Крестцовое сплетение, plexus sacralis , образовано передними ветвями V поясничного (Lv), верхних четырех крестцовых (Si-Siv) и части передней ветви IV поясничного (Lfv ) спинномозговых нервов. Передняя ветвь V поясничного спинномозгового нерва, а также присоединяющаяся к нему часть передней ветви IV поясничного нерва образует пояснйчно-крестцовый ствол, truncus lumbosacralis . Он спускается в полость малого таза и на передней поверхности грушевидной мышцы соединяется с передними ветвями I, II, III и IV крестцовых спинномозговых нервов. В целом крестцовое сплетение по форме напоминает треугольник, основание которого находится у тазовых крестцовых отверстий, а вершина - у нижнего края большого седалищного отверстия, через которое из полости таза выходят наиболее крупные ветви этого сплетения. Крестцовое сплетение находится между двумя соединительнотканными пластинками. Сзади от сплетения лежит фасция грушевидной мышцы, а впереди - верхняя тазовая фасция.
Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длинные. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, длинные ветви направляются к мышцам, суставам, коже свободной части конечности (рис. 190).
Короткие ветви крестцового сплетения. К коротким ветвям крестцового сплетения относятся внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра, верхний и нижний ягодичные нервы, а также половой нерв.
Первые три нерва:
1. N. {musculi obturatdrii interni] obtura-torius internus (Liv-Si);
2. N. piriformis (Si-Sn);
3. N . musculi quadrdti femoris (Li-Siv), направляются к одноименным мышцам через подгрушевидное отверстие.
4Верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior (Liv-Lv, Si), выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие вместе с верхней ягодичной артерией и рядом с одноименной веной в ягодичную область, где проходит между малой и средней ягодичными мышцами (рис. 191). Иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы, а также мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра.
5Нижний ягодичный нерв, п. gluteus inferior (Lv, Si-Sn), является наиболее длинным нервом среди коротких ветвей крестцового сплетения. Из полости таза этот нерв выходит через подгрушевидное отверстие вместе с одноименной артерией и рядом с веной, седалищным нервом, задним кожным нервом бедра, половым нервом. Ветви нижнего ягодичного нерва направляются к большой ягодичной мышце.
6. Половой нерв, п. pudendus (Si-Siv), покидает полость таза через подгрушевидное отверстие, огибает сзади седалищную ость и через малое седалищное отверстие входит в се-далищно-прямокишечную ямку. В седалищно-прямокишечной ямке этот нерв ложится на латеральную ее стенку, идет вперед в толще фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу, и делится на конечные ветви.
В седалищно-прямокишечной ямке от полового нерва отходят: нижние прямокишечные нервы, пп. reddles inferiores , направляющиеся к наружному сфинктеру заднего прохода и к коже в области заднего прохода; промежностные нервы, nn . perineales , которые иннервируют mm. ischiocavernosus, bulbospongiosus, transversi perinei (superficialis et profundus), кожу промежности, а также кожу задней поверхности мошонки у мужчин - задние мошоночные нервы, nn . scrotdles posteriores , или больших половых губ - задние губные нервы, nn . labiates posteriores , у женщин. Конечная ветвь полового нерва - дорсальный нерв полового члена (клитора), п. dorsalis penis (clitoridis ) , вместе с дорсальной артерией полового члена (клитора) проходит через мочеполовую диафрагму и следует к половому члену (клитору). Этот нерв отдает ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена у мужчин, большим и малым половым губам у женщин, а также ветви к глубокой поперечной мышце промежности и сфинктеру уретры.
Длинные ветви крестцового сплетения. К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.
1 Задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior (Si-Sin), является чувствительной ветвью крестцового сплетения. Выйдя из полости таза через подгрушевидное отверстие, нерв направляется вниз и выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы примерно на середине расстояния между большим вертелом и седалищным бугром. На бедре нерв располагается под широкой фасцией, в борозде между полусухожильной и двуглавой мышцами бедра. Его ветви прободают фасцию и разветвляются в коже заднемедиальной поверхности бедра вплоть до подколенной ямки.
У нижнего края большой ягодичной мышцы от заднего кожного нерва бедра отходят нижние нервы ягодиц, пп. [гг.] clunium inferiores , которые огибают край этой мышцы и иннервируют кожу ягодичной области. Промежностные ветви, rr . perineales , направляются к коже промежности.
2 Седалищный нерв, п. ischiadicus (Liv - Lv), (Si-Sin), является самым крупным нервом тела человека. В его формировании принимают участие передние ветви крестцовых и двух нижних поясничных нервов, которые как бы продолжаются в седалищный нерв. В ягодичную область из полости таза седалищный нерв выходит через подгрушевидное отверстие. Далее он направляется вниз вначале под большую ягодичную мышцу, затем между большой приводящей мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней части бедра седалищный нерв делится на две ветви: лежащую медиально более крупную ветвь - большеберцовый нерв, п. tibialis , и более тонкую латеральную ветвь - общий малоберцовый нерв, п. peroneus [ fibu - Idris ] communis (рис. 192). Нередко деление седалищного нерва на две конечные ветви происходит в верхней трети бедра или даже непосредственно у крестцового сплетения, а иногда в подколенной ямке.
В области таза и на бедре от седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной и близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцам, длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы.
Крестцовое сплетение (pl. sacralis) является передними ветвями LV и SI - SIV спинномозговых нервов и нижней частью передней ветви LIV. Нередко его обозначают как «пояснично-крестцовое» сплетение. Оно располагается вблизи крестцово-подвздошного сочленения на передней поверхности грушевидной и отчасти - на копчиковых мышцах, между копчиковыми мышцами и стенкой прямой кишки. От него отходит группа коротких и длинных ветвей. Короткие ветви идут к мышцам таза, ягодичным мышцам и наружным половым органам. Длинными ветвями этого сплетения являются седалищный нерв и задний кожный нерв бедра. Внешне крестцовое сплетение имеет форму треугольника, из вершины которого выходит самый крупный нерв - n. ischiadicus.
Передняя поверхность сплетения покрыта фиброзной пластинкой, составляющей часть апоневроза малого таза и идущей от соответствующих межпозвоночных отверстий до большого седалищного отверстия. Кнутри от нее находится париетальный листок брюшины. Оба этих листка у мужчин и у женщин отделяют сплетение от внутренней подвздошной артерии и вены, симпатического ствола и прямой кишки, кроме того, у женщин - от матки, яичников и труб. Двигательные волокна, входящие в состав коротких ветвей крестцового сплетения, иннервируют следующие мышцы тазового пояса: грушевидную, внутреннюю, запирательную, верхнюю и нижнюю близнецовые, квадратную мышцу бедра, большую, среднюю и малую ягодичные мышцы, напрягатель широкой фасции. Эти мышцы отводят и вращают нижнюю конечность кнаружи, разгибают ее в тазобедренном суставе, в положении стоя выпрямляют туловище и наклоняют его в соответствующую сторону. Чувствительные волокна снабжают кожу ягодичной области, промежности, мошонки, задней поверхности бедра, верхних отделов голени.
Крестцовое сплетение целиком поражается сравнительно редко. Это бывает при травме с переломом костей таза, при опухолях органов малого таза, при обширных воспалительных процессах.
Чаше наблюдается частичное поражение крестцового сплетения и его отдельных ветвей.
Симптомы поражения крестцового сплетения характеризуются интенсивными болями в области крестца, ягодиц, промежности, по задней поверхности бедер, голеней и подошвенной поверхности стопы (невралгический вариант крестцового плексита). При более глубоком поражении сплетения к болям и парестезиям указанной выше локализации присоединяются нарушения чувствительности (гипестезия, анестезия) в этой зоне и парез (паралич) иннервируемых мышц тазового пояса, задней группы бедра, голени и всех мышц стопы, снижаются или угасают ахиллов и подошвенный рефлексы, рефлекс с длинного разгибателя большого пальца ноги.
Внутренний запирательный нерв (n. obturatorius internus) формируется двигательными волокнами LIV спинномозгового корешка и иннервирует внутреннюю запирательную мышцу, которая ротирует бедро кнаружи.
Грушевидный нерв (n. piriformis) состоит из двигательных волокон SI - SIII, спинномозговых корешков и снабжает грушевидную мышцу. Последняя делит седалищное отверстие на две части - над- и подгрушевидное отверстия, через которые проходят сосуды и нервы. При сокращении этой мышцы осуществляется наружная ротация бедра.
Нерв квадратной мышцы бедра (n. quadratus femoris) образуется волокнами LIV - SI спинномозговых корешков, иннервирует квадратную мышцу бедра и обе (верхнюю и нижнюю) близнецовые мышцы. Эти мышцы участвуют в ротации бедра кнаружи.
Тесты для определения силы mm. piriformis, obturatorii interni, gemellium, quadrati femoris:
- обследуемому, которьш находится в положении лежа на животе, нижняя конечность согнута в коленном суставе под углом 90°, предлагают привести голень в сторону другой нижней конечности; обследующий оказывает сопротивление этому движению;
- обследуемому, который находится в положении лежа на спине, предлагают ротировать нижнюю конечность кнаружи; обследующий препятствует этому движению - при поражении нерва квадратной мышцы бедра развивается парез указанных выше мышц и ослабляется сопротивление при ротации нижней конечности кнаружи.
Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) формируется волокнами LIV - LV, SI- SV спинномозговых корешков, проходит над грушевидной мышцей вместе с верхней ягодичной артерией, направляется в ягодичную область, проникая под большой ягодичной мышцей, располагается между средней и малой ягодичными мышцами, которые и снабжает. Обе эти мышцы отводят выпрямленную конечность.
Тест для определения силы средней и малой ягодичных мышц: обследуемому, который лежит на спине или на боку с выпрямленными нижними конечностями, предлагают отвести их в сторону или вверх; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу; ветвь этого нерва снабжает также мышцу-напрягатель бедра, ротирующую бедро несколько внутрь.
Клиническая картина при поражении верхнего ягодичного нерва проявляется в затруднении отведения нижней конечности. Частично нарушается ротация бедра кнутри из-за слабости напрягателя широкой фасции. При параличе этих мышц наблюдается умеренная ротация нижней конечности кнаружи, особенно это видно в положении больного лежа на спине и при сгибании нижней конечности в тазобедренном суставе (пояснично-подвздошная мышца при сгибании в тазобедренном суставе ротирует бедро кнаружи). При стоянии и ходьбе средние и малые ягодичные мышцы участвуют в поддержании вертикального положения туловища. При двустороннем параличе этих мышц стоит больной нетвердо, походка также характерна - переваливаясь с боку на бок (так называемая утиная походка).
Нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) образуется волокнами LV – SI-II спинномозговых корешков и выходит из полости таза через под-грушевидное отверстие, латерально от нижней ягодичной артерии. Иннервирует большую ягодичную мышцу, которая разгибает нижнюю конечность в тазобедренном суставе, несколько ротируя ее кнаружи; при фиксированном бедре - наклоняет таз назад.
Тест для определения силы m. glutaei maximi: обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе, предлагают поднять выпрямленную нижнюю конечность; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу.
Поражение нижнего ягодичного нерва приводит к затруднению разгибания нижней конечности в тазобедренном суставе. В положении стоя затруднено выпрямление наклоненного таза (таз у таких больных наклонен вперед, при этом наблюдается компенсаторный лордоз в поясничном отделе позвоночника). У этих больных затруднены поднимание по лестнице, бег, прыжки, вставание из положения сидя. Наблюдается гипотрофия и гипотония ягодичных мышц.
Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) сплетения формируется чувствительными волокнами SI - SIII спинномозговых нервов, выходит из полости таза вместе с седалищным нервом через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы. Затем нерв располагается под большой ягодичной мышцей и проходит на заднюю поверхность бедра. От медиальной стороны нерв дает ветви, идущие под кожу нижней части ягодицы (nn. clunii inferiores) и к промежности (rami perineales). Подкожно по задней поверхности бедра этот нерв идет до подколенной ямки и разветвляется, иннервируя всю заднюю поверхность бедра и участок кожи на верхней трети задней поверхности голени.
Наиболее часто нерв поражается на уровне большого седалищного отверстия, особенно при спазме грушевидной мышцы, Другим патогенетическим фактором для этой компрессионно-ишемической нейропатии являются рубцово-спаечные процессы после повреждения глубоких тканей (проникающие ранения) ягодичной области и верхней трети задней поверхности бедра.
Клиническая картина представлена болью, онемением и парестезиями в ягодичной области, области промежности и по задней поверхности бедра. Боли усиливаются при ходьбе и в положении сидя.
Зона патологического процесса определяется пальпаторно, по болевым точкам. Диагностическое значение и лечебный эффект оказывает введение 0,5 - 1 % раствора новокаина параневрально или в грушевидную мышцу, после которого боль исчезает.
Крестцовое сплетение, plexus sacralis , образовано передними ветвями V поясничного (Lv), верхних четырех крестцовых (Si-Siv) и части передней ветви IV поясничного (Lfv ) спинномозговых нервов. Передняя ветвь V поясничного спинномозгового нерва, а также присоединяющаяся к нему часть передней ветви IV поясничного нерва образует пояснйчно-крестцовый ствол, truncus lumbosacralis . Он спускается в полость малого таза и на передней поверхности грушевидной мышцы соединяется с передними ветвями I, II, III и IV крестцовых спинномозговых нервов. В целом крестцовое сплетение по форме напоминает треугольник, основание которого находится у тазовых крестцовых отверстий, а вершина - у нижнего края большого седалищного отверстия, через которое из полости таза выходят наиболее крупные ветви этого сплетения. Крестцовое сплетение находится между двумя соединительнотканными пластинками. Сзади от сплетения лежит фасция грушевидной мышцы, а впереди - верхняя тазовая фасция.
Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длинные. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, длинные ветви направляются к мышцам, суставам, коже свободной части конечности (рис. 190).
Короткие ветви крестцового сплетения. К коротким ветвям крестцового сплетения относятся внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра, верхний и нижний ягодичные нервы, а также половой нерв.
Первые три нерва:
1. N. {musculi obturatdrii interni] obtura-torius internus (Liv-Si);
2. N. piriformis (Si-Sn);
3. N . musculi quadrdti femoris (Li-Siv), направляются к одноименным мышцам через подгрушевидное отверстие.
4Верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior (Liv-Lv, Si), выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие вместе с верхней ягодичной артерией и рядом с одноименной веной в ягодичную область, где проходит между малой и средней ягодичными мышцами (рис. 191). Иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы, а также мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра.
5Нижний ягодичный нерв, п. gluteus inferior (Lv, Si-Sn), является наиболее длинным нервом среди коротких ветвей крестцового сплетения. Из полости таза этот нерв выходит через подгрушевидное отверстие вместе с одноименной артерией и рядом с веной, седалищным нервом, задним кожным нервом бедра, половым нервом. Ветви нижнего ягодичного нерва направляются к большой ягодичной мышце.
6. Половой нерв, п. pudendus (Si-Siv), покидает полость таза через подгрушевидное отверстие, огибает сзади седалищную ость и через малое седалищное отверстие входит в се-далищно-прямокишечную ямку. В седалищно-прямокишечной ямке этот нерв ложится на латеральную ее стенку, идет вперед в толще фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу, и делится на конечные ветви.
В седалищно-прямокишечной ямке от полового нерва отходят: нижние прямокишечные нервы, пп. reddles inferiores , направляющиеся к наружному сфинктеру заднего прохода и к коже в области заднего прохода; промежностные нервы, nn . perineales , которые иннервируют mm. ischiocavernosus, bulbospongiosus, transversi perinei (superficialis et profundus), кожу промежности, а также кожу задней поверхности мошонки у мужчин - задние мошоночные нервы, nn . scrotdles posteriores , или больших половых губ - задние губные нервы, nn . labiates posteriores , у женщин. Конечная ветвь полового нерва - дорсальный нерв полового члена (клитора), п. dorsalis penis (clitoridis ) , вместе с дорсальной артерией полового члена (клитора) проходит через мочеполовую диафрагму и следует к половому члену (клитору). Этот нерв отдает ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена у мужчин, большим и малым половым губам у женщин, а также ветви к глубокой поперечной мышце промежности и сфинктеру уретры.
Длинные ветви крестцового сплетения. К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.
1 Задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior (Si-Sin), является чувствительной ветвью крестцового сплетения. Выйдя из полости таза через подгрушевидное отверстие, нерв направляется вниз и выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы примерно на середине расстояния между большим вертелом и седалищным бугром. На бедре нерв располагается под широкой фасцией, в борозде между полусухожильной и двуглавой мышцами бедра. Его ветви прободают фасцию и разветвляются в коже заднемедиальной поверхности бедра вплоть до подколенной ямки.
У нижнего края большой ягодичной мышцы от заднего кожного нерва бедра отходят нижние нервы ягодиц, пп. [гг.] clunium inferiores , которые огибают край этой мышцы и иннервируют кожу ягодичной области. Промежностные ветви, rr . perineales , направляются к коже промежности.
2 Седалищный нерв, п. ischiadicus (Liv - Lv), (Si-Sin), является самым крупным нервом тела человека. В его формировании принимают участие передние ветви крестцовых и двух нижних поясничных нервов, которые как бы продолжаются в седалищный нерв. В ягодичную область из полости таза седалищный нерв выходит через подгрушевидное отверстие. Далее он направляется вниз вначале под большую ягодичную мышцу, затем между большой приводящей мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней части бедра седалищный нерв делится на две ветви: лежащую медиально более крупную ветвь - большеберцовый нерв, п. tibialis , и более тонкую латеральную ветвь - общий малоберцовый нерв, п. peroneus [ fibu - Idris ] communis (рис. 192). Нередко деление седалищного нерва на две конечные ветви происходит в верхней трети бедра или даже непосредственно у крестцового сплетения, а иногда в подколенной ямке.
В области таза и на бедре от седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной и близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцам, длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы.
От малоберцовой части седалищного нерва мышечные ветви направляются к m. biceps femoris (caput breve);
2) суставные ветви отходят от большеберцовой и малоберцовой частей седалищного нерва к суставной капсуле коленного сустава;
3) общий малоберцовый нерв, n. fibularis communis (L IV , L V , S I , S II) (см. рис. , , , ), от проксимальной вершины подколенной ямки направляется к ее латеральной стороне и располагается под медиальным краем двуглавой мышцы бедра, между нею и латеральной головкой икроножной мышцы, спирально огибает головку малоберцовой кости, будучи прикрыт здесь только фасцией и кожей. На этом участке от ствола нерва отходят непостоянные суставные ветви к латеральным отделам капсулы коленного сустава, а также к межберцовому суставу. Дистальнее этого участка он проникает в толщу начальной части длинной малоберцовой мышцы, где делится на свои две концевые ветви – поверхностный малоберцовый нерв и глубокий малоберцовый нерв.
От общего малоберцового нерва отходят ветви:
а) латеральный кожный нерв икры, n. cutaneus surae lateralis , отходит в подколенной ямке, направляется к латеральной головке икроножной мышцы и, прободая в этом месте фасцию голени, разветвляется в коже латеральной поверхности голени, достигая области латеральной лодыжки;
б) малоберцовая соединительная ветвь, r. communicans fibularis (см. рис. ), может начинаться от основного ствола или от латерального кожного нерва голени, следует по латеральной головке икроножной мышцы, располагаясь между нею и фасцией голени, прободает последнюю и, разветвляясь в коже, соединяется с медиальным кожным нервом голени;
Рис. 1050. Распределение ветвей седалищного нерва (большеберцового и общего малоберцового нервов) в мышцах голени (фотография. Препарат С. Островского).
в) поверхностный малоберцовый нерв, n. fibularis superficialis (см. рис. , , , , ), проходит между головками длинной малоберцовой мышцы, следует вниз, располагаясь на некотором расстоянии между обеими малоберцовыми мышцами.
Перейдя на медиальную поверхность короткой малоберцовой мышцы, нерв прободает в области нижней трети голени фасцию голени и разветвляется на свои концевые ветви: тыльные медиальный и промежуточный кожные нервы (стопы).
Ветви поверхностного малоберцового нерва:
(см. рис. ), иннервируют длинную малоберцовую мышцу (2–4 ветви от проксимальных отделов ствола) и короткую малоберцовую мышцу (1–2 ветви от ствола в области средней трети голени);
медиальный тыльный кожный нерв, m. cutaneus dorsalis medialis , – одна из двух концевых ветвей поверхностного малоберцового нерва. Следует на некотором протяжении поверх фасции голени, направляется к медиальному краю тыла стопы, отдает ветви к коже медиальной лодыжки, где соединяется с ветвями подкожного нерва ноги, после чего делится на две ветви. Одна из них, медиальная, разветвляется в коже медиального края стопы и большого пальца до дистальной фаланги и соединяется в области первого межкостного промежутка с глубоким малоберцовым нервом. Другая ветвь, латеральная, соединяется с концевой ветвью глубокого малоберцового нерва и направляется к области второго межкостного промежутка, где разветвляется в обращенных одна к другой поверхностях II и III пальцев, давая здесь тыльные пальцевые нервы стопы, nn. digitales dorsales pedis (см. рис. );
г) промежуточный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis intermedius (см. рис. ), так же как и медиальный тыльный кожный нерв, располагается поверх фасции голени и следует по переднебоковой поверхности тыла стопы. Отдав ветви к коже области латеральной лодыжки, которые соединяются с ветвями икроножного нерва, делится на две ветви, из которых одна, идущая медиально, разветвляется в коже обращенных одна к другой поверхностей III и IV пальцев. Другая, лежащая латеральнее, направляется к коже обращенных друг к другу поверхностей IV пальца и мизинца и к латеральной поверхности мизинца, образуя здесь соединение с концевой ветвью икроножного нерва. Все эти ветви получили название тыльных пальцевых нервов стопы, nn. digitales dorsales pedis ;
д) глубокий малоберцовый нерв, n. fibularis profundus
(см. рис.
), прободая толщу начальных отделов длинной малоберцовой мышцы, передней межмышечной перегородки голени и длинного разгибателя пальцев, ложится на переднюю поверхность межкостной перепонки, располагаясь с латеральной стороны передних большеберцовых сосудов.
Далее нерв переходит на переднюю, а затем на медиальную поверхность сосудистого пучка, располагается в верхних отделах голени между длинным разгибателем пальцев и передней болыпеберцовой мышцей, а в нижних отделах – между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца стопы, иннервируя их. Глубокий малоберцовый нерв имеет непостоянные соединительные ветви с поверхностным малоберцовым нервом.
При переходе на тыл стопы нерв проходит вначале под верхним удерживателем разгибателей, отдавая непостоянную суставную ветвь к капсуле голеностопного сустава, а затем под нижним удерживателем разгибателей и сухожилием длинного разгибателя большого пальца стопы и делится на две ветви: латеральную и медиальную. Первая более короткая, большая часть ее ветвей направляется к коротким разгибателям пальцев. Вторая ветвь длиннее, в сопровождении тыльной артерии стопы достигает области первого межкостного промежутка, где, проходя под сухожилием короткого разгибателя большого пальца стопы вместе с первой тыльной плюсневой артерией, делится на две концевые ветви, разветвляющиеся в коже тыльной поверхности обращенных друг к другу сторон I и II пальцев. Вместе с ними отходит непостоянное число тонких ветвей, подходящих к капсулам плюснефаланговых и межфаланговых суставов I и II пальцев со стороны их тыльной поверхности.
Ветви глубокого малоберцового нерва:
а) мышечные ветви, rr. musculares , в области голени направляются к следующим мышцам: m. tibialis anterior – 3 ветви, которые вступают в верхнюю, среднюю и нижнюю части мышцы, к m. extensor digitorum longus и m. extensor hallucis longus – по 2 ветви, которые вступают в верхнюю, среднюю и нижнюю части мышц (см. рис. ).
В области тыла стопы мышечные ветви подходят к m. extensor digitorum brevis и m. extensor hallucis brevis;
б) тыльные пальцевые нервы, nn. digitales dorsales , – концевые ветви глубокого малоберцового нерва. Делятся на два нерва: латеральный нерв большого пальца стопы (разветвляется в коже тыльной поверхности I пальца со стороны его латерального края) и медиальный нерв II пальца (иннервирует кожу тыльной поверхности пальца со стороны его медиального края);
4) большеберцовый нерв, n. tibialis (L IV , L V , S I , S II , S III) (см. рис. , , , , , ), являясь по своему направлению продолжением седалищного нерва, значительно толще его второй ветви – общего малоберцового нерва. Начинается у вершины подколенной ямки, следует почти отвесно к ее дистальному углу, располагаясь в области ямки непосредственно под фасцией, между нею и подколенными сосудами.
Далее, следуя между обеими головками икроножной мышцы, ложится на заднюю поверхность подколенной мышцы и в сопровождении задних большеберцовых сосудов проходит под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, будучи здесь прикрыт этой мышцей. Направляясь далее вниз под глубоким листком фасции голени между латеральным краем длинного сгибателя пальцев и медиальным краем длинного сгибателя большого пальца стопы, большеберцовый нерв достигает задней поверхности медиальной лодыжки, где располагается на середине расстояния между нею и пяточным сухожилием. Пройдя под удерживателем сгибателей, нерв делится на две свои концевые ветви: медиальный подошвенный нерв и латеральный подошвенный нерв.
Ветви большеберцового нерва:
а) мышечные ветви, rr. musculares , направляются к следующим мышцам: к головкам икроножной мышцы (ветвь медиальной головки более толстая, чем латеральной); к камбаловидной мышце (передняя и задняя ветви); к подколенной мышце, к подошвенной мышце.
Ветви, подходящие к подколенной мышце, посылают ветви к капсуле коленного сустава и надкостнице большеберцовой кости;
б) межкостный нерв голени, n. interosseus cruris (см. рис. ), – довольно длинный нерв, от которого до вхождения его в толщу межкостной перепонки направляются ветви к стенке большеберцовых сосудов, а после выхода из межкостной перепонки – к надкостнице костей голени, дистальному их соединению и к капсуле голеностопного сустава, к задней болыпеберцовой мышце, длинному сгибателю большого пальца стопы, длинному сгибателю пальцев;
в) медиальный кожный нерв икры, n. cutaneus surae medialis (см. рис. ), отходит в области подколенной ямки от задней поверхности большеберцового нерва, следует под фасцией в сопровождении идущей медиальнее малой подкожной вены между головками икроножной мышцы. Достигнув середины голени, приблизительно на уровне начала пяточного сухожилия, иногда выше, прободает фасцию, после чего соединяется с малоберцовой соединительной ветвью, r. communicans peroneus (от латерального кожного нерва икры), в один ствол – икроножный нерв, n. suralis (см. рис. , ). Последний направляется вдоль латерального края пяточного сухожилия в сопровождении медиально от него расположенной малой подкожной вены и достигает заднего края латеральной лодыжки, где посылает в кожу этой области латеральные пяточные ветви, rr. calcanei laterales , а также ветви к капсуле голеностопного сустава.
Далее икроножный нерв огибает лодыжку и переходит на латеральную поверхность стопы в виде латерального тыльного кожного нерва, n. cutaneus dorsalis lateraslis , который разветвляется в коже тыла и латерального края стопы и тыльной поверхности V пальца и отдает соединительную ветвь к промежуточному тыльному кожному нерву стопы;
г) медиальные пяточные ветви, rr. calcanei mediales (см. рис. , ), проникают через фасцию в области лодыжковой борозды, иногда в виде одного нерва, и разветвляются в коже пятки и медиального края подошвы;
д) медиальный подошвенный нерв, n. plantaris medialis (см. рис.
Медиальный подошвенный нерв отдает несколько кожных ветвей к коже медиальной поверхности подошвы:
мышечные ветви к m. abductor hallucis, m. flexor digitorum brevis, m. flexor hallucis brevis и общие подошвенные пальцевые нервы I, II, III, nn. digitales plantares communes I, II, III (см. рис. , ). Последние идут в сопровождении плюсневых подошвенных артерий, посылают мышечные ветви к первой и второй (иногда к третьей) червеобразным мышцам и на уровне дистального конца межкостных промежутков прободают подошвенный апоневроз. Отдав здесь тонкие ветви к коже подошвы, они разделяются на собственные подошвенные пальцевые нервы, nn. digitales plantares proprii , разветвляющиеся в коже обращенных одна к другой сторон подошвенной поверхности I и II, II и III, III и IV пальцев, и переходят на тыльную поверхность их дистальных фаланг;
е) латеральный подошвенный нерв, n. plantaris lateralis (см. рис. , , , ), – вторая концевая ветвь болынеберцового нерва, значительно тоньше медиального подошвенного нерва. Проходя на подошве в сопровождении латеральной подошвенной артерии между квадратной подошвенной мышцей и коротким сгибателем пальцев, ложится ближе к латеральному краю стопы между коротким сгибателем мизинца и мышцей, отводящей мизинец, где делится на свои концевые ветви: поверхностную и глубокую.
Ветви латерального подошвенного нерва:
мышечные ветви отходят от основного ствола до деления его на концевые ветви и направляются к квадратной мышце подошвы и к мышце, отводящей мизинец;
поверхностная ветвь, r. superficialis , отдав несколько ветвей к коже подошвы, разделяется на медиальную и латеральную ветви. Медиальная ветвь – общий подошвенный пальцевой нерв, n. digitalis plantaris communis (IV и V пальцев), который в сопровождении плюсневой подошвенной артерии проходит в четвертом межкостном промежутке. Подойдя к плюснефаланговому сочленению и послав соединительную ветвь к медиальному подошвенному нерву, он делится на два собственных подошвенных пальцевых нерва, nn. digitales plantares proprii . Последние разветвляются в коже обращенных одна к другой сторон IV и V пальцев и переходят на тыльную поверхность их ногтевых фаланг. Латеральная ветвь – собственный подошвенный нерв V пальца, который разветвляется в коже подошвенной поверхности и латеральной стороны V пальца. Этот нерв нередко отдает мышечные ветви к межкостным мышцам четвертого межплюсневого промежутка и к короткому сгибателю мизинца;
глубокая ветвь, r. profundus , в сопровождении подошвенной артерии дуги располагается между слоем межкостных мышц с одной стороны и длинным сгибателем пальцев и косой головкой приводящей мышцы большого пальца стопы – с другой. Она отдает мышечные ветви к этим мышцам, к червеобразным мышцам (II, III, IV) и короткому сгибателю большого пальца стопы (к ее латеральной головке).
Кроме перечисленных нервов, поверхностная и глубокая ветви латерального подошвенного нерва посылают нервы к капсулам суставов плюсны и к надкостнице плюсневых костей и фаланг.
Рис. 1040. Нервы промежности мужчины; вид слева (фотография. Препарат А. Косова). (Левая подвздошная кость удалена; мочевой пузырь и прямая кишка вскрыты.)
, ), представляет собой каудальный отдел крестцового сплетения и связан с ним несколькими ветвями. Нерв лежит под нижним краем грушевидной мышцы на передней поверхности копчиковой мышцы; по его передней поверхности проходят в продольном направлении латеральные крестцовые сосуды.Половой нерв связан также с копчиковым сплетением и с вегетативным нижним подчревным сплетением, благодаря чему своими ветвями принимает участие в иннервации внутренних органов полости малого таза (прямая кишка, мочевой пузырь, влагалище и др.), наружных половых органов, а также мышц диафрагмы таза: мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцы – и кожи области промежности.
Выходит половой нерв из полости малого таза в сопровождении медиально лежащих от него внутренних половых сосудов, через щель под грушевидной мышцей. Далее он ложится на заднюю поверхность седалищной ости, огибает ее и, пройдя через малое седалищное отверстие, возвращается в полость таза, располагаясь ниже мышцы, поднимающей задний проход, в седалищно-заднепроходной ямке, где он идет по ее латеральной стенке, в толще фасции внутренней запирательной мышцы. В седалищно-заднепроходной ямке половой нерв делится на свои ветви:
1) нижние прямокишечные нервы, nn. rectales inferiores , располагаются наиболее медиально, следуют к промежностной части прямой кишки, наружному сфинктеру заднего прохода и к коже области заднепроходного отверстия;
2) промежностные нервы, nn. perinea les , следуют в сопровождении сосудов промежности и являются наиболее поверхностными из концевых ветвей полового нерва. От промежностных нервов отходят мышечные ветви к передним отделам наружного сфинктера заднего прохода, к поверхностной поперечной мышце промежности, луковично-губчатой мышце, седалищно-пещеристой мышце и задние мошоночные нервы, nn. scrotales posteriores (задние губные нервы, nn. labiates posteriores , – у женщин), – поверхностно лежащая группа ветвей.
Эти нервы направляются к коже области промежности и к коже задней поверхности мошонки (больших половых губ у женщин); соединяются с нижними прямокишечными нервами, а также с промежностными ветвями заднего кожного нерва бедра;
3) дорсальный нерв полового члена (дорсальный нерв клитора у женщин), n. dorsalis penis (n. dorsalis clitoridis) , является верхней ветвью полового нерва. Он следует в сопровождении артерии полового члена по внутренней поверхности нижней ветви седалищной и лобковой костей и, проходя через мочеполовую диафрагму, ложится вместе с дорсальной артерией полового члена на спинку полового члена (клитора у женщин), где разветвляется на свои концевые ветви в коже и в пещеристых телах полового члена, достигая его головки (у женщин достигает больших и малых половых губ).
На своем пути нерв посылает ветви к глубокой поперечной мышце промежности, сфинктеру мочеиспускательного канала и к нервному пещеристому сплетению полового члена (клитора).
Передние ветви спинномозговых (крестцовых) нервов (1>5, 81-3, частично Ьа и 84) выходят через передние крестцовые отверстия (пятый крестцовый нерв выходит через Ыашз засгаНз) и, располагаясь на передней поверхности грушевидной мышцы, образуют крестцовое сплетение (нередко поясничное и крестцовое сплетение объединяют и обозначают как пояснично-кре- стцовое сплетение).
Нервы сплетения выходят через большое седалищное отверстие.
Из крестцового сплетения выходят следующие нервы:
1) гапп тизси1агез, мышечные ветви; 2) п. ^Ыеиз зирегюг, верхний ягодичный нерв; 3) п. §1и1еиз 1пГегюг, нижний ягодичный нерв; 4) п. си1апеиз Гетопз ро§(егюг, задний кожный нерв бедра; 5) п. 1зсЫасИси5, седалищный нерв.
Поражение нервов крестцового сплетения. Короткие ветви крестцового сплетения - мышечные ветви (п. оЫига1огшз Ыегпиз, п. ршГогпнз, п. циайгаШз Гетопз и др.) иннервируют следующие мышцы: 1) т. риУЪптз, грушевидная мышца; 2) т. оЬшгаЮг Ыетиз, внутренняя запирательная мышца; 3) ш. ^иас^^аI:и5 Гетопз, квадратная мышца бедра;
4) т. &етеШ, мышцы-близнецы (верхняя и нижняя).
Все эти мышцы ротируют бедро кнаружи.
Верхний ягодичный нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы (т. екйеиз теёшз, т. ^Ыеиз ттипиз), мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра (т. (епзог Газаае 1а*ае). Ягодичные мышцы отводят бедро, а последняя - напрягает фасцию и способствует сгибанию и ротации бедра внутрь.
При поражении верхнего ягодичного нерва затруднено отведение бедра, частично - ротация бедра внутрь (в таких случаях конечность умеренно ротирована кнаружи). При двустороннем поражении во время ходьбы наблюдается переваливание с боку на бок («утиная походка»).
Нижний ягодичный нерв иннервирует большую ягодичную мышцу (т. ёкйеиз тахипиз), которая разгибает бедро и вращает его кнаружи, а при фиксированном бедре - отклоняет таз назад.
Поражение нерва приводит к нарушению разгибания бедра. В поясничном отделе наблюдается усиление лордоза (из-за наклона таза вперед). Затруднены подъем по лестнице, бег, прыжки, вставание из положения сидя.
Задний кожный нерв бедра образует несколько ветвей (пп. с1ишшп тГепогез, нижние нервы ягодиц; п. сктшт тГепог тесНаНз, нижний внутренний нерв ягодиц; гапи реппеа1ез, промежностные ветви; гапи си1апе1 Гетопз роз(;епоге5, задние кожные ветви бедра), которые иннервируют кожу соответственно нижней и нижнемедиальной частей ягодицы, промежности и наружной части мошонки (больших половых губ), задней поверхности бедра и верхней части голени.
Поражение заднего кожного нерва бедра возможно при спазме грушевидной мышцы, ранениях, травмах. Клинически определяются боли, парестезии, онемения в ягодичной области, промежности, по задней поверхности бедра.
Седалищный нерв - самый мощный нерв, формируется из передних ветвей Ь4-8з, покидает полость малого таза обычно через подгрушевидное отверстие. Так как нерв расположен между грушевидной мышцей и плотной крестцово-остистой связкой, он легко сдавливается. По выходе из подгрушевидного отверстия нерв располагается по средней линии между седалищным бугром и большим вертелом бедра. На бедре нерв прикрыт мышцами, сгибающими голень. На уровне подколенной ямки он делится на две крупные ветви - большеберцовый и малоберцовый нервы (нередко деление седалищного нерва происходит на бедре или даже вблизи крестцового сплетения).
В области бедра (до разделения на две ветви) седалищный нерв отдает мышечные ветви для иннервации следующих мышц: 1) т. зепитетЪгапозиз, полуперепончатая мышца;
2) т. зеткешИпозиз, полусухожильная мышца; 3) т. асккюЮг та^пиз, большая приводящая мышца, сгибательная часть;
4) т. Ысерз Гетопз, двуглавая мышца бедра (длинная головка иннервируется 81-2, п. йЫаНз, а короткая -1.4-81 п. регопеиз соттишз). Все эти мышцы осуществляют сгибание в коленном суставе (первые две также слегка ротируют голень внутрь, а последняя -наружу). Поскольку ветви к этим мышцам часто отходят высоко, в ягодичной области, то не только при поражении большеберцового или малоберцового нервов, но и при поражении седалищного нерва сгибание голени может не нарушаться.
Большеберцовый нерв, п. пЫаИз, проходит в средней части подколенной ямки, ложится между головками икроножной мышцы и спускается к медиальной лодыжке голени, где проходит у ее заднего края на подошву; на внутренней стороне пяточной кости делится на конечные ветви - внутренний (п. р1ап(апз шесИаНз) и наружный (п. р1ап(апз 1а1егаНз) подошвенные нервы. Ветвями внутреннего подошвенного нерва являются: 1) мышечные ветви, галл шизоПагез; 2) собственно подошвенный нерв пальцев, п. с%каНз р1ап(апз ргоргшз;
3) общие подошвенные нервы пальцев, пп. сЦ^какз р1ап(агез соттипез. Наружный подошвенный нерв делится на глубокую и поверхностную ветви.
На уровне голеностопного сустава большеберцовый нерв и его конечные ветви - внутренний и наружный подошвенные нервы (вместе с сосудами) - располагаются в жестком остео- фиброзном туннеле - тарзальном канале, образованном костносуставной поверхностью и кольцевой связкой с сухожилиями ряда мышц. Указанная локализация является местом частого формирования компрессионно-ишемического синдрома.
Большеберцовый нерв отдает следующие ветви: 1) гагш шизси1агез; 2) п. си(апеиз зигае теШаИз (внутренний кожный нерв голени); 3) гапн са1сапе1 теШакз (внутренние пяточные ветви).
Внутренний кожный нерв голени отделяется от большеберцового довольно высоко -в подколенной ямке -и разветвляется в коже задней поверхности голени. В нижней трети голени он анастомозирует с наружным нервом голени (п. си1апеиз зигае ЫегаНз), ветвью малоберцового нерва, образуя икроножный нерв (п. зигаНз). Последний спускается вдоль латерального края пяточного сухожилия, огибает сзади наружную лодыжку, отдавая наружные пяточные ветви (гали са1сапе1 ЫегаНз), иннервирующие кожу латеральной части пятки. Конечная ветвь икроножного нерва - наружный тыльный кожный нерв (п. си1апеиз ёогзаНз 1а1егаИз), который разветвляется в коже латеральной части стопы и V пальца.
Внутренние пяточные нервы отделяются от большеберцового на уровне внутренней лодыжки и обеспечивают кожную иннервацию заднемедиальной части пятки и подошвы.
Мышцы, иннервируемые большеберцовым нервом:
1) т. 1псерз зигае, трехглавая мышца голени, которая состоит из двух мышц,- т. еаз1:госпетш5, икроножная мышца (сгибает голень и стопу); т. зо1еиз, камбаловидная мышца (сгибает стопу); 2) т. р1атапз, подошвенная мышца (сгибает стопу);
3) т. рорШеиз, подколенная мышца (сгибает голень и ротирует ее внутрь); 4) т. пЫаНз роз1епог, задняя большеберцовая мышца (приподнимает внутренний край стопы - супинирует стопу); 5) т. йехог (Н^кошт кт^из, длинный сгибатель пальцев (сгибает ногтевые фаланги II-V пальцев); 6) т. йехог Ьа11ис18 1оп&115, длинный сгибатель большого пальца (сгибает I палец).
Все эти мышцы иннервируются мышечными ветвями большеберцового нерва, которые отходят на голени.
Мышечные ветви внутреннего подошвенного нерва иннервируют следующие мышцы: 1) т. йехог (Ц^котт Ьгеу15, короткий сгибатель пальцев (сгибание средних фаланг И-V пальцев); 2) т. йехог Ьа11ис15 Ьге\15, короткий сгибатель большого пальца (сгибает I палец совместно с ветвью наружного подошвенного нерва); 3) т. аМисЮг Ьа11ис15, мышца, отводящая большой палец (отводит I палец, сгибает его в плюснефаланговом суставе). Кожные ветви внутреннего подошвенного нерва разветвляются в коже медиальной и подошвенной поверхностей большого пальца (собственно подошвенный нерв пальцев) и первых трех межпальцевых промежутков (общие подошвенные нервы пальцев).
Мышечные ветви и глубокая ветвь наружного подошвенного нерва обеспечивают иннервацию следующих мышц: 1) т. ^иа- (1га(из р1ап(ае, квадратная мышца подошвы (сгибает пальцы);
2) т. аМисЮг (Н^Ш ^и^т^, мышца, отводящая V палец (отводит и сгибает V палец); 3) т. а(1(1ис1ог Ьа11ис15, мышца, приводящая большой палец (приводит и сгибает I палец); 4) т. йехог
Ьге\15, короткий сгибатель V пальца (сгибает и отводит V палец); 5) т. орропепз И&И ^ит^^, мышца, противопоставляющая V палец (тянет V палец к середине подошвы и вниз); 6) тт. 1итЬпса1ез, червеобразные мышцы (сгибают основную и разгибают средние и ногтевые фаланги IV-V пальцев; обеспечивает эти функции II-III пальцев внутренний подошвенный нерв); 7) тт. т1егоззе1, межкостные мышцы - подошвенные и тыльные (сгибают основные и разгибают средние и ногтевые фаланги, отводят и приводят пальцы). Поверхностная ветвь наружного подошвенного нерва обеспечивает кожную иннервацию латеральной части стопы,
V и латеральной части IV пальца на подошвенной стороне (пп. сИрЫез р1ап1аге5 ргорги - концевые нервы поверхностной ветви).
Таким образом, моторная функция большеберцового нерва включает сгибание стопы (частично голени) и ее ротацию внутрь, сгибание пальцев, разгибание в межфаланговых суставах, сведение и разведение пальцев. Чувствительные волокна иннервируют кожу задней поверхности голени, наружный край стопы (совместно с малоберцовым нервом), подошву и подошвенную поверхность пальцев, тыльную поверхность концевых фаланг пальцев.
Поражение большеберцового нерва на разных уровнях. Поражение большеберцового нерва на уровне подколенной ямки приводит к нарушению сгибания стопы и пальцев, ротации стопы внутрь, разведения и приведения пальцев, расстройству чувствительности на задней поверхности голени, подошве, подошвенной поверхности пальцев, тыльной поверхности дистальных фаланг. Суставно-мышечное чувство обычно сохранено. Атрофируются мышцы голени (задняя группа) и стопы (углубленный свод стопы, западение межплюсневых промежутков). Стопа находится в положении разгибания, пальцы принимают «когтистое» положение, формируется пяточная стопа (рез сакапеиз).
Походка затруднена, при ходьбе пациенты становятся на пятку, не могут встать на носки. Утрачивается рефлекс с пяточного сухожилия и подошвенный рефлекс.
Повреждение большеберцового нерва часто влечет за собой развитие вазомоторных, секреторных, трофических расстройств. Частичное поражение большеберцового нерва, как и срединного и седалищного, часто сопровождается формированием каузал- гического синдрома.
При поражении большеберцового нерва ниже отхождения ветвей к икроножным мышцам и длинным сгибателям пальцев, внутреннего кожного нерва голени парализованными будут только мелкие мышцы стопы, расстройства чувствительности ограничиваются стопой.
Поражение нерва на уровне голеностопного сустава (синдром тарзального канала) проявляется прежде всего болями, парестезиями, чувством онемения в подошвенной части стопы и пальцев. Обычно эти явления усиливаются во время ходьбы («перемежающаяся хромота»). Возможны снижение чувствительности по подошвенной поверхности и парез мелких мышц стопы (с формированием «когтистой лапы»). Перкуссия и пальпация между пяточным сухожилием и внутренней лодыжкой, пронация стопы провоцируют боли и парестезии в подошве. Компрессия нерва в плюсневом канале обычно опосредуется травмой голеностопного сустава, отеком, гематомой; встречается идиопатический тарзальный синдром.
Общие подошвенные пальцевые нервы проходят под глубокой поперечной плюсневой связкой, что может приводить к их компрессии при функциональной или органической деформации стопы (ношение тесной обуви на высоком каблуке, длительная работа на корточках) - развивается невропатия общих подошвенных пальцевых нервов (невралгия Мортона). Клинически заболевание проявляется жгучей приступообразной болью в области подошвенной поверхности плюсневых костей (на первых этапах -при ходьбе, позже боли возникают спонтанно, часто ночью). Возможна гипестезия в дистальных фалангах.
Для дифференциации поражения нерва и его ветвей от радикулярного синдрома анализируют вертеброгенные симптомы, характер распространения болей, зоны расстройств чувствительности. Следует иметь в виду, что возможна одновременная компрессия корешка и нервного ствола, образуемого этим корешком (синдром двойного аксоплазма- тического сдавления).
Малоберцовый нерв, п. регопеиз. Общий малоберцовый нерв (п. регопеиз соштишз) проходит в латеральной части подколенной ямки по направлению к шейке малоберцовой кости. Здесь нерв плотно прилежит к кости, а над ним располагается фиброзная лента длинной малоберцовой мышцы. На этом уровне нерв легко подвергается компрессии. В подколенной ямке от ствола нерва отделяется наружный кожный нерв икроножной мышцы (п. сШапеиз зигае 1а1егаИз), иннервирующий кожу наружнозадней поверхности голени. В нижней трети голени он анастомозирует с кожным медиальным нервом голени (ветвь большеберцового нерва), образуя икроножный нерв.
Вблизи шейки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв делится на две ветви: поверхностный (п. регопеиз
зирегйааНз) и глубокий (п. регопеиз ргоГипйиз) малоберцовые нервы.
Поверхностный малоберцовый нерв спускается вниз по передней поверхности голени, отдавая мышечные ветви к т. регопеиз кт^из и т. регопеиз ЬгеУ13. В средней трети голени нерв выходит под кожу и делится на конечные ветви - медиальный (п. си*апеиз ёогзаНз тесИаИз) и промежуточный (п. си(апеиз йогзаНз иПегтесИиз) тыльные кожные нервы. Две веточки (медиальная и латеральная) медиального нерва обеспечивают иннервацию кожи медиального края стопы и I пальца, тыльной поверхности обращенных друг к другу половин II-III пальцев. Промежуточный нерв иннервирует кожу голени и тыла стопы, а конечные веточки (медиальная и латеральная) - тыльные поверхности обращенных друг к другу половин III-IV и IV-V пальцев, анастомозируя с икроножным нервом.
Глубокий малоберцовый нерв прободает длинную малоберцовую мышцу и переднюю межмышечную перегородку, проникая в переднюю область голени, спускается вниз, отдавая ветви к мышцам (т. йЫаНз ап1епог, т. ех1епзог (И^когит 1оп§из, т. ех1епзог Ьа11ис13 1оп§из, т. ех1епзог (Н^когит Ъге\тз, т. ех1епзог Ьа11ис1з Ъге\аз). При переходе на тыл стопы глубокий малоберцовый нерв располагается под связками разгибателей, вследствие чего он может быть сдавлен на этом уровне. На стопе нерв делится на две ветви: наружная иннервирует короткие разгибатели пальцев, а внутренняя - кожу обращенных друг к другу поверхностей I-II пальцев.
Мышцы, иннервируемые поверхностным малоберцовым нервом: 1) т. регопеиз 1оп^и$, длинная малоберцовая мышца;
2) т. регопеиз Ьгеу1з, короткая малоберцовая мышца. Обе мышцы поднимают наружный край стопы (ротируют стопу) и разгибают стопу.
Мышцы, иннервируемые глубоким малоберцовым нервом: 1) т. йЫаКз ап1епог, передняя большеберцовая мышца (разгибает стопу, частично супинирует ее); 2) т. ех*епзог (И^когит 1опеиз, длинный разгибатель пальцев (разгибает II-V пальцы, стопу, участвует в пронации стопы); 3) т. ех1епзог Ьа11ис1з кт^из, длинный разгибатель большого пальца (разгибает I палец и стопу, участвует в супинации стопы); 4) т. ех1епзог (И^котт Ьге\аз, короткий разгибатель пальцев (разгибает И-IV пальцы); 5) т. ех1епзог ЬаПиаз Ьге\аз, короткий разгибатель большого пальца.
Следовательно, двигательная функция общего малоберцового нерва включает разгибание стопы, разгибание пальцев, отведение стопы и приподнимание ее наружного края (пронация). Зоны чувствительной иннервации нерва - заднебоковая поверхность голени, тыльная поверхность стопы и пальцев (кроме дистальных фаланг), латеральный край стопы (совместно с большеберцовым). Суставно-мышечное чувство обычно не нарушено. Рефлекс с пяточного сухожилия сохраняется. Выраженные боли и значимые вегетативно-трофические расстройства не характерны.
Симптомы поражения малоберцового нерва на разных уровнях. При поражении общего малоберцового нерва невозможны разгибание стопы и пальцев, отведение и ротация стопы. Стопа отвисает и повернута внутрь, пальцы согнуты в пястно-фаланговых суставах. Такая стопа называется рез е^и^по уагиз («конская стопа»). При ходьбе пациент высоко поднимает ногу, при опускании ее сначала пола касаются пальцы, затем -вся подошва («петушиная походка»). Определяется атрофия мышц по передненаружной поверхности голени. Расстройства чувствительности охватывают наружную поверхность голени и тыл стопы.
Обычно подобный синдром развивается при поражении на уровне подколенной ямки или у головки малоберцовой кости (верхний туннельный синдром малоберцового нерва). Это происходит, в частности, при травме голеностопного сустава с подворачиванием стопы внутрь (и ее сгибанием), при сдавлении гипсовой повязкой. Широко распространен вариант развития компрессионной невропатии малоберцового нерва при длительном пребывании в определенном положении - на корточках, нога на ногу (посадка и сбор овощей, фруктов, ягод, циклевка паркета, укладка труб и асфальта, работа манекенщиц, швей и др.) - синдром Гийена -де Сеза - Блондена-Вальтера, впервые в отечественной литературе больные с этим синдромом описаны нами [Акимов ГА. и др., 1984].
