Почему одни люди кажутся прирожденными спортсменами или танцорами, а другие менее одарены в этом отношении? Для ответа на данный вопрос необходимо ознакомиться с механизмом координации движений.

Гибкость движений любого выдающегося гимнаста свидетельствует об удивительной искусности, с которой мозг человека управляет сотнями мышц туловища и конечностей. Человеческий мозг, осуществляющий такую непростую задачу; представляет собой сложнейшую систему по сравнению с которой самые мощные современные компьютеры выглядят примитивными.

Некоторые рефлексы (непроизвольные мышечные реакции) являются врожденными. Примером такого рефлекса может служить мгновенное отдергивание руки при касании к горячему предмету. Движения, контролируемые головным мозгом (произвольные движения), гораздо сложнее рефлекторных.

Для осуществления любого движения необходимо сокращение определенной группы мышц с одновременным расслаблением группы мышц-антагонистов, в то время как остальные мышцы должны удерживать тело в состоянии равновесия. Процесс синхронизации и согласования сокращения и расслабления различных групп мышц, посредством которого осуществляется определенная последовательность движений, называется координацией движений.

Как осуществляется координация движений?

Чтобы понять, как осуществляется координация движений, рассмотрим совершенно обыденное действие - поднятие со стола чашки кофе. Как же мозг обеспечивает осуществление этой, казалось бы, несложной задачи? Для ее выполнения необходима определенная последовательность действий.

Сначала мозг оценивает взаиморасположение чашки и руки - анализируется пространство, окружающее тело, и возможность осуществления запланированного движения. Этот процесс называют пространственным восприятием. Интерпретируя «карту» внешнего пространства, мозг вырабатывает последовательность команд для мышц, обеспечивая их сокращение и расслабление в соответствующем порядке.

Во время движения, инициированного премоторной (отвечающей за планирование движений) областью коры головного мозга, от сенсорных нервов мышц и суставов в мозг непрерывно поступает информация о степени их сокращения и пространственном расположении.

Чтобы протянуть руку и взять чашку, необходимо нагнуться к ней, вследствие чего нарушается равновесие тела. Для его сохранения должны быть задействованы все рефлекторные механизмы, обеспечивающие согласованную мышечную активность. Это означает, что одновременно с выполнением поставленной задачи мозгу приходится контролировать и координировать работу многих других мышечных групп, не вовлеченных непосредственно в осуществление выполняемой задачи.

Ответы врача невролога на некоторые вопросы читателей

Мой дядя в результате несчастного случая лишился глаза. Повлияет ли это на координацию движений?

КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ

Представление о координации движений возникло на основе наблюдений больных, которые в силу разных причин не в состоянии плавно и точно осуществлять движения, легко доступные здоровым людям. Координацию можно определить как способность реализовать движение в соответствии с его замыслом. Даже для простейшего движения – движения в суставе с одной степенью свободы – необходима согласованная работа как минимум двух мышц агониста и антагониста. В действительности на каждую степень свободы, как правило, приходится больше одной пары мышц. При этом многие мышцы являются двухсуставными, т.е. действуют не на один, а на два сустава. Именно поэтому, например, изолированное сгибание пальцев руки невозможно без одновременной активации разгибателей кисти, препятствующих действию сгибателей пальцев в лучезапястном сочленении.

Формы участия мышц в осуществлении двигательных актов весьма многообразны. Анатомическая классификация мышц (например, сгибатели и разгибатели, синергисты и антагонисты) не всегда соответствует их функциональной роли в движениях. Так, некоторые двухсуставные мышцы в одном суставе осуществляют сгибание, а в другом – разгибание. Антагонист может возбуждаться одновременно с агонистом для обеспечения точности движения, и его участие помогает выполнить двигательную задачу. В связи с этим в каждом конкретном двигательном акте можно выделить основную мышцу (основной двигатель), вспомогательные мышцы (синергисты), антагонисты и стабилизаторы (мышцы, которые фиксируют не участвующие в движении суставы). Мышцы не только сокращаются, приводя в движение соответствующие звенья: антагонисты и стабилизаторы часто функционируют в режиме растяжения под нагрузкой, при этом поглощая и рассеивая энергию. Этот режим используется для плавного торможения движений и амортизации толчков. При поддержании позы многие мышцы работают в режиме, при котором их длина практически не изменяется.

На конечный результат движения влияют не только силы, развиваемые мышцами, но и силы немышечного происхождения. К ним относятся силы инерции, создаваемые массами звеньев тела, которые вовлекаются в движение, а также силы реакции, возникающие в кинематических цепях при смещении любого из звеньев. Движение смещает различные звенья тела друг относительно друга и меняет конфигурацию тела, а следовательно, по ходу движения изменяются моменты упомянутых сил. Вследствие изменения суставных углов меняются и моменты мышечных сил. На ход движения влияет и гравитация: моменты сил веса тоже изменяются в процессе движения из-за изменения ориентации звеньев относительно вектора силы тяжести. В практической деятельности человек вступает во взаимодействие с предметами внешнего мира, различными инструментами, перемещаемыми грузами и т.д.; в процессе этого взаимодействия ему приходится преодолевать силы тяжести, упругости, трения, вязкости и инерции. Силы немышечного происхождения вмешиваются в процесс движения и делают необходимым непрерывное согласование с ними деятельности мышечного аппарата. Кроме того, необходимо нейтрализовывать действие непредвиденных помех, которые могут возникать во внешней среде, и оперативно исправлять допущеные в ходе реализации движения ошибки.

Наряду с этими помехами, возникающими при осуществлении движения, существует ещё одна принципиальная сложность, возникающая ещё на этапе планирования движения. Речь идёт о так называемой проблеме избыточности степеней свободы двигательного аппарата. Для того чтобы в трёхмерном пространстве достичь любой заданной точки (в пределах длины конечности), достаточно иметь двухзвенную конечность с двумя степенями свободы в проксимальном суставе («плече») и одной степенью свободы в дистальном («локтевом»). На самом деле конечности имеют большее количество звеньев и число степеней свободы. Именно поэтому, если бы мы захотели решить геометрическую задачу о том, как должны изменяться углы в суставах, для того чтобы рабочая точка конечности переместилась из одного заданного положения в пространстве в другое, то оказалось бы, что эта задача имеет бесконечное множество решений.

Для того чтобы найти однозначное решение задачи управления для кинематической цепи, необходимо исключить избыточные для данного движения степени свободы. Этого можно достичь двумя способами: а) можно зафиксировать избыточные степени свободы путём одновременной активации антагонистических групп мышц (коактивация) и б) можно связать движения в разных суставах определёнными соотношениями, уменьшив таким образом количество независимых переменных, с которыми должна иметь дело ЦНС. Такие устойчивые сочетания одновременных движений в нескольких суставах, направленных на достижение единой цели, получили название синергий. Синергии чаще всего используются в относительно стереотипных, часто используемых движениях, таких, как локомоция, некоторые трудовые движения и др. Вместе с тем двигательные синергии не являются синонимами двигательных стереотипов – для них характерна определённая степень адаптивности.

ТИПЫ ДВИЖЕНИЙ

Движения человека очень разнообразны, однако всё это разнообразие можно свести к небольшому количеству основных типов активности: обеспечение позы и равновесия, локомоция и произвольные движения.

Поддержание позы у человека обеспечивается теми же фазическими мышцами, что и движения, а специализированные тонические мышцы отсутствуют. Отличие заключается в том, что при «позной» деятельности мышц сила их сокращения обычно невелика, режим близок к изометрическому, а длительность сокращения значительна. В «позный» или постуральный режим работы мышц вовлекаются преимущественно низкопороговые, медленные и устойчивые к утомлению двигательные единицы.

Одна из основных задач «позной» активности – удержание нужного положения звеньев тела в поле силы тяжести (удержание головы от свисания, голеностопных суставов от тыльного сгибания при стоянии и др.). «Позная» активность может быть направлена и на фиксацию суставов, не принимающих участия в осуществляемом движении. В трудовой деятельности удержание позы бывает связано с преодолением внешних сил.

Типичный пример позы – стояние человека. Сохранение равновесия при стоянии возможно в том случае, если проекция центра тяжести тела находится в пределах опорного контура. При стоянии вертикаль, опущенная из общего центра тяжести тела, проходит несколько впереди оси голеностопных и коленных суставов и несколько позади оси тазобедренных суставов. Обеспечение устойчивости достигается активной работой многих мышц туловища и ног, причём развиваемая этими мышцами сила невелика. Максимальное напряжение при стоянии развивают мышцы голеностопного сустава, а минимальное – мышцы коленного и тазобедренного суставов. У большинства мышц активность поддерживается на более или менее постоянном уровне. Другие мышцы активируются периодически. Последнее связано с небольшими колебаниями центра тяжести тела как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости, постоянно происходящими при стоянии. Мышцы голени противодействуют отклонениям тела, возвращая его в вертикальное положение. Таким образом, поддержание позы – это активный процесс, осуществляющийся, как и движение, с участием обратных связей от рецепторов. В поддержании вертикальной позы участвуют зрение и вестибулярный аппарат. Важную роль играет и проприорецепция. Поддержание равновесия при стоянии – только частный случай «позной» активности. Кроме того, механизмы поддержания равновесия используются также при локомоции и повседневной двигательной деятельности. Например, быстрое движение руки может вызвать нарушение равновесия. Обычно этого не происходит, потому что произвольному движению предшествуют такие изменения в системе регуляции позы, которые заранее изменяют распределение «позной» активности мышц и тем самым обеспечивают нейтрализацию последствий движения. Это – так называемые «позные» компоненты произвольного движения.

К понятию позы примыкает понятие мышечного тонуса. Термин «тонус» многозначен, в применении к скелетным мышцам им обозначают комплекс явлений. В покое мышечные волокна обладают тургором, определяющим их сопротивление давлению и растяжению. Это составляет тот компонент тонуса, который не связан со специфической нервной активацией мышцы, обусловливающей её сокращение. Однако в естественных условиях большинство мышц обычно в некоторой степени активируются нервной системой, в частности, для поддержания позы («позный» тонус). Другой важный компонент тонуса – рефлекторный, определяющийся рефлексом на растяжение. У человека он выявляется по сопротивлению растяжению мышцы при пассивном повороте звена конечности в суставе.

Наиболее распространённой формой локомоции человека (локомоция – активное перемещение в пространстве на расстояния, значительно превышающие характерные размеры тела) является ходьба. Она относится к циклическим двигательным актам, при которых последовательные фазы движения периодически повторяются.

Для удобства изучения и описания цикл ходьбы подразделяют на фазы: для каждой ноги выделяют фазу опоры, в течение которой нога контактирует с опорой, и фазу переноса, когда нога находится в воздухе. Фазы опоры двух ног частично перекрываются по времени, образуя двухопорный период. В двухопорный период происходит перенос нагрузки с находящейся на опоре ноги, которая находится позади, на поставленную на опору переднюю ногу. Центр массы тела человека при ходьбе совершает сложные пространственные движения. Амплитуда этих движений составляет около 5 см в направлении вверх-вниз, и 2–4 см в боковом направлении. Давление на опору во время ходьбы непостоянно. Оно превышает вес тела во время наступания и отталкивания от опоры и меньше веса тела в середине одноопорного периода. Сопоставление изменений межзвенных углов в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах с распределением по времени активности мышц приводит к выводу, что движение ноги в фазу переноса в значительной степени осуществляется за счёт сил инерции (подобно двухзвенному маятнику).

Повторяемость параметров движений в последовательных циклах при ходьбе не абсолютная: они обладают некоторой вариативностью. Наименьшая вариативность у кинематической картины ходьбы, наибольшая – в работе мышц, проявляющаяся в изменениях электромиограмм от цикла к циклу. Это отражает корригирующую деятельность ЦНС, которая в каждом шаге вносит в стандартную иннервационную структуру ходьбы поправки, необходимые для обеспечения относительного постоянства её кинематики.

Бег отличается от ходьбы тем, что нога, которая находится позади, отталкивается от опоры раньше, чем другая нога опускается на неё. В результате в беге имеется безопорный период – период полёта. В беге, благодаря большим скоростям перемещения, более значительную роль играют баллистические компоненты движения – перемещение звеньев ноги по инерции.

Произвольными движениями в широком смысле слова могут быть названы самые разные движения, совершаемые как в процессе труда, так и в повседневной жизни. У человека основным рабочим органом является рука, причём для выполнения двигательной задачи определяющим обычно является положение кисти, которая должна в определённый момент оказаться в определённом месте пространства. Благодаря большому числу степеней свободы верхней конечности кисть может попасть в нужную точку по разным траекториям и при различных соотношениях углов в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах. Это многообразие возможностей позволяет выполнять двигательную задачу, начиная движение из различных исходных поз, однако оно же ставит ЦНС перед задачей выбора одного варианта из многих.

В сложной картине работы мышц часто можно выделить устойчивые сочетания их активности, используемые в различных движениях. Это уже упоминавшиеся синергии, основанные на врождённых или выработанных в процессе опыта связях, которые, являясь устойчивыми компонентами движений, упрощают управление сложными двигательными актами и помогают преодолеть избыточность количества мышц и числа степеней свободы.

При совершении одного и того же, даже простого движения, организация мышечной деятельности в сильной степени зависит от вмешательства немышечных сил, в частности внешних по отношению к человеку. Так, при ударе молотком, когда к массе предплечья добавляется масса молотка, и, следовательно, увеличивается роль инерции, разгибание предплечья совершается по типу баллистического движения. Аналогичное по кинематике движение при работе напильником, когда основной внешней силой является трение, совершается путём непрерывной активности мышцы на протяжении всего разгибания. Если первое из этих двух движений является в основном предпрограммированным, то во втором велика роль обратных связей.

После рождения движения не координированы, беспорядочны и производятся почти непрерывно. Даже во сне полная неподвижность новорожденного наблюдается не больше 5 мин. Первые координированные движения - дыхание и крик. Первый крик вызывается рефлекторно. Одно из первых координированных движений - сосание. Прикосновение любым предметом к губам и передней части языка вызывает сосание, а поглаживание щеки сбоку от рта - поворот головы в сторону раздражения. У новорожденного имеются многочисленные двигательные рефлексы, обеспечивающие осуществление вегетативных функций и защитные реакции.

Особый интерес представляет формирование локомоций, т. е. перемещений организма в пространстве, координационные механизмы которых образуются позднее. На 1-й неделе жизни появляются кратковременные напряжения мышц шеи, на 2-й - боковые движения головы. К концу 1-го месяца ребенок может прямо держать голову при вертикальном положении тела в течение нескольких секунд, поднимает голову при лежании на животе, подносит кулачок к лицу. В 2 месяца он поворачивает голову в сторону звука, хорошо приподнимает голову и удерживает ее в вертикальном положении в течение 1-4,5 мин, при поддерживании может стоять, не подгибая ног, удерживает предметы всей рукой. Появляются улыбка и смех. В 3 месяца ребенок свободно держит голову; лежа на животе может приподнимать туловище, опираясь на локти. С 2,5-3 месяцев он пытается схватить предметы, появляющиеся в поле зрения. Эти попытки заканчиваются тем, что постепенно возникают координированные движения хватания видимых предметов и их ощупывания. Первым произвольным движением, в основе которого лежит образование условного двигательного рефлекса, является хватание.

В 5 месяцев ребенок удерживает предметы в каждой руке не меньше 20-30 сек, вкладывает предмет в рот. Поддерживаемый под мышки, стоит прямо. Труднее, чем вкладывание в рот, дается ребенку притягивание предметов к себе. В начале второго полугодия жизни ребенок приобретает позу сидения, начинает сидеть без поддержки, пытается ползать и переступать. С б-7 месяцев ребенок ползает, что укрепляет его мышцы и связки. В 7 месяцев он поднимается на четвереньки, при поддерживании хорошо переступает. В 6-8 месяцев самостоятельно садится, встает, цепляясь за опору. В 9 месяцев пытается стоять без опоры. В 10 месяцев поднимается и стоит без опоры. После попыток ходить при поддерживании ребенок 11-12 месяцев начинает ходить при поддерживании за одну руку. Со 2-го года начинает ходить самостоятельно. В процессе обучения ходьбе ребенок преодолевает тяжесть головы и верхней части тела, у него развиваются мышцы таза, бедра и ног, и он приучается поддерживать равновесие. При выработке координированных механизмов ходьбы, движения туловища и рук начинают совершаться в соответствии с движениями ног. В 1-2 года движения ребенка неустойчивы и неуклюжи. На 2-м году жизни движения ребенка не являются ни ходьбой, ни бегом. Только на 3-м году жизни дифференцируются ходьба и бег. В 3-4 года ребенок хорошо ходит и бегает.

Только к 5 годам закрепляются все элементы акта ходьбы, свойственные взрослым, но еще до 8 лет наблюдается перепроизводство движений ног при ходьбе.

У дошкольников и детей 7-8 лет фаза переноса ноги начинается с ее сгибания в голеностопном суставе, а у подростков - со сгибания в коленном суставе, как у взрослых.

С 4 до 6 лет длина шага увеличивается, а темп ходьбы, или число шагов в минуту, уменьшается. Длина шага на 5-м году увеличивается в 2 раза, на 8-м году - в 3 раза по сравнению с начальным периодом ходьбы.

Прямой зависимости между длиной шага и темпом ходьбы еще нет. С 8 лет при ускорении темпа ходьбы удлиняется шаг. До 8 лет длина шага неравномерна. С 8 до 15 лет удлиняется шаг и снижается темп. С 4 до 10 лет наиболее значительно возрастает амплитуда движений бедра и голени. С возрастом увеличивается развертывание стоп кнаружи, что обеспечивает большую площадь опоры. Сначала руки мало участвуют в ходьбе, а затем реципрокные (взаимообратные) отношения между руками и ногами развиваются у все большего числа детей, в 4 года они есть у 54%. а в 7 лет - у 79%.

Во время бега фаза полета - превышения переносного времени над опорным - отсутствует до 2 лет. Элементы полета появляются с 2 лет. С 2 до 5 лет фаза полета в 2 раза продолжительнее опорной, но время полета еще неравномерно. До 10 лет оно еще больше возрастает. К 10 годам при беге на короткие дистанции длина шага в 4,5 раза больше по сравнению с начальным периодом бега. Скорость бега также возрастает: в 3-4 года увеличивается в 2 раза, в 6 лет - в 3 и в 10 лет -в 5 но сравнению с начальным периодом бега и достигает 5,75 м.сек. При тренировке продолжительность скоростного бега возрастает, несколько снижаясь в период полового созревания.

Способность к прыжкам развивается в связи с ростом ребенка. Так как сначала появляется реципрокная иннервация мышц ног, то до 3 лет, а иногда до 5 лет, дети не могут прыгать одновременно обеими ногами. В этом возрасте дети не могут сделать подряд больше 1-3 прыжков в длину с сохранением параллельного положения стоп и носков ног на одном уровне. В 5-6 лет способность к точным прыжкам в длину одновременно обеими ногами заметно повышается и достигает еще большего совершенствования к 7-8 годам.

До 7-8 лет некоторые дети с трудом приучаются производить одновременные движения обеими ногами, например, прыжки в длину, отталкиваясь одновременно обеими ногами.

У большинства детей с б-7 лет прыжки обеими ногами становятся легко доступными, так как тормозятся реципроккые отношения. В дошкольном и младшем школьном возрастах дети недостаточно сгибают колени, неодновременно ставят стопы на землю, тяжело опускаются на всю стопу без перехода с пятки на носок. Следовательно, у них еще недостаточна координация движений при приземлении. По мере совершенствования координации движений увеличивается дальность прыжка.

У мальчиков левая нога с рождения и до 11 лет сильнее правой; это сказывается при прыжке в длину. С 9 до 11 лет это различие постепенно сглаживается, и с 11 лет правая нога превосходит левую. У девочек 8 лет обе ноги по результатам прыжка равны. С 9 лет правая нога у девочек при прыжке преобладает над левой. Наибольший прирост длины прыжка отмечается у мальчиков и девочек 9-10 лет; у мальчиков он больше, чем у девочек. Дальность прыжка значительно возрастает у мальчиков до 13 лет, а у девочек до 12-13 лет, а затем она растет менее значительно и даже уменьшается. Разница в дальности прыжка появляется у мальчиков и девочек с 13 лет и к 16-17 годам у девушек резко отстает от юношей.

Измерение высоты подпрыгивания, или прыгучести, показало ее неравномерное увеличение с возрастом. Годовой прирост прыгучести с 8 до 10 лет равен в среднем 2 см и одинаков у мальчиков и девочек, с 10 до 13 лет - 4,3 см, т. е. является наибольшим, с 13 до 15 лет - 3 см. После 10 лет меньше у девочек, чем у мальчиков, и это различие увеличивается с возрастом. Прирост прыгучести у мальчиков замедляется с 13-14 лет, а у девочек - с 11-12 лет.

Рис. 34. Прыжки в высоту и длину:
1 - прыжки в высоту с разбега (девочки), 2 - прыжки в высоту с разбега (мальчики), 3 - прыжки в длину с разбега (девочки), 4 - прыжки в длину с разбега (мальчики), 5 - прыжки в длину с разбега (девочки)

Таким образом, у ребенка до 4-5 лет начинают вырабатываться основные механизмы координации движений, а также координации движений и вегетативных функций. Однако к 6-7 годам эти координационные механизмы еще несовершенны. С этого возраста в связи с овладением письмом начинают совершенствоваться мелкие точные движения рук, которые хорошо осуществляются примерно с 10 лет. Однако до 11-12 лет дети с трудом производят попеременные движения руками во фронтальной и горизонтальной плоскостях, поэтому совершают их в сагиттальном направлении. Детям, особенно до 11-12 лет, свойственны симметричные движения руками, в которых одновременно участвуют мышцы-синергисты. С возрастом моторика и ее координация с вегетативными функциями постепенно значительно совершенствуется. Развитие координации движений обусловлено, главным образом, анатомическим и функциональным развитием нервной системы и двигательного аппарата. Но в 12-14 лет с началом полового созревания координация движений, их гармония временно нарушаются в связи с неустойчивостью функций нервной системы и желез внутренней секреции.

Подростки 15 лет выполняют сложные координированные движения быстрее и сильнее, чем дети 8-9 лет, что обусловлено совершенствованием нервной регуляции.

К концу периода полового созревания координация движений значительно уточняется, движения становятся плавными, гармоничными- в зависимости от улучшения функций нервной системы, взаимоотношений возбуждения и торможения, сокращения латентного периода двигательных рефлексов, созревания скелета и скелетных мышц, а также внутренних органов.

До 20-25 лет происходит окончательное формирование координации моторики и вегетативных функций. По мере увеличения деятельности скелетных мышц с возрастом уменьшаются частота сердцебиений и дыхательных движений грудной клетки в 1 мин, а также обмен веществ и потребление кислорода.

Образующийся при мышечной деятельности в окончаниях двигательных нервов в скелетных мышцах ацетилхолин способствует более экономному потреблению кислорода. Ацетилхолин быстро разрушается ферментом холинэстеразой. Активность фермента зависит от содержания ацетилхолина и состояния организма.

Координация является общей проблемой даже для продвинутых исполнителей. К сожалению, играть двумя руками одновременно в 37 раз сложнее, чем с отдельными руками. Это не техническая проблема. Это проблема координации. Хотя некоторые люди могут сказать, что координация это и есть техническая проблема, целесообразно рассматривать её отдельно. Так что работа над техникой отнесется к игре отдельными руками. После того как вы освоили технику (то есть, вы можете играть прекрасно отдельными руками, и подсознательно), вы будете готовы к установлению координации между руками.

Проблема здесь такая же, как при попытке тереть живот в круговом движении и хлопать по голове одновременно. Попробуйте его!

Вы увидите, что движение одной руки вмешивается в движение другой руки. Они обе желают двигаться похожим образом. Как вы справляетесь с этим?

Сначала поймите естественную последовательность событий: голова (мозг) - нервы - мышцы. Мозг отдает приказы, нервы передают приказы, мускулы повинуются. Чтобы справиться с взаимовлиянием (симпатией) движений вы должны иметь четкий мысленный образ того, что вы конкретно пытаетесь сделать. Затем вы должны препятствовать симпатии на уровне нервов. Большинство людей пытаются справиться с этим на мышечном уровне, и в результате все становятся все более и более напряжены. Справляться следует на нервном уровне. Как это сделать? Я не могу вам сказать. Я не знаю, как вам сказать. Но это не имеет значения, потому что вы уже сами знаете, как это сделать. Вы уже проделали самые удивительные подвиги координации. Как, например, способность ходить.

Хорошо. Теперь некоторые практические советы. Начните тереть живот. Теперь вы собираетесь начать хлопать по голове. Но не начинайте ожесточенно хлопать. Сделайте один хлопок и остановитесь. В то же время продолжайте тереть живот. Ваша цель не допустить, чтобы этот один шлепок нарушил поглаживание живота, которое должны быть ровным и регулярным. Исследуйте, как можно этого добиться. Помните, что это не работает на мышцах - если вы напрягаетесь или теряете равномерность движения поглаживания, значит вы используете (неправильный) мышечный подход. Постарайтесь продержаться некоторое время: поглаживая живот и отпуская одиночные удары по голове. Когда вы приобретете уверенность, начните делать два хлопка. Затем три, пока не сможете хлопать по голове и тереть живот в одно и то же время. Затем проделайте все в обратном порядке. Начните хлопать по голову равномерно и регулярно. Затем сделать один круг по вашему животу. Опять целью является не допустить, чтобы одним круговым движением помешать регулярности хлопков. Помните, мы говорим здесь о торможении нервов, а не о напряжении мышцы.

Получается?

Игра двумя руками одновременно следует тому же принципу, но более сложному, поскольку у вас больше движущихся частей для координации (пальцы, кисти, запястья, предплечья, руки, плечи).

Поэтому упражнения, в которых обе руки делают одно и то же, будут почти бесполезным для координации. Эти упражнения способствуют симпатии движений и зависимости рук. Они подобны постукиванию по животу и голове одновременно. Вы же хотите независимого движения рук и координации. Поэтому убедитесь, что вы действительно освоили движения в каждой руке в отдельности, прежде чем пытаться соединять их. Потом начните одной рукой - скажем, правой - делать полные движения - всю последовательность нот - и "хлопните" одной нотой в левой руке. Повторите столько раз, сколько необходимо, чтобы получить умение нажимать ноту в левой руке, не мешая движению правой руки. Затем добавьте вторую ноту. Потом третью. До тех пор, пока вы не сможете сыграть весь пассаж. Затем проделайте обратное: играя левой рукой, правой добавляйте ноты. И всегда помните, что вы нацеливаетесь на нервы, а не на мышцы.

Нарушения координации движений обозначают термином атаксия. Атаксия - рассогласованность работы различных мышечных групп, приводящая к нарушению точности, соразмерности, ритмичности, скорости и амплитуды произвольных движений, а также к нарушению способности поддерживать равновесие.

Нарушения координации движений могут возникать вследствие поражения мозжечка и его связей, расстройств глубокой чувствительности; асимметрии вестибулярных влияний. Соответственно различают мозжечковую, сенситивную и вестибулярную атаксии. Мозжечковая атаксия
Полушария мозжечка контролируют ипсилатеральные конечности и несут основную ответственность за координацию, плавность и точность движений в них, в особенности - в руках. Червь мозжечка в большей степени ответственен за походку и координацию движений туловища.
Мозжечковую атаксию разделяют на статико-локомоторную и динамическую. Статико-локомоторная атаксия выявляется в основном при стоянии, ходьбе, движениях туловища и проксимальных отделов конечностей. Она более характерна для поражения червя мозжечка. Динамическая атаксия выявляется при произвольных движениях конечностей, преимущественно в их дистальных отделах. Наиболее характерна для поражения полушарий мозжечка и проявляется на стороне поражения.
Мозжечковая атаксия особенно заметна в начале и в конце движений. Клинические проявления включают:
терминальную (заметную в конце движения) дисметрию (несоответствие той степени сокращения мышц, которая требуется для точного выполнения движения; движения чаще всего слишком размашисты - гиперметрия);
интенционный тремор (дрожание, возникающее в движущейся конечности при приближении ее к цели);
адиадохокинез (нарушение диадохокинеза, т.е. способности к совершению быстро сменяющих друг друга и противоположных по своей направленности движений); асинергию (нарушение координации работы нескольких мышечных групп, приводящее к нечеткости выполнения сложных двигательных актов, требующих одновременного сокращения ряда мышц).
Наиболее часто для выявления мозжечковой атаксии используют следующие тесты:
Пальценосовая проба. Выполняется в положении сидя сначала с открытыми глазами, затем - с закрытыми.
Врач просит пациента отвести в сторону выпрямленную правую руку и затем быстро приблизить указательный палец к кончику собственного носа (рис. 38, а). Предлагаем повторить ту же пробу левой рукой. В норме движения быстрые, плавные и точные. Обращаем внимание, нет ли дисметрии (избыточности движения, приводящего к мимопопаданию и промахиванию), не обнаруживается ли интенционный тремор (дрожание, увеличивающееся по своей амплитуде по мере приближения пальца к носу).
Для усложнения пробы просим пациента с открытыми глазами попадать своим указательным пальцем сначала в кончик разогнутого указательного пальца руки врача, затем - в кончик собственного носа, сначала правой, затем левой рукой. Во время проведения пробы врачу можно несколько раз передвигать свой палец (т.е. менять положение цели), однако он всегда должен находиться от пациента на расстоянии вытянутой руки, чтобы больной мог свободно до него дотянуться.
Пяточно-коленная проба. Врач просит пациента, лежащего на спине, высоко поднять одну ногу, затем коснуться пяткой этой ноги колена другой ноги, после чего медленно, едва дотрагиваясь До поверхности кожи, провести пяткой вниз по передней поверхности голени (рис. 38, б). Повторяем пробу несколько раз, сначала с одной стороны, потом с другой, с открытыми, а затем с закрытыми глазами. Обращаем внимание на возможные дисметрию (про-махивание пятки) и дрожание в ноге, нарастающее по амплитуде по мере приближения к лодыжке.
Пробы на диадохокинез. Разъясняем задание на синхронное выполнение двумя руками быстрых альтернативных (ритмично меняющих свою направленность на противоположную) движений. Просим больного согнуть руки в локтевых суставах, развести и слегка согнуть пальцы и в таком положении быстро чередовать пронацию и супинацию кисти (имитировать вкручивание электрической лампочки), поочередно одной и другой рукой, затем обеими руками синхронно.
Быстро ударять по своему правому бедру поочередно ладонью и тылом правой кисти; затем то же выполнить левой рукой, а затем -обеими руками одновременно.
Быстро дотрагиваться первым пальцем кисти поочередно до остальных пальцев, начиная с мизинца; поочередно одной и другой рукой.
Быстро перемещать высунутый язык из стороны в сторону.
Неспособность выполнить быстрые альтернативные задания в любом из этих тестов обозначается термином адиадохокинез (дисдиадохокинез). На стороне пораженного полушария мозжечка движения замедленны и избыточны из-за нарушения быстрого переключения иннервации с одних мышц на другие, что приводит к асимметрии движений рук при выполнении пробы.
Постукивание пальцами кисти или стопы. Вначале демонстрируем, а затем просим пациента в темпе повторить ритмичное постукивание пальцами кисти по столу (по очереди правой и левой кистью); выполнить ритмичное быстрое постукивание стопами по полу, не отрывая пятку от пола (по очереди правой и левой стопой). Оцениваем скорость, ритмичность, амплитуду и точность движений. Неспособность выполнить названные быстрые альтернативные движения также иногда обозначается термином адиадохокинез.
Если при поражении пирамидной системы такие тонкие произвольные движения выполняются замедленно, то при поражении мозжечка нарушаются четкость, темп, ритмичность и амплитуда этих движений.
Проба на обнаружение симптома «отдачи» (симптом рикошета, феномен обратного толчка, симптом Стюарта-Холмса). Просим пациента согнуть руку в локтевом суставе и с силой удерживать ее в таком положении вопреки сопротивлению, которое ему оказываем, пытаясь разогнуть руку. Внезапно убираем свою руку, перестав противодействовать больному. При симптоме «отдачи» рука пациента с силой ударяет в грудь, поскольку нарушается баланс между работой мышц сгибателей и разгибателей предплечья (асинергия), и иннервация мышц-антагонистов исходно напрягавшихся мыши (разгибателей) не успевает вовремя включиться. У здоровых симптом отдачи не возникает, поскольку при устранении сопротивления в работу мгновенно включаются разгибатели, предотвращающие обратный удар.
Проба Бабинского. Предлагаем больному, лежащему на жесткой постели на спине со скрещенными на груди руками, сесть без помощи рук. При наличии мозжечковой асинергии при такой попытке у больного поднимаются вверх нижние конечности, а не туловище; при одностороннем поражении мозжечка соответствующая нога поднимается выше. Этот феномен объясняют асинергией мышц туловища: при попытке сесть не происходит одновременного сокращения ягодичных мышц, в норме при усаживании способствующих удержанию ног на поверхности постели.
Проба с установкой рук на заданном уровне. Просим пациента установить вытянутые вперед руки на определенном заданном уровне, затем опустить (или поднять) руки, закрыть глаза, после чего быстро поднять (или опустить) руки до заданного уровня. При мозжечковой недостаточности рука на стороне поражения совершает избыточное перемещение (дисметрия).
Скандированная речь. Асинергия речевой мускулатуры приводит к нарушению модуляций голоса и замедленной, «спотыкающейся», разделенной на слоги речи. Каждый звук произносится с различной силой и скоростью, что нарушает плавность речи, делает ее «толчкообразной».
Просим пациента произнести «батенька-батенька», а также несколько коротких фраз; оцениваем плавность речи.
Поражение полушарии мозжечка в большей степени проявляется атаксией в конечностях, тогда как поражение червя мозжечка -нарушением походки и координации работы мышц туловища.
При поражении мозжечка могут наблюдаться нарушения движений глаз в виде появления саккадической дисметрии (при которой произвольное перемещение взора во время выполнения теста плавного слежения сопровождается серией отрывистых толчкообразных движений глаз) и индуцированного взором нистагма. Наиболее частые причины поражения мозжечка: рассеянный склероз, опухоль, кровоизлияние или инфаркт, мозжечковая дегенерация, как наследственная, так и приобретенная (например, при алкоголизме или паранеопластических процессах).
Полезно помнить о том, что выполнение указанных в этом раз-Деле тестов зависит не только от сохранности мозжечка, но и от состояния других систем. Например, у пациента с гемипарезом Нарушение координации движений на стороне пареза не обязательно свидетельствует о поражении мозжечка.
Нарушение координации наблюдается также при нарушении мышечно-суставного чувства.