16390 0
Особенности анатомии и функции сухожилия разгибателей пальцев. Разгибание пальцев осуществляется совместными усилиями мышц предплечья и кисти. Сухожилия общего разгибателя пальцев проходят через 4-й костно-фиброзный канал на тыле запястья и далее идут на тыл кисти (рис. 27.2.34 и 27.2.35).
Рис. 27.2.34. Анатомия сухожилий разгибателей на уровне запястья и кисти.
Цифрами обозначены номера костно-фиброзных каналов. Д01 — сухожилие длинной отводящей мышцы I пальца; KPI — сухожилие короткого разгибателя I пальца; РКд — сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти; РКк — сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти; СДР — сухожилие длинного разгибателя I пальца; ЛоР — сухожилие локтевого разгибателя кисти; CPV — сухожилие собственного разгибателя V пальца; СРо — сухожилия общего разгибателя пальцев; ВРР — поперечные волокна сухожильного разгибательного растяжения.
Рис. 27.2.35. Расположение костно-фиброзных каналов (цифры) сухожилий разгибателей кисти и пальцев.
Канал 1: ДО I — сухожилие длинной отводящей мышцы I пальца; КР I — сухожилие короткого разгибателя I пальца. Канал 2: РКП — сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти; РКК — сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти. Канал 3: СДР — сухожилие длинного разгибателя I пальца. Канал 4: СРО — сухожилия общего разгибателя пальцев. Канал 5: CPV — сухожилие собственного разгибателя V пальца; Канал 6: ЛоР — сухожилие локтевого разгибателя кисти.
Довольно часто общий разгибатель пальцев имеет на уровне запястья только три сухожилия. Четвертое сухожилие (идущее к V пальцу) в этом случае отходит от сухожилия разгибателя IV пальца на выходе из костно-фиброзного канала.
В этом же канале проходит и сухожилие собственного разгибателя II пальца.
На уровне головок пястных костей сухожильное разгибательное растяжение (СРР) включает в себя следующие элементы:
— капсулу пястно-фалангового сустава;
— сухожилия межкостных мышц;
— сухожилия червеобразных мышц.
Проходя над пястно-фаланговым суставом, сухожилия разгибателей пальцев (CP) отдают поперечные волокна к боковым связкам сустава. Эти волокна трансфиксируют сухожилия межкостных мышц, которые прикрепляются к боковым бугоркам основных фаланг. Поэтому эти сухожилия не могут вывихиваться к тылу при переразгибании в пястно-фаланговых суставах.
Глубокая часть сухожилия общего разгибателя на II—V пальцах прикрепляется к тыльной поверхности основных фаланг. Это дает возможность мышцам выполнить две основные функции: 1) разгибать и переразгибать основные фаланги и 2) стабилизировать пястно-фаланговые суставы так, чтобы червеобразные и межкостные мышцы могли не только разгибать среднюю и дистальную фаланги, но и обеспечивать боковые движения пальцев.
На уровне основных фаланг CP делится на три части: центральную и две боковые. Центральная часть прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые части соединяются с сухожилиями межкостных и червеобразных мышц и продолжаются дисталную. Вблизи дистальной фаланги они сливаются в один ствол, который прикрепляется к ее основанию (рис. 27.2.36).
Рис. 27.2.36. Анатомия сухожильного разгибательного аппарата II—V пальцев кисти.
а — тыльная поверхность; б — боковая поверхность. СФ — место прикрепления центральной порции CP к основанию средней i|«unit ДФ — точка фиксации CP к дистальной фаланге пальца; ВРР -поперечные волокна CP; MM — межкостные мышцы; ЧМ -червеобразные мышцы; СГС — сухожилие глубокого сгибателя пив; СПС — сухожилие поверхностного сгибателя пальца; БП — бокмие пучки СР.
Несмотря на то, что волокна сухожилия общего разгибателя пальцев распространяются до средних и даже до дистальных фаланг, тяга этого сухожилия существенно влияет лишь на основную фалангу. Это происходит из-за того, что в положении разгибания проксимальной фаланги основное усилие передается именно на нее и в значительно меньшей степени — дистальнее.
Стрелки на рис. 27.2.36, б, показывают, что при разогнутой основной фаланге именно усилия червеобразных и межкостных мышц способны передаваться на среднюю и дистальную фаланги. Ситуация, однако, изменяется, когда общий разгибатель пальцев расслабляется и сухожилия сгибателей начинают сгибать фаланги пальца. В этом случае СРР над пястно-фаланговым суставом смещается кпереди настолько, что сокращение червеобразных и межкостных мышц начинает сгибать проксимальную фалангу (рис. 27.2.37).
Рис. 27.2.37. Сгибательное действие межкостных и червеобразных мышц на основную фалангу пальца.
CP — место прикрепления глубокой порции сухожилия разгибателя к основной фаланге пальца; ММс — место прикрепления сухожилия межкостной мышцы к основной фаланге и капсуле пястно-фалангового сустава. Стрелка указывает направление тяги межкостной (ММ) и червеобразных (ЧМ) мышц.
С другой стороны, как это ни покажется парадоксальным, при разогнутой проксимальной фаланге червеобразные и межкостные мышцы разгибают среднюю и дистальную фаланги.
На I пальце каждая из образующих его костей имеет свое длинное сухожилие, участвующее в разгибании пальца.
Сухожилие длинной отводящей мышцы фиксируется к основанию и тыльной поверхности I пястной кости и играет важнейшую роль в функционировании пальца (рис. 27.2.38). Отводя или разгибая I пястную кость, эта мышца стабилизирует седловидный сустав и весь I луч.
Рис. 27.2.38. Расположение и места прикрепления сухожилий, участвующих в разгибании I пальца кисти.
ДО I — сухожилие длинной отводящей мышцы; КР I — сухожилие короткого разгибателя; СДР — сухожилие длинного разгибателя.
Сухожилие короткого разгибателя I пальца прикрепляется к основанию проксимальной фаланги, отводит ее, а заодно и весь палец. Сухожилие длинного разгибателя прикрепляется к дистальной фаланге пальца и разгибает ее.
Следует отметить, что CP имеют значительную амплитуду перемещения: на уровне пястно-фалангового сустава ее максимальное значение составляет 2,5—3 см, на уровне запястья —3—4 см. Сухожилие длинного разгибателя смещается на уровне лучезапястного сустава на 5,5—6 см.
Диагностика повреждений СР. В зависимости от уровня травмы палец принимает характерные положения, знание которых позволяет быстро поставить диагноз (рис. 27.2.39). Изучение активных или пассивных движений фаланг пальцев позволяет при знании анатомо-функциональных особенностей сухожильного разгибательного аппарата уточнить диагноз.
Рис. 27.2.39. Характерные положения пальца в зависимости от уровня повреждения сухожилия разгибателя (стрелка).
а,б — уровень дисгального межфалангового сустава; в — повреждение центральной порции CP на уровне проксимального межфалангового сустава; г — уровень проксимальной фаланги; л — уровень гистно-фалангового сустава; е — уровень пясти.
В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Выделяют девять зон повреждений сухожилий разгибателей кисти. Повреждения в I и III зоне встречаются наиболее часто и расположены на уровне пальцев.
Повреждения сухожилий разгибателей кисти в I зоне сопровождаются либо молоткообразной деформацией пальца, либо его деформацией в виде шеи лебедя и связаны с повреждением объединенных боковых участков сухожилий возле дистальных межфаланговых суставов. Молоткообразная деформация может быть обусловлена разрывом сухожилий, но чаще возникает при внезапном сильном сгибании разогнутого пальца, сопровождающимся разрывом концевого участка сухожилия или отрывом сухожилия с костным фрагментом. При неудачном лечении молоткообразная деформация ведет к деформации пальца в виде шеи лебедя, которая обусловлена дисбалансом в работе собственных мышц кисти, мышц предплечья, осуществляющих разгибание пальцев. При разрыве дистального отдела сухожилия разгибателя возникает относительно избыточная тяга у проксимального межфалангового сустава, еще более усиливающаяся при смещении боковых волокон разгибателя к тылу. Если при этом имеется слабость ладонного апоневроза, то палец оказывается переразогнутым. В результате отсутствия противотяги со стороны разгибателей под действием тяги глубокого сгибателя палец становится согнутым в дистальном межфаланговом суставе, приобретает форму шеи лебедя.
При повреждениях сухожилий разгибателей кисти в III зоне разрывается центральная часть сухожилия, за счет чего возможно смещение боковых пучков в сторону ладони. Если повреждение в III зоне остается неустраненным, то возможно развитие петлевидной деформации пальца с потерей способности его разгибания в проксимальном межфаланговом суставе и боковым изгибом, возникающим под действием тяги смещенных боковых волокон сухожилия, отчего возникает переразгибание в дистальном межфаланговом суставе.
Диагностика повреждений сухожилий разгибателей кисти
Для распознавания повреждения сухожилий разгибателей кисти обычно достаточно объективного исследования. Разгибание пальца — более сложный процесс, чем сгибание, поскольку он определяется функционированием разгибателей предплечья, иннервируемых лучевым нервом и разгибателей, расположенных непосредственно в области кисти, иннервируемых локтевым и срединным нервами. При обследовании пациента следует помнить, что на уровне пястно-фаланговых суставов формируется объединенное сухожилие разгибателей и, несмотря на полный разрыв сухожилия проксимальнее сухожильных перемычек, способность активного разгибания в пястно-фаланговых суставах сохраняется. Более того, необходимо помнить, что собственные мышцы кисти обеспечивают сгибание в пястно-фаланговых, разгибание в межфаланговых суставах, и указанные движения могут сохраняться даже при полном разрыве общего разгибателя пальцев. Одновременное разгибание в пястно-фаланговых, межфаланговых суставах возможно лишь при содружественном функционировании разгибателей пальцев, расположенных в области предплечья и непосредственно в области кисти. Таким образом, тщательное обследование и настороженность позволяют правильно установить правильный диагноз.
И хотя нередко повреждения сухожилий разгибателей проявляются их разрывами, более часто происходят их подкожные (закрытые) повреждения и первоначально остаются нераспознанными вследствие неадекватного обследования и из-за того, что для развития дисбаланса в функции сухожилий разгибателей, расположенных в области предплечья и непосредственно в области кисти, необходимо 2-3 нед. Первичной причиной повреждения проксимальных межфаланговых суставов является сильное сгибание разогнутых в них пальцев. Обычно при этом у пациента возникает в проксимальном межфаланговом суставе, избыточная подвижность на уровне тыла основания средней фаланги. На боковом снимке иногда видны малые отрывные переломы.
Лечение повреждений сухожилий разгибателей кисти
Лечение повреждений мягких тканей, сопровождающихся молоткообразной деформацией или отрывом небольших костных фрагментов, заключается в иммобилизации с переразгибанием в течение 6 нед. Сшивание сухожилия не рекомендуется, потому что в этой области, относящейся к I зоне, сухожилие очень тонкое и характеризуется недостаточным кровоснабжением. Деформация в виде шеи лебедя предотвращают адекватной коррекцией молоткообразной деформации. Если же указанная деформация все же возникает, то может потребоваться сшивание тканей у дистального межфалангового сустава или более серьезная реконструкция.
При небольших отрывных переломах лечение заключается в иммобилизации пальца с гиперразгибанием проксимального межфалангового сустава или в трансартикулярной фиксации спицами. При отрывах более трети суставной поверхности некоторые рекомендуют открытую репозицию и внутрисуставную фиксацию. Однако при этом частота осложнений превышает 50% и некоторые исследователи полагают, что, несмотря на изначальную потерю конгруэнтности суставных поверхностей при иммобилизации с гиперразгибанием, всегда происходит их ремоделирование. По этой причине многие хирурги при наличии ладонного подвывиха в дистальном межфаланговом суставе рекомендуют выполнять закрытую репозицию и трансартикулярную фиксацию этого сустава спицами в положении гиперразгибания. Указанное лечение также показано, если пациент плохо переносит длительную иммобилизацию наружными устройствами.
Лечение бутоньерочной деформации предусматривает динамическую иммобилизацию проксимального межфалангового сустава в гиперразгибании в сочетании со сгибательной гимнастикой дистального межфалангового сустава. Если это лечение не позволяет устранить сгибательную деформацию проксимального межфалангового сустава, не обеспечивает смещения боковых пучков сухожилия к тылу, то может потребоваться хирургическое лечение. Описан ряд способов, предусматривающих либо разъединение мягких тканей, либо реконструкцию сухожилий. Исходы этих методов лечения непредсказуемы, поэтому к ним следует прибегать только после отсутствия эффекта от длительного закрытого лечения.
Осложнения лечения
Раньше повреждения сухожилий разгибателей восстанавливали в экстренном порядке, с последующей фиксацией запястья в положении разгибания, пальцев — в умеренном сгибании на протяжении 3-4 нед. Часто это приводило к формированию сращений между восстановленным сухожилием и окружающими тканями, особенно при повреждениях с раздроблением или сопутствующих переломах. По этой причине возрастает интерес к хирургическим вмешательствам, выполняемым в плановом порядке, с особым вниманием к совершенствованию техники . Показано, что лучшие результаты достигаются при контролируемой двигательной активности по сравнению с длительной иммобилизацией. При возможности сотрудничества с пациентом часто сразу после повреждения используется динамическая иммобилизация с переразгибанием.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург2873 0
Проксимальное прикрепление. Все разгибатели кисти через общее сухожилие прикрепляются к латеральному надмыщелку плечевой кости.
Дистальное прикрепление. II, III и V пястные кости.
Функция. Разгибание кисти.
Пальпация. Разгибатели кисти представлены группой небольших мышц, расположенных на дорзальной поверхности предплечья. В любой из них могут находиться участки локального мышечного сокращения, несущие пациенту миофасциальную боль. Обнаруживать эти участки рекомендуется пальцевой пальпацией по ходу каждой из мышц от верхней части предплечья до запястья кисти.
Для устранения триггерных точек методами пальцевого давления или акупунктуры необязательна идентификация конкретных мышц этой группы. Поскольку данная область насыщена нервными стволами и кровеносными сосудами, требуется соблюдать особую осторожность при лечебных процедурах. Перед их проведением рекомендуется освежить знания по анатомии.
Читателям, желающим расширить знания по анатомии и патологии отдельных мышц данной группы, рекомендуем обратиться к первому тому руководства Дж. Трэвел и Д. Симонса.
Болевой паттерн. Боль может распространяться от латерального надмыщелка по дорзальной стороне предплечья до кисти. Часто такую боль называют «локтем теннисиста», она может сопровождаться невозможностью сжимать предмет и более выражена при отклонении кисти в сторону локтевой кости.
Причинные или поддерживающие факторы.
Повторяющееся или чрезмерно сильное сжимание; «писчий спазм».
Сателлитные триггерные точки. Плечелучевая мышца.
Поражаемая система органов. Пищеварительная система.
Ассоциированные зоны, меридианы и точки. Дорзальная зона. Ручной меридиан тонкого кишечника тай-ян; ручной меридиан толстого кишечника ян-мин; ручной меридиан тройного обогревателя шао-ян. SI 6—8; СО 5—11; SJ 4—10.
Упражнение на растяжение. Полностью выпрямите локоть и согните кисть. Другой рукой удерживайте согнутую кисть. Для усиления растяжения тыльной стороной кисти можно опереться на плоскую поверхность.
Укрепляющее упражнение. В нейтральном или слегка согнутом положении кисти несильно сожмите ее в кулак. При полностью разогнутом локтевом суставе разогните кисть. Вернитесь в исходное положение.
Повторите 8—10 раз. Для усиления эффекта можно использовать легкие гантели.
Д. Финандо, C. Финандо
Сгибатели:
I. Зона от кончиков пальцев до середины средней фаланги – зона изолированного повреждения сухожилий глубоких сгибателей
II.От середины до дистальной ладонной складки или до головки пястных костей Опасная зона – малейшее уменьшение объема сухожилий = контрактура, очень быстрое образование рубцов
III.До начала карпального канала, до карпальной связки – сухожилия более свободны, нет костно-фиброзных каналов
IV.От карпальной связки до проксимальной ладонной складки – зона собственно карпального канала(9 сухожилий сгибателей+срединный нерв) – возникает синдром запястного канала
V. От проксимальной ладонной складки до середины предплечья - зона сухожилий сгибателей, изолированные друг от друга.
Классификация повреждений сухожилий:
1.По отношению к коже:
a.открытые
b.закрытые
2.По локализации:
a.сгибателей
b.разгибателей
3.По зонам:
a.5 для сгибателей
b.5 для разгибателей
4.По величине:
b.неполное
5.По сопутствующим повреждениям костей, суставов, связок, нервов, кожи:
a.Изолированные
b.Многоструктурные
6.По времени:
a.свежие (первые 24 часа)
b.несвежие (до заживления раны – 10-14 суток)
c.застарелые (>2 недель)
7.По тяжести:
a.поперечное повреждение
b.косое повреждение
c.размозжение
d.с дефектом сухожилия
Сухожилия II-V пальцев на уровне проксимальных фаланг, сухожилия глубоких сгибателей – в расщелье поверхностных сгибателей и прикрепляются к основанию дистальных фаланг. Поверхностные сгибатели II-V прикрепляются ножками к боковым сторонам средней фаланги.
А – кольцевидные связки (А1-А5)
С – крестообразные связки (С1-С3)
роль блока – нет кожного паруса
Особенности повреждения сухожилий и пальцев:
1)Смещаемость сухожилий на 3-4 см, величина зависит от уровня повреждений и положения пальцев в момент травмы
2)Свободное скольжение, наличие синовиального влагалища
2 вида смещения конусов сухожилия
a)в момент резкого сгибания пальцев, схват. острый предмет, при разгибании дистальный отрезок смещается от раны в дистальном направлении
b)в момент разгибания – дистальный отрезок вблизи раны, центральный отрезок смещается вслед за сокращающейся мышцей, которая атрофирована
Восстановление непрерывности сухожилий:
1.Шов первичный, ранний вторичный, поздний вторичный – внутриствольный (неудаляемый и удаляемый)
2.Транспозиция сухожилий (ранняя \в ходе ПХО\ и отстроченная \после сращения раны\)
3.Пластика сухожилий (ранняя \в ходе ПХО\ и отсроченная \дни, недели\)
Лечение свежих повреждений – ПХО раны и шов поврежденного сухожилия в течение первых 24 часов после ранения.
Требования к ПХО:
1.рассечение мягких тканей по нейтральным линиям пальцев
2.крайне экономное иссечение тканей, только явно нежизнеспособных
3.тщательная ревизия всех поврежденных образований, тщательный гемостаз
4.обязательное закрытие раны (шов, пластика) без натяжения краев раны
Сразу после ПХО необходимо провести первично-восстановительные операции на всех поврежденных анатомических областях.
Требования ко шву:
·простой
·легко выполним
·не нарушающий кровообращение
·захватывающий min количество пучков
·min тканей на поверхности
·удержание концов
·не должен разволокняться
·над сухожилием должно быть восстановлено синовиальное влагалище
Противопоказания к шву:
·наличие несвежей, гнойной или размозженной раны
·отсутствие медицинских условий (чистая операционная, шовный материал, владеющей техникой хирург)
·отсутствие условий для постоянного наблюдения за больными после операции
Внутриствольные узлы.
I зона. Внутриствольный шов при достаточной длине отрезка или погружении чрескостного с фиксацией на ногтевой фаланге нитей
a.на глубоких сухожилиях оставляют
b.на поверхностных – удаляют
a.доступы для ориентации в зоне повреждения и ревизии всех поврежденных структур
b.одномоментное восстановление всех структур
IV зона. Дифференцированое восстановление глубоких, поверхностных сгибателей пальцев и сухожилий сгибателей кисти с обязательным рассечением карпального канала
При застарелых повреждениях
1.вторичный ранний (до 1 месяца), поздний (1-3 месяца)
2.тендопластика (только при сохранных кольцевидных связках) одномоментная, двухэтапная (I: установка силиконового протеза 6 мес -1 год; II: меняется на аутосухожилие)
3.транспозиция сухожилия (перестановка точек прикрепления для восстановления утраченной функции)
Повреждения сухожилий разгибателей (границы те же)
I.Погружной чрескостный шов к дистальной фаланге
II.Шов центрального пучка в полном разгибании межфалангового сустава
III.Шов сухожильный с сохранением межсухожильных соединений для предотвращения бокового смещения
IV.Рассечение тыльной карпальной связки и фиброзного канала сухожилий, которые повреждены, сшивают каждое сухожилие, восстанавливают тыльную связку запястья (каналы не восстанавливают)
Функции нервов
1.Чувствительная (болевая, температурная, тактильная)
2.Трофическая
3.Двигательная
Срединный нерв:
·«Обезьянья лапа»
·зона наружной чувствительности I, II, III и луч. IV, I и II не сгибаются при попытке сжать пальцы в кулак, атрофия мышц тенара, I не противопоставляется остальным.
Локтевой нерв:
·«Когтистая лапа»
·V и локтевая сторона IV пальцев, атрофия мышц гипотенара, нарушение разведения пальцев, особенность отведения V пальца
Лучевой нерв:
·Висячая кисть, зона автономной иннервации – анатомическая табакерка, пассивное сгибание пальцев при попытке разогнуть пальцы
·Симптомы при поражении нижней трети плеча, если ниже – нет
Трофические нарушения для срединного и локтевого нервов:
·Гиперкератоз
·Снижение потоотделения
·Снижение температуры
·Трофические язвы
·Деформация ногтевых пластинок
Виды швов нервов
В ходе операции выделить нерв на 2-3 см, иссечь зону ушиба острой бритвой, шов накладывается без всякого натяжения.
1.эпиневральный – одиночные швы на эпиневрий 6 8 D
2.фасцикулярный – периневральный, периэпиневральный, межпучковый, интрапучковый
3.при диастазе 3 см – пластика нерва из n. suralis, при меньшем – транспозиция нерва, дистракция в аппарате
Переломы костей кисти
1)По характеру повреждения
a.Изолированные
b.Множественные
c.Многоструктурные
d.Комбинированные
2)По отношению к мягким тканям
a.Закрытые
b.Открытые
c.Огнестрельные
d.Неогнестрельные
3)Повреждения анатомических структур – кости, сухожилия, нервы, сосуды
4)Локализация – пястная кость, проксимальная, средняя, дистальная фаланга
5)По уровню повреждения
a.Проксимальный эпифиз
b.Проксимальный метафиз
c.Проксимальный диафиз
d.Дистальный метафиз
e.Дистальный эпифиз
6)По линии перелома
a.Неполный (дырчатый, краевой)
1.поперечный
3.винтообразный
4.продольный
5.оскольчатый
6.вколоченный перелом или с импрессией суставной поверхности
7)По смещению
a.с подвывихом и вывихом фаланг со смещением
b.без смещения
Принципы лечения переломов костей
1.Точное сопоставление отломков (малые размеры костей)
2.Стабилизация и надежная фиксация костных отломков на весь срок сращения кости в функционально выгодном положении, иммобилизация – ключ лечения переломов
3.Функциональность, обеспечение свободы движения всех неповрежденных пальцев; ранние (со 2-3 суток после поврежденного и смежных суставов) дозированные занятия, ЛФК
4.Атравматичность закрытой репозиции
5.Индивидуальность
6.Комплексность лечения – разные методы и способы лечения на разных этапах лечения
Условия при лечении трубчатых переломов:
1.Функционально выгодное положение
2.Фиксация только поврежденного луча (пальца и пястной кости до предплечья, остальные свободны)
3.Фиксация непродолжительна (чтобы не было сращений)
Важно устранение не только ------------, но и ротационных смещений. Пальцы смотр. на ладьевидную кость.
Показания к операции переломов:
1.Закрытый нестабильный перелом кисти со смещением
2.Внутрисуставной перелом со смещением
3.Вторичное смещение костных отломков после репозиции
4.Открытые переломы со смещением
5.Открытые многоструктурные переломы костей и сухожилий
6.Неправильно срастающиеся и сросшиеся переломы с нарушением функции
7.Ложный сустав, замедленная консолидация, несросшийся перелом
Оперативное лечение переломов:
1)Интрамедуллярный
2)Экстрамедуллярный
3)Чрескостными спицами
4)Внеочаговый остеосинтез
5)Костная аутопластика
Алгоритм хирургического вмешательства при многоструктурном переломе:
2.последовательное восстановление кости, сухожилий, нервов, ушивание раны, кожная пластика
Послеоперационное ведение больных:
1)Ранний – ЛФК, противоболевое, противоотечное, антибактериальное
2)Поздний – трудо- и механотерапия, ЛФК, массаж
Контрактура Дюпюитрена – 1,6-19,2% населения, постепенно прогрессирующее течение, в 67% случаев – значительное нарушение профессиональной деятельности. Осложнения – 27%, 58% - рецидивов.
Контрактура Дюпюитрена – рубцовое изменение фасции, покрывающей сухожилия, и укорочение ладонного сухожилия, приводящее к неспособности разгибать кисть.
Этиология: наследственная, травма, неврогенная.
Факторы риска: наследственная предрасположенность, алкоголь, курение, СД, пожилой возраст, травматизация кисти.
Перерождение фибробластов в миофибробласты → кислых мукополисахаридов → пролиферация фибробластов → перерождение ладонных апоневрозов в узелки → тяжи укороченные → сгибание пальцев.
По локализации:
1)распространенные
2)билокальные
3)монолокальные
По скорости процесса:
1)стремительные
2)быстрые
3)медленные
Ладонная и пальцевая форма
I степень: подкожное уплотнение (рубцевание), не мешает
II степень: ограниченное пассивное разгибание до 30°, незначительное ограничение функций
III степень: ограниченное пассивное разгибание 30°-90°, значительное ограничение функции, трудно опираться
IV степень: >90°, выявляются сухожилия, пальцы впиваются в ладонь
До клиники : усталость, ноющая боль в кистях, онемение пальцев, утренняя скованность
Начальный период : подкожные узлы на ладони, атрофия ПЖК, атрофия складки, рубцы, спаивающие кожу с подлежащей тканью, потом – контрактуры пястно-фаланговых суставов…далее атрофия кожи, ПЖК.
Порочный круг: рубец → ↓кровообращения → гипоксии → фиброзирования
Консервативное лечение неэффективно!
Оперативное лечение
1.Апоневротомия
2.Частичная резекция ладонного апоневроза
3.Субтотальная …..
4.Ферментативная апоневротомия
5.Игольчатая апоневротомия
6.Дистракция
Апоневротомия, частичная апоневрэктомия, полная апоневрэктомия.
Тотальная апоневрэктомия : разрез, выделение сухожилия, иссечение фиброзы, фиксация всего. До 25% рецидивов болезни при тяжелом течении заболевания.
Частичная апоневрэктомия : при II и III степенях – только участки.
Апоневротомия : пересечение тяжей ладонного апоневроза без их иссечения.
Дерматоапоневротомия, игольная апоневротомия – без разреза иссечение + липофилинг. Жировая ткань – матрица для восстановления на 3-4 сутки. Рецидив при операции = 28-46%
Метод дозирования дистракции – сначала восстанавливается длина, мягкие ткани → стабилизация → разрабатывание движений → иссечение апоневроза → кожная пластика.
64. Мышцы, сгибающие и разгибающие кисть и пальцы.
Сгибают кисть : локтевой сгибатель запястья, лучевой сгибатель запястья, поверхностный сгибатель пальцев, глубокий сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца кисти, длинная ладонная мышца.
Локтевой сгибатель запястья начинается от медиального надмыщелка плечевой кости, от локтевой кости и фасции предплечья. Дистальным концом он доходит до гороховидной кости, к которой и прикрепляется. От гороховидной кости к крючковатой и к 5-й пястной костям идут связки, которые являются продолжением тяги этой мышцы.
Лучевой сгибатель запястья начинается от медиального надмыщелка плеча и межмышечной перегородки, мышца проходит на кисть под связкой-удерживателем сгибателей и прикрепляется к основанию 2-й пястной кости. Являясь многосуставной мышцей, участвует не только в движениях кисти, но и в сгибании предплечья в локтевом сустав.
Поверхностный сгибатель пальцев начинается от медиального надмыщелка плечевой кости, а также от локтевой и лучевой костей. Имеет четыре сухожилия, которые проходят на кисть через канал запястья, расположенный под связкой-удерживателем сгибателей, и достигают, расщепляясь каждое на две ножки, боковых поверхностей средних фаланг 2-5-го пальцев, к которым и прикрепляются. Функция этой мышцы заключается в сгибании средних фаланг. Будучи многосуставной, мышца вызывает также сгибание во всехсуставах кисти, кроме дистальных межфаланговых суставов.
Глубокий сгибатель пальцев лежит непосредственно на передней поверхности локтевой кости и на квадратном пронаторе; начинается от двух верхних третей ладонной поверхности локтевой кости и отчасти от межкостной перепонки. Разделяется на четыре сухожилия, которые проходят в канале запястья к дистальным фалангам 2-5-го пальцев кисти через расщепление сухожилий поверхностного сгибателя пальцев. Являясь многосуставной мышцей, производит сгибание во всех суставах кисти, в том числе и в дистальных межфаланговых суставах. Сухожилия расходятся на кисти веерообразно по направлению к пальцам, в силу чего эта мышца нетолько сгибает пальцы, но и приводит их.
Длинный сгибатель большого пальца - одноперистая мышца, имеющая веретенообразную форму. Начинается она от ладонной поверхности лучевой кости, проходит через запястный канал в отдельном синовиальном влагалище и доходит до дистальной фаланги большого пальца, к которой и прикрепляется. Мышца производит сгибание во всех суставах, около которых проходит (в частности, сгибает дистальную фалангу большого пальца).
Длинная ладонная мышца не является постоянной. Начинаясь от медиального надмыщелка плечевой кости и от фасции предплечья, эта мышца располагается на его передней стороне настолько поверхностно, что при сокращении нетрудно ее видеть подкожей и прощупать сухожилие. Прикрепляясь к ладонному апоневрозу и натягивая его, она при сильном сокращении может принимать некоторое косвенное участие также в сгибании пальцев.
Разгибают кисть : длинный и короткий лучевой разгибатель запястья, локтевой разгибатель запястья, разгибатель пальцев, длинный разгибатель большого пальца кисти, разгибатель мизинца, разгибатель указательного пальца.
Длинный лучевой разгибатель запястья начинается от латерального края плечевой кости, межмышечной перегородки и латерального надмыщелка, проходит под связкой-удерживателем разгибателей и сухожилием длинного разгибателя большого пальца и прикрепляется к основанию 2-й пястной кости. Ввиду того что равнодействующая этой мышцы проходит очень близко от поперечной оси локтевого сустава, ее участие в сгибании предплечья незначительно. Будучи сильным разгибателем кисти, она производит также при изолированном сокращении некоторое отведение её.
Короткий лучевой разгибатель запястья начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, фасции предплечья и прикрепляется к основанию 3-й пястной кости. Являясь разгибателем кисти, мышца одновременно и отводит ее.
Локтевой разгибатель запястья начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, коллатеральной лучевой связки и фасции предплечья. Спускаясь на кисть, мышца идет между головкой и шиловидным отростком локтевой кости и прикрепляется к основанию 5-й пястной кости. Являясь разгибателем кисти, локтевой разгибатель запястья также приводит ее.
Сгибают большой палец: длинный сгибатель большого пальца кисти, короткий сгибатель большого пальца кисти.
Разгибатель пальцев начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, лучевой коллатеральной связки, кольцевой связки лучевой кости и фасции предплечья. На середине предплечья эта мышца переходит в сухожилия, идущие под связкой-удерживателем разгибателей к тыльной поверхности проксимальных фаланг 2-5-го пальцев. Каждое сухожилие, в свою очередь, имеет три ножки, из которых средняя прикрепляется к средней фаланге, а две боковые доходят до дистальной фаланги пальцев.
Длинный разгибатель большого пальца кисти начинается от задней поверхности локтевой и лучевой костей, межкостной перепонки предплечья и прикрепляется к дистальной фаланге большого пальца. Сухожилие этой мышцы проходит под связкой-удерживателем разгибателей в отдельном канале, пересекая сухожилия лучевых разгибателей запястья. Разгибая дистальную фалангу, мышца одновременно несколько оттягивает назад большой палец. Если он фиксирован, то мышца участвует в отведении всей кисти.
Разгибатель мизинца начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, лучевой коллатеральной связки, кольцевой связки лучевой кости и фасции предплечья, идет вниз и прикрепляется к тыльному апоневрозу 5-го пальца. Разгибая этот палец, мышца также разгибает и несколько приводит всю кисть.
Разгибатель указательного пальца начинается от тыльной поверхности локтевой кости и межкостной перепонки. Эта мышца своим сухожилием сливается с сухожилием разгибателя пальцев, идущим ко 2му пальцу, доходит до тыльного апоневроза указательного пальца и прикрепляется к его дистальной и средней фалангам. Она разгибает указательный палец и способствует также разгибанию всей кисти.
Также в процессе сгибания и разгибания пальцев принимают участие мышцы: короткий разгибатель большого пальца кисти, червеобразные мышцы, ладонные межкостные мышцы, тыльные межкостные мышцы, короткая мышца, отводящая большой палец кисти, короткий сгибатель большого пальца кисти, мышца противопоставляющая большой палец кисти, мышца, приводящая большой палец кисти, короткая ладонная мышца, мышца, отводящая мизинец, короткий сгибатель мизинца, мышца, противопоставляющая мизинец.
Короткий разгибатель большого пальца кисти начинается от задней поверхности локтевой и лучевой костей, прикрепляется к проксимальной фаланге большого пальца, которую разгибает, отводя одновременно весь палец. Если палец фиксирован, то мышца участвует в отведении всей кисти.
Червеобразные мышцы начинаются от сухожилия глубокого сгибателя пальцев. Эти мышцы идут ко всем пальцам, за исключением 1-го. Прикрепляются на тыльных апоневротических растяжениях проксимальных фаланг. Функция этих мышц состоит в том, что они сгибают проксимальные фаланги 2-5-го пальцев.
Ладонные межкостные мышцы (их 3) находятся в промежутках между пястными костями 2-5 -го пальцев и начинаются от этих костей. Прикрепляются они к суставным капсулам пястно-фаланговых суставов и к тыльному апоневрозу 2, 4 и 5-го пальцев. Сгибая их проксимальные фаланги, эти мышцы одновременно приводят данные пальцы к среднему пальцу.
Тыльные межкостные мышцы в количестве четырех расположены в промежутках между пястными костями. Местом их начала служат обращенные друг к другу боковые поверхности пястных костей. Достигая тыльной поверхности проксимальных фаланг, они тонкими сухожилиями вплетаются в апоневротическое растяжение разгибателей пальцев. Функция этих мышц заключается в том, что они, сгибая проксимальные фаланги 2-5-го пальцев, одновременно способствуют разгибанию средней и дистальной фаланг этих пальцев. Кроме того, они отводят 2-й и 4-й пальцы от 3-го и наклоняют 3-й палец в сторону как лучевой, так и локтевой кости.
Короткая мышца, отводящая большой палец кисти , имеет обширное место начала на связке-удерживателе сгибателей и на ладьевидной кости. Прикрепляясь к проксимальной фаланге большого пальца, способствует его отведению.
Короткий сгибатель большого пальца кисти начинается от связки-удерживателя сгибателей и трапециевидной кости. Эта мышца прикрепляется к сесамовидной кости и, сгибая 1 -ю фалангу большого пальца, способствует (благодаря натяжению антагонистов) разгибанию его 2-й, дистальной, фаланги. Мышца участвует также в противопоставлении большого пальца.
Мышца, противопоставляющая большой палец кисти, начинается от связки-удерживателя сгибателей и кости-трапеции, а прикрепляется к 1 -й пястной кости. Ее функция заключается в том, что она противопоставляет большой палец всем остальным.
Мышца, приводящая большой палец кисти , имеет две головки - поперечную и косую. Поперечная начинается от ладонной поверхности тела 3-й пястной кости, косая - от основания 2-й и 3-й пястных костей и головчатой кости. Мышца прикрепляется к сесамовидной кости, находящейся спереди пястно-фалангового сустава большого пальца, а также к капсуле этого сустава и проксимальной фаланге пальца. Ее функция заключается в том, что, приводя большой палец к срединной плоскости ладони, она способствует его противопоставлению остальным четырем пальцам.
Короткая ладонная мышца начинается от ладонного апоневроза и прикрепляется к коже. При сжимании кисти в кулак или при ударах ладонной поверхностью кисти эта мышца способствует защите сосудов и нервов, идущих по локтевой стороне с передней поверхности предплечья на кисть.
Мышца, отводящая мизинец, начинается на гороховидной кости и прикрепляется к основанию проксимальной фаланга 5-го пальца. Функция мышцы заключается в отведении этого пальца, сгибании его проксимальной фаланги и разгибании средней и дистальной фаланг.
Короткий сгибатель мизинца начинается от связки-удерживателя сгибателей и крючковидной кости и прикрепляется к локтевому краю основания проксимальной фаланги 5-го пальца. Функция мышцы заключается в сгибании его и приведении.
Мышца, противопоставляющая мизинец , начинается вместе с предыдущей мышцей, а прикрепляется к телу и головке 5-й пястной кости, которую несколько сгибает и приближает к середине ладони.
Мышцы кисти, правой (сухожилия поверхностного сгибателя пальцев частично удалены)
1 - удерживатель сгибателей; 2 - мышца, отводящая мизинец; 3 - короткий сгибатель мизинца; 4 - сухожилия глубокого сгибателя пальцев; 5 - мышца, противопоставляющая мизинец; 6 - червеобразные мышцы; 7 - сухожилия поверхностного сгибателя пальцев; 8 - мышца, приводящая большой палец кисти; 9 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти; 10 - короткая мышца, сгибающая большой палец кисти; 11 - короткая мышца, отводящая большой палец кисти.
