Каждый отдел головного мозга человека исторически связан с конкретными дистантными анализаторами - хеморецепторами, фоторецепторами, тактильными или слуховыми системами анализа внешней и внутренней среды организма. Как правило, рецепторы расположены на некотором расстоянии от мозга и соединены с ним посредством нервов.

Черепные нервы (устаревшее название - черепно-мозговые нервы) - двенадцать пар нервов, выходящих из мозгового вещества в основании мозга и иннервирующих структуры черепа, лица, шеи.

Двигательные нервы начинаются в двигательных ядрах ствола. К преимущественно двигательным относят группу глазодвигательных нервов: глазодвигательный (3-ий), блоковый (4-ый), отводящий (6-ой), а также лицевой (7-ой), управляющий главным образом мимической мускулатурой, но содержащий также волокна вкусовой чувствительности и вегетативные волокна, регулирующие функцию слезных и слюнных желез, добавочный (11-ый), иннервирующий грудинно-ключично-сосцевидную и трапецевидную мышцы, подъязычный (12-ый), иннервирующий мышцы языка.

Чувствительные формируются из волокон тех нейронов, тела которых лежат в черепных ганглиях за пределами мозга. К чувствительным относят обонятельный (1-ый), зрительный (2-ой), предверно-улитковый, или слуховой (8-ой), которые обеспечивают соответсвенно обоняние, зрение, слух и вестибулярную функцию.

К смешанным нервам относят тройничный (5-ый), обеспечивающий чувствительность лица и управление жевательными мышцами, а также языкоглоточный (9-ый) и блуждающий (10-ый), обеспечивающие чувствительность задних отделов полости рта, глотки и гортани, а также функционирование мышц глотки и гортани. Блуждающий обеспечивает также парасимпатическую иннервацию внутренних органов.

Черепно- мозговые нервы обозначают римскими цифрами по порядку их расположения:

I - обонятельный нерв n. olfactorius ;

Обонятельные нервы (I) состоят из отростков рецепторных клеток, располагающихся в слизистой оболочкеобонятельной области полости носа Биполярные рецепторные клетки, являющиеся первыми обонятельными нейронами, регулярно обновляются, а при повреждении - заменяются путем дифференцировки базальных клеток, причем межнейронные связи заменяемых клеток сохраняются. Безмиелиновые аксоны биполярных клеток в виде тонких нитей, образующих обонятельный нерв, проходят через решетчатую пластинку решетчатой кости и переключаются на вторых нейронах в клубочках - круглых образованиях в обонятельной луковице, представляющих собой сплетения нервных волокон.

II - зрительный нерв n. opticus - II пара черепно-мозговых нервов

III - глазодвигательный нерв n. oculomotorius ; Волокна глазодвигательного нерва из каудальной части межножковой ямки.

Полное нарушение функции вызывает птоз - опущение века. При параличе этого нерва с одной стороны зрачки будут неодинаковой величины (анизокория).

IV - блоковый нерв n. trochlearis ; Огибая ножки мозга с латеральной стороны выходят волокна блокового нерва IV пары черепно-мозговых нервовПовреждение этого нерва вызывает нарушение аккомодации и косоглазие. При этом типе косоглазия зрачки расходятся в вертикальном направлении.

Ядро блокового нерва залегает на уровне нижних холмиков четверохолмия

V - тройничный нерв n. trigeminus ; V пара черепно-мозговых нервов - тройничный нерв имеет 4 ядра:

Двигательное ядро тройничного нерва (жевательное) располагается в верхних отделах ромбовидной ямки (дорсальная часть моста), в области верхней ямки ромбовидной ямки.

Чувствительное (мостовое) ядро тройничного нерва залегает латеральнее двигательного ядра. Проекция мостового ядра соответствует голубоватому пятну.

Ядро спинномозгового пути тройничного нерва является продолжением предыдущего ядра по всему протяжениюпродолговатого мозга и заходит в верхние (1-5-й) шейные сегменты спинного мозга.

Ядро среднемозгового пути тройничного нерва представляет собой ядро проприоцептивной чувствительностидля жевательных мышц и для мышц глазного яблока. Оно располагается кверху от двигательного ядра этого нерва и лежит рядом с водопроводом среднего мозга.

При одностороннем моторном параличе двигательных мышц лица челюсть отходит в сторону повреждения, а при двустороннем - челюсть отвисает. Инфекционные заболевания часто приводят к тоническому напряжению жевательных мышц, которое называют тризмом.

Повреждение сенсорных ветвей вызывает сегментарные расстройства чувствительности лица.

Тройничный нерв осуществляет чувствительную иннервацию твердой мозговой оболочки, кожи головы и слизистых оболочек глаза, полости носа и рта, придаточных пазух носа, передних 2/3 языка, слюнных желез, двигательную иннервацию жевательных мышц и некоторых мышц шеи, кожу лица и передней половины волосистой части головы, а также жевательную и крыловидные мышцы.

Тройничный нерв - это пятая пара черепномозговых нервов. В своих трех ветвях он содержит афференты, идущие от лица и полости рта, он иннервирует кожу, зубы, слизистую полости рта, язык и роговицу

Афферентация от тройничного нерва проходит через синаптические переключения в двух ядрах, которые называются ядром спинального тракта и главным сенсорным ядром, расположенные в сером веществе моста и впродолговатом мозге. Первое из них функционально соответствует заднему рогу спинного мозга, а второе - ядрам спинальных афферентов в заднем столбе. Это соответствие распространяется на постсинаптические связи.Механорецептивная, терморецептивная и болевая информация проводится от спинального ядра по волокнам, идущим к ретикулярной формации и таламусу, подобно волокнам переднебокового канатика, которые передают информацию от спинного мозга. В главном сенсорном ядре оканчиваются только афференты от низкопороговых рецепторов.

В стволе мозга информация, приносимая тройничным нервом, интегрируется в двигательные рефлексы мышц головы и многочисленные вегетативные рефлексы.

VI - отводящий нерв n. abducens ; VI пара черепно-мозговых нервов - отводящий нерв имеет одно двигательное ядро, расположенное в глубине лицевого холмика.

Корешки отводящего нерва выходят из бульбарно-мостовой борозды, являющейся границей между мостом ипродолговатым мозгом.

Патология этого нерва вызывает сходящееся косоглазие, двоение в глазах и снижение подвижности глаз.

Отводящий нерв иннервирует латеральную прямую мышцу. Ядро отводящего нерва содержит также нейроны, которые через медиальный продольный пучок связаны с ядром глазодвигательного нерва, иннервирующегомедиальную прямую мышцу с противоположной стороны; поэтому симптомы поражения ядер и самого нерва различны.

VII - лицевой нерв n. facialis ; В состав лицевого нерва входят двигательные ветви (собственно лицевой нерв), иннервирующие мимические мышцы и смешанный (промежуточный) нерв. Последний образован чувствительными (вкусовыми) и парасимпатическими волокнами: первые распространяются в передних 2/3 языка, а парасимпатические предназначены для слезной железы, а также желез слизистой оболочки полости носа, подчелюстной и подъязычной слюнных желез.

Лицевой (7-ой ЧМН), управляет главным образом мимической мускулатурой, но содержащий также волокнавкусовой чувствительности и вегетативные волокна, регулирующие функцию слезных и слюнных желез

VII пара черепно-мозговых нервов - лицевой нерв имеет три ядра:

Двигательное ядро лицевого нерва залегает глубоко в ретикулярной формации моста. Отходящие от него нервные волокна на своем пути в толще моста образуют петлю, выпячивающуюся на ромбовидной ямке в виделицевого холмика.

Ядро одиночного пути (чувствительное), общее для VII, IX и X пар черепно-мозговых нервов. На клетках этого ядра заканчиваются волокна, проводящие импульсы вкусовой чувствительности. Ядро одиночного пути проецируется латеральнее пограничной борозды ромбовидной ямки на протяжении дорсальных отделовпродолговатого мозга от уровня мозговых полосок вплоть до 1-го шейного сегмента спинного мозга.

Верхнее слюноотделительное ядро, вегетативное (секреторное), заложено в ретикулярной формации моста дорсальнее ядра лицевого нерва.

Повреждение этого нерва приводит к параличу лицевых мышц, моноплегии - смещению рта в "здоровую" сторонуи к отвисанию щеки (щека "парусит").

VIII - преддверно-улитковый нерв n. vestibulocochlearis ; Предверно-улитковый, или слуховой (8-ой ЧМН), обеспечивают обоняние, зрение, слух и вестибулярную функцию. VIII пара черепно-мозговых нервов - преддверно-улитковый (слуховой, вестибулярный, n. vestibulocochlearis) нерв Преддверно-улитковый нерв имеет две группы ядер: 4 вестибулярных (преддверных) ядра и 2 улитковых (слуховых) ядра. Все 6 ядер проецируются на латеральные углы ромбовидной ямки, в области вестибулярного поля. От них берут начало мозговые полоски IV желудочка, которые переходят на противоположную сторону и соединяются со слуховой медиальной оливой.

Ядра преддверно-улиткового нерва

Нарушение вестибулярного корешка вызывает расстройство равновесия (атаксия), головокружение иподергивание глазных яблок (нистагм).

При повреждении слухового корешка понижается острота слуха (гипакузия), развивается глухота (анакузия) илисверхчувствительность к звукам (гиперакузия).

Волокна от ядер нежного пучка и клиновидного пучка, от оливы и ядер вестибулярного нерва входят в составножек мозжечка. Благодаря этим волокнам мозжечок получает информацию от периферии тела (от проприорецепторов, кожных рецепторов и органов равновесия).

Преддверно-улитковый нерв образован центральными отростками нейронов, залегающими в преддверном и улитковом узлах. Периферические отростки клеток последних формируют нервы, заканчивающиеся соответственно в вестибулярной части перепончатого лабиринта внутреннего уха (орган равновесия) и в спиральном органе улиткового протока (орган слуха).

IX - языкоглоточный нерв n. glossopharyngeus ; IX пара черепно-мозговых нервов - языкоглоточный нерв

Корешки языкоглоточного нерва выходят из заднелатеральной борозды продолговатого мозга.

Ядро одиночного пути (nucl. tractus solitarius) - общее для VII, IX и X пар черепно-мозговых нервов

В составе языкоглоточного нерва (IX) проходят двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна. Нерв осуществляет чувствительную иннервацию слизистой оболочки задней трети языка, глотки, среднего уха, а также иннервирует мышцы глотки и околоушную слюнную железу

X - блуждающий нерв n. vagus ; Блуждающие нервы - это Х пара черепномозговых нервов, которая начинется от продолговатого мозга и содержит в себе как афферентные волокна, так и эфферентные волокна. Блуждающий нерв (X) осуществляет парасимпатическую иннервацию органов шеи, грудной и брюшной полостей (до сигмовидной ободочной кишки), а также содержит чувствительные и двигательные волокна, которые иннервируют часть твердой оболочки головного мозга, кожу наружного слухового прохода и ушной раковины, слизистую оболочку и мышцы-сжиматели глотки, мышцы мягкого нёба, слизистую оболочку и мышцы гортани, трахею, бронхи, пищевод, сердце. В брюшной полости от ствола нерва отходят желудочные, печеночные и чревные ветви.

Блуждающие нервы иннервируют гортань, глотку, сердце и кишечник, оказывают влияние на речь, глотание, замедляют ритм сердца и стимулируют перистальтику.

В дорсальной части продолговатого мозга залегают ядра языкоглоточного, блуждающего добавочного черепно-мозговых нервов.

X пара черепно-мозговых нервов - блуждающий нерв (n. vagus) имеет три ядра:

Двойное ядро (двигательное) , общее для IX и X пар черепно-мозговых нервов - ядро одиночного пути (чувствительное), общее для VII , IX и X пар черепно-мозговых нервов

Заднее ядро (вегетативное, nucl. dorsalis n. vagi), которое залегает в области треугольника блуждающего нерва

Корешки блуждающего нерва выходят из заднелатеральной (заднебоковой) борозды продолговатого мозга

Паралич двух ветвей блуждающего нерва ведет к смерти, поскольку нарушается иннервация легких, печени, почек и других важнейших органов.

В нижних отделах ромбовидной ямки, относящихся к продолговатому мозгу, срединное возвышение постепенно суживается и переходит в треугольник подъязычного нерва. Латеральнее его находится меньший треугольник блуждающего нерва

XI - добавочный нерв n. accessorius ; Корешки добавочного нерва (n. accessorius, XI пары черепно-мозговых нервов) выходят из заднелатеральной борозды продолговатого мозга.

Двигательное ядро XI пары черепно-мозговых нервов залегает в толще ромбовидной ямки ниже двойного ядра и продолжается в сером веществе спинного мозга.

Корешки добавочного нерва выходят из заднелатеральной борозды продолговатого мозга.

Добавочный нерв (XI) делится на две ветви. Одна из них присоединяется к блуждающему нерву, а наружная направляется к грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцам.

При проекции добавочного нерва на ромбовидную ямку, продолговатый и средний мозг видны ядра добавочного нерва

Мозговое

Спинномозговое

Спинномозговое дорсальное

Спинномозговое вентральное

При двустороннем нарушении добавочного нерва голова закидывается назад, а при одностороннем голова смещена набок.

XII - подъязычный нерв n. hypoglossus . XII пара черепно-мозговых нервов - подъязычный нерв имеет единственное двигательное ядро XII пары черепно-мозговых нервов, которое начинается в нижней части ромбовидной ямки в глубине треугольника подъязычного нерва и продолжается в спинной мозг В треугольник подъязычного нерва переходит, постепенно суживаясь, срединное возвышение ромбовидной ямки (в ее нижних отделах). Латеральнее его находится меньшийтреугольник блуждающего нерва.

При одностороннем повреждении подъязычного нерва высунутый язык отклоняется в сторону повреждения, а при двустороннем - язык неподвижен (глоссоплегия).

Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка. Подъязычный нерв иннервирует мышцы ипсилатеральной половины языка, а так же подбородочно-подъязычную,щитоподъязычную, лопаточно-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы.

Нервы, отходящие от стволовой части головного мозга, называются черепно-мозговыми (черепными). Каждый черепно-мозговой нерв, выйдя на основание мозга, направляется к определённому отверстию черепа, через которое и покидает его полость. До выхода из полости черепа черепно-мозговые нервы сопровождаются оболочками головного мозга. У человека 12 пар черепных нервов:

I пара - обонятельный нерв (лат. nervus olfactorius)
II пара - зрительный нерв (лат. nervus opticus)
III пара - глазодвигательный нерв (лат. nervus oculomotorius)
IV пара - блоковый нерв (лат. nervus trochlearis)
V пара - тройничный нерв (лат. nervus trigeminus)
VI пара - отводящий нерв (лат. nervus abducens)
VII пара - лицевой нерв (лат. nervus facialis)
VIII пара - преддверно-улитковый нерв (лат. nervus vestibulocochlearis)
IX пара - языкоглоточный нерв (лат. nervus glossopharyngeus)
Х пара - блуждающий нерв (лат. nervus vagus)
XI пара - добавочный нерв (лат. nervus accessorius)
XII пара - подъязычный нерв (лат. nervus hypoglossus)

Одни из этих нервов являются смешанными, т.е. содержат одновременно двигательные, чувствительные и вегетативные нервные волокна (ІІІ, V, VІІ, ІХ, Х), другие – исключительно двигательными (VІ, ІV, ХІ и ХІІ пары) или чисто чувствительными нервами (І, ІІ, VІІІ пары).

Для лучшего запоминания названий этих нервов предлагаются считалочки:
Нюхай, зри глазами двигай, блок тройничный отводи, лицо, слух, язык и глотку, ты по свету не броди, добавляй под языки.

І пара – Обонятельный нерв, n. olfactorius (чувствительный)

Начинается от обонятельных рецепторов слизистой оболочки полости носа, отростки которых в виде 15-20 нервных нитей проникают через продырявленную пластинку решётчатой кости в полость черепа, где вступают в обонятельные луковицы, от которых отходят обонятельные тракты, направляющиеся в обонятельные треугольники; от них волокна обонятельного нерва проходят через переднее продырявленное вещество и достигают обонятельных центров коры больших полушарий, расположенных в передней части височных долей.

ІІ пара – Зрительный нерв, n. opticus (чувствительный)

Начинается отростками чувствительных клеток сетчатки глаза в области слепого пятна и проникает из глазницы в полость черепа через канал зрительного нерва. На основании мозга правый и левый зрительные нервы сближаются, и образуют неполный зрительный перекрёст, т.е. медиальная часть волокон каждого нерва переходит на противоположную сторону, где соединяется с волокнами латеральной части и образует зрительный тракт.

Таким образом, правый зрительный тракт содержит волокна из правой половины сетчатки обоих глаз, а левый – из левой половины сетчатки обоих глаз. Каждый зрительный тракт огибает ножку мозга с латеральной стороны и достигает подкорковых зрительных центров, расположенных в латеральных коленчатых телах и подушке таламуса промежуточного мозга, а также в верхних бугорках четверохолмия среднего мозга. Волокна, отходящие от этих подкорковых центров, направляются к зрительному центру коры, который находится в затылочной доле полушарий.

ІІІ пара – Глазодвигательный нерв, n. оculomotorius (смешанный)

Начинается от ядер среднего мозга, лежащих на дне водопровода мозга. Его корешки выходят на основание мозга с медиальной стороны ножек мозга в межножковой ямке. Далее глазодвигательный нерв проникает через верхнюю глазничную щель в глазницу, разделяясь при этом на 2 ветви:

А) верхняя ветвь – иннервирует верхнюю прямую мышцу глаза и мышцу, поднимающую верхнее веко;

Б) нижняя ветвь – содержит двигательные волокна, иннервирующие нижнюю и медиальную прямые и нижнюю косую мышцы глаза. Кроме того, от нижней ветви отходят парасимпатические волокна, к ресничному узлу, который даёт вегетативные ветви к мышце, суживающей зрачок и к ресничной мышце (увеличивает выпуклость хрусталика).

ІV пара – Блоковидный нерв, n. trochlearis (двигательный )

Начинается от ядер среднего мозга, лежащих на дне водопровода мозга. Его корешки огибают ножку мозга с латеральной стороны, проникают в глазницу через верхнюю глазничную щель и иннервируют верхнюю косую мышцу глаза.

V пара – Тройничный нерв, n. trideminus (смешанный)

Самый толстый из всех черепных нервов. Начинается от ядер моста, выходя на его боковой поверхности более толстым чувствительным и тонким двигательными корешками. Оба корешка направляются к передней поверхности пирамиды височной кости, где чувствительный корешок образует утолщение – тройничный узел (скопление тел чувствительных нейронов) от которого отходят чувствительные волокна всех трёх ветвей тройничного нерва. Двигательный корешок огибает тройничный узел с внутренней стороны и присоединяется к третьей ветви тройничного нерва. Кроме того, по пути к каждой из ветвей присоединяются парасимпатические волокна.

Ветви тройничного нерва:

1) Первая ветвь тройничного нерва – глазной нерв – покидает череп через верхнюю глазничную щель и входит в глазницу, где делится на 3 основные ветви:

А) Лобный нерв – идёт по верхней стенке глазницы к лобной кости и иннервирует кожу лба, корня носа, кожу и конъюнктиву верхнего века, а также соединяется с парасимпатической веточкой, которая иннервирует слёзный мешок.

Б) Слёзный нерв – идёт вдоль латеральной стенки глазницы и иннервирует кожу наружного угла глаза и верхнего века. На своём пути слёзный нерв соединяется с парасимпатической веточкой от ресничного узла и иннервирует слёзную железу.

В) Носоресничный нерв – идёт вдоль внутренней стенки глазницы, отдавая ветви к слизистой оболочке лобной, клиновидной, решётчатой пазух, коже и слизистой оболочке носа, склере и сосудистой оболочке глазного яблока, а также соединяется с парасимпатической ветвью от ресничного узла, которая иннервирует слёзный мешок.

2) Вторая ветвь тройничного нерва – верхнечелюстной нерв. Покидает полость черепа через круглое отверстие и вступает в крылонёбную ямку, где делится на:

А) Подглазничный нерв – из крылонёбной ямки через нижнюю глазничную щель входит в полость глазницы, а затем через подглазничный канал выходит на переднюю поверхность верхней челюсти, отдавая ветви для иннервации кожи нижнего века, боковой стенки носа, гаймаровой пазухи, верхней губы, зубов и дёсен верхней челюсти.

Б) Скуловой нерв – из крылонёбной ямки проникает вместе с подглазничным нервом через нижнюю глазничную щель в глазницу, отдавая по ходу ветвь с парасимпатическими волокнами для слёзной железы. Затем скуловой нерв входит в скулоглазничное отверстие и разделяется на ветви, иннервирующие кожу височной, скуловой и щёчной областей.

В) Крыло-нёбный нерв – даёт ветви к крылонёбному узлу, а также к слизистой оболочке полости носа, твёрдого и мягкого нёба.

3) Третья ветвь тройничного нерва – нижнечелюстной нерв – образуется чувствительной ветвью, отходящей от тройничного узла, к которой присоединяется двигательный корешок тройничного нерва. Нижнечелюстной нерв выходит из черепа через овальное отверстие. Его двигательные ветви иннервируют жевательные мышцы, мышцу, напрягающую нёбную занавеску и мышцу, напрягающую барабанную перепонку.

К чувствительным ветвям нижнечелюстного нерва относятся:

А) Язычный – иннервирует слизистую оболочку полости рта и вкусовые сосочки передних двух третей языка, нёбные миндалины, а также содержит парасимпатические волокна, идущие к подчелюстной и подъязычной слюнным железам.

Б) Нижний луночковый (альвеолярный) нерв – даёт ветви к зубам и дёснам нижней челюсти, к коже подбородка и нижней губы.

В) Щёчный – кожу и слизистую оболочку щеки и угла рта.

Г) Ушно-височный нерв – кожу височной области, ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанную перепонку, а также содержит парасимпатические волокна, идущие к околоушной слюнной железе.

VІ пара – Отводящий нерв, n. abducens (двигательный)

Начинается от ядер моста, расположенных в области верхнего треугольника ромбовидной ямки. Его корешки выходят на основание мозга в борозде между мостом и пирамидой продолговатого мозга. Покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель и, проникая в глазницу, иннервирует латеральную прямую мышцу глаза.

VІІ пара – Лицевой нерв, n. facialis(смешанный)

Начинается от ядер моста, расположенных в области верхнего треугольника ромбовидной ямки. Его корешки выходят в борозде между мостом и продолговатым мозгом и направляются к внутреннему слуховому проходу, расположенному в пирамиде височной кости. Полость черепа лицевой нерв покидает через шилососцевидное отверстие. Внутри пирамиды от лицевого нерва отходит ряд ветвей:

А) Большой каменистый нерв – даёт парасимпатические волокна, к слёзной железе и крыло – нёбному узлу.

Б) Барабанная струна – включает чувствительные волокна, идущие к вкусовым рецепторам передних 2/3 языка, а также парасимпатические волокна, идущие к подчелюстной и подъязычной слюнным железам.

В) Стременной нерв – состоит из двигательных волокон, которые иннервируют мышцу стремечка.

Выйдя из пирамиды височной кости через шилососцевидное отверстие, лицевой нерв вступает в околоушную слюнную железу и даёт большое количество двигательных ветвей, иннервирующих мимические мышцы, а также подкожную мышцу шеи.

VІІІ пара – Преддверно-улитковый нерв, n. veslibulоcochlearis (чувствительный) начинается от ядер моста в области верхнего треугольника ромбовидной ямки и выходит на основание мозга корешками в борозде между мостом и продолговатым мозгом. Далее он направляется во внутренний слуховой проход пирамиды височной кости, где делится на 2 части:

А) Нерв преддверия - заканчивается рецепторами в полукружных каналах перепончатого лабиринта внутреннего уха и регулирует равновесие тела.

Б) Нерв улитки – заканчивается в спиральном (кортиевом) органе улитки и отвечает за передачу звуковых колебаний (слух).

ІХ пара – Языкоглоточный нерв, n. glossopharyngeus (смешанный )

Начинается от ядер продолговатого мозга в области верхнего треугольника ромбовидной ямки. Его корешки выходят в задней латеральной борозде позади олив продолговатого мозга. Покидает полость черепа через яремное отверстие. К чувствительным ветвям языкоглоточного нерва относятся:

А) Язычный – иннервирует вкусовые рецепторы задней трети языка.

Б) Барабанный – иннервирует слизистую оболочку барабанной полости и евстахиевой трубы.

В) Миндаликовый – иннервирует нёбные дужки и миндалины.

К парасимпатическим ветвям относятся малый каменистый нерв – иннервирует околоушную слюнную железу. Двигательные ветви языкоглоточного нерва иннервируют мышцы глотки.

Х пара – Блуждающий нерв, n. vagus (смешанный)

Это самый длинный из черепных нервов. Начинается от ядер продолговатого мозга, выходит корешками позади олив продолговатого мозга и направляется к яремному отверстию. Блуждающий нерв содержит в своём составе чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна и имеет очень большую область иннервации. Топографически блуждающий нерв можно разделить на головной, шейный, грудной и брюшной отделы. От головного отдела блуждающего нерва отходят ветви к твёрдой оболочке головного мозга, коже ушной раковины и наружного слухового прохода.

От шейного отдела – ветви к глотке, пищеводу, гортани, трахее и сердцу;

От грудного отдела – к пищеводу, бронхам, лёгким, сердцу;

От брюшного отдела – к желудку, поджелудочной железе, тонкому и толстому кишечнику, печени, селезёнке и почкам.

ХІ пара – Добавочный нерв, n. accessorius (двигательный)

Одно ядро добавочного нерва – церебральное – находится в продолговатом мозге, а другое – спинномозговое – в передних рогах серого вещества спинного мозга на протяжении верхних 5 – 6 шейных сегментов. В области большого затылочного отверстия черепные и спинномозговые корешки сливаются в общий ствол добавочного нерва, который, приходя в яремное отверстие делится на 2 ветви. Одна из них сливается с блуждающим нервом, а другая обеспечивает иннервацию грудино- ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц.

ХІІ пара – Подъязычный нерв, n. hypoglossus (двигательный)

Начинается от ядер продолговатого мозга, выходит корешками в борозде между пирамидой и оливой. Покидает полость черепа через канал подъязычного нерва. Иннервирует всю мускулатуру языка и некоторые мышцы шеи.

Как найти все 12 черепно-мозговых нервов?
1. n.olfactorius - обонятельный (в foramina cribrosa). К обонятельным луковицам (bulbi olfactorii) из полости носа через отверстия решетчатой кости подходят нервные нити (fila olfactoria), которые и образуют нерв. Далее они продолжаются в обонятельный тракт (tractus olfactorii). Нерв лежит в sulcus olfactorius.
2. n.opticus - зрительный (в canalis opticus). Выходит из глазницы в полость черепа через зрительный канал. Два нерва образуют перекрёст (chiasma opticum). Tractus opticus dexter содержит волокна из правых половин обеих сетчаток, а tr.opticus sinister - из левых половин. Фактически этот нерв является выростом мозговой оболочки.
3. n.oculomotorius - глазодвигательный (в fissura orbitalis superior). За сосцевидными телами (corpora mamillaria) лежит межножковая ямка (fossa interpeduncularis). Дно ямки пронизано отверстиями для сосудов (substantia perforata posterior). Нерв выходит рядом с этим веществом в области медиальной поверхности ножки мозга (pedunculi cerebri).
4. n.trochlearis - блоковой (в fissura orbitalis superior). Идет сбоку от ножек мозга. Единственный черепной нерв, который отходит из мозга на задней его поверхности, из верхнего мозгового паруса.
5. n.trigeminus - тройничный.
(1). n.ophtalmicus - глазной (в fissura orbitalis superior)
(2). n.maxillaris - верхнечелюстной (в forаmen rotundum)
(3). n.mandibularis - нижнечелюстной (в foramen ovale).
Позади ножек мозга находится мост (pons), который погружается в мозжечок. Боковые части моста называются называются средними ножками мозжечка(pedunculi cerebralles medii). На границе между ними и мостом выходит нерв.
6. n.abducens - отводящий (в fissura orbitalis superior). Между мостом и продолговатым мозгом.
7. n.facialis - лицевой (в porus acusticus internus). Выходит из основания мозга у заднего края моста, выше оливы продолговатого мозга.
8. n.vestibulocochlearis - преддверно-улитковый (в porus acusticus internus). Проникает в толщу продолговатого мозга, кнутри от нижних мозжечковых ножек. Идёт непосредственно рядом с 7 парой черепно-мозговых нервов.
9. n.glossopharyngeus - языкоглоточный (в foramen jugulare). Выходит из бороздки позади оливы. Вместе с 10 и 11 парами черепно-мозговых нервов составляют вагусную группу.
10. n.vagus - блуждающий (в foramen jugulare). Выходит из бороздки позади оливы.
11. n.accessorius - добавочный (в foramen jugulare). Выходит из бороздки позади оливы.
12. n.hypoglosseus - подъязычный (в canalis hypoglossalis). Между пирамидой и оливой продолговатого мозга.

Функции черепных нервов
1. Обонятельный нерв (лат. nervi olfactorii ) - первый из черепных нервов, отвечающий за обонятельную чувствительность.
2. Зрительный нерв (лат. nervus opticus ) - вторая пара черепных нервов, по которым зрительные раздражения, воспринятые чувствительными клетками сетчатки, передаются в головной мозг.
3. Глазодвигательный нерв (лат. nervus oculomotorius ) - III пара черепных нервов, отвечающий за движение глазного яблока, поднятие века, реакцию зрачков на свет.
4. Блоковый нерв (лат. nervus trochlearis ) - IV пара черепных нервов, который иннервирует верхнюю косую мышцу (лат. m.obliquus superior), которая поворачивает глазное яблоко кнаружи и вниз.
5. Тройничный нерв является смешанным. По трем его ветвям (ramus ophthalmicus - V1, ramus maxillaris - V2, ramus mandibularis - V3) через Гасеров узел (ganglion trigeminale) идет информация от верхней, средней и нижней третей лица соответственно. Каждая веточка несет информацию от мышц, кожных и болевых рецепторов каждой трети лица. В Гасеровом узле информация сортируется по типу, и уже информация от мышц всего лица идет в чувствительное ядро тройничного нерва, расположенный большей частью в среднем мозге (частично заходит в мост); кожная информация от всего лица идет в «главное ядро» (nucleus pontinus nervi trigemini), расположенное в мосту; а болевая чувствительность - в nucleus spinalis nervi trigemini, идущий от моста через продолговатый мозг в спинной.
Тройничному нерву принадлежит также двигательное ядро (лат. nucleus motorius nervi trigemini), залегающее в мосте и отвечающее за иннервацию жевательных мышц.
6. Отводящий нерв (лат. nervus abducens ) - VI пара черепных нервов, который иннервирует латеральную прямую мышцу (лат. m. rectus lateralis) и отвечает за отведение глазного яблока.
7. Лицевой нерв (лат. nervus facialis ), седьмой (VII) из двенадцати черепных нервов, выходит из мозга между варолиевым мостом и продолговатым мозгом. Лицевой нерв иннервирует мимические мышцы лица. Также в составе лицевого нерва проходит промежуточный нерв, ответственный за иннервацию слёзной железы, стременной мышцы и вкусовой чувствительности двух передних третей языка.
8. Преддверно-улитковый нерв (лат. nervus vestibulocochlearis ) - нерв специальной чувствительности отвечающий за передачу слуховых импульсов и импульсов, исходящих из вестибулярного отдела внутреннего уха.
9. Языкоглоточный нерв (лат. nervus glossopharyngeus ) - IX пара черепных нервов. Является смешанным. Обеспечивает:
1) двигательную иннервацию шилоглоточной мышцы (лат. m. stylopharyngeus), поднимающую глотку
2) иннервацию околоушной железы (лат. glandula parotidea) обеспечивая её секреторную функцию
3) общую чувствительность глотки, миндалин, мягкого нёба, евстахиевой трубы, барабанной полости
4) вкусовую чувствительность задней трети языка.
10. Блуждающий нерв (лат. n.vagus ) - X пара черепных нервов. Является смешанным. Обеспечивает:
1) двигательную иннервацию мышц мягкого нёба, глотки, гортани, а также поперечно-полосатых мышц пищевода
2) парасимпатическую иннервацию гладких мышц лёгких, пищевода, желудка и кишечника (до селезёночного изгиба ободочной кишки), а также мышцы сердца. Также влияет на секрецию желез желудка и поджелудочной железы
3) чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижней части глотки и гортани, участка кожи за ухом и части наружного слухового канала, барабанной перепонки и твёрдой мозговой оболочки задней черепной ямки.
Дорсальное ядро блуждающего нерва nucleus dorsalis nervi vagi, располагается в продолговатом мозге латеральнее ядра подъязычного нерва.
11. Добавочный нерв (лат. nervus accessorius ) - XI пара черепных нервов. Содержит двигательные нервные волокна иннервирующие мышцы ответственные за повороты головы, приподнимание плеча и приведениелопатки к позвоночнику.
12. Подъязычный нерв (лат. nervus hypoglossus ) - XIIпара черепных нервов. Отвечает за движение языка.

Черепно-мозговые нервы

Двенадцать пар нервов головного мозга; имеется также промежуточный нерв, который отдельные авторы считают XIII парой. Черепно-мозговые нервы располагаются на основании мозга (рис. ниже). Часть черепно-мозговых нервов имеет преимущественно двигательные функции (III, IV, VI, XI, XII пары), другие --чувствительные (I, II, VIII пары), остальные -- смешанные (V, VII, IX, X, XIII пары). В некоторых черепно-мозговых нервах содержатся парасимпатические и симпатические волокна.

Рис. 1 Основание головного мозга. Места выхода черепно-мозговых нервов: а -- обонятельная луковица; б -- зрительный нерв; в -- обонятельный тракт; г -- глазодвигательный нерв; д -- блоковый нерв; е -- тройничный нерв; ж -- отводящий нерв; з -- лицевой и промежуточный нервы; и -- преддверно-улитковый нерв; к -- языко-глоточный и блуждающий нервы; л -- подъязычный нерв; м -- добавочный нерв

I пара обонятельный нерв (n. olfactorius), берет начало от нервных клеток слизистой оболочки носа. Тонкие волоконца этого нерва проходят в череп через отверстия решетчатой пластинки решетчатой кости, вступают в обонятельную луковицу, которая затем переходит в обонятельный тракт. Расширяясь кзади, этот тракт образует обонятельный треугольник. На уровне обонятельного тракта и треугольника залегает обонятельный бугорок, в котором заканчиваются волокна, идущие от обонятельной луковицы. В коре обонятельные волокна распределяются в области гиппокампа.

Функция-обеспечивает восприятие запахов

При поражении обонятельного нерва возникает полная потеря обоняния -- аносмия частичное снижение остроты-- гипосмия, гиперосмия(повышение остроты обоняния),дизосмия(извращение обоняния),обонятельные галлюцинации(при раздражении височной доли в области извилины гиппокампа)

II пара, зрительный нерв (n. Opticus) зрительный нерв состоит из нервных волокон чувствительных клеток сетчатки, которые собираются в пучок у заднего полюса глазного яблока. Общее число таких нервных волокон составляет более миллиона, однако их количество с возрастом уменьшается. Расположение нервных волокон от разных областей сетчатки имеет определенную структуру. Приближаясь к области диска зрительного нерва (ДЗН) толщина слоя нервных волокон увеличивается, и это место немного возвышается над сетчаткой. После собранные в диске зрительного нерва волокна преломляются под углом 90? и образуют внутриглазную часть зрительного нерва.

Диаметр диска зрительного нерва составляет 1,75-2,0 мм, он размещается на площади в 2-3 мм. Зона его проекции в поле зрения равна области слепого пятна, открытого еще в 1668 году физиком Э. Марриотом.

Протяженность зрительного нерва продолжается от ДЗН до хиазмы (место перекреста зрительного нерва). Его длина у взрослого человека может составлять 35 - 55 мм. У зрительного нерва имеется S-образный изгиб, препятствующий его натяжению во время движения глазного яблока. Почти на всем протяжении, как и у головного мозга, у зрительного нерва имеется три оболочки: твердая, паутинная и мягкая, пространства между которыми заполнены влагой сложного состава.

Топографически зрительный нерв принято делить на 4 части: внутриглазную, внутриорбитальную, внутриканальцевую и внутричерепную.

Зрительные нервы глаз выходят в черепную полость и образуют хиазму, соединившись в зоне турецкого седла. В области хиазмы происходит частичное перекрещивание волокон зрительного нерва. Перекрещиванию подвергаются волокна, ведущие от внутренних половин сетчатки (носовые). Волокна, ведущие от наружных половин сетчатки (височные), не перекрещиваются.

После перекрещивания зрительные волокна называются зрительными трактами. Каждый тракт составляют волокна наружной половины сетчатки той же стороны, а также внутренней половины противоположной стороны.

Функция: зрительный нерв входит в систему зрительного анализатора, Обеспечивает восприятие световых раздражений. При этом нервом обеспечивается острота зрения и цветоощущения. Нерв является редуцированной частью мозга, вынесенной на периферию. Зрительный нерв воспринимает информацию от рецепторного аппарата сетчатки глаза. Причем внутренние половины сетчаток воспринимают свет от наружных углов поля зрения, а наружные половины сетчаток- от внутренних участков поля зрения.

При каких-либо патологических процессах в головном мозге, затрагивающих перекрест зрительного нерва, зрительный тракт или путь, возникают различной формы выпадения полей зрения-- гемианопсия.

Заболевания зрительного нерва могут быть воспалительного (неврит), застойного (застойный сосок) и дистрофического (атрофия) характера.

Причиной неврита зрительного нерва могут быть различные заболевания (менингит, энцефалит, арахноидит, рассеянный склероз, грипп, воспаление придаточных пазух носа и др.).

Проявляется внезапным понижением остроты зрения и сужением поля зрения.

Застойный сосок является важнейшим симптомом повышения внутричерепного давления, которое может быть связано чаще всего с опухолью мозга, изредка гуммой, солитарным туберкулом, кистой и др. Застойный сосок длительное время не ведет к нарушениям зрения и обнаруживается при осмотре глазного дна. При прогрессировании заболевания понижается острота зрения и может наступить слепота.

Атрофия зрительного нерва может быть первичной (при спинной сухотке, сифилисе головного мозга, рассеянном склерозе, при травме зрительного нерва и др.) или вторичной, как исход неврита или застойного соска. При этом заболевании наблюдается резкое понижение остроты зрения вплоть до полной слепоты, а также сужение поля зрения.

Лечение зависит от этиологии заболевания.

III пара, глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) , образована волокнами, идущими от одноименных ядер, лежащих в центральном сером веществе, под водопроводом мозга (Сильвиев водопровод). Выходит на основание мозга между его ножками через верхнюю глазничную щель, проникает в глазницу и иннервирует все мышцы глазного яблока, за исключением верхней косой и наружной прямой мышц. Содержащиеся в глазодвигательном нерве парасимпатические волокна иннервируют гладкую мускулатуру глаза.

Функция- поднимает веко, сужает зрачок(миоз), отводит глазное яблоко кнутри кверху. При поражении веко опущено (птоз), глаз отведен кнаружи (расходящееся косоглазие), зрачок его расширен (мидриаз).Это двигательный и вегетативный нерв. Функция 3-го, 4-го и 6-го нервов интегрируется с помощью системы медиального продольного пучка.

IV пара, блоковый нерв (n. trochlearis), начинается от ядер, расположенных спереди от водопровода (сильвиева), на уровне нижних бугорков четверохолмия. Выходит на поверхность мозга в области верхнего мозгового паруса, совершает здесь полный перекрест волокон, огибает ножку мозга и через верхнюю глазничную щель входит в глазницу. Иннервирует верхнюю косую мышцу глаза.

Функция -- поворот глазного яблока книзу-кнаружи.

При поражении блокового нерва отмечается диплопия -- двоение предметов при взгляде вниз, небольшое косоглазие.

V пара, тройничный нерв (n. trigeminus), выходит двумя корешками на поверхность мозга между мостом и средней ножкой мозжечка. Большой корешок, чувствительный, состоит из аксонов узла тройничного нерва, расположенного на передней поверхности пирамиды височной кости. Войдя в мозг, волокна, проводящие тактильную чувствительность, заканчиваются в ядре, лежащем в покрышке моста (варолиева), а волокна, проводящие болевую и температурную чувствительность, -- в ядре спинномозгового тракта. От клеток чувствительных ядер начинается второй нейрон, идущий в составе петли тройничного нерва к зрительному бугру. Далее чувствительный путь тройничного нерва идет к коре задней центральной извилины, где и заканчивается. Дендриты клеток узла тройничного нерва образуют три периферических ветви: глазничный, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы, иннервирующие кожу лба и лица, зубы, слизистую оболочку полости носа и рта. Малый корешок, двигательный, образуется волокнами, выходящими из ядер, лежащих в покрышке моста. Выходя из моста, он располагается сверху и кнутри от чувствительного пути, входит в состав нижнечелюстного нерва и иннервирует все жевательные мышцы.

Функция: обеспечивает чувствительную иннервацию кожи лица и передней области волосистой части головы, глазного яблока, слизистых полости рта и носа, оболочек головного мозга. Обеспечивает вегетативную иннервацию лица и двигательную иннервацию жевательных мышц. Смешанный нерв.

При поражении чувствительной части тройничного нерва возникают краткие приступы очень резких болей (невралгические боли) в соответствующих областях лица, сопровождающиеся покраснением лица, слезотечением. Повреждение двигательной части тройничного нерва делает невозможным смещение нижней челюсти в здоровую сторону вследствие ослабления жевательной и височной мышц, невралгии разных ветвей, а также парез жевательных мышц.

Рис. 2 Топография тройничного нерва: 1 -- нижнечелюстной нерв; 2 -- узел тройничного нерва; 3 -- глазничный нерв; 4 -- верхнечелюстной нерв

VI пара, отводящий нерв (n. abducens), состоит из волокон, отходящих от клеток ядра этого нерва, лежащего в покрышке моста. Отсюда волокна отводящего нерва проходят через толщу моста и выходят на основание мозга между пирамидой продолговатого мозга и мостом. Затем проникают в глазницу и иннервируют наружную прямую мышцу глаза.

Функция- отведение глазного яблока кнаружи. Функция 3-го, 4-го и 6-го нервов интегрируется с помощью системы медиального продольного пучка.

При поражении отводящего нерва нарушается отведение глазного яблока кнаружи, что приводит к сходящемуся косоглазию, может быть двоение в глазах.

VII пара, лицевой нерв (n. facialis) Лицевой нерв после выхода из мозга проходит во внутренний слуховой проход, затем в канал лицевого нерва (фаллопиев), имеющий горизонтальное и вертикальное колена. Участок горизонтального колена выступает барабанную полость на внутренней (лабиринтной) стенке в виде валика. Нерв выходит па основание черепа через шилососцевидное отверстие и образует большую гусиную лапку.

Па своем протяжении лицевой нерв отдает ряд ветвей, иннервирующих слезную железу, мышцу стремени, мимическую мускулатуру лица, подчелюстную и подъязычную слюнные железы; обеспечивает вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка.

* Повреждение лицевого нерва в пределах внутреннего слухового прохода до узла коленца (при переломах основания черепа, неври-номе слухового нерва).

Выявляется:

• 1. Паралич всех трех ветвей лицевого нерва - смещен угол рта, не выражена носогубная складка, невозможно наморщить кожу лба на стороне поражения.
• 2. Сухость глаза.
• 3. Нарушение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка.
• 4. Гиперакузия - восприятие ухом на пораженной стороне звуков более громко (если патологический процесс не затронул орган слуха).
• * Повреждение слухового нерва в горизонтальном колене (лабиринтная стенка барабанной полости) от узла коленца до уровня отхождения n.stapedius и в нисходящем колене (сосцевидная стенка барабанной полости) до отхождения chorda tympani.

Наблюдаются все признаки, перечисленные выше, но вместо сухости глаза наблюдается слезотечение.

* Повреждение лицевого нерва после его выхода из шилососце-видного отверстия (уровень околоушной железы).

Выявляются признаки повреждения всех или одной из ветвей лицевого нерва. Не отмечается нарушения вкуса и гиперакузии.

* Паралич лицевого нерва центрального генеза

Сохранена способность наморщивать кожу лба на стороне паралича. Остальные функции нарушены. Это связано с тем, что верхняя ветвь лицевого нерва связана с ядром и своей, и противоположной стороны (двухсторонняя иннервация).

VIII пара, преддверно-улитковый (слуховой) нерв (n. vestibulocochlearis), делится на две части -- улитковую (pars cochlearis) и преддверную (pars vestibularis). Улитковая часть проводит импульсы от органа слуха и состоит из аксонов и дендритов клеток спирального узла, лежащего в костной улитке. Преддверная часть, несущая вестибулярные функции, отходит от вестибулярного узла, расположенного на дне внутреннего слухового прохода. Оба нерва соединяются во внутреннем слуховом проходе в общий преддверно-улитковый нерв, входящий в мозг между мостом и продолговатым мозгом, рядом с лицевым и промежуточным нервами. Волокна улитковой части оканчиваются в дорсальном и вентральном улитковых ядрах покрышки моста, а волокна преддверной части -- в ядрах, расположенных в ромбовидной ямке. Значительная часть волокон преддверной части направляется в задний продольный пучок, в мозжечок. Волокна улитковой (слуховой) части, частично перекрещиваясь, идут в составе боковой петли к нижним бугоркам четверохолмия и к внутреннему коленчатому телу. Отсюда начинается центральный слуховой путь, который заканчивается в коре верхней височной извилины.

Функция- иннервирует орган слуха(улитку) и орган равновесия (вестибулярный аппарат). Различают слуховую и вестибулярную части нерва.

Симптомы поражения: нарушения слуха (гипоакузия-снижение слуха, глухота- потеря слуха, гиперакузия -усиленное восприятие звуков, нарушение равновесия, головокружение, нистагм (подергивание глазных яблок), дискоординация движений.

IX пара, языко-глоточный нерв (n. glossopharyngeus), появляется на поверхности продолговатого мозга снаружи от нижней оливы. Его корешок общим стволом выходит из полости черепа через яремное отверстие. Чувствительные волокна Этого нерва, отходящие от клеток верхнего и нижнего узлов, оканчиваются в ядре одиночного пучка, на дне IV желудочка, иннервируют глотку, среднее ухо, заднюю треть языка. Двигательные волокна идут от двойного ядра покрышки и иннервируют мышцы глотки. Парасимпатические волокна иннервируют околоушную железу. При вовлечении в патологический процесс IX пары обнаруживаются боли в глотке, корне языка, затруднение глотания, расстройство вкуса на задней трети языка, нарушение слюноотделения.

X пара, блуждающий нерв (n. vagus), имеет весьма широкое распространение и разветвляется главным образом во внутренних органах. Ствол его берет начало 10-- 15 корешками в области продолговатого мозга, позади IX пары. Общий ствол X пары выходит из черепа через яремное отверстие вместе с IX и XI парами черепно-мозговых нервов. Чувствительные волокна блуждающего нерва начинаются от верхнего и нижнего узлов, лежащих вблизи яремного отверстия. По выходе из черепа X пара направляется вниз, проходит в области шеи и проникает в грудную и брюшную полости. Левый блуждающий нерв входит в грудную полость между левой сонной и подключичной артериями и, опускаясь по передней поверхности пищевода, разветвляется на передней поверхности желудка. Правый блуждающий нерв, входя в грудную полость, лежит между правыми подключичными артерией и веной. От него отходит возвратный нерв (n. laryngeus recurrens). Правый блуждающий нерв входит в состав чревного сплетения. Чувствительные волокна X пары иннервируют слизистую оболочку глотки, гортани, корня языка и вместе с V и IX парами черепно-мозговых нервов твердую мозговую оболочку. Они заканчиваются в ядре одиночного пучка и в других ядрах заднего отдела ромбовидной ямки. Волокна, иннервирующие внутренние органы грудной и брюшной полостей, берут начало в дорсальном ядре X пары черепно-мозговых нервов. Двигательные волокна X пары черепно-мозговых нервов отходят от двойного ядра покрышки. Двигательные ядра блуждающего нерва связаны с корой большого мозга через волокна, идущие в пирамидном пучке. Парасимпатические волокна, идущие в составе блуждающего нерва, также иннервируют органы грудной и брюшной полостей.

При поражении блуждающего нерва возникает парез мягкого неба, гортани, глотки и выявляются симптомы нарушения деятельности внутренних органов. При двустороннем поражении отмечается расстройство глотания, попадание пищи в нос, носовой оттенок речи, иногда боли в ушной раковине. При повреждении блуждающего нерва на уровне отхождения от него возвратного нерва наступает афония и затруднение дыхания. Поражение сердечных ветвей вызывает тахикардию, их раздражение -- брадикардию. Иногда возникают сердечные кризы с резкими болями. При одностороннем поражении блуждающего нерва -- небная занавеска опущена на стороне поражения, язычок отклоняется в здоровую сторону. Двусторонние поражения блуждающего нерва всегда имеют тяжелый прогноз.

XI пара, добавочный нерв (n. accessorius), начинается двумя частями: верхней, идущей от заднего отдела двойного ядра, лежащего в продолговатом мозге, и нижней, идущей от спинномозгового ядра, находящегося в передних рогах верхних сегментов спинного мозга. Корешки нижней части входят в череп через большое затылочное отверстие и присоединяются к верхней части нерва. Корешки верхней части выходят позади оливы, располагаясь за корешками X пары. Из полости черепа добавочный нерв выходит вместе с X парой и делится на две ветви -- наружную и внутреннюю. Часть волокон XI пары черепно-мозговых нервов переходит в состав блуждающего нерва. Добавочный нерв иннервирует трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы. При его поражении и появляется паралич или парез этих мышц, невозможность поворота головы в здоровую сторону, пожимания плечами, поднятия руки выше горизонтальной линии,нижний угол лопатки отходит от позвоночника на пораженной стороне. Встречается сужение глазной щели, энофтальм (западение глазного яблока), миоз (сужение зрачка) в результате одновременного вовлечения в процесс верхнего шейного узла.

XII пара, подъязычный нерв (n. hypoglossus). Ядро этого нерва располагается в нижнем отделе ромбовидной ямки. Его многочисленные корешки выходят между пирамидой и оливой. Далее, выйдя из полости черепа, они проходят через канал подъязычного нерва, книзу от подъязычной кости, затем делятся на конечные ветви, иннервирующие мышцы языка.

При поражении этого нерва обнаруживается ограничение движений языка вперед и отклонение его в больную сторону, атрофия мышц, фибриллярные подергивания, боли в корне языка.

нерв зрительный поражение топографический

Используемая литература

• 1 Анатомия человека Кн 1 Сапин М. Р., Билич Г. Л. с. 463.
• 2 Анатомия человека Учебное пособие В. Г. Николаев с. 328.
• 3 Анатомия человека под ред Л.Л Колесникова с. 816.
• 4 Материалы из интернета (иллюстрации).

Нервы, входящие в головной мозг и отходящие от него, в медицине определяются как черепно-мозговые или черепные нервы (12 пар). Они иннервируют железы, мышцы, кожу и другие органы, расположенные в и шеи, а также в брюшной и грудной полости.

Поговорим сегодня об этих парах и тех нарушениях, которые в них возникают.

Виды черепных нервов

Каждая из упомянутых пар нервов обозначается римской цифрой с первой по двенадцатую, согласно их нахождению на основании мозга. Они располагаются в следующем порядке:

1) обонятельные;

2) зрительные;

3) глазодвигательные;

4) блоковые;

5) тройничные;

6) отводящие;

7) лицевые;

8) слуховые;

9) языкоглоточные;

10) блуждающие;

11) добавочные;

12) подъязычные.

Они включают вегетативные, эфферентные и афферентные волокна, а их ядра расположены в сером веществе мозга. В зависимости от состава все черепные нервы (12 пар) подразделяются на чувствительные, двигательные и смешанные. Рассмотрим их в этом аспекте.

Чувствительные виды

К этой группе относятся обонятельные, зрительные и слуховые нервы.

Обонятельные нервы имеют отростки, находящиеся в слизистой носа. Начинаясь с носовой полости, они пересекают решетчатую пластинку и подходят к обонятельной луковице, где первый нейрон заканчивается, и начинается центральный путь.

Зрительная пара состоит из волокон, отходящих от сетчатки, колбочек и палочек. Все нервы входят в один ствол в полости черепа. Вначале они образуют перекрест, а затем зрительный тракт, огибающий ножку мозга и отдающий волокна зрительным центрам. В один нерв входит около миллиона волокон (аксонов нейронов глазной сетчатки) и, кроме того, в нем имеется одно влагалище снаружи, а другое — внутри. Нерв проникает в череп через зрительный канал.

К восьмой паре относятся слуховые черепные нервы - 12 пар остальных, кроме этих трех, относятся к двигательным или смешанным. У слуховых нервов волокна направлены от среднего уха к ядрам. В каждый из них входит преддверный и улитковый корешок. Они отходят от среднего уха и входят в мостомозжечковый угол.

Двигательные виды

В другую группу из 12 пар черепных нервов входят глазодвигательные, блоковые, добавочные, подъязычные и отводящие нервы.

Третья пара, то есть глазодвигательные нервы, содержат вегетативные, двигательные и парасимпатические волокна. Они делятся на верхнюю и нижнюю ветви. Причем к двигательной группе относятся только верхние ветви. Они входят в мышцу, которая поднимает веко.

К следующей группе относятся приводящие глаза в движение. Если сравнить все черепные нервы - 12 пар - то эти являются самыми тонкими. Они берут начало от ядра на покрышке среднего мозга, затем огибают ножку мозга и направляются в глазницу, иннервируя верхнюю косую мышцу яблока глаза.

Имеют отношение к прямой глазной мышце. В них есть двигательное ядро в ямке. Выходя из мозга они направляются к верхней глазничной щели, иннервируя там прямую глазную мышцу.

Добавочные нервы берут начало от продолговатого мозга и шейных участках спинного мозга. Отдельные корешки соединяются в один ствол, проходящий через отверстие и делящийся на наружную и внутреннюю ветви. Внутренней ветвью, в которой есть волокна, участвующие в и глотки, он прикреплен к блуждающему нерву.

И последние из 12 пар черепных нервов (таблица которых для удобства представлена в конце статьи), относящиеся к двигательным, являются Происхождение этот нерв имеет спинномозговое. Но, со временем, его корешок переместился в череп. Понятно, что это двигательный нерв языка. Корешки выходят из продолговатого мозга, затем пересекают сонную артерию и входят в язычную мускулатуру, разделяясь на ветви.

Смешанные виды

К этой группе относят тройничные, лицевые, языкоглоточные и блуждающие нервы. В смешанных нервах есть ганглии, похожие на те, что имеются у спинномозговых, но у них нет передних и задних корешков. У них волокна двигательного и чувствительного типов соединяются в общий ствол. Также они могут просто находиться рядом.

Выход 12 пар черепных нервов разный. Так, третья, седьмая, девятая и десятая пары имеют парасимпатические волокна на выходных участках, которые направлены к вегетативным ганглиям. Многие из них объединены ветвями, где проходят разные волокна.

Тройничный нерв обладает двумя корешками, где больший является чувствительным, а меньший — двигательным. Иннервация кожи им происходит на теменной, ушной и подбородочной областях. Иннервация также захватывает конъюнктиву и яблоко глаза, твердую оболочку мозга, слизистую — рта и носа, зубов и десен, а также основной части языка.

Тройничные нервы выходят между мозжечковой ножкой, посередине, и мостом. Волокна чувствительного корешка относятся к ганглию, лежащему в височной пирамиде рядом с верхушкой, которая образовалась в результате расщепления твердой оболочки мозга. Заканчиваются они в ядре этого нерва, который находится в ямке, а также ядре спинномозгового пути, продолжающегося в продолговатый мозг, а затем направляющегося в спинной мозг. Волокна корешка двигательного нерва берут начало от ядра тройничного, который находится в мосту.

От ганглия отходят верхне-, нижнечелюстной и глазной нервы. Последний является чувствительным, разделяющимся на носоресничный, лобный и слезный. Иннервация 12 пар черепных нервов различается не только у самих пар, но и у производных ветвей. Так, слезный нерв иннервирует латеральный глазной угол, передавая секреторные ветви слезной железе. Лобный нерв, соответственно, разветвляется на лбу и снабжает его слизистую оболочку. Носоресничный иннервирует глазное яблоко, и от него отходят решетчатые нервы, иннервирующие слизистую носа.

Чувствительным является и верхнечелюстной нерв, проходящий в крыловидно-небную ямку и выходящий на переднюю лицевую поверхность. От него берут начало верхние альвеолярные нервы, которые проходят к зубам верхней челюсти и деснам. Нерв на скулах проходит от ганглия по задним нервам носа к его слизистой и носоглотке. Волокна нервов здесь симпатические и парасимпатические.

К смешанному типу относится нижнечелюстной нерв. Он состоит из двигательного корешка. В его чувствительные ветви входит щечный нерв, снабжающий соответствующую слизистую, ушно-височный, иннервирующий кожу на висках и ушах и язычный, который снабжает кончик и спинку языка. Нижний альвеолярный нерв является смешанным. Проходя в нижней челюсти, он заканчивается на подбородке, разветвляясь здесь в коже и слизистой нижней губы. Ветви у него связаны с вегетативными ганглиями:

• ушно-височный нерв — с ушным, иннервирующим околоушную железу;
• язычный нерв — с ганглием, дающим иннервацию в подъязычную и поднижнечелюстную железы.

К лицевым относят двигательные и чувствительные черепные нервы. Смешанные волокна создают вкусовые ощущения. Одни волокна здесь иннервируют слезные и слюнные железы, а другие — передние две трети части языка.

Лицевой нерв состоит из двигательных волокон, начинающихся в верхнем отделе ямки. К нему относится промежуточный нерв со вкусовыми и парасимпатическими волокнами. Одни являются отростками ганглия, заканчиваясь вкусовыми волокнами блуждающего и языкоглоточного нервов. А другие начинаются в слюноотделительном и слезном ядрах, расположенных рядом с двигательным ядром.

Лицевой нерв начинается в мозга, а затем переходит в лицевой канал через слуховой проход. Здесь находится барабанная струна и, проходя через полость, соединяется с язычным нервом. В него входят вкусовые и парасимпатические волокна, которые доходят до поднижнечелюстного ганглия.

Лицевой нерв выходит из кости висков и проходит в околоушную железу, сплетаясь там. Отсюда ветви расходятся веерообразным способом. В это время иннервируются все мышцы, относящиеся к мимическим, и некоторые другие. Ветвь на шее от лицевого нерва разветвляется на ней в подкожной мышце.

Языкоглоточной парой реализуется иннервация слезных желез, задний участок языка, внутреннее ухо и глотка. Двигательные волокна направлены к шилоглоточной мышце и сжимателям глотки, а чувствительные — для околоушной железы к ушному ганглию. Ядра этих нервов, в отличие от того, где находятся другие ядра 12 пар черепных нервов, располагаются в ямке - треугольнике блуждающего нерва.

Парасимпатические волокна начинаются в слюноотделительном ядре. Языкоглоточный нерв, отходя от продолговатого мозга тянется к основанию языка. От ганглия начинается барабанный нерв, имеющий парасимпатические волокна, продолжающиеся до ушного ганглия. Далее начинаются язычные, миндаликовые и глоточные нервы. Язычные нервы иннервируют корень языка.

Блуждающая пара реализует парасимпатическую иннервацию в брюшной полости, а также в области груди и шеи. В этот нерв входят двигательные и чувствительные волокна. Здесь самая большая иннервация. Блуждающий нерв имеет двойное ядро:

• дорсальное;
• одиночного пути.

Выйдя позади оливы на шее, он движется с нервно-сосудистым пучком, а затем разветвляется.

Нарушения

Нарушения функций могут иметь все черепные нервы - 12 пар. Анатомия участков поражений проявляется на разных уровнях ядер или стволов. Чтобы поставить диагноз, проводится углубленный анализ внутричерепных патологических процессов. Если поражение затрагивает одну сторону ядер и волокон, то, скорее всего, речь идет о нарушении функций любой из пораженных 12 пар черепных нервов.

Неврология изучает, впрочем, и симптомы на противоположной стороне. Тогда диагностируется поражение проводящих путей. Бывает и так, что нарушения функций нервов связаны и опухолью, арахноидальной кистой, абсцессом, сосудистыми мальформациями и прочими подобными процессами.

Одновременное поражение 12 пары черепных нервов, то есть подъязычной, а также блуждающего и языкоглоточного, получило название бульбарного паралича. Это очень опасное заболевание, так как существует вероятность патологии самых важных центров мозгового ствола.

Знание топографического нахождения черепных нервов позволяет правильно выявить узкий участок поражения каждого из них. Чтобы провести исследования, задействуют специальные методики. При наличии соответствующего оборудования, сегодня возможно выявить все подробности состояния глазного дна, зрительного нерва, диагностировать поле зрения и очаги выпадения. Компьютеризированное исследование позволяет высокоточно локализовать участок поражения.

Офтальмологическое исследование

Эта методика позволяет выявить нарушения в работе глазодвигательных, блоковых и отводящих пар нервов, выявить ограниченную двигательную активность глазных яблок, степень экзофтальма и другое. Патология зрительного и слухового нервов может быть вызвана сужением канала в кости или, наоборот, его расширением. Производится диагностика верхней щели глазницы, а также разных отверстий черепа.

Вертербальная и каротидная ангиография

Этот способ имеет значение при распознании сосудистых мальформаций и внутричерепных процессов. Тем не менее, более детальную информацию по этим вопросам предоставит компьютерная томография. Она визуализирует стволы черепных нервов, диагностирует опухоль зрительной и слуховой пары и другие патологии.

Электромиография

Углубление исследования черепных нервов стало возможным благодаря развитию этого метода. Он определяет состояние спонтанной мышечной жевательной и мимической активности, мышц языка, мягкого неба и других мышц. Также электромиография позволяет вычислить скорость проведения импульса по стволам лицевых, добавочных и подъязычных нервов. Для этого исследуется рефлекторный мигательный ответ, который обеспечивается тройничными и лицевыми нервами.

Неврологическое обследование и симптомы нарушения отдельных черепных нервов

Эта методика проводится в определенном порядке. Начинается обследование с обонятельного нерва. Смоченную в раздражителе ватку подносят к ноздрям поочередно. исследуют на офтальмологическом осмотре, на основании чего, помимо прямого поражения, удается выявить даже вторичные изменения. Патология может носить застойный характер, дистрофический, воспалительный или же нерв может быть разрушен полностью.

Поражения следующих трех из 12 пар черепных нервов (глазодвигательный, отводящий и блоковый) становятся причиной диплопии и косоглазия. Может возникать также опущение верхнего века, расширение зрачка, двоение в глазах.

Нарушения в пятой паре, то есть в тройничных нервах, ведут к ухудшению чувствительности на той части лица, где они имеются. Это может наблюдаться как в области висков, лба, так и скул, глаз, подбородка и губ. Бывает, что чувствуется сильная боль, появляются высыпания и другие реакции. Ввиду того, что лицевые нервы имеют множество связей, то для этой пары характерны самые разнообразные патологические реакции.

При нарушении слухового нерва ухудшается слух, языкоглоточного — нарушается чувствительность во внутреннем ухе, подъязычного — ограничивается движение языка. В случае с блуждающем нервом развивается паралич мягкого неба или голосовой связки. Кроме того может нарушаться ритм сердца, дыхания, других висцерально-вегетативных функций.

Комплексные нарушения и черепные нервы (12 пар): анатомия, таблица

Функции нервных волокон могут нарушаться как изолированно, так и в комплексе, вместе с разными патологиями нижнего черепа. Так, если поражаются все нервы на одной половине черепного основания, то говорят о синдроме Гарсена. При опухоли глазничных костей и мягких тканей имеет место синдром верхней глазничной щели. При поражении и обнятельного, и зрительного нервов возникает синдром Кеннеди.

Эти и другие заболевания возникают как во взрослом, так и в детском возрасте. Для детей особенно часто встречаются поражения нервов, которые связаны с пороком развития.

Ниже представлена структура, по которой можно лучше понять, как действуют черепные нервы (12 пар). Анатомия (таблица основывается на ее знаниях) поможет вам сориентироваться в тонкостях функционирования разных их групп.

Заключение

Мы рассмотрели все черепные нервы - 12 пар. Анатомия, таблица, функции, приведенные в статье, демонстрируют, что все черпно-мозговые нервы имеют сложное строение, тесно связанное друг с другом. И если какая-либо функция реализуется с ограничением или не выполняется совсем, то имеют место нарушения.

Хорошо помогает освоить все черепные нервы (12 пар) таблица. Неврология, используя эти данные, а также благодаря специальной современной аппаратуре, значительно продвинулась в возможностях своевременной диагностики и эффективного лечения пациентов.

Неврология и нейрохирургия Евгений Иванович Гусев

4.1. Черепные нервы

4.1. Черепные нервы

В формировании клинического симптомокомплекса при поражении любого черепного нерва принимают участие не только его периферические структуры, которые в анатомическом понимании представляют собой черепной нерв, но и другие образования в стволе мозга, в подкорковой области. больших полушариях мозга, включая определенные области коры головного мозга.

Для врачебной практики имеет значение определение той области, в которой располагается патологический процесс, – от самого нерва до его коркового представительства. В связи с этим можно говорить о системе, обеспечивающей функцию черепного нерва.

Среди 12 пар черепных нервов три пары являются только чувствительными (I, II, VIII), пять пар – двигательными (III, IV, VI, XI, XII) и четыре пары – смешанными (V, VII, IX, X). В составе III, V, VII, IX, Х пар имеется большое число вегетативных волокон. Чувствительные волокна имеются также в составе XII пары.

Система чувствительных нервов представляет собой гомолог сегментарной чувствительности других участков тела, обеспечивающей проприо– и экстрацептивную чувствительность. Система двигательных нервов является частью пирамидного корково-мышечного пути. В связи с этим система чувствительного нерва, подобно системе, обеспечивающей чувствительность любого участка тела, состоит из цепи трех нейронов, а система двигательного нерва, подобно корково-спинномозговому пути, состоит из двух нейронов.

Обонятельные нервы – nn. olfactorii (I пара) . Структурно I пара черепных нервов не гомологична остальным нервам, так как образуется в резульгате выпячивания стенки мозгового пузыря. Он является частью системы обоняния, состоящей из трех нейронов. Первые нейроны – биполярные клетки, расположенные в слизистой оболочке верхней части носовой полости. Немиелинизированные отростки этих клеток образуют с каждой стороны около 20 ветвей (обонятельные нити), которые проходят через решетчатую пластинку решетчатой кости и входят в обонятельную луковицу. Эти нити и являются собственно обонятельными нервами. Вторые нейроны – миелинизированные отростки клеток обонятельной луковицы, образующие обонятельный тракт и оканчивающиеся в первичной обонятельной коре (периамигдалярная и препириформная области), главным образом в боковой обонятельной извилине и в миндалевидном теле (corpus amygdaloideum). Третьи нейроны – нейроны первичной обонятельной коры, аксоны которых заканчиваются в передней части парагиппокампальной извилины (энторинальная область, поле 28). Это и является кортикальной областью проекционных нолей и ассоциативной зоной обонятельной системы. Следует иметь в виду, что третьи нейроны связаны с корковыми проекционными полями как своей, так и противоположной стороны; переход части волокон на другую сторону происходит через переднюю спайку. Эта спайка соединяет обе обонятельные области и височные доли обоих полушарий большого мозга, а также обеспечивает связь с лимбической системой.

Обонятельная система связана посредством медиального пучка переднего мозга и мозговых полосок таламуса с гипоталамусом, вегетативными зонами ретикулярной формации, со слюноотделительными ядрами и дорсальным ядром блуждающего нерва. Связи обонятельной системы с таламусом, гипоталамусом и лимбической системой обеспечивают сопровождение эмоциями обонятельных ощущений.

Методика исследования Состояние обоняния характеризуется способностью восприятия запахов различной интенсивности каждой половиной носа в отдельности и идентификации (узнавания) различных запахов. При спокойном дыхании и закрытых глазах проводится прижатие пальцем крыла носа с одной стороны и постепенное приближение пахучего вещества к другой ноздре. Лучше всего использовать знакомые нераздражающие запахи (летучие масла): хозяйственное мыло, розовую волу (или одеколон), горькоминдальную воду (или валериановые капли), камфору. Следует избегать использования раздражающих веществ, таких как нашатырный спирт или уксус, так как при этом одновременно возникает раздражение окончаний тройничного нерва. Отмечается, правильно ли идентифицируются запахи. При этом необходимо иметь в виду, свободны ли носовые пути или имеются катаральные выделения из носа. Хотя обследуемый может быть неспособным назвать тестируемое вещество, само осознание наличия запаха исключает аносмию (отсутствие обоняния).

Симптомы поражения. Нарушение восприятия запаха – аносмия (отсутствие обоняния). Двусторонняя аносмия обычно наблюдается при вирусной инфекции, поражающей верхние дыхательные пути, ринитах. Односторонняя аносмия может иметь диагностическое значение при таких поражениях головного мозга, как опухоль основания лобной доли.

Гиперосмия – повышенное обоняние отмечается при некоторых формах истерии и иногда у кокаиновых наркоманов.

Паросмия – извращенное ощущение запаха наблюдается в некоторых случаях шизофрении, поражения крючка парагиппокампальной извилины и при истериях.

Обонятельные галлюцинации в виде запахов наблюдаются при некоторых психозах и при эпилептических припадках, которые вызываются поражением крючка парагиппокампальной извилины.

Обонятельный нерв может служить входными воротами для криптогенных инфекций мозга и менингеальных оболочек, например полиомиелита, эпидемического менингита и энцефалита. Нарушение обоняния может быть вызвано воспалительными и другими повреждениями полости носа, переломом костей передней черепной ямки, опухолями лобных долей и области гипофиза, менингитами, гидроцефалией, посттравматическим церебральным синдромом, атеросклерозом, церебральным инсультом, определенными лекарственными интоксикациями, психозами, неврозами и врожденными дефектами. Специфические синдромы, обусловленные вовлечением обонятельного нерва, включают синдром Фостера-Кеннеди и эпилептическую ауру (обонятельное ощущение – предвестник припадка).

Зрительный нерв – n. opticus (II пара). Образован из аксонов мультиполярных клеток сетчатки, которые доходят до наружного коленчатого тела, а также из центральных волокон, являющихся элементами обратной связи.

Миелинизированные отростки ганглиозных клеток формируют зрительный нерв. Он через зрительный канал входит в полость черепа, идет по основанию мозга и кпереди от турецкого седла образует перекрест зрительных нервов (chiasma opticum), где нервные волокна от носовой половины сетчатки каждого глаза перекрещиваются, нервные волокна от височной половины сетчатки каждого глаза остаются неперекрещенными. После перекреста зрительные пути называются зрительными трактами. Они формируются из нервных волокон от одноименных половин сетчатки обоих глаз.

В дальнейшем зрительные тракты с основания поднимаются кверху, огибая снаружи ножки мозга, и подходят к наружным коленчатым телам, верхним холмикам крыши среднего мозга и претектальной области.

Основная часть волокон зрительного тракта вступает в наружное коленчатое тело. Аксоны его нейронов, образовав зрительную лучистость, заканчиваются в коре медиальной поверхности затылочной доли вдоль шпорной борозды (поле 17).

Центральные связи зрительного нерва следующие:

– от претектальной области к мелкоклеточным добавочным ядрам (Эдингера-Вестфаля) через заднюю комиссуру;

– от верхних холмиков через тектобульбарный и тектоспинномозговой пути к другим черепным и спинномозговым ядрам;

– от затылочной области коры к другим кортикальным и субкортикальным областям.

Волокна от претектальной области обеспечивают прямую и содружественную реакции на свет. Волокна от верхних холмиков ответственны за непроизвольные окулоскелетные рефлексы. Претектальная область связана со световыми рефлексами, а верхние холмики – с движениями глаз и головы в ответ на зрительную стимуляцию.

Ассоциативные и рефлекторные волокна проходят от затылочной области коры к другим кортикальным центрам (связанным с высшими функциями, например чтением, речью) и к верхним холмикам и вследствие этого через тектобульбарные и тектоспинномозговые пути направляются к черепным и спинномозговым ядрам для обеспечения непроизвольных рефлексов (например, аккомодация) и к ядрам моста через корково-мостовой путь для обеспечения постуральных рефлексов.

Пространство, которое воспринимается сетчаткой глаза, называется полем зрения. Поле зрения разделяют на 4 части: наружное и внутреннее, верхнее и нижнее. Оптическая система глаза подобна линзе фотоаппарата: изображение рассматриваемых предметов на сетчатке получается обратным Поэтому наружные (височные) половины полей зрения проецируются на внутренние (носовые) половины сетчатки обоих глаз, внутренние (носовые) половины полей зрения проецируются на наружные (височные) половины сетчатки обоих глаз, а правые половины полей зрения воспринимается левыми половинами сетчатки и наоборот. В зрительном нерве, зрительном тракте и зрительной лучистости волокна расположены в ретинотопическом порядке; такой же порядок сохраняется в корковом зрительном поле. Так, волокна от верхних полей сетчатки идут в верхних отделах нерва и тракта; волокна от нижних полей сетчатки – в нижних отделах. В результате особенностей перекреста зрительных нервов в зрительном тракте проходят волокна не от одного глаза, как в зрительном нерве, а от одноименных половин сетчатки обоих глаз: например, в левом зрительном тракте от обеих левых половин сетчатки. Таким образом, и зрительные тракты, и наружные коленчатые тела, и зрительная лучистость, и корковые территории в области шпорной борозды (sulcus calcaneus) связаны с одноименными половинами (своей стороны) сетчатки обоих глаз, но с противоположными половинами полей зрения, так как преломляющие среды глаза проецируют на сетчатку обратное изображение видимого.

Методика исследования. Для суждения о состоянии зрения необходимо исследовать остроту зрения, поле зрения, цветоощущение и глазное дно.

Определение остроты зрения осуществляется при помощи специальных таблиц, на которых расположено 10 рядов букв или других знаков убывающей величины. Исследуемый помещается на расстоянии 5 м от таблицы и называет обозначения на ней, начиная от самых крупных и постепенно переходя к самым мелким. Проводят исследование каждого глаза в отдельности. Острота зрения (visus) равняется единице, если на таблице различают самые мелкие буквы (10-й ряд); в тех же случаях, когда различают только наиболее крупные (1-й ряд) острота зрения составляет 0,1 и т.д. Зрение вблизи определяется с помощью стандартных текстовых таблиц или карт. Счет пальцев, движения пальцев, восприятие света отмечаются у больных с существенным нарушением зрения.

Поле зрения исследуется при помощи периметров разной конструкции (на белый и красный цвет, реже зеленый и синий). Нормальные границы поля зрения на белый цвет: верхняя – 60°, внутренняя – 60°, нижняя -70°, наружная – 90°; на красный цвет соответственно 40, 40, 40, 50°. Результат исследования изображается на специальных картах.

Нередко у тяжелобольных приходится прибегать к ориентировочному определению полей зрения. Проводящий обследование садится перед больным (если есть возможность, больного также усаживают, но обязательно спиной к источнику света) и просит его закрыть глаз ладонью, не нажимая при этом на глазное яблоко. Второй глаз больного должен быть открыт, а взор фиксирован на переносице обследующего. Больного просят сообщить, когда он увидит молоточек или палец руки обследующего, которую тот ведет по воображаемой линии периметра окружности, центром которой является глаз больного. При исследовании наружного поля зрения движение руки обследующего начинается с уровня уха больного. Продолжая вести пальцы по периметру окружности, исследующий направляет руку к внутреннему полю зрения и спрашивает больного, все ли время он ее видит отчетливо. Внутреннее поле зрения исследуется аналогичным способом, но с помощью другой руки обследующего. Для исследования верхней границы поля зрения руку устанавливают над волосистой частью головы и ведут по периметру сверху вниз. Наконец, нижнюю границу определяют, двигая руку снизу вперед и вверх.

Для ориентировочного исследования больному предлагают пальцем указать середину полотенца, веревки или палки. Если нарушения поля зрения нет, то больной правильно делит примерно пополам всю длину предмета. При наличии ограничения поля зрения больной делит пополам примерно 3/4 предмета, в связи с тем, что около 1/4 его длины выпадает из поля зрения Помогает выявить гемианопсию исследование мигательного рефлекса. Если неожиданно поднести руку обследуемого со стороны глаза с дефектом поля зрения (гемианопсией), то моргания не возникнет.

Исследование цветоощущения проводится при помощи специальных полихроматических таблиц, на которых с помощью пятен разного цвета изображены цифры, фигуры и т.д. Используют цветные нитки, ворсинки или ткани.

Исследование глазного дна проводится офтальмоскопом.

Симптомы поражения . При поражении зрительного пути наблюдаются следующие расстройства.

Снижение остроты зрения – амблиопия (ambliopia).

Полная утрата зрения - амавроз (amaurosis).

Ограниченный дефект поля зрения, не достигающий его границ – скотома (scotoma). Патологические скотомы возникают при поражениях сетчатки, собственно сосудистой оболочки глаза, зрительных проводящих путей и центров. Различают положительные и отрицательные скотомы. Положительными (субъективными) скотомами называют такие дефекты поля зрения, которые видит сам больной в виде темного пятна, закрывающего часть рассматриваемого предмета. Наличие положительной скотомы свидетельствует о поражении внутренних слоев сетчатки или стекловидного тела непосредственно перед сетчаткой. Отрицательные скотомы больной не замечает, их обнаруживают только при исследовании поля зрения (периметрия, кампиметрия). Обычно такие скотомы возникают при поражении зрительного нерва. При этом отсутствует или ослаблено зрительное восприятие. По топографии различают центральные, парацентральные и периферические скотомы. Двусторонние скотомы, расположенные в одноименных или разноименных половинах поля зрения, называют гемианопическими, или гемискотомами. При небольших очаговых поражениях зрительных путей в области зрительного перекреста наблюдаются гетеронимные (разноименные) битемпоральные, реже биназальные скотомы. При локализации небольшого патологического очага выше зрительного перекреста (зрительная лучистость, подкорковые и корковые зрительные центры) развиваются гомонимные (односторонние) парацентральные или центральные гемианоптические скотомы на стороне, противоположной локализации патологического очага.

Выпадение половины поля зрения – гемианопсия . При выпадении одноименных (обеих правых или обеих левых) половин полей зрения каждого глаза говорят о гомонимной, т.е. одноименной гемианопсии. Когда выпадают обе внутренние (носовые) или обе наружные (височные) половины полей зрения, то такая гемианопсия называется разноименной, т.е. гетеронимной. Выпадение наружных (височных) половин полей зрения обозначается как битемпоральная гемианопсия, а внутренних (носовых) половин полей зрения как биназальная гемианопсия.

Отмечаются нарушение цветоощущения , изменение глазного дна , изменение зрачковых реакций .

Зрительные галлюцинации – простые (фотопсии – в виде пятен, окрашенных бликов, звезд, полос, вспышек) и сложные (в виде фигур, лиц, животных, цветов, сцен).

Зрительные расстройства зависят от локализации процесса в различных участках зрительного пути.

При поражении зрительного нерва, т.е. участка от сетчатки до хиазмы, развивается снижение зрения или амавроз соответствующего глаза с утратой прямой реакции зрачка на свет. Зрачок суживается на свет при освещении здорового глаза, т.е. содружественная реакция сохранена. Поражение только части волокон нерва проявляется скотомами. Атрофия макулярных (т.е. идущих от желтого пятна) волокон вызывает побледнение височной половины диска зрительного нерва, которое может сочетаться с ухудшением центрального зрения при сохранности периферического. Повреждение периферических волокон зрительного нерва (периаксиальная травма нерва) приводит к сужению поля периферического зрения при сохранности остроты зрения. Полное повреждение нерва, приводящее к его атрофии, сопровождается побледнением всего диска зрительного нерва.

Различают первичную и вторичную атрофию зрительного нерва. При этом диск зрительного нерва становится светло-розовым, белым или серым. Первичная атрофия диска зрительного нерва обусловлена процессами, которые непосредственно вовлекают зрительный нерв (опухоль, интоксикации метиловым спиртом, свинцом, спинная сухотка). Вторичная атрофия зрительного нерва является последствием отека диска зрительного нерва вследствие глаукомы, повышения внутричерепного давления при опухоли головного мозга, абсцессе, кровоизлиянии, артериальной гипертензии. Следует иметь в виду, что интраокулярные заболевания (ретинит, катаракта, поражение роговицы, атеросклеротические изменения сетчатки и др.) могут также сопровождаться снижением остроты зрения.

При полном поражении хиазмы возникает двусторонний амавроз. Если поражается центральная часть хиазмы, т.е. та часть, в которой происходит перекрест зрительных волокон, например при опухоли мозгового придатка, краниофарингиоме, менингиоме бугорка турецкого седла, выпадут волокна, которые берут начало от внутренних (носовых) половин сетчатки обоих глаз, соответственно этому выпадут наружные (височные) поля зрения, т.е. для правого глаза выпадает правая половина, для левого глаза – левая половина поля зрения, и клинически будет разноименная гемианопсия. Поскольку выпадают височные поля зрения, то такая гемианопсия называется битемпоральной. При поражении наружных частей хиазмы (например, при аневризме сонных артерий) выпадают волокна, идущие от наружных половин сетчатки, которым соответствуют внутренние (носовые) поля зрения и клинически развивается разноименная двусторонняя носовая гемианопсия.

При поражении зрительного тракта, т.е. участка от хиазмы до подкорковых зрительных центров, клинически развивается одноименная гемианопсия, выпадают только половины полей зрения, противоположные пораженному зрительному тракту. Так, поражение левого зрительного тракта вызовет невосприимчивость к свету наружной половины сетчатки левого глаза и внутренней половины сетчатки правого глаза, что приведет к выпадению правых половин полей зрения. Такое расстройство носит название одноименной правосторонней гемианопсии. При поражении зрительного тракта справа выпадают левые половины полей зрения – одноименная левосторонняя гемианопсия.

Одноименная гемианопсия наступает не только при повреждении зрительного тракта, но и при повреждении зрительной лучистости (лучистость Грациоле) и коркового зрительного центра (sulcus calcarinus)

Для распознавания места повреждения зрительного пути при одноименной гемианопсии имеет значение реакция зрачков на свет. Если при одноименной гемианопсии реакция на свет с выключенных половин сетчатки (исследование проводится с помощью щелевой лампы) отсутствует, то повреждение зрительного пути находится в области зрительного тракта.

Если световой рефлекс зрачков не нарушен, то поражение локализуется в области лучистости Грациоле, потому что в ней уже нет зрачковых волокон, которые перед вхождением зрительного тракта в наружное коленчатое тело отделяются, образуя медиальный зрачково-чувствительный пучок, который направляется к верхним холмикам крыши среднего мозга и ядрам препокрышечной зоны. При трактусовой гемианопсии отмечаются значительная асимметрия дефектов полей зрения в связи с особенностями хода перекрещенных и неперекрещенных волокон и неравномерным вовлечением их в процесс при частичном поражении зрительного тракта, а также положительная центральная скотома вследствие нарушения макулярного зрения – вовлечение в процесс проходящего через тракт папилломакулярного пучка.

Поражение наружного коленчатого тела характеризуется гомонимной гемианопсией противоположных полей зрения.

Повреждение зрительной лучистости вызывает гомонимную гемианопсию, противоположную стороне поражения. Гемианопсия может быть полной, но чаще всего она неполная из-за широкого распространения волокон лучистости. Волокна зрительной лучистости расположены контактно лишь в выходе из наружного коленчатого тела. После прохождения перешейка височной доли они веерообразно расходятся, располагаясь в белом веществе височной доли около наружной стенки нижнего и заднего рога бокового желудочка. Поэтому при поражении височной доли может быть квадрантное выпадение полей зрения, в частности верхнеквадрантная гемианопсия в связи с прохождением нижней части волокон зрительной лучистости через височную долю.

При поражении коркового зрительного центра в затылочной доле, в области шпорной борозды (sulcus calcarinus), возникают симптомы как выпадения (гемианопсия или квадрантные выпадения поля зрения), так и раздражения (фотопсии – ощущения светящихся точек, блеска молний, светящихся колец, огненных поверхностей, появление изломанных линий и т.п.) в противоположных полях зрения. Они могут возникать при нарушении мозгового кровообращения, при офтальмической мигрени, опухолях, воспалительных процессах. Поражение в области шпорной борозды вызывает на противоположной очагу стороне гомонимную гемианопсию, дефект поля зрения образует характерную выемку, соответствующую сохранению макулярного зрения. Поражение отдельных частей затылочной доли (клина или язычной извилины) сопровождается квадрантной гемианопсией на противоположной стороне: нижней – при поражении клина и верхней – при поражении язычной извилины.

Глазодвигательный нерв – n. oculomotoris (III пара). Глазодвигательный нерв является смешанным нервом.

Ядра глазодвигательных нервов состоят из пяти клеточных групп: два наружных двигательных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро.

Двигательные ядра глазодвигательных нервов располагаются кпереди от центрального окружающего водопровод серого вещества, а вегетативные ядра – в пределах центрального серого вещества. Они получают импульсы от коры нижнего отдела прецентральной извилины. Импульсы эти передаются через корково-ядерные пути, проходящие в колене внутренней капсулы. Все ядра получают иннервацию от обоих полушарий большого мозга.

Двигательные ядра иннервируют наружные мышцы глаза: верхнюю прямую мышцу (движение глазного яблока вверх и кнутри); нижнюю прямую мышцу (движение глазного яблока вниз и кнутри); медиальную прямую мышцу (движение глазного яблока кнутри); нижнюю косую мышцу (движение глазного яблока кверху и кнаружи); мышцу, поднимающую верхнее веко.

В каждом ядре нейроны, ответственные за определенные мышцы, формируют колонки.

Два мелкоклеточных добавочных ядра Якубовича – Эдингера – Вестфаля дают начало парасимпатическим волокнам, которые иннервируют внутренние мышцы глаза: мышцу, суживающую зрачок (m. sphincter pupillae), и ресничную мышцу (m. ciliaris), регулирующую аккомодацию.

Заднее центральное непарное ядро Перлиа является общим для обоих глазодвигательных нервов и осуществляет конвергенцию глаз.

Часть аксонов двигательных нейронов перекрещивается на уровне ядер. Вместе с неперекрещенными аксонами и парасимпатическими волокнами они минуют красные ядра и направляются в медиальные отделы ножки мозга, где они соединяются в глазодвигательный нерв. Нерв проходит между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями. На пути к глазнице он проходит через субарахноидальное пространство базальной цистерны, прободает верхнюю стенку пещеристого синуса и далее следует между листками наружной стенки пещеристого синуса к верхней глазничной щели.

Проникая в глазницу, глазодвигательный нерв делится на 2 ветви. Верхняя ветвь иннервирует верхнюю прямую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко. Нижняя ветвь иннервирует медиальную прямую, нижнюю прямую и нижнюю косую мышцы. От нижней ветви к ресничному узлу отходит парасимпатический корешок, преганглионарные волокна которого переключаются внутри узла на короткие постганглионарные волокна, иннервирующие ресничную мышцу и сфинктер зрачка.

Симптомы поражения. Полное поражение глазодвигательного нерва сопровождается характерным синдромом.

Птоз (опущение века) обусловлен параличом мышцы, поднимающей верхнее веко.

Расходящееся косоглазие (strabismus divergens) – фиксированное положение глаза со зрачком, направленным кнаружи и слегка вниз в связи с действием не встречающих сопротивление латеральной прямой (иннервируется VI парой черепных нервов) и верхней косой (иннервируется IV парой черепных нервов) мышц.

Диплопия (двоение в глазах) – субъективный феномен, который отмечается в тех случаях, когда больной смотрит обоими глазами. При этом изображение фокусируемого предмета в обоих глазах получается не на соответствующих, а на различных зонах сетчатки. Двоение рассматриваемого предмета происходит в результате отклонения зрительной оси одного глаза вследствие слабости мышц в связи с нарушением иннервации. При этом изображение рассматриваемого предмета попадает в правильно фиксирующем глазу на центральную ямку сетчатки, а с отклонением оси – на нецентральный участок сетчатки. При этом зрительный образ по ассоциации с привычными пространственными отношениями проецируется в то место пространства, где должен был бы находиться предмет, чтобы вызвать при правильном положении зрительной оси этого глаза раздражение именно данного участка сетчатки. Различают одноименную диплопию, при которой второе (мнимое) изображение проецируется в сторону отклоненногоглаза и разноименную (перекрестную) диплопию, когда изображение проецируется в противоположную сторону.

Мидриаз (расширение зрачка) с отсутствием реакции зрачка на свет и аккомодацию. Рефлекторная дуга зрачкового рефлекса на свет: афферентные волокна в составе зрительного нерва и зрительного тракта, медиального пучка последнего, направляющегося к верхним холмикам крыши среднего мозга и заканчивающегося в ядре претектальной области. Вставочные нейроны, связанные с добавочным ядром обеих сторон, обеспечивают синхронность зрачковых рефлексов на свет: свет, падающий на один глаз, вызывает также сужение зрачка другого, неосвещенного глаза. Эфферентные волокна из добавочного ядра вместе с глазодвигательным нервом входят в глазницу и прерываются в ресничном узле, постганглионарные волокна которого иннервируют мышцу, суживающую зрачок (m. sphincter pupillae). Этот рефлекс не вовлекает кору полушарий большого мозга. Поэтому поражение зрительной лучистости и зрительной области коры не влияет на этот рефлекс. Паралич мышцы, суживающей зрачок, возникает при повреждении глазодвигательного нерва, преганглионарных волокон или ресничного узла. В результате рефлекс на свет исчезает и зрачок расширяется, так как сохраняется симпатическая иннервация. Поражение афферентных волокон в зрительном нерве приводит к исчезновению зрачкового рефлекса на свет как на стороне поражения, так и на противоположной, поскольку прерывается сопряженность этой реакции. Если при этом свет падает на контралатеральный, непораженный глаз, то рефлекс зрачка на свет возникает с обеих сторон.

Паралич (парез) аккомодации обусловливает ухудшение зрения на близкие расстояния. Аккомодация глаза – изменение преломляющей силы глаза для приспособления к восприятию предметов, находящихся на различных расстояниях от него. Афферентные импульсы от сетчатки глаза достигают зрительной области коры, от которой эфферентные импульсы направляются через претектальную область к добавочному ядру глазодвигательного нерва. От этого ядра через ресничный узел импульсы идут к ресничной мышце. Благодаря сокращению ресничной мышцы происходит расслабление ресничного пояска и хрусталик приобретает более выпуклую форму, в результате чего изменяется преломляющая сила всей оптической системы глаза, и изображение приближающегося предмета фиксируется на сетчатке. При взгляде вдаль расслабление ресничной мышцы приводит к уплощению хрусталика.

Паралич (парез) конвергенции глаз характеризуется невозможностью повернуть глазные яблоки кнутри. Конвергенция глаз – сведение зрительных осей обоих глаз при рассматривании близко расположенных предметов. Она осуществляется за счет одновременного сокращения медиальных прямых мышц обоих глаз; сопровождается сужением зрачков (миоз) и напряжением аккомодации. Эти три рефлекса могут быть вызваны произвольной фиксацией на находящемся вблизи предмете. Они же возникают непроизвольно при внезапном приближении удаленного предмета. Афферентные импульсы идут от сетчатки к зрительной области коры. Оттуда эфферентные импульсы направляются через претектальную область к заднему центральному ядру Перлиа. Импульсы от этого ядра распространяются на нейроны, иннервирующие обе медиальные прямые мышцы (для конвергенции глазных яблок).

Ограничение движения глазного яблока вверх, вниз и внутрь.

Таким образом, при поражении глазодвигательного нерва наступает паралич всех наружных глазных мышц, кроме латеральной прямой мышцы, иннервируемой отводящим нервом (VI пара) и верхней косой мышцы, получающей иннервацию от блокового нерва (IV пара). Наступает также паралич внутренних глазных мышц, парасимпатической их части. Это проявляется в отсутствие зрачкового рефлекса на свет, расширении зрачка и нарушениях конвергенции и аккомодации,

Частичное поражение глазодвигательного нерва вызывает только часть указанных симптомов.

Блоковой нерв – n. trochlearis (IV пара). Ядра блоковых нервов расположены на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга кпереди от центрального серого вещества, ниже ядер глазодвигательного нерва. Внутренние корешки нервов огибают наружную часть центрального серого вещества и перекрещиваются в верхнем мозговом парусе, который представляет собой тонкую пластинку, образующую крышу ростральной части IV желудочка. После перекреста нервы покидают средний мозг книзу от нижних холмиков. Блоковой нерв является единственным нервом, выходящим с дорсальной поверхности мозгового ствола. На пути в центральном направлении к пещеристому синусу нервы сначала проходят через клювовидную мостомозжечковую щель, затем через вырезку намета мозжечка, а далее по наружной стенке пещеристого синуса, а оттуда вместе с глазодвигательным нервом они через верхнюю глазничную щель входят в глазницу.

Симптомы поражения. Блоковой нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, которая поворачивает глазное яблоко кнаружи и вниз. Паралич мышцы вызывает отклонение пораженного глазного яблока кверху и несколько кнутри. Это отклонение особенно заметно, когда пораженный глаз смотрит вниз и в здоровую сторону. Отмечается двоение в глазах при взгляде вниз; оно отчетливо появляется в том случае, если больной смотрит себе под ноги, в частности при ходьбе по лестнице.

Отводящий нерв – n. abductens (VI пара). Ядра отводящих нервов расположены по обеим сторонам от средней линии в покрышке нижней части моста вблизи продолговатого мозга и под дном IV желудочка. Внутреннее колено лицевого нерва проходит между ядром отводящего нерва и IV желудочком. Волокна отводящего нерва направляются от ядра к основанию мозга и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид. Отсюда оба нерва направляются кверху через субарахноидальное пространство по обеим сторонам от базилярной артерии. Далее они проходят через субдуральное пространство кпереди от ската, прободают оболочку и присоединяются в пещеристом синусе к другим глазодвигательным нервам. Здесь они находятся в тесном контакте с первой и второй ветвями тройничного нерва и с внутренней сонной артерией, которые также проходят через пещеристый синус. Нервы расположены неподалеку от верхних латеральных частей клиновидной и решетчатой пазух. Далее отводящий нерв направляется вперед и через верхнюю глазничную щель входит в глазницу и иннервирует латеральную мышцу глаза, поворачивающую глазное яблоко кнаружи.

Симптомы поражения. При поражении отводящего нерва нарушается движение глазного яблока кнаружи. Это происходит потому, что медиальная прямая мышца остается без антагониста и глазное яблоко отклоняется в сторону носа (сходящееся косоглазие – strabismus convergens). Кроме того, возникает двоение в глазах, особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы.

Повреждение любого из нервов, обеспечивающих движения глазных яблок, сопровождается двоением в глазах, так как изображение объекта проецируется на различные зоны сетчатки глаза. Движения глазных яблок во всех направлениях осуществляются благодаря содружественному действию шести глазных мышц с каждой стороны. Эти движения всегда очень точно согласованы, потому что изображение проецируется в основном только на две центральные ямки сетчатки (место наилучшего видения). Ни одна из мышц глаза не иннервируется независимо от других.

При повреждении всех трех двигательных нервов одного глаза он лишен всех движений, смотрит прямо, его зрачок широкий и не реагирует на свет (тотальная офтальмоплегия). Двусторонний паралич глазных мышц обычно является следствием поражения ядер нервов.

Наиболее частыми причинами, ведущими к повреждению ядер, являются энцефалиты, нейросифилис, рассеянный склероз, нарушения кровообращения, кровоизлияния и опухоли. Наиболее частыми причинами поражения нервов являются также менингиты, синуситы, аневризма внутренней сонной артерии, тромбоз пещеристого синуса и соединительной артерии, переломы и опухоли основания черепа, сахарный диабет, дифтерия, ботулизм. Следует иметь в виду, что преходящие птоз и диплопия могут развиться вследствие миастении.

Только при двусторонних и обширных надъядерных процессах, распространяющихся на центральные нейроны, идущие от обоих полушарий к ядрам, может возникать двусторонняя офтальмоплегия центрального типа, так как по аналогии с большинством двигательных ядер черепных нервов ядра III, IV и VI нервов имеют двустороннюю корковую иннервацию.

Иннервация взора. Изолированные движения одного глаза независимо от другого у здорового человека невозможны, оба глаза всегда двигаются одновременно, т.е. всегда сокращается пара глазных мышц. Так, например, при взгляде вправо участвуют латеральная прямая мышца правого глаза (отводящий нерв) и медиальная прямая мышца левого глаза (глазодвигательный нерв). Сочетанные произвольные движения глаз в различных направлениях – функция взора – обеспечиваются системой медиального продольного пучка (fasciculus longitudinalis medialis). Волокна медиального продольного пучка начинаются в ядре Даркшевича и в промежуточном ядре, расположенных в покрышке среднего мозга выше ядер глазодвигательного нерва. От этих ядер медиальный продольный пучок идет с обеих сторон параллельно средней линии от покрышки среднего мозга вниз к шейной части спинного мозга. Он связывает ядра двигательных нервов глазных мышц и получает импульсы из шейной части спинного мозга (обеспечивающей иннервацию задних и передних мышц шеи), от ядер вестибулярных нервов, из ретикулярной формации, контролирующей «центры зрения» в мосту и среднем мозге, от коры большого мозга и базальных ядер.

Движения глазных яблок могут быть как произвольными, так и рефлекторными, но при этом только содружественными, т.е. сопряженными, во всех движениях участвуют все мышцы глаза, либо напрягаясь (агонисты), либо расслабляясь (антагонисты).

Направление глазных яблок на объект осуществляется произвольно. Но все же большинство движений глаз происходит рефлекторно. Если в поле зрения попадает какой-нибудь предмет, на нем непроизвольно фиксируется взгляд. При движении предмета глаза непроизвольно следуют за ним, при этом изображение предмета фокусируется в точке наилучшего видения на сетчатке. Когда мы произвольно рассматриваем интересующийнас предмет, взгляд автоматически задерживается на нем, даже если мы сами или предмет движется. Таким образом, произвольные движения глаз основаны на непроизвольных рефлекторных движениях.

Афферентная часть дуги этого рефлекса представляет собой путь от сетчатки, зрительного пути к зрительной области коры (поле 17). Оттуда импульсы поступают в поля 18 и 19. С этих полей начинаются эфферентные волокна, которые в височной области присоединяются к зрительной лучистости, следуя к контралатеральным глазодвигательным центрам среднего мозга и моста. Отсюда волокна идут к соответствующим ядрам двигательных нервов глаз, возможно, часть эфферентных волокон направляется прямо к глазодвигательным центрам, другая – делает петлю вокруг поля 8.

В переднем отделе среднего мозга находятся специальные структуры ретикулярной формации, регулирующие определенные направления взгляда. Интерстициальное ядро, располагающееся в задней стенке III желудочка, регулирует движения глазных яблок вверх, ядро в задней спайке – вниз; интерстициальные ядро Кахала и ядро Даркшевича – вращательные движения.

Горизонтальные движения глаз обеспечиваются областью задней части моста мозга, близкой к ядру отводящего нерва (мостовой центр взора).

Иннервация произвольных движений глазных яблок осуществляется главным образом нейронами, расположенными в заднем отделе средней лобной извилины (поле 8). Из коры больших полушарий волокна сопровождают корково-ядерный тракт на пути к внутренней капсуле и ножкам мозга, перекрещиваются и передают импульсы через нейроны ретикулярной формации и медиальный продольный пучок и ядрам III, IV, VI пар черепных нервов. Благодаря этой содружественной иннервации осуществляется сочетанный поворот глазных яблок вверх, в стороны, вниз.

При поражении коркового центра взора (инфаркт мозга, кровоизлияние) или лобного глазодвигательного пути (в лучистом венце, передней ножке внутренней капсулы, ножке мозга, передней части покрышки моста) больной не может произвольно отвести глазные яблоки в сторону, противоположную очагу поражения, при этом они оказываются повернутыми в сторону патологического очага, (больной «смотрит» на очаг и «отворачивается» от парализованных конечностей). Это происходит ввиду доминирования соответствующей зоны на противоположной стороне, проявляющейся содружественными движениями глазных яблок в сторону поражения.

Раздражение коркового центра взора проявляется содружественным движением глазных яблок в противоположную сторону (больной «отворачивается» от очага раздражения). Иногда при этом движения глазных яблок сопровождаются поворотами головы в противоположную сторону. При двустороннем поражении лобной коры или лобного глазодвигательного пути в результате атеросклероза сосудов головного мозга, прогрессирующей супрануклеарной дегенерации, кортикостриопаллидарной дегенерации выпадают произвольные движения глазных яблок.

Поражение мостового центра взора в области задней части покрышки моста, близкой к ядру отводящею нерва (при тромбозе базилярной артерии, рассеянном склерозе, геморрагическом полиоэнцефалите, энцефалите, глиоме), ведет к парезу (или параличу) взора в сторону патологического очага. При этом глазные яблоки рефлекгорно повернуты в сторону, противоположную очагу (больной отворачивается от очага, а в случае вовлечения в процесс пути произвольных движений – смотрит на парализованные конечности). Так, например, при разрушении правого мостового центра взора преобладают влияния левого мостового центра взора и глазные яблоки больного поворачиваются влево.

Поражение (сдавливание) покрышки среднего мозга на уровне верхнего двухолмия (опухоль, нарушение мозгового кровообращения, вторичный верхнестволовой синдром при повышении внутричерепного давления, а также кровоизлияния и инфаркты в полушариях большого мозга, реже – при энцефалите, геморрагическом полиоэнцефалите, нейросифилисе, рассеянном склерозе) обусловливает паралич взора вверх. Реже наблюдается паралич взора вниз. При расположении очага поражения в полушарии большого мозга паралич взора не столь длителен, как при локализации очага в стволе.

При поражении затылочных областей исчезают рефлекторные движения глаз. Больной может совершать произвольные движения глазами в любых направлениях, но он не может следить за предметом. Предмет немедленно исчезает из области наилучшего видения и отыскивается вновь с помощью произвольных движений глаз.

При поражении медиального продольного пучка возникает межъядерная офтальмоплегия. При одностороннем повреждении медиального продольного пучка нарушается иннервация ипсилатеральной (расположенной на той же стороне) медиальной прямой мышцы, а в контралатеральном глазном яблоке возникает моноокулярный нистагм. В то же время сокращение мышцы в ответ на конвергенцию сохраняется. Ввиду того, что медиальные продольные пучки располагаются близко друг от друга, один и тот же патологический очаг может затронуть оба пучка. В этом случае глаза не могут быть приведены внутрь при горизонтальном отведении взора. В ведущем глазу возникает монокулярный нистагм. Остальные движения глазных яблок и реакция зрачков сохраняются. Причиной односторонней межъядерной офтальмоплегии обычно являются сосудистые заболевания. Двусторонняя межъядерная офтальмоплегия обычно наблюдается при рассеянном склерозе.

Методика исследования. Исследование всех трех пар (III, IV, VI) глазодвигательных нервов ведется одновременно. У больного спрашивают, нет ли двоения. Определяются: ширина глазных щелей, положение глазных яблок, форма и величина зрачков, зрачковые реакции, объем движений верхнего века и глазных яблок.

Двоение в глазах (диплопия) – признак иногда более тонкий, чем объективно устанавливаемая недостаточность той или иной наружной мышцы глаза. При жалобах на диплопию необходимо выяснить, поражение какой мышцы (или нерва) вызывает это расстройство. Диплопия возникает или усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. Недостаточность латеральных и медиальных прямых мышц вызывает двоение в горизонтальной плоскости, а других мышц – в вертикальной или косых плоскостях.

Определяется ширина глазных щелей: сужение при птозе верхнего века (одно-, двустороннее, симметричное, несимметричное); расширение глазной щели вследствие поднятия верхнего века. Наблюдают возможные изменения положения глазных яблок: экзофтальм (одно-, двусторонний, симметричный, несимметричный), энофтальм, косоглазие (одно-, двустороннее, сходящееся или расходящееся по горизонтали, расходящееся по вертикали – симптом Гертвига-Мажанди), усиливающееся при взгляде в одном из направлений.

Обращают внимание на форму зрачков (правильная – округлая, неправильная – овальная, неравномерно вытянутая, многогранная или фестончатая – «изъеденность» контуров); на величину зрачков: 1) миоз – умеренный (сужение до 2 мм), выраженный (до 1 мм), 2) мидриаз – незначительный (расширение до 4-5 мм), умеренный (6-7 мм), выраженный (свыше 8 мм), 3) разницу в величине зрачков (анизокория). Заметные иногда сразу анизокория и деформация зрачков не всегда доказывают наличие поражения n. oculomotoris (возможны врожденные особенности, последствия травмы глаза или воспалительного процесса, асимметрия симпатической иннервации и др.).

Важным является исследование реакции зрачков на свет. Проверяется как прямая, так и содружественная реакция каждого зрачка в отдельности. Лицо больного обращено к источнику света, глаза открыты; исследующий, закрывая сначала плотно своими ладонями оба глаза исследуемого, отнимает быстро одну из своих рук, наблюдая таким образом прямую реакцию данного зрачка на свет; так же исследуется другой глаз. В норме реакция зрачков на свет живая – при физиологической величине 3-3,5 мм, затемнение приводит к расширению зрачка до 4-5 мм, а освещение – к сужению до 1,5-2 мм. Для обнаружения содружественной реакции один глаз исследуемого закрывается ладонью; в другом открытом глазу наблюдается расширение зрачка; при отнятии руки от закрытого глаза в обоих происходит одновременное содружественное сужение зрачков. То же производится в отношении другого глаза. Удобным для исследования световых реакций является карманный фонарик.

С целью исследования конвергенции врач просит больного посмотреть на молоточек, отодвинутый от больного на 50 см и расположенный посередине. При приближении молоточка к носу больного происходит схождение глазных яблок и удержание их в положении сведения при точке фиксации на расстоянии 3-5 см от носа. Реакция зрачков на конвергенцию оценивается по изменению их величины по мере сближения глазных яблок. В норме наблюдается сужение зрачков, достигающее достаточной степени на расстоянии точки фиксации в 10-15 см. Исследование реакции зрачков на аккомодацию производится следующим образом: один глаз больного закрывают, а другим просят поочередно фиксировать взгляд на далеко и близко расположенных предметах, оценивая изменение величины зрачка. В норме при взгляде вдаль зрачок расширяется, при переводе взгляда на близко расположенный предмет суживается.

Для оценки движений глазного яблока исследуемому предлагается, не двигая головой, следить взором за передвигаемым кверху, книзу, вправо и влево пальцем или молоточком, причем может быть обнаружено ограничение движений глазного яблока кнутри, кнаружи, вверх, вниз, вверх и кнаружи, вниз и кнаружи (паралич или парез какой-либо наружной мышцы), а также отсутствие или ограничение произвольных содружественных движений глазных яблок влево, вправо, вверх, вниз (паралич или парез взора).

Из книги Неврология и нейрохирургия автора Евгений Иванович Гусев

Глава 4 Черепные нервы. Основные синдромы поражения

Из книги Справочник логопеда автора Автор неизвестен - Медицина

4.1. Черепные нервы В формировании клинического симптомокомплекса при поражении любого черепного нерва принимают участие не только его периферические структуры, которые в анатомическом понимании представляют собой черепной нерв, но и другие образования в стволе мозга,

Из книги Компьютер и здоровье автора Надежда Васильевна Баловсяк

ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ, ПРИНИМАЮЩИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ УЧАСТИЕ В РЕЧЕОБРАЗОВАНИИ N. glossopharyngeus – это смешанный нерв, имеющий отношение к соматической и вегетативной иннервации.Он содержит двигательные, чувствительные, вкусовые и секреторные волокна; соответственно имеет 4 ядра,

Из книги Чтобы жизнь была в радость. Оздоровительные советы для тех, кому за 50 автора Лариса Владимировна Алексеева

Из книги Нервные болезни: конспект лекций автора А. А. Дроздов

Берегите нервы Зависимость человека от погоды определяется, кроме метеозависимости, еще и таким понятием, как метеоневроз. «Как только увижу, что за окном дождь, так сразу настроение портится, все валится из рук», – вот самое распространенное в этом случае высказывание.

Из книги Словарь медицинских терминов автора Автор неизвестен

ЛЕКЦИЯ № 4. Черепные нервы. Симптомы их поражения 1. I пара черепных нервов – обонятельный нерв Проводящий путь обонятельного нерва состоит из трех нейронов. Первый нейрон имеет два вида отростков: дендриты и аксоны. Окончания дендритов формируют обонятельные рецепторы,

Из книги Пять шагов к бессмертию автора Борис Васильевич Болотов

Нервы (nervi) 880. Abducens (PNA, BNA, JNA), отводящий нерв - VI пара черепных нервов; начало: ядро отводящего нерва; иннервирует латеральную прямую мышцу глазного яблока.881. Accessorius (PNA, BNA, JNA; Willisii), добавочный нерв - XI пара черепных нервов - начало: двойное ядро и ядро добавочного нерва;

Из книги Гимнастика за рулем автора И. А. Лебедева

Зрительные нервы Куриная слепота (ослабление зрения в сумерках), косоглазие, наклон головы, расширение зрачков, галлюцинации, негативность вечернего зрения.Исходный растительный материал: чистотел, очиток едкий, очанка, ястребинка волосистая, куриная слепота, калган,

Из книги Металлы, которые всегда с тобой автора Ефим Давидович Терлецкий

Вкусовые нервы Потеря вкусовых качеств, вкусовые галлюцинации.Исходный растительный материал: перец, кориандр, тмин, лаванда горная, хрен, петрушка, укроп, мускатное дерево, лавровое дерево (лист), лен, морковь (семена), мак (семена), конопля (семена), горчица, рябина, лук,

Из книги Боль в коленях. Как вернуть подвижность суставу автора Ирина Александровна Зайцева

Слуховые нервы Заикание, шум в голове, привычка переспрашивать сказанное. Шумы леса, ручья кажутся человеческой речью.Исходный растительный материал: икотник, арника, дурнишник (нетреба), пион уклоняющийся, мандрагора, мак, конопля, табак, махорка, эфедра, паслен, помидоры,

Из книги Целительные специи. Пряности. Приправы. От 100 болезней автора Виктория Карпухина

Обонятельные нервы Запахи обнаруживаются там, где их нет; многочисленные чихания.Исходный растительный материал: паслен, душица, тысячелистник, лавровое дерево, укроп, фенхель, сосна, полынь (емшан), смородина (листья), сирень (цветы), жасмин (цветы), бузина древовидная

Из книги Атлас: анатомия и физиология человека. Полное практическое пособие автора Елена Юрьевна Зигалова

Береги нервы смолоду Объяснять, что психологическая и нервная нагрузки при вождении автомобиля часто превышают нагрузку физическую, излишне. Это, как говорится, и младенцу понятно. Вспомните, как вы исходили желчью в пробке или вытирали холодный пот со лба, затормозив в

Из книги автора

Из книги автора

Нервы Главным нервом в области колена является подколенный нерв, который расположен на задней поверхности коленного сустава. Он является составным элементом седалищного нерва, проходит в области голени и стопы и обеспечивает чувствительность и движение данных

Из книги автора

Мозг и нервы Существуют пряности, которые уменьшают нервное возбуждение и улучшают мозговую деятельность!Нервная система прекрасно поддается успокоению лекарственными травами. Кто из нас не знает о валериане или мятном чае? Пряность мята, освежающая дыхание, едва ли не

Из книги автора

Спинномозговые нервы Спинномозговые нервы 31 пары формируются из корешков, отходящих от спинного мозга: 8 шейных (С), 12 грудных (Th), 5 поясничных (L), 5 крестцовых (S) и 1 копчиковая (Со). Спинномозговые нервы соответствуют сегментам спинного мозга, поэтому обозначаются