Синдром гипермобильности: повышенная гибкость. Как отличить природную гибкость от патологической? Упражнения на гибкость позвоночника

30.06.201927.05.2017

Старше одного года

Думаете, что вы не очень гибки? Вы можете улучшить свою растяжку. Представляем инструкцию по достижению большего диапазона движения независимо от целей ваших тренировок.

Благодаря красочным инстраграмам и блогам адептов йоги, мы все стали мечтать о выполнении прогибов назад, стоек на предплечьях и на руках. Но тренировка на растяжку, призванную помочь дотянуться пальцами ног до пола через голову, совсем не то же самое, что беговая тренировка, обещающая помочь преодолеть марафон. Наша генетика, анатомия и гормоны позволяют нам достичь только определенных результатов. Мы поговорили с Дереком ОЧИАЧИ, хирургом-ортопедом, специализирующимся на спортивной медицине и инструктором по йоге Эдриэн МИШЛЕР, чтобы выяснить, как увеличить нашу гибкость для удовлетворения своих тренировочных и… инстаграмных - потребностей.

Выполняйте растяжку

Можете отнести этот пункт к серии «бли-и-и-н», но правильная растяжка вещь не такая уж очевидная. И статический (удержание позы в течение определенного периода времени) и динамический (растягивание с помощью контролируемых движений) варианты представляют собой ценность для достижения наибольшей мобильности. Что не особо эффективно, так это плиометрика. «Выполнение упражнений на растягивания мышц задней поверхности бедра, а затем подпрыгивания на месте, не являются динамической растяжкой. Это вызывает травмы мышц, особенно если вы еще не размялись», — говорит доктор Очиаи. Он рекомендует потратить 5-10 минут перед началом тренировки на бег трусцой или езду на велосипеде. Чем лучше ваши мышцы разогреты, тем более они пластичны. «Если для вас это слишком, то растягивайтесь первым делом утром сразу после приема душа. Горячая вода заменит аэробную разминку», — говорит доктор Очиаи.

Составьте план

Когда речь идет о гибкости, фиксируются миллиметровые, а не километровые улучшения, поэтому их труднее отследить и сдаться намного проще. Делайте фотографии до и после, чтобы у вас были физические показатели прогресса. Для развития гибкости всего тела Мишлер рекомендует начать с позвоночника. «Если вы начинаете фокусироваться на позвоночнике, то, естественным образом, начинаете замечать свою шею, мышцы передней и задней поверхности бедер». Она рекомендует растягиваться, чередуя позы кошки и коровы, или для более ощутимых результатов принимать позу верблюда. Для более простого начала подойдет элементарное касание носков ног. Это простое и эффективное растягивающее упражнение позволяет повысить гибкость позвоночника и мышцы задней поверхности бедра.

Сохраняйте усердие

Единственый способ заметить результаты - выполнять растяжку последовательно. «На то, чтобы улучшить гибкость, могут потребоваться несколько месяцев ежедневной растяжки (или выполнения ее через день)», — говорит доктор Очиаи. Чем больше вы растягиваетесь, тем более гибким становитесь. Рекомендуем растягиваться от одного до двух раз в день, что позволяет увидеть улучшения в течение четырех-шести недель.

Читайте свое тело

Где находится грань между растяжкой и растяжением? «В тот самый момент, когда вы понимаете, что задерживаете дыхание или стискиваете зубы, самое время остановиться», — говорит Мишлер. Когда вы задерживаете дыхание, мышцы становятся отрезаны от кислорода, вследствие чего они натягиваются, а не удлиняются. Чрезмерное усердие также может быть вредным. «Я говорю о многих годах серьезных усилий для того, чтобы соблюдать технику того или иного упражнения или асаны, и реально жесткой боли», — вспоминает Мишлер. Если вы давите на себя слишком сильно, мышцы будут напрягаться, а затем стягиваться, возвращаясь в исходное состояние вместо того, чтобы делаться более гибкими. Для того, чтобы эффективно увеличить диапазон движения, двигайтесь по нарастающей.

Гипермобильность суставов (ГМС) представляет собой врожденную повышенную гибкость суставов и позвоночного столба, которая может сопровождаться болезненными ощущениями, хрустом в спине и коленях.

Риск возникновения синдрома ГМС

Синдром гипермобильности суставов считается болезнью, которая передается по наследству. Поэтому врачи, изучающие историю заболевания таких пациентов, почти в каждом случае выявляют родственников, страдающих данным недугом.

Пределы движений в суставах зависят также от возраста, конституции тела, пола и тренированности. Например, у детей младшего школьного возраста синдром ГМС одинаково распространен у мальчиков и девочек.

Нарушение образования коллагена – еще одна причина, из-за чего может развиться синдром ГМС.

Клиника синдрома ГМС

Клинические проявления ГМС делятся на суставные и внесуставные. Поэтому для правильной диагностики необходимо внимательно собрать анамнез. Для пациентов с ГМС характерным признаком считается повышенная чувствительность к физическим упражнениям и возникновение постоянных травм (растяжения или вывихи суставов), то есть соединительная ткань не справляется со своими функциями.

Суставные проявления:

Суставная и околосуставная патология, протекающая в острой форме, и сочетающаяся с синовитом и бурситом.
Артралгия и миалгия, которая не имеет видимых или пальпируемых изменений в мышцах и суставах, но характеризующаяся болью. Неприятные ощущения часто проявляются в области колена, голеностопа и мелких суставах кисти.
Периартикулярные поражения (например, тендиниты, энтезопатии, бурситы, туннельный синдром), возникающие из-за непривычной нагрузки или небольшой травмы.
Хроническая боль в одном или нескольких суставах, которая сопровождается синовитом и приводит к ошибкам в диагностике.
Повторяющиеся вывихи или подвывихи плечевого и пястно-фалангового суставов, а также растяжение связок в районе голеностопа.
Развитие истинного или вторичного остеоартроза.
Болезненные ощущения в спине (особенно люмбалгия часто встречается у женщин после 30 лет).
Плоскостопие и его проявления, осложненные теносиновитом, вальгусной деформацией или «молоткообразной» деформацией пальцев.

Внесуставные проявления:

Чрезмерная растяжимость кожных покровов, их хрупкость и ранимость. Возникновение растяжек, не связанных с беременностью.
Раннее начало варикозной болезни.
Пупочная, паховая или послеоперационная грыжа.
Пролапс митрального клапана.
Опущение внутренних органов (например, почек, желудка, матки или прямой кишки).

Проявление синдрома ГМС у детей

Гипермобильность суставов у детей встречается достаточно часто. Но она имеет некоторые отличительные особенности:

В первые месяцы жизни ребенка невозможно определить синдром гипермобильности суставов, так как в этот период у большинства детей наблюдается гипертонус мышц. В возрасте 3 лет синдром выявляется у каждого второго ребенка, в 6 лет - всего у 5%, а после 12 лет гипермобильность встречается у 1% (не меньше чем в 3-ех парных суставах).
Данный синдром у детей младшего возраста не зависит от пола, а в подростковом периоде – более часто бывает у девочек.
С ростом ребенка происходит созревание соединительной ткани, и в результате - уменьшение признаков гипермобильности суставов.

Принципы лечения ГМС

Лечение гипермобильности суставов зависит от того, какая причина возникновения синдрома, его симптомы и интенсивность болевых ощущений. Главное, чтобы пациент понимал, что данное заболевание не приводит к инвалидности, и при правильных упражнениях самочувствие быстро улучшится. Для этого врач рекомендует больному исключить конкретные нагрузки, вызывающие боль и дискомфортные ощущения в суставах. Также необходимо снизить вероятность получения профессиональной или бытовой травмы.

В случае интенсивной боли в отдельных суставах применяются эластичные фиксаторы, которые называются ортезы (наколенники, налокотники или напульсники). Если боль усиливается, то могут назначить анальгетики (например, анальгин или парацетамол). Большинство пациентов используют мази с согревающим эффектом и мази, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты, лечебные грязи, компрессы, лазеротерапию и парафинолечение.
Однако наиболее важным методом лечения синдрома ГМС является правильно подобранные гимнастические упражнения, так как стабильность сустава зависит не только от связок, но и от мышц, окружающих его. Поэтому нужно подобрать гимнастику, позволяющую загрузить мышцы, а не просто заставляющую суставы сгибаться и разгибаться. В данном случае будут полезны статические упражнения (в них используются фиксированные позы) и силовые упражнения, которые выполняются в медленном ритме без использования отягощений. Но категорически противопоказаны упражнения на растяжку, встречаемые в танцах, восточной гимнастике и классической йоге.

Суставы устроены таким образом, чтобы обеспечить телу человека гибкость и подвижность, но иногда эти свойства становятся чрезмерными. И тогда врачи говорят о синдроме гиперподвижности или гипермобильности суставов.

Любое сочленение может обеспечивать движения только в определенном объеме. Происходит это из-за связок, которые окружают его, и выполняют роль ограничителя.

В том случае, когда связочный аппарат не справляется со своей задачей, объем движений в суставе значительно возрастает.

Например, коленные или локтевые сочленения при этом состоянии смогут не только сгибаться, но и переразгибаться в другую сторону, что невозможно при нормальной работе связок.

Причины развития гиперподвижности суставов

Существуют различные теории развития этого состояния. Большинством врачей и ученых считается, что чрезмерная мобильность сочленений связана с растяжимостью коллагена. Это вещество входит в состав связок, межклеточного вещества хрящей и повсеместно присутствует в человеческом теле.

Когда коллагеновые волокна растягиваются больше чем обычно, движения в сочленениях становятся свободнее. Такое состояние еще называют слабыми связками.

Распространенность

Синдром гипермобильности суставов достаточно распространен среди населения, частота его может достигать 15%. Не всегда он фиксируется врачами ввиду незначительных жалоб. И пациенты нечасто акцентируют на этом внимание, считая, что у них просто слабые связки.

Нередко встречается гипермобильность суставов у детей. Ее связывают с нарушением обмена веществ, недостаточным поступлением витаминов с пищей, быстрым ростом.

В молодом возрасте синдром чаще наблюдается у девушек. Пожилые люди болеют редко.

Виды гиперподвижности сочленений

Синдром гипермобильности суставов – в большинстве случаев врожденная патология. Но при этом его нельзя отнести к самостоятельному заболеванию. Гиперподвижность сочленений – это лишь следствие болезни соединительной ткани, из которой состоят суставы и связки.

Нередко даже при самом тщательном обследовании заболевания соединительной ткани выявить не удается. Тогда врачи ведут речь только о нарушении ее развития. Со стороны суставов проявления будут те же, но прогноз для пациента благоприятнее, осложнений меньше.

Бывает и искусственная чрезмерная подвижность суставов. Встречается она в спорте – гимнастике, акробатике. Для музыкантов и танцоров, балетмейстеров гипермобильные суставы – большое преимущество. В этом случае гипермобильность развивается специально – упорными тренировками, растяжением мышц и связок. Эластичные связки обеспечивают телу нужную гибкость.

Но даже самыми длительными тренировками среднестатистическому человеку сложно добиться больших успехов.

Обычно удается это тем, кто изначально имеет предрасположенность к синдрому гипермобильности. Поэтому искусственная гипермобильность суставов иногда может рассматриваться, как патологический вариант наряду с врожденной.

Заболевания, при которых встречается гиперподвижность

Гипермобильность суставов может быть одним из проявлений других патологий. На сегодняшний день медицине известно несколько таких болезней:

Самой распространенной болезнью, при которой чрезмерная подвижность сочленений ярко выражена, является синдром Марфана. До недавнего времени все случаи «слабых связок» связывали именно с ним. Люди с синдромом Марфана высокие, худые, с длинными руками и очень подвижными, чрезвычайно гибкими суставами. Иногда их сочленения по гибкости напоминают резиновые, особенно это касается пальцев рук.
Позже обратили внимание на еще одно заболевание – синдром Элерса-Данлоса. При нем диапазон суставных движений тоже чрезвычайно широк. Также к нему добавляется избыточная растяжимость кожи.
Болезнь с неблагоприятным прогнозом – несовершенный остеогенез – как и другие, проявляется значительной слабостью связочного аппарата. Но кроме слабых связок для несовершенного остеогенеза характерны частые переломы костей, потеря слуха и другие тяжелые последствия.

Преходящая гипермобильность суставов

Некоторая «разболтанность» сочленений может встречаться при беременности. Хотя беременность и не болезнь, но при ней в организме женщины наблюдаются гормональные изменения.

К таким относится и выработка релаксина – специального гормона, увеличивающего эластичность и растяжимость связок.

При этом преследуется благая цель – подготовить лонное сочленение и родовые пути к растяжению во время родов. Но так как релаксин действует не на конкретный сустав, а на всю соединительную ткань, то гиперподвижность появляется и в других сочленениях. После родов она благополучно исчезает.

Симптомы гиперподвижности

Все симптомы, связанные с этой патологией, будут наблюдаться исключительно со стороны суставного аппарата. Люди с синдромом гиперподвижности будут предъявлять такие жалобы:

Частые боли в суставах, даже после незначительных травм и обычных физических нагрузок. Особенно при этом синдроме страдают коленные и голеностопные суставы.
Вывихи, подвывихи сочленений.
Воспаление оболочки, выстилающей полость сустава – синовит. Важно, что при этом всегда можно заметить связь с нагрузкой или травмой.
Постоянные боли в грудном отделе позвоночника.
Искривление позвоночника – сколиоз. Даже при обычной нагрузке – ношении сумки на плече, неправильной посадке за столом – сколиоз появится рано, и искривление будет значительным.
Боли в мышцах.

Диагностика

Гипермобильный синдром распознается внимательным врачом при первом же обращении пациента. Достаточно тщательно расспросить его о жалобах, их связи с нагрузкой и провести простейшие диагностические тесты:

Попросить дотянуться большим пальцем руки до внутренней части предплечья.
Предложить привести мизинец к наружной стороне руки.
Проверить, может ли человек, склонившись, опереться ладонями о пол. Ноги при этом остаются прямыми.
Посмотреть, что происходит при выпрямлении локтей и коленей. При гипермобильном синдроме они переразгибаются в другую сторону.

Дополнительные обследования нужны в том случае, если врач подозревает какое-то конкретное заболевание соединительной ткани. Тогда используются следующие методы:

рентгенография;
компьютерная томография;
биохимическое исследование крови;
консультации смежных специалистов – кардиологов, ревматологов, окулистов.

Всегда нужно помнить, что подвижность сочленений – это лишь один симптом заболевания соединительной ткани. А страдать будут все органы, в состав которых она входит.

И часто у таких пациентов отмечаются жалобы со стороны сердца, зрения, головные боли, утомляемость, мышечная слабость, шум в ушах.

Лечение

Метода, который бы устранил причину гипермобильного синдрома, не существует. Но это не значит, что такие люди остаются без медицинской помощи. Терапия в основном направлена на избавление от жалоб.

При выраженных суставных болях используются противовоспалительные средства (Нимесулид, Ревмоксикам).

В том случае, когда сочленения очень подвижны, применяются ортезы. Они помогают слабым связкам удерживать суставы. Хорошие результаты дает лечебная физкультура. Ее особенностью является тренировка и укрепление мышц при неподвижном сочленении – изометрические упражнения. В этом случае мышцы, как и ортезы, будут выполнять роль ограничителя.

Людям с гипермобильным синдромом важно помнить, что тяжесть их состояния напрямую зависит от образа жизни. При занятиях физкультурой, избегании травм, выполнении врачебных рекомендаций вероятность осложнений значительно снижается. И качество жизни практически не страдает.

Синдром гипермобильности суставов (ГМС) — нередкая причина обращения за медицинской помощью пациентов в любом возрасте. Клинические проявления СГМС многообразны и могут имитировать другие, более известные заболевания суставов. В связи с недостаточным знакомством с данной патологией врачей-терапевтов, а в ряде случае ревматологов и ортопедов правильный диагноз часто не устанавливается. Традиционно внимание врача обращается на выявление ограничения объема движений в пораженном суставе, а не определение избыточного объема движений. Тем более что сам пациент никогда не сообщит о чрезмерной гибкости, так как он с детства с ней сосуществует и, более того, часто убежден, что и все люди имеют такие же возможности. Типичны две диагностические крайности: в одном случае, в связи с отсутствием объективных признаков патологии со стороны суставов (кроме просматриваемой гипермобильности) и нормальными лабораторными показателями у молодого пациента определяют «психогенный ревматизм», в другом — больному ставят диагноз ревматоидного артрита или заболевания из группы серонегативных спондилоартритов и назначают соответствующее, отнюдь не безобидное лечение.

Что считать гипермобильностью суставов?

Среди многих предложенных способов измерения объема движений в суставах общее признание получил метод Бейтона, представляющий собой девятибалльную шкалу, оценивающую способность обследуемого выполнить пять движений (четыре парных для конечностей и одно для туловища и тазобедренных суставов). Бейтон предложил упрощенную модификацию ранее известного метода Carter и Wilkinson (1964). Движения представлены на рис. 1.

Это простая и занимающая мало времени скрининговая процедура, получившая широкое распространение как в клинических, так и в эпидемиологических исследованиях. На основании ряда эпидемиологических работ были определены нормы подвижности суставов для здоровых людей. Степень подвижности суставов распределяется в популяции нормальным образом, то есть не по принципу «все или ничего», а в виде синусоидной кривой. Обычным для европейцев является счет по Бейтону от 0 до 4. Но средняя, «нормальная» степень подвижности суставов значительно отличается в возрастных, половых и этнических группах. В частности, при обследовании здоровых лиц в Москве в возрасте 16-20 лет среди женщин более половины, а среди мужчин более четверти демонстрировали степень ГМС, превышающую 4 балла по Бейтону. Таким образом, при отсутствии жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата избыточная подвижность суставов в сравнении со средним показателем может рассматриваться как конституциональная особенность и даже возрастная норма. В связи с этим в педиатрической практике отсутствуют общепринятые нормы подвижности суставов — этот показатель значительно меняется в период роста ребенка.

Может ли избыточная гибкость суставов быть приобретена или это наследственная особенность?

Приобретенная избыточная подвижность суставов наблюдается у балетных танцоров, спортсменов и музыкантов. Длительные повторные упражнения приводят к растяжению связок и капсулы отдельных суставов. В этом случае имеет место локальная гипермобильность сустава (суставов). Хотя очевидно, что в процессе профессионального отбора (танцы, спорт) лица, изначально отличающиеся конституциональной гибкостью, имеют явное преимущество, фактор тренированности несомненно имеет место. Изменения в гибкости суставов наблюдаются также при ряде патологических и физиологических состояний (акромегалия, гиперпаратиреоидизм, беременность). Генерализованная ГМС является характерным признаком ряда наследственных заболеваний соединительной ткани, включающих синдром Марфана, несовершенный остеогенез, синдром Элерса-Данлоса. Это редкие заболевания. На практике врачу гораздо чаще приходится иметь дело с пациентами с изолированной ГМС, не связанной с тренировками и в ряде случаев сочетающейся с другими признаками слабости соединительно-тканных структур. Почти всегда удается установить семейный характер наблюдаемой ГМС и сопутствующей патологии, что свидетельствует о генетической природе наблюдаемого явления.

Определение синдрома гипермобильности суставов

Сам термин «синдром ГМС» принадлежит английским авторам Kirk, Ansell и Bywaters, которые в 1967 году обозначили таким образом состояние, при котором имелись определенные жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата у гипермобильных лиц при отсутствии признаков какого-либо другого ревматического заболевания.

Последующие работы позволили конкретизировать нозологические границы данного синдрома, получившего определение «синдром доброкачественной гипермобильности суставов», в отличие от прогностически более тяжелых типов синдрома Элерса-Данлоса и других наследственных дисплазий соединительной ткани.

Последние, так называемые Брайтоновские критерии синдрома доброкачественной ГМС (1998) представлены в таблице. В данных критериях придается значение и внесуставным проявлениям слабости соединительно-тканных структур, что позволяет говорить о синдроме ГМС и у лиц с нормальным объемом движений в суставах (как правило, имеются в виду лица старшего возраста).

Распространенность синдрома гипермобильности суставов

Под синдромом ГМС понимают сочетание ГМС и каких-либо жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата, обусловленных слабостью связочного аппарата. Истинная распространенность синдрома ГМС практически неизвестна. Конституциональная ГМС определяется у 7-20% взрослого населения. Хотя у большинства пациентов первые жалобы приходятся на подростковый период жизни, симптомы могут появиться в любом возрасте. Поэтому определения «симптоматичная» или «асимптоматичная» ГМС достаточно условны и отражают лишь состояние индивидуума с ГМС в определенный период жизни. Можно говорить о частоте выявления СГМС по данным отдельных клиник. Так, в одной из крупных европейских ревматологических клиник этот диагноз был установлен у 0,63% мужчин и 3,25% женщин из 9275 пациентов, поступивших на стационарное обследование. Но эти данные не отражают истинную картину, так как большинство пациентов с синдромом ГМС не нуждаются в стационарном лечении. По отечественным данным, доля пациентов с СГМС составляет 6,9% на амбулаторном приеме у ревматолога (Гауэрт В. Р., 1996). В связи с уже упоминавшимся недостаточным знанием врачей о данной патологии нередко эти пациенты регистрируются под другими диагнозами (ранний остеоартроз, периартикулярные поражения и т. д.).

Клинические проявления синдрома ГМС

Клиника СГМС многообразна и включает как суставные, так и внесуставные проявления, в общих чертах отраженные в упомянутых Брайтоновских критериях синдрома ГМС.

Существенную помощь в диагностике оказывает внимательный сбор анамнеза. Характерным фактом в истории жизни пациента является его особая чувствительность к физическим нагрузкам и склонность к частым травмам (растяжения, подвывихи суставов в прошлом), что позволяет думать о несостоятельности соединительной ткани. Выявляемый методом Бейтона избыточный объем движений в суставах дополняет собственно клинические формы проявления СГМС.

Суставные проявления

Артралгия и миалгия. Ощущения могут быть тягостными, но не сопровождаются видимыми или пальпируемыми изменениями со стороны суставов или мышц. Наиболее частая локализация — коленные, голеностопные, мелкие суставы кистей. У детей описан выраженный болевой синдром в области тазобедренного сустава, отвечающий на массаж. На степень выраженности боли часто влияют эмоциональное состояние, погода, фаза менструального цикла.
Острая посттравматическая суставная или околосуставная патология, сопровождающаяся синовитом, теносиновитом или бурситом.
Периартикулярные поражения (тендиниты, эпикондилит, другие энтезопатии, бурсит, туннельные синдромы) встречаются у пациентов с СГМС чаще, чем в популяции. Возникают в ответ на необычную (непривычную) нагрузку или минимальную травму.
Хроническая моно- или полиартикулярная боль, в ряде случаев сопровождаемая умеренным синовитом, провоцируемым физической нагрузкой. Это проявление СГМС наиболее часто приводит к диагностическим ошибкам.
Повторные вывихи и подвывихи суставов. Типичные локализации — плечевой, пателло-фемолярный, пястно-фаланговый суставы. Растяжение связок в области голеностопного сустава.
Развитие раннего (преждевременного) остеоартроза. Это может быть как истинный узелковый полиостеоартроз, так и вторичное поражение крупных суставов (коленных, тазобедренных), возникающее на фоне сопутствующих ортопедических аномалий (плоскостопие, нераспознанная дисплазия тазобедренных суставов).
Боли в спине. Торакалгии и люмбалгии распространены в популяции, особенно у женщин старше 30 лет, поэтому трудно сделать однозначный вывод о связи этих болей с гипермобильностью суставов. Однако спондилолистез достоверно связан с ГМС.
Симптоматическое продольное, поперечное или комбинированное плоскостопие и его осложнения: медиальный теносиновит в области голеностопного сустава, вальгусная деформация и вторичный артроз голеностопного сустава (продольное плоскостопие), заднетаранный бурсит, талалгия, «натоптыши», «молоткообразная» деформация пальцев, Hallux valgus (поперечное плоскостопие).

Внесуставные проявления. Данные признаки закономерны, так как основной структурный белок коллаген, первично участвующий в описываемой патологии, также присутствует в других опорных тканях (фасции, дерма, стенка сосудов).

Избыточная растяжимость кожи, ее хрупкость и ранимость. Стрии, не связанные с беременностью.
Варикозная болезнь, начинающаяся в молодые годы.
Пролапс митрального клапана (до введения в широкую практику в 70-80-х годах эхокардиографии многие пациенты с синдромом ГМС наблюдались у ревматолога с диагнозом «ревматизм, минимальная степень активности» в связи с жалобами на боли в суставах и шумами в сердце, связанными с пролапсом клапанов).
Грыжи различной локализации (пупочные, паховые, белой линии живота, послеоперационные).
Опущение внутренних органов — желудка, почек, матки, прямой кишки.

Таким образом, при осмотре пациента с подозрением на СГМС, а это каждый больной молодого и среднего возраста с невоспалительным суставным синдромом, необходимо обращать внимание на возможные дополнительные признаки системной дисплазии соединительной ткани. Знание фенотипических проявлений синдрома Марфана и несовершенного остеогенеза позволяет исключить эти наследственные заболевания. В том случае если обнаруживаются явные кожные и сосудистые признаки (гиперэластичность кожи и спонтанное образование синяков без признаков коагулопатии), правомерно говорить о синдроме Элерса-Данлоса. Открытым остается вопрос дифференциальной диагностики синдрома доброкачественной ГМС и наиболее «мягкого», гипермобильного типа синдрома Элерса-Данлоса. С помощью Брайтоновских критериев это сделать невозможно, о чем авторы специально упоминают; в обоих случаях имеет место умеренное вовлечение кожи и сосудов. Ни для того, ни для другого синдрома не известен биохимический маркер. Вопрос остается открытым и будет, по-видимому, разрешен только с обнаружением специфического биохимического или генетического маркера для описываемых состояний.

Учитывая широкое распространение конституциональной ГМС в популяции, особенно среди молодежи, было бы ошибочным объяснять все суставные проблемы у данной категории лиц только гипермобильностью. Наличие ГМС отнюдь не исключает возможности развития у них любого другого ревматического заболевания, которым они подвержены с такой же вероятностью, как и лица с нормальным объемом движений в суставах.

Таким образом, диагноз синдрома ГМС становится обоснованным, когда исключены другие ревматические заболевания, а имеющиеся симптомы соответствуют клиническим признакам синдрома, логично дополняемым выявлением избыточной подвижности суставов и/или других маркеров генерализованного вовлечения соединительной ткани.

Лечение синдрома ГМС

Лечение пациента с синдромом ГМС зависит от конкретной ситуации. Разнообразие проявлений синдрома предполагает и дифференцированный подход к каждому отдельному пациенту. Важным моментом является объяснение в доступной форме причин его проблем с суставами («слабые связки») и убеждение пациента, что у него нет тяжелого заболевания, грозящего неизбежной инвалидностью. При умеренных артралгиях этого достаточно. Полезными будут рекомендации исключить нагрузки, вызывающие боли и дискомфорт в суставах. Решающими в лечении выраженных болей являются немедикаментозные методы, и в первую очередь — оптимизация образа жизни. Это предполагает приведение в соответствие нагрузок и порога их переносимости данным пациентом. Необходимо свести к минимуму возможности травм, что включает профессиональную ориентацию и исключение игровых видов спорта.

При упорных болях в одном или нескольких суставах используют эластичные ортезы (наколенники и т. п.). Очень важна своевременная коррекция выявляемого плоскостопия. При этом от врача требуются элементарные подологические знания — форма и жесткость стелек определяется индивидуально, от этого во многом зависит успешность лечения. Нередко удается справиться с упорными артралгиями коленных суставов единственно этим способом.

В обеспечении стабильности сустава существенную роль играют не только связки, но и окружающие сустав мышцы. Если путем упражнений повлиять на состояние связочного аппарата невозможно, то укрепление и повышение силы мышц — реальная задача. Гимнастика при синдроме ГМС имеет особенность — она включает так называемые «изометрические» упражнения, при которых происходит значительное напряжение мышц, но объем движений в суставах минимален. В зависимости от локализации болевого синдрома рекомендуют укреплять мышцы бедер (коленные суставы), плечевого пояса, спины и т. д. Полезно плавание.

Медикаментозная терапия применима как симптоматическое лечение при артралгиях. Так как боли при синдроме ГМС в основном имеют невоспалительную природу, то нередко можно видеть полное отсутствие эффекта от применения нестероидных противовоспалительных препаратов.

В этом случае большего результата можно добиться приемом анальгетиков (парацетамол, трамадол). Внутрисуставное введение кортикостероидов при отсутствии признаков синовита абсолютно неэффективно.

При периартикулярных поражениях (тендиниты, энтезопатии, бурситы, туннельные синдромы) тактика лечения практически не отличается от таковой у обычных пациентов. В умеренно выраженных случаях это мази с нестероидными противовоспалительными препаратами в виде аппликаций или компрессов; в более упорных — локальное введение малых доз глюкокортикостероидов, не обладающих местнодегенеративным действием (суспензия кристаллов метилпреднизолона, бетаметазона). Нужно отметить, что эффективность локальной терапии кортикостероидами в большой степени зависит от правильности постановки топического диагноза и техники выполнения самой процедуры.

Обратите внимание!

ГМС — распространенный ревматический синдром, не являющийся прогностически опасным, но вызывающий серьезные диагностические проблемы на практике. Пациент с предполагаемым синдромом ГМС требует от врача внимания к малозаметным деталям при сборе анамнеза и осмотре; необходимы знания и опыт в умении определить, насколько характер жалоб соответствует выявляемой необычной подвижности суставов. Лечение синдрома ГМС также имеет свою специфику и отличается от традиционной терапии других пациентов с заболеваниями суставов

Что сказать пациенту?

Важно объяснить пациенту в доступной форме причину его проблем с суставами («слабые связки») и убедить, что у него нет тяжелого заболевания, грозящего неизбежной инвалидностью. При умеренных артралгиях этого достаточно. Полезными будут рекомендации исключить нагрузки, вызывающие боли и дискомфорт в суставах; посоветовать свести к минимуму возможности травм, что включает соответствующую профессиональную ориентацию и исключение игровых видов спорта.

Критерии синдрома гипермобильности сустава

Большие критерии

Счет по шкале Бейтона 4 или более (на момент осмотра или в прошлом)
Артралгия более 3 месяцев в четырех или большем количестве суставов

Малые критерии

Счет по шкале Бейтона 1-3 (для людей старше 50 лет)
Артралгия менее 3 месяцев в одном-трех суставах или люмбалгия, спондилез, спондилолиз, спондилолистез
Вывих/подвывих более чем в одном суставе или повторные в одном суставе
Периартикулярные поражения более двух локализаций (эпикондилит, теносиновит, бурсит)
Марфаноидность (высокий рост, худощавость, соотношение размах рук/рост > 1,03, соотношение верхний/нижний сегмент тела < 0,83, арахнодактилия)
Аномальная кожа: тонкость, гиперрастяжимость, стрии, атрофичные рубцы
Глазные признаки: нависающие веки или миопия или антимонголоидная складка
Варикозные вены или грыжи либо опущение матки/прямой кишки.

Для диагноза СГМС необходимо присутствие двух больших, одного большого и двух малых или четырех малых критериев

Исключаются: синдром Марфана по отсутствию поражения хрусталиков и восходящего отдела аорты; несовершенный остеогенез по отсутствию множественных переломов костей и «голубых» склер