Среди сложных переломов костей таза чаще всего встречаются разрыв лонного сочленения и переднего полукольца таза, переломы таза типа Мальгеня, переломы дна вертлужной впадины, в том числе с центральным вывихом бедра.
ЛГ назначают после выведения больного из шока. Методика ЛГ зависит от характера перелома и метода его лечения. При большинстве переломов костей таза применяется консервативное лечение и требуется длительное пребывание больного на постельном режиме в положении на спине. Поэтому общие задачи ЛГ соответствуют постельному режиму и направлены на профилактику осложнений, связанных с гипокинезией.
Специальные упражнения
К специальным упражнениям этого периода относится подъем таза (необходим для обучения пользованию судном). Больной при этом берется руками за балканскую раму и, прогибаясь в спине, поднимает таз. В первые дни обязательна помощь инструктора, с 4—6-го дня больной выполняет это движение самостоятельно. В случаях односторонних переломов и при иммобилизации скелетным вытяжением при подъеме таза следует опираться на согнутую в колене свободную от иммобилизации ногу.С 4—6-го дня разрешается разгибание в коленных суставах, бедра при этом остаются на поверхности валика. При скелетном вытяжении выполняются движения свободной ногой без отрыва стопы от плоскости постели.
Второй период длится до момента подъема больного (окончание процесса консолидации перелома). Общие задачи решаются более широким использованием общеразвивающих упражнений для рук (динамические свободные и с отягощением), всевозможных дыхательных упражнений. Специальные задачи этого периода — улучшение кровообращения в области перелома, постепенное укрепление мышц нижних конечностей и тазового пояса.
Если ЛГ осуществляется в положении «лягушка», упражнения (сгибания ног в коленных суставах, отведения ног, ротация в тазобедренных суставах) с 10—12-го дня выполняются по плоскости валика. Исключение составляют пациенты с разрывом лонного сочленения. В этих случаях используется изометрическое напряжение мышц бедер, ягодичных мышц, противопоказаны разведение бедер и ротация в тазобедренных суставах. Эти движения выполняются с 21—24-го дня после травмы.
Примерно через 3-4 нед. упражнения ногами проводятся с отрывом стопы от плоскости постели. В это время валик убирают, и больной продолжает лежать на ровной постели на спине. При иммобилизации скелетным вытяжением в этом периоде выполняются движения в коленном суставе (для чего на горизонтальную опору шины надевается съемный матерчатый гамачок), изометрические напряжения мышц бедер и ягодичных мышц.
Укрепление мышц
При любом виде повреждения следует укреплять мышцы спины длительными изометрическими сокращениями сериями по 10—15 повторений. За несколько дней до подъема и после снятия скелетного вытяжения больного переворачивают на живот. В эти несколько дней общая нагрузка должна резко возрасти, что необходимо для подготовки перевода больного в вертикальное положение. Упражнения для конечностей выполняются с отягощением и носят статический характер мышечного сокращения. В положении на животе выполняются сгибания в коленных суставах, разгибание в тазобедренных, удержание приподнятой ноги и другие упражнения, направленные на тренировку всей группы ягодичных мышц. Вводится коленно-кистевое исходное положение с выполнением всевозможных движений конечностями в динамическом и статическом режимах мышечной работы.Третий период начинается с момента подъема больного. Поднимают больного, минуя положение сидя, из положения лежа на животе или стоя в коленно-кистевом положении. Начинаются адаптация больного к вертикальному положению, укрепление мышц тазового пояса и нижних конечностей, обучение передвижению с опорой на костыли.
ЛГ проводится во всех исходных положениях. Выполняются движения для всех мышечных групп нижних конечностей, ягодичных мышц, мышц тазового дна, подвздошно-поясничной мышцы. Проводится курс ручного массажа поясничной области, ягодичных мышц, мышц передней поверхности бедер. При ходьбе обязательно использовать опору на костыли, обращая внимание на правильность походки: лучше ходить мелкими шагами и следить за стабильностью таза (не «раскачивать таз»). Если при ходьбе нет болевых проявлений в области перелома, больному разрешается сидеть и ходить без помощи костылей (в среднем через 2 нед. после подъема).
Особенности ЛГ при центральном вывихе бедра и переломе вертлужной впадины
При переломе дна вертлужной впадины и центральном вывихе бедра создаются условия для развития посттравматического артроза тазобедренного сустава, что является достаточно частым и неблагоприятным последствием перелома данной локализации. Это связано с нарушением кровообращения головки бедренной кости в момент травмы, сложностью репозиции отломков на уровне вертлужной впадины, ведущей к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, травме хряща с последующей его дегенерацией. Поэтому важно на период лечения создать условия, способствующие сохранению или увеличению диастаза между сочленяющимися поверхностями сустава.Период иммобилизации
В период иммобилизации скелетным вытяжением специальные упражнения направлены на активизацию кровообращения в конечности (движения стопой, изометрические кратковременные напряжения ягодичных мышц). Изометрические напряжения мышц бедра (3—5 с) начинают выполнять в более поздние сроки — с 21-го дня. В эти же сроки выполняются движения в коленном суставе. Для этого иа горизонтальную часть шины надевается съемный матерчатый гамачок. При движениях в коленном суставе инструктор должен поддерживать ногу больного за область пятки.После снятия скелетного вытяжения физические упражнения направлены на восстановление подвижности в тазобедренном и коленном суставах, восстановление тонуса и силы ягодичных мыши. В первые 5—6 дней для восстановления подвижности в тазобедренном суставе используются активные упражнения в сочетании с ручной тракцией по оси конечности. Например, инструктор осуществляет тракцию конечности, затем помогает больному согнуть ногу в тазобедренном суставе, а при выпрямлении вновь проводит тракцию. Для восстановления подвижности в коленном суставе используется положение лежа на животе; сгибания выполняются активно, с самопомощью здоровой ноги и с помощью инструктора.
При отсутствии боли в области тазобедренного сустава упражнения для мобилизации последнего можно выполнять в положениях лежа на боку, на животе, в коленно-кистевом положении. Встает больной, минуя положение сидя, и передвигается при помощи костылей без опоры на поврежденную ногу. При хорошей адаптации к вертикальному положению упражнения выполняются в положении стоя на здоровой ноге с опорой рук на спинку стула или кровати. Выполняются свободные, маховые движения в суставе во всех плоскостях с многократным повторением. Для удобства выполнения упражнений лучше встать на подставку (небольшую платформу) с тем, чтобы травмированная конечность свободно свисала, не касаясь пола.
После снятия вытяжения назначается ручной массаж ягодичных мышц и бедра на стороне повреждения, поясничной области. При наличии бассейна или гидрокинетической ванны могут применяться подводный массаж и физические упражнения в водной среде.
Укрепление околосуставных мышц начинают параллельно с мобилизацией сустава. Необходимо подчеркнуть, что, укрепляя мышцы, нельзя увеличивать давление на суставные поверхности, что происходит, например, при поднятии прямой ноги с отягощением в положении лежа. Поэтому лучше укреплять стабилизаторы тазобедренного сустава (ягодичные мышцы и сгибатели бедра) в положении стоя на здоровой ноге. Дозированную нагрузку на ногу следует начинать через 4—5 мес, а полную — через 5-6 мес. с момента травмы. Для профилактики развития коксартроза при таком повреждении требуются дальнейшее лечение в амбулаторных условиях и соблюдение ортопедического режима нагрузки на конечность.
ЛФК при переломах таза является важной частью лечения. Необходимо не только иммобилизовать поврежденные кости, но и наладить дыхание, а также поддерживать тонус мышц. Без гимнастики могут наступить осложнения со стороны разных органов, а реабилитационный период после травмы протекает гораздо сложнее. Поэтому лечебные упражнения начинают проводить с первых дней терапии. Даже если для иммобилизации применяется скелетное вытяжение или гипсовая повязка, больной выполняет движения руками, верхней частью туловища и здоровой ногой. Используются и специальные упражнения, например движения тазом вверх, что дает возможность подложить судно и значительно облегчает уход за пациентом.
Как проходит лечение перелома
Таз служат опорой не только позвоночнику, но и всему скелету человека. С помощью этих костей конечности прикрепляются к туловищу. Кроме этого, внутри тазового кольца расположены многие внутренние органы. Поэтому переломы этой части опорно-двигательного аппарата считаются в медицине тяжелыми травмами. Обычно происходят при автомобильных авариях, наездах транспорта, попадании под обвалы. Травмирование сопровождается сильной болью и кровотечением, шоковым состоянием.
Перелом диагностируют с помощью рентгена. Также обследуют прямую кишку, а женщинам назначают гинекологический осмотр. Обломки костей могут повреждать внутренние органы. Затем проводится иммобилизация, ее способ зависит от вида перелома. Если костные обломки смещены, то накладывают скелетное вытяжение. При двустороннем переломе больного укладывают в позу Волковича: пациент лежит на жесткой постели с разведенными коленями, под ноги помещают специальные валики.
Длительность лечения занимает от 1,5 до 6 месяцев. ЛФК при переломах костей таза играет важную роль в процессе терапии и реабилитации. Гимнастические упражнения помогают избежать осложнений и быстрее восстановиться.
Когда можно приступать к лечебной гимнастике
После того как пациент выведен из шокового состояния, можно начинать выполнение специальных упражнений при переломах костей таза. Обычно к ЛФК приступают на второй день после помещения больного в стационар. Гимнастика не может ускорить процесс срастания костей. Но упражнения помогают предотвратить застойные явления в органах дыхания, запоры, слабость и атрофию мышц.
Периоды лечебно-физкультурного комплекса
Лечебная гимнастика при переломе таза делится на несколько периодов. На каждом этапе терапии физические упражнения имеют свои задачи:
- 1 период. На раннем этапе терапии гимнастика необходима для поддержания нормального обмена веществ, предотвращения снижения мышечного тонуса и быстрого заживления повреждения. Допускаются дыхательные упражнения, движения верхними конечностями, стопами и пальцами ног.
- 2 период. На этом этапе обычно уже снимают иммобилизацию. Гимнастика направлена на укрепление мышц пояса, конечностей и туловища. Постепенно начинают тренировать суставы и ноги.
- 3 период. В этот период лечения больной учится ходить. Важно восстановить опорную функцию и подвижность суставов нижних конечностей.
Более подробно каждый период ЛФК после перелома таза будет рассмотрен далее.
Первый период ЛФК
Этот этап длится от 10 до 14 дней. Пациенты могут делать дыхательную гимнастику и активные движения верхней частью туловища и руками. Ноги при этом должны оставаться на валиках. К специальным упражнениям при переломах костей таза относится подъем бедер (для пользования судном). Сначала это движение выполняют под наблюдением инструктора, но с 4-6 дня болезни пациент может делать его самостоятельно.
На 5-7 день больной может сгибать ногу в колене. Бедро при этом должно лежать на валике. Если используется скелетное вытяжение, то пациент может совершать более активные движения ногой со здоровой стороны.
ЛФК при переломе таза в этот период может сочетаться с массажем. Это поможет уменьшить отек и предотвратить образование тромбов. Массажные процедуры можно начинать с 3-4 дня, если нет противопоказаний.
Перед тем как приступать к упражнениям, помещение нужно хорошо проветрить. Голова должна находиться в немного приподнятом положении. Через 10-14 дней можно переходить к следующему этапу лечения.
Второй период ЛФК
Сколько делать ЛФК после перелома таза во втором периоде? Этот этап лечения длится около 2-2,5 недель. Допускается выполнять более сложные и интенсивные упражнения. При этом должны быть задействованы обе нижних конечности, а бедра не опираются на валик. Можно сгибать колени, поднимать и удерживать каждую ногу в выпрямленном состоянии.
Обычно через 2,5 недели после травмы пациентам разрешают переворачиваться. С этого момента упражнения при переломе таза можно делать не только на спине, но и на животе.
Если пациент хорошо переносит гимнастику и не испытывает боли во время упражнений, то через 3-3,5 недели ему разрешают вставать и ходить. После этого начинаются занятия третьего периода.
Третий период ЛФК
На этом этапе целью ЛФК при переломе таза является укрепление мышц нижних конечностей, восстановление ходьбы и преодоление возможной хромоты. Упражнения выполняются в основном в положении стоя. Необходимо тренировать силу и выносливость мышц стопы, голени, ягодиц, бедер.
Важно наладить правильную походку и предотвращать неравномерность шагов. Иначе в будущем это может вызвать хромоту. Полезно делать высокие шаги на одном месте, держась за спинку стула или кровати. Затем поддерживая пациента за руки, нужно постепенно обучать его ходьбе без прихрамывания.
Упражнения для первого периода
Все упражнения делают, лежа на спине и держа ноги на валике. ЛФК при переломе таза в этот период следует выполнять по 20-25 минут 4-5 раз в день. Показаны следующие виды упражнений:
- Сгибание и выпрямление пальцев стопы и рук (по 7-11 раз).
- Круговые движения стопой. Сначала упражнения выполняют здоровой ногой, затем больной. Далее делают движения двумя конечностями одновременно.
- Пальцами ног захватывают мелкие предметы (шарики, карандаши).
- Стопы поворачивают внутрь и наружу, а также сгибают и разгибают.
- Сгибание ног в коленях.
- Подтягивание каждой ноги к животу поочередно.
- Отведение каждой нижней конечности в стороны и возвращение в исходное положение. Это упражнение противопоказано при травме лонного сочленения.
- Подъем каждой ноги в прямом положении вверх. Это упражнение при переломе таза нужно делать, держась за края кровати.
При выполнении гимнастики после каждого упражнения нужно несколько раз сделать глубокий вдох и полный выдох.
Упражнения для второго периода
В этот период можно выполнять упражнения в исходном положении на животе. Под туловище следует положить подушку. Можно усилить нагрузку на нижние конечности. Одновременно нужно продолжать делать гимнастику для укрепления плечевого пояса, рук и спины. Можно выполнять следующий примерный комплекс упражнений:
- Прямые ноги поднимать назад поочередно. Обе конечности приподнимают, держась за спинку кровати.
- Разводить и сводить прямые ноги (противопоказано при повреждении лонного сочленения).
- Приподнимать таз, опираясь на руки и носки.
- Подъем ног, согнутых в коленях.
- Прогиб тела в пояснице, в положении на животе. Это же упражнение можно делать и встав на четвереньки.
При некоторых видах переломов таза больного с осторожностью переводят в положение на животе. Это касается повреждений симфиза. Назначать гимнастику должен лечащий врач, учитывая состояние больного и скорость заживления травмы. При хорошем самочувствии и быстром срастании перелома во втором периоде пациенту следует учиться самому переворачиваться на живот, не пользуясь руками. Это будет хорошей тренировкой мышц.
Чтобы выполнить и плечевого пояса, нужно лечь на спину. Необходимо делать следующие движения:
- Опустить руки вдоль туловища. Затем развести верхние конечности перед собой и свести перед грудью. Потом снова опустить вдоль тела. Повторять движения 4-5 раз, чередуя вдох (при сведении рук) и выдох (при опускании).
- Руки развести в стороны и делать круговые движения, прогибаясь в пояснице. При этом нужно задействовать мышцы плеч и предплечий.
- Опираясь на локти и плечи, выгибать грудную клетку.
- Согнуть верхние конечности в локтях и делать ими круговые движение вперед и назад.
Упражнения для третьего периода
Какие упражнения нужно делать при переломе таза в третьем периоде? Это движения ногами и руками в положении стоя. На этапе выздоровления важно наладить правильную походку пациента. Пожилые больные в первое время выполняют гимнастику, держась за спинку кровати. Можно рекомендовать следующие упражнения:
- Руки на поясе. Пациент совершает шаги на месте, высоко поднимая ноги.
- Ходьба на носках и на пятках, с одновременными движениями руками (вперед, назад, вверх и в стороны).
- Махи ногами во всех направлениях.
- Упражнения на гимнастической стенке (лазание, отжимание).
Можно делать и приседания, но с осторожностью. Это упражнение можно выполнять только если пациент может находиться около 2 часов на ногах, не чувствуя дискомфорта и боли в области травмы. Если больной перенес тяжелое повреждение тазовых костей, то приседать нельзя еще 6-8 месяцев.
Полное восстановление трудоспособности происходит примерно через 1,5-3 месяца после перелома.
Особенности ЛФК при травмах вертлужной впадины
При повреждениях углубления в подвздошной области третий период лечения проходит в течение длительного времени. Пациентам разрешается ступать на больную ногу позднее, и приходится дольше пользоваться костылями.
Если применяется гипсовая иммобилизация, то лечебная физкультура направлена на сохранение движений в суставе. Нужна умеренная нагрузка по оси конечности, когда пациент лежит, и в период начала ходьбы с костылями в гипсе.
Ходьба при переломах таза
Чтобы сформировать правильную походку, нужно избегать волочения ноги и переваливания с одной конечности на другую. Полезным упражнением в третьем периоде является ходьба в воде.
Хождение без костылей допускается примерно через 3 месяца после травмы. Для разработки ноги необходимо ежедневно совершать пешие прогулки. Их продолжительность нужно наращивать постепенно. Восстановить правильную походку помогут также специальные тренажеры - степперы.
Процесс реабилитации после перелома таза проходит по-разному. Многим больным удается полностью восстановить двигательную функцию. При повреждениях большинство людей остаются инвалидами. Нередко пациенты страдают периодическим болевым синдромом в течение 1-2 лет после травмы. Что касается профессиональных спортсменов, то обычно они уже не возвращаются к тренировкам и соревнованиям после перенесенного повреждения.
Подбор упражнений для при переломах таза осуществляется следующим образом.
При неосложненных переломах таза с незначительным смещением отломков, когда больному придается положение лежа на спине на щите с матрацем, с валиком, подведенным под полусогнутые и слегка разведенные колени («положение лягушки»), применение ЛФК начинается через 4-6 дней.
В первый период ЛФК при переломах таза используются разнообразные движения рук, отчасти туловища, подбираемые с учетом характера пере лома. Больной обучается приподниманию таза, техника движения подбирается в соответствии с особенностями перелома.
При одностороннем переломе таза движения ногой не на стороне перелома выполняются активно с постепенно возрастающей амплитудой. Движения ноги на стороне перелома вначале производятся, не отрывая при движениях пятки от кровати; через 12- 15 дней включаются активные сгибания и разгибания в колене при нахождении ноги на валике, затем производится поднимание прямой ноги (вначале с помощью инструктора).
Вопросы о включении упражнений ЛФК при переломах таза лежа на животе, на боку, стоя на четвереньках и подготавливающих к вставанию, ходьбе, положению сидя решаются индивидуально.
Вставание осуществляется из положения стоя на коленях с опорой руками о спинку кровати. При расхождении симфиза положение лежа на животе при ЛФК при переломах таза нежелательно. При положении сидя нагрузка ЛФК падает на седалищные бугры; она должна быть включена значительно позже.
Переход ко второму периоду ЛФК при переломах таза определяется назначением больному ходьбы. В методике особое внимание уделяется упражнениям для укрепления мышц таза (особенно ягодичных) на стороне перелома, мышц спины, упражнениям в равновесии и восстановлению осанки. Необходимость применения костылей определяется клиническими данными. Нагрузка на больную ногу при ходьбе постепенно увеличивается.
В третьем периоде ЛФК особое внимание обращается на рессорную функцию мышц таза: восстанавливается способность мышц ягодичной области и мышц, переходящих на заднюю поверхность бедра, выполнять уступающую работу. Восстановление навыка в ходьбе завершается ликвидацией неравномерности шагов, приводящей к легкой хромоте.
При лечении переломов таза со смещением на гамачке или с применением вытяжения методика принципиально остается той же. При вытяжении комбинируются упражнения, применяемые при переломах позвоночника и бедра на протяжении.
При подборе упражнений для туловища и нижних конечностей необходимо учитывать влияние напряжения отдельных мышц на стояние костных отломков. Сроки перехода ко второму и третьему периодам значительно удлиняются (при тяжелых переломах до 12 недель и более).
ЛФК при переломах вертлужной впадины таза
При неосложненных переломах вертлужной впадины и после вправленных без осложнения вывихах бедра, если не применена гипсовая иммобилизация, занятия проводятся, как при изолированных переломах таза. При этом при переломах вертлужной впадины нагрузка по оси конечности (разрешение приступать на конечность) разрешается значительно позднее, чем при других переломах таза, и более длительно применяются костыли.
При лечении вытяжением задачей ранних движений и ранней ЛФК при переломах таза является сохранение подвижности сустава. При иммобилизации гипсом образуются массивные рубцы, фиксирующие головку в сустав ной впадине. Лечебная физическая культура в период гипсовой иммобилизации должна содействовать восстановлению опорной функции и хорошей консолидации перелома. Для этого в соответствующие по клиническим данным сроки обеспечивается на грузка по оси конечности - сначала в положении лежа, а затем при ходьбе с костылями в гипсе. По снятии гипса внимание обращается на увеличение подвижности в тазобедренном су ставе.
Переломы костей таза относятся к группе тяжелых повреждении. Наиболее часто наблюдается повреждение горизонтальной п нисходящей ветвей лобковой кости и восходящей ветви седалищной кости. Переломы таза чаще бывают односторонними. Наиболее сложного лечения требуют разрывы п переломы в области симфиза, крестцово- подвздошного сочленения н переломы вертлужной впадины. Прп повреждении передней части тазового кольца (лобковых или седалищных костей) больного укладывают на непрогибающуюся постель с несколько разведенными п полусогнутыми ногами (для лучшего расслабления мышц). С этой целью под коленные суставы подкла- дывают высокий клеенчатый валик, набитый ватой, пли нижнюю конечность поврежденной стороны помещают на шину Белера. Иммобилизация таза с использованием валика дает возможность гапре использовать функциональный метод лечения. Длительность пребывания больного в постели п срок нагрузки па нижние конечности завпсятот характера и объема поврежденпя. При переломах тазовых костей без нарушения непрерывности тазового кольца (например, перелом лобковой костп слева и седалнщной оправа) больной может быть поднят на ноги через 4-5 недель. Прп нарушении целости тазового кольца (например, односторонний перелом лобковой и седалнщной костей) нагрузка на ноги допускается не ранее 2-2"/г месяцев после травмы. Сидеть больному разрешают позже, чем ходить. При разрыве симфиза больного укладывают на спину с параллельным положением ног на валике. При множественных повреждениях с разъединением отломков таз стягивают, кроме того, специальным поясом (гамак Гпльфердинга). Прп значительном расхождении костей в лонном сочленении укладывают больного на бок с грузом на таз. Прп переломах передней п задней частей тазового кольца (двойные вертикальные переломы по Мальгеню) п переломах вертлужной впадины применяют скелетное вытяженпе за нижний метафпз бедра или бугристость болыпеберцовой кости при положении нижней конечности на шпне Белера. В подобных случаях вытяжение длится 2-2"/г месяца и тесно сочетается с лечебной гимнастикой. Ходьба с частичной нагрузкой разрешается не ранее 3 месяцев с момента травмы.
Методика лечебной физкультуры различна при лечении больных с переломами лобковой п седалпгцных костей, разрыве симфиза, повреждении крестцово-подвздош- ного сочленения н вертлужной впадины (Е. Ф. Древниг, 1940; В. В. Берандт, 1961; В. С. Смпрнпцкпп, 1967; II. Л. Коваленко, 1967).
Прп повреждении одной или обеих лобковых и седалищных костей применяется большей частью функциональный метод лечения: в условиях разгрузки таза ис- пользуются специально подобранные упражнения для укрепления мышц тазового пояса. Последовательно применяется несколько групп упражнений по методике Древниг (1940). Первая группа упражнений проводится с 4-5-го дня после травмы в течение 10-14 дней в исходном положении больного лежа на спине. Комплекс вклю-чает упражнения, вовлекающие мышцы верхних конечностей и плечевого пояса, мышцы туловища и мышцы тазового пояса. Движения нижними конечностями выполняются в условиях опоры на поверхность постели, а также прп поддержке п помощи со стороны методиста.
В качестве примера могут служить следующие упраж нения: 1) сгнбанпе, разгибание в голеностопных суставах, круговые движения стопамп; 2) попеременное, а затем одновременное разгибание ног в коленпых суставах от плоскости постели до уровня валика (рис. 30, а); 3) попеременное подтяшвание ног с опорой на поверхность постели до соприкосновения голепн с валиком.
Вторая серия упражнений проводится на протяжении второй половины первого месяца н в течение второго месяца после травмы. Переход к этой группе упражнений совершается постепенно, путем включения в комплекс отдельных движений, оказывающих более интенсивное воздействие на опорно двигательный аппарат.
Упражнения второй серии характеризуются более энергичным воздействием на мускулатуру тазового пояса, нижних конечностей п туловища. Движения нижними конечностями производятся без поддержкп бедер валиком. Упражнения выполняются в исходном положении лежа на спине, а через 3-4 недели (в зависимости от характера перелома) после удаления валика - и па животе. При переломах подвздошной кости, расхождении симфиза, косых перелома со смещением лечебная гимнастика проводится только в положении лежа на спине. В положении лежа на спине выполняются следующие упражнения: 1) попеременное п одновременное поднимание прямых ног; 2) попеременное и одновременное отведенпе ног в сторону; 3) одновременное сгпбание ног к животу (рпс. 30, б).
В положении лежа на животе выполняются следующие упражнения: 1) попеременное, а затем одновременное разгибание ног в тазобедренных суставах; 2) разведение прямых ног; 3) приподнимание таза (рис. 30, в).
Больные поднимаются на ноги из положения лежа на животе п первое время не садятся, чтобы не вызвать смеЩенйя отломков. С переходом в вертикальное положение больные, помимо упражнений в положении лежа, производят гимнастику стоя (полуприседания, свободные движения ногами, движения корпусом). Параллельно с выполнением упражнений стоя больной обучается навыку ходьбы. Необходимо научить больного ходьбе без прихрамывания и покачивания корпусом. Больному можно разрешить сидеть (вначале непродолжительное время) при условии, если он уверенно ходит, не испытывая утомления и неприятных ощущений в области таза.
Известными особенностями отличается методика лечебной гимнастики при повреждении таза с расхождением симфиза. Как указывалось, в этом случае больного укладывают на бок или на спину с использованием специального пояса, стягивающего таз. Положение ног на валике или шпнах должно быть параллельным (без разведения).
Помимо упражнений, приведенных выше, используются упражнения, способствующие укреплению приводящих мышц бедра и ягодичных мышц (при этом размах движений в направлепип отведения бедра должен быть ограничен). Используются также физические упражнения в исходном положении лежа на боку - попеременное подтягивание ног к животу, разгибание ног в тазобедренных суставах в медленном темпе.
Прп повреждении дна вертлужной впадины со смещением отломков, а также при повреждении крестцово- подвздошного сочленения со смещением половины таза больной выполняет лечебную гимнастику в условиях скелетного вытяжения и иммобилизации нижней конечности шиной Белера. На протяжении первого месяца после травмы используются общеукрепляющие упражнения, движения в суставах непммобилизованной конечности и дыхательные упражнения. В период иммобилизации нижней конечности шиной больной производит движения стопой (тыльное и подошвенное сгибание, круговые движения), а в случае проведения спицы через нижний метафиз бедренной кости движения в коленном суставе прп поддержке голени методистом или самим больным (с помощью гамачка-подстопника и шнура, перекинутого через блок).
Учитывая необходимость создания в процессе вытяжения известного диастаза между головкой бедра и суставной впадиной после устранения центрального вывиха головки бедра, мы не рекомендуем больному производить напряжение мышц, перекидывающихся с таза на бедро (например, прямой мышцы бедра). так как это ведет к повышению нх тонуса. Для сохранения подвижности в тазобедренном суставе больному полезно в условиях нммо бнлизацин нижней конечности шиной н вытяжепня присаживаться, опираясь на руки или подтягиваясь на руках, взявшись за трапецию, подвешенною над постелью.
После прекращения скелетного вытяжения (через 45- 60 дней после перелома) больной в положенпп лежа на спнне осторожно сгибает ногу в "коленном суставе, скользя ею по плоскости постелп; свесив голень за крап постели, он сгибает и выпрямляет ногу в коленном суставе при поддержке голени инструктором. В связи с возможностью давления под влиянием тракции мышц головкп бедра на дно суставной впадины необходима крайняя осторожность прп поднпманнп прямой ногп на раннем этапе лечения. Это движение первоначально выполняется больным при одновременной легкой тяге методиста вдоль длинной оси конечности. Через 2-2"/г месяца после перелома допускаются свободные маховые движения больной ногой в тазобедренном суставе в положенпп стоя.
Ходьба с помощью костылей разрешается через 2"/2- 3 месяца после травмы. Ходьба с полной нагрузкой на ногу допускается как прп переломах вертлужной впадины, так и прп повреждениях крестцово-нодвздошного сочленения в более поздние сроки. Сочетание режима покоя для области повреждения и своевременной мобилизации суставов с помощью активных физических упражнений способствует сращению отломков в правильном положенпп, сохранению опорно-двпгательной функции нижней конечности, предупреждает развитие деформирующего коксартроза.
Таз является кольцевой структурой нижней части позвоночника. Обе стороны таза состоят фактически из трех костей (подвздошной, седалищной и лобковой). Сильные связки присоединяют к тазу маленькую треугольную косточку, называемую крестцом. Вся эта конструкция имеет чашеобразный вид с двумя полостями, именуемыми вертлужными впадинами, которые и являются гнездами для тазобедренных суставов.
Внутри тазового кольца расположены пищеварительные и репродуктивные органы, а также большие нервы и кровеносные сосуд, идущие к ногам, проходят через таз. Таз служит точкой крепления для мышц не только ног, но и верхней части туловища. С учетом всех этих жизненно важных структур, работающих через таз, перелом костей таза может вызвать серьезное кровотечение, повреждение нервов и травму внутренних органов.
Перелом костей таза, чаще всего встречается у подростков, занимающихся спортом и пожилых людей, страдающих остеопорозом.
Очень часты случаи, когда, во время занятия спортом, подросток думает что потянул мышцу, а между тем у него случился перелом таза, по типу трещины. Такие переломы происходят от внезапного сокращения мышц. Так как мышцы задней поверхности бедра очень сильные (у спортсменов, особенно) их сокращение может так сильно потянуть седалищную кость, что там произойдет трещина или даже от нее отторгнется маленький кусочек. Обычно при подобных переломах таз остается стабильным и внутренние органы не повреждаются.
Так как многие пожилые люди страдают остеопорозом, у них может произойти перелом костей таза даже тогда, когда они просто стоят, выходят из ванны или спускаются по лестнице. Как правило, при таких переломах, хотя и сломана одна из костей таза, его структурная целостность не нарушается.
Но больше всего переломов костей таза бывает при авариях и падениях с высоты. В зависимости от направления и степени силы, эти травмы могут быть опасными для жизни, и для их лечения требуется хирургическое вмешательство.
Симптомы перелома костей таза
Перелом таза, явление очень болезненное, к тому же место травмы сразу опухает и синеет.
Обычно, когда случается травма таза, человек старается придать себе вынужденное положение, при котором согнуты бедра и колени, и таким образом снизить болевые ощущения. Если перелом произошел во время аварии, или при падении с высоты, у пострадавших, кроме проблем с костями таза, отмечаются , живота, и .К тому же добавляется серьезное кровотечение, могущее вызвать у пострадавшего шоковое состояние. Поэтому, при подозрении на перелом костей таза, самое лучшее, что могут сделать окружающие люди, это стабилизировать таз и быстро доставить человека в больницу.
Диагностика перелома костей таза
При подозрении на перелом таза обязательно назначают:
- Рентгеновское обследование таза пострадавшего;
- Компьютерную томографию (для определения тяжести травмы таза и других сочетанных повреждений кровеносных сосудов и нервов, если они есть).
Лечение
Нехирургического лечения
Стабильные переломы, такие как перелом-отрыв небольшого кусочка тазовой кости, во время столкновения спортсменов друг с другом, как правило, заживают без хирургического вмешательства. Пострадавшему предлагают использовать костыли или ходунки, чтобы уменьшить давление веса тела на таз и ноги. Обычно так человеку приходится ходить в течение трех месяцев или до тех пор, пока перелом не заживет. Из лекарств выписываются обезболивающие и препараты, уменьшающие свертываемость крови, например, аспирин.
Хирургическое лечение
Тазовые переломы, возникающие в результате автоаварий и падений с высоты, считаются очень опасными, так как могут вызвать обширное внутреннее кровотечение, поэтому таким пострадавшим делают операции.
Чаще всего, хирурги, для стабилизации таза, используют внешний фиксатор. Это устройство имеет длинные винты, которые вставляются в кости таза с обеих сторон и закрепляются снаружи, на специальной рамке. Внешний фиксатор позволяет врачам контролировать состояние внутренних органов, кровеносных сосудов и нервов, находящихся в области таза.
Как будет идти выздоровление, зависит от типа перелома и общего состояния пациента. Каждый случай необходимо оценивать индивидуально, особенно когда речь идет о нестабильных переломах. Некоторые травмы таза таковы, что приходится человека класть на вытяжение, а когда вышеперечисленные способы зафиксировать кости тазы не помогают – врачам приходится делать операцию и вставлять в тазовые кости внутренние фиксаторы типа пластин и винтов.
Прогноз
Стабильные переломы таза чаще всего заживают без проблем.
Тазовые переломы, случившиеся во время аварии или падения с высоты, довольно опасны и чреваты многими осложнениями, главные из которых:
- тяжелые внутренние кровотечения;
- повреждение внутренних органов;
- повреждение нервов и кровеносных сосудов;
- инфекции.
Если врачам удается справиться со всеми этими осложнениями, то перелом заживает хорошо. Человек, после того как ему снимут все фиксаторы, несколько месяцев хромает. Это происходит из-за повреждений мышц окружающих таз, но потом все проходит.
