыханием — пранаяма. Йоги утверждают, что умение осознанно контролировать свое дыхание, нормализует самочувствие, повышает жизненный тонус и помогает следить за эмоциями. Правильное дыхание является основой долголетия, хорошего умственного развития и длительного психического здоровья.
Полностью постигнувший искусство пранаямы и асан человек находит гармонию с самим собой и внешним миром, обретает уверенность в себе и своих силах, становится способным мыслить объективно и рационально.
Тем кто посвящает всю свою жизнь познанию окружающего мира удается достигнуть единения с природой и постичь вершину индийской науки йоги — Раджа-йога. Это учение утверждает, что познать мир нам мешает наш разум, но в то же время только он способен стать инструментом освобождения души. Успокаивая свои эмоции, мы приводим себя к гармонии, определяя себя в мире и пространстве.
Самое главное заниматься йогой с удовольствием, а делать это можно в любое удобное для Вас время суток.
Во время выполнения следует расслабиться, слушая свое дыхание и свое
тело. Ощущение напряжения или боли в мышцах свидетельствует о том, что Ваше тело еще не готово к выполнению упражнений и повышению физических нагрузок, а потому необходимо немного снизить интенсивность упражнений.
Главное помнить, что никакое упражнение не должно совершаться через силу, ведь основная цель йоги — это полное расслабление и познание себя.
Делать упражнения йоги лучше всего через несколько часов после еды, так как полный желудок не даст расслабиться и выполнять упражнения в полную силу. Перед занятиями стоит остановить свое внимание на легких и полезных продуктах: овощах, фруктах, ягодах и молочных продуктах.
Необходимо помнить, что дыхание — это одна из основ йоги. Только техника правильного дыхания поможет избавиться от стресса и нервного напряжения.
Первое упражнение пранаямы можно делать как стоя так и сидя:
Отстранитесь от окружающей действительности, услышьте собственное сердцебиение настройтесь на его ритм. Сделайте короткий вдох на два удара сердца, а выдох растяните на четыре. Привыкнув к такому ритму — усложните задачу: вдох — три удара, выдох — шесть. Постепенно увеличивайте время, пока не почувствуете, что задерживаете дыхание. Будьте внимательны к своим ощущениям, вскоре Вы почувствуете, как расслабляетесь, а Ваши мысли приходят в порядок.
1. Пратьяхара - это отстранение чувств от соответствующих им объектов. Это отключение чувств.
2. Реальная, духовная или внутренняя жизнь начинается тогда, когда изучающий йогу укрепляется в пратьяхаре.
3. Пратьяхара контролирует внешнюю направленность чувств.
4. Возбужденные чувства даже мудрого человека, каким бы он ни был здравомыслящим, заглушают голос разума.
5. Практика пратьяхары требует значительного терпения и настойчивости. Это жесткая дисциплина чувств.
6. Чувства ничего не могут сделать без поддержки сознания. Если вы можете отделить сознание от чувств, отключение чувств произойдет автоматически.
7. Как пчелиный рой летит, пока летит пчелиная царица, и садится, когда садится царица, так и чувства становятся управляемыми, когда контролируется сознание.
8. Пратьяхара - это то, благодаря чему чувства не входят в контакт с объектами, на которые они направлены, и, соответственно, подчиняются внутренней природе сознания.
9. Если чувства не обузданы, изучающий йогу никогда не достигнет в ней успеха.
10. Суть отключения чувств - в том, что они полностью поглощаются сознанием.
11. Это означает обретение величайшего контроля над чувствами.
12. Контроль чувств - это безусловная однонаправленность сознания.
13. Чувства удерживаются под контролем при практике пратьяхары.
КАК ПРАКТИКОВАТЬ ПРАТЬЯХАРУ?
14. Практикуйте отключение чувств постепенно, отстраняясь от одного чувства за другим. Начинайте с отключения самого бурного чувства.
15. Плавно отделяйте чувства от объектов, которым они адресованы. Занимаясь этим слишком интенсивно, вы будете ощущать головную боль.
16. Отрешите разум от центров чувств. Не давайте ему возможности цепляться за центры. Вы преуспеете в пратьяхаре.
17. Отстраняйте сознание, прану и чувства. Это тройное отключение. Оно крайне эффективно.
18. Как черепаха втягивает свои конечности со всех сторон, так и изучающий йогу "оттягивает" все чувства от объектов чувств. Тогда он приходит в состояние душевного равновесия.
19. Так же как дикий ураган раскачивает корабль, скрытые желания бешено раскачивают быстро меняющиеся чувства и мысли. Так что остерегайтесь! Будьте настороже. Всегда оставайтесь бдительны. Уничтожайте все желания мечом бесстрастия и секирой различения.
ZO. Во время вашей практики чувства вновь и вновь будут стремиться к объектам, как разъяренные быки.
121. Вновь и вновь отстраняйте их от объектов.
ЧТО СПОСОБСТВУЕТ ПРАТЬЯХАРЕ
22. Какими бы грандиозными ни были человеческие усилия, они не приводят к абсолютному успеху. Поэтому упорно практикуйтесь и молитесь.
23. Пратьяхара становится легче после практики пранаямы.
24. Пратьяхара начинается за практикой пранаямы автоматически.
25. Если вы обладаете полным бесстрастием, то легко можете практиковать пратьяхару.
26. Бесстрастие - это враг чувств и друг пратьяхары.
27. Обет молчания, умеренность в питании, устойчивость позы, бесстрастие, регулярность практики пранаямы, терпение, умиротворенность, упорство, настойчивость, половое воздержание, уединение - все это способствует пратъяхаре.
28. Практика пранаямы "прореживает" чувства и готовит изучающего йогу к практике пратьяхары.
29. Способность к различению между реальным и нереальным в огромной степени способствует достижению успеха в пратьяхаре.
30. Успех в пратьяхаре зависит от глубины и силы прошлых йогических впечатлений.
31. Тот, кто практиковал пранаяму и пратьяхару в предыдущем рождении, в течение короткого периода добьется успеха в пратьяхаре в нынешней жизни.
32. Новичку, который пытается практиковать пратьяхару впервые в этом рождении, не обладая кредитом предыдущих самскар, или впечатлений от прошлых рождений, возможно, придется затратить много времени, чтобы достичь успеха в пратьяхаре.
33. Каждый человек может самостоятельно узнать, новичок ли он в йоге или же йоги-бхрашта (тот, кто уже практиковал йогу в прошлых жизнях), на собственном опыте - по успешности йогической практики в этом рождении.
34. Поначалу пратьяхара отвратительна, но со временем она становится очень интересной.
35. Тот, кто хорошо укрепился в пратьяхаре, может спокойно медитировать даже в шумном месте.
36. Пратьяхара развивает силу воли и внутреннюю духовную силу.
37. Ничто не отвлечет сознание человека, укрепившегося в пратьяхаре.
38. Тот, кто эффективен в пратьяхаре, может входить в состояние глубокого сна в момент соприкосновения с кроватью. Наполеон и Ганди умели это делать.
ЧТО ПРЕПЯТСТВУЕТ ПРАТЬЯХАРЕ
39. Неустойчивая асана, многословие, слишком интенсивное общение с мирскими людьми, переутомление, обильное питание, длительная ходьба, чрезмерное любопытство к делам других людей - все это препятствия в практике пратьяхары.
40. Если страсть угасает и возникает охлаждение к практике, чувства могут вспыхнуть вновь.
41. Некоторые ученики йоги практикуют пратьяхару в течение трех лет и при этом не могут достичь успеха, поскольку не полностью освободились от пристрастий и скрытых желаний. Они привязываются то к одному объекту чувств, то к другому.
САДХАНА РАДЖА-ЙОГИ
42. Бхакта, или преданный служитель, не практикует пратьяхару. Он созерцает своего Господа во всех объектах.
43. Джняна-йогин не практикует пратьяхару. Он стремится отождествиться с Высшим "Я", скрытым во всех объектах, отказываясь от названий и форм.
44. Лишь раджа-йогин намеренно практикует пратьяхару.
45. Тот изучающий йогу, кто сразу перескакивает к практике медитации без пратьяхары, никогда не достигнет успеха в медитации.
46. Трудно сказать, где заканчивается пратьяхара и начинается дхарана, или концентрация.
Движимый безграничной любовью к человечеству, Свами Ши-вананда с неослабевающей энергией, направленной на служение всем и каждому, приносит огромную пользу самым разным людям, из самых разных слоев общества и пишет книги самой разной тематической направленности в присущей ему просветительской и возвышающей дух манере. Шивананда, само воплощение истинной сущности всей индийской духовной культуры, подарил человечеству сотни книг, в которых содержится мудрость жизни. Данный труд будет с интересом читаться и получит высокую оценку не только со стороны неподготовленного читателя, но и в среде духовно эволюционировавших людей. В частности, эту книгу сочтут особенно ценной те люди, которые не разделяют веру ни в какую религию, не отдают своей любви никакому Богу, не соглашаются ни с каким символом веры, но при этом страстно стремятся наполнить свою нынешнюю жизнь в окружающем мире повседневного бытия силой, чистотой, покоем, процветанием, прогрессом, счастьем и полностью реализовать все свои потенциальные возможности.
В этой работе Шивананда знакомит нас с учением о силе мысли в трех различных сферах:
1. Сфера высшей прикладной психологии: Здесь Шивананда говорит о мыслях как о силах., которые ваяют наш внешний облик лепят характер, изменяют судьбу и превращают жизнь в сплошной успех.
2. Сфера развитой парапсихологии: Эта тема раскрываете разбросанных по тексту цитатах и главах, в которых проливается свет на тот факт, что человеческий Разум - это вместилище и центр великого множества сверхъестественных сил и факторов
Шивананда побуждает читателей подключиться к этим силам и заставить их работать в реальной жизни.
3. Область трансцендентального осознания: Везде, где Шивананда говорит о трансцендировании мысли или описывает метод трансцендирования мысли, он пытается ввести нас в области Божественной Реализации, где мысль перестает быть мыслью, вливаясь в бесконечное Сознание.
Таким образом, в данной работе Шивананда предстает перед читателем в роли практического психолога, физика и химика в мире мыслительных явлений, парапсихолога, йога и тем самым помогает читателю сформировать личное будущее, достичь успеха в жизни, овладеть способностью управлять мыслями и воспользоваться скрытыми в мыслях сверхъестественными способностями. Книга также помогает читателю пойти по пути самовозрождения и самосовершенствования, опираясь на дисциплину мысли, направить способности на создание полезных, конструктивных и вдохновляющих мысленных вибраций, приобрести по мере собственного развития нечто великое и первостепенное, покой и счастье, а также достичь Богореализации как смысла, цели и высшего предназначения жизни каждого человека на земле.
ГЛАВА ПЕРВАЯ. СИЛА МЫСЛИ: ЕЕ ФИЗИКА И ФИЛОСОФИЯ
СКОРОСТЬ МЫСЛИ ПРЕВОСХОДИТ СКОРОСТЬ СВЕТА
Если свет распространяется со скоростью 300000 км/с, то, фактически, мысли распространяются мгновенно.
Мысль тоньше эфира - среды, проводящей электричество. Во время радиопередачи певец в Калькутте исполняет прекрасные песни. Вы отлично слышите эти песни по радиоприемнику у себя дома, в Дели. Все сообщения принимаются на радиоволнах.
Так вот, ваш разум - это что-то вроде радиостанции, настроенной на прием и передачу волн. Святой, чьи мысли исполнены покоя, уравновешенности, гармонии и духовности, посылает в мир гармоничные и спокойные мысли. Они молниеносно распространяются во всех направлениях, воспринимаются сознанием людей и порождают в головах этих людей такие же гармоничные и спокойные мысли. В то же время человек, поглощенный мирскими заботами, посылает в мир противоречивые мысли, полные затаенной ревности, мстительности и ненависти, которые воспринимаются сознанием тысяч людей, возбуждая в их душах подобные злые и противоречивые мысли.
СРЕДА, ПО КОТОРОЙ РАСПРОСТРАНЯЮТСЯ МЫСЛИ
Если мы бросим камушек в водоем или лужу, то увидим, как от него
во все стороны расходятся волны в виде последовательности концентрических окружностей.
Точно так же огонек свечи порождает волны эфирных вибраций, которые расходятся от него во всех направлениях.
Когда в голове человека проносится мысль, добрая или злая, она создает вибрации в манасе , или ментальной атмосфере, и эти вибрации тоже распространяются во всех направлениях.
Какова же возможная среда, по которой мысли распространяются от сознания к сознанию? Согласно наиболее приемлемому из ныне существующих объяснений, манас , или субстанция разума, наполняет все пространство, как наполняет его эфир, и служит средой для передачи мыслей, как прана служит средой для передачи чувств, эфир - для передачи тепла, света и электричества, а воздух - для передачи звука.
ЭФИР ПРОСТРАНСТВА РЕГИСТРИРУЕТ МЫСЛИ
Вы можете сдвинуть мир силой мысли. Мысль - это великая сила. Ее можно передать от человека к человеку. Могущественные мысли великих мудрецов и риши древности до сих пор записаны в акаше (это и есть так называемые "Хроники Акаши").
Йогины, обладающие даром ясновидения, способны воспринимать эти мыслеобразы. Они умеют их читать.
Вы окружены океаном мыслей. Вы плаваете в океане мыслей. В мире мыслей одни мысли вы впитываете, а другие отторгаете.
У каждого человека есть свой собственный мир мыслей.
МЫСЛИ - ЭТО ЖИВЫЕ СУЩЕСТВА
Мысли - это живые существа. Мысль обладает такой же твердостью, как камень. Наша жизнь может закончиться, но наши мысли никогда не умрут.
Каждая смена мысли сопровождается вибрацией материи (ментальной), из которой она создана. Мысль - это сила, и, как всякой силе, ей для работы нужен особый вид тонкой материи.
Чем большей силой обладает мысль, тем раньше созревают ее плоды. Мысль фокусируется и передается в заданном направлении, и, таким образом, от степени сосредоточенности и направленности мысли зависит эффективность ее последующей работы.
МЫСЛИ - ЭТО ТОНКИЕ СИЛЫ
Мысль - это тонкая сила. Она поставляется нам с пищей. Если пища чиста, мысль тоже становится чистой. Тот, у кого чистые мысли, говорит очень убедительно и его речь оказывает сильное впечатление на умы слушателей. Благодаря чистоте своих мыслей он оказывает воздействие на тысячи людей.
Чистая мысль острее лезвия бритвы. Всегда поддерживайте у себя чистые, возвышенные мысли. Совершенствование мыслей - наука точная.
МЫСЛИ КАК РАДИОПОСЛАНИЯ
Люди, которые таят мысли, проникнутые ненавистью, ревностью, мстительностью и злобой, поистине очень опасны. Они вызывают распри и неприязнь среди людей. Их мысли и чувства подобны радиопосланиям, передаваемым в эфир, и воспринимаются теми, чьи умы откликаются на такие вибрации.
Мысль несется с громадной скоростью. У кого возвышенные и добродетельные мысли, те помогают другим людям, которые находятся не только вблизи, но и на расстоянии.
МЫСЛИ - ОГРОМНЫЕ СИЛЫ
Мысль обладает огромной силой. Мысль способна лечить болезни.
Мысли могут трансформировать умонастроение людей. Мысль может все. Она способна творить чудеса. Скорость мысли невообразима.
Мысль - это динамическая сила. Она вызывается вибрациями психической праны , или сукшма-праны , в ментальной субстанции. Это такая же сила, как гравитация, сцепление или отталкивание. Мысль распространяется, движется.
МЫСЛЕВОЛНЫ И ПЕРЕДАЧА МЫСЛЕЙ
Что же такое в конце концов этот мир? Лишь материализация мысленных представлений Хираньягарбхи, или Бога.
