Анорексия. Лечение анорексии

Что может быть проще, чем набрать вес ? Наоборот, многие стремятся от него избавиться. Так рассуждает обычный человек. Однако, если в течение долгого времени применять жесткие ограничительные диеты, отказывая себе во всем, изнуряя себя при этом тяжелыми физическими нагрузками, то возникают определенные сложности в наборе массы тела.

Почему возникают проблемы?

После длительного периода голодания масса тела уменьшается, также уменьшаются объемы внутренних органов, в частности объем желудка. Резко снижается выработка пищеварительных ферментов их биологическая активность из-за отсутствия достаточного количества пищи. Получается, что желудочно-кишечный тракт не может усвоить еду, в количестве, достаточном для нормальной повседневной жизни. В связи с этим аноректику требуется создать ряд условий для выхода на нормальное питание и для набора необходимого оптимального веса.

Кроме физиологической неспособности усвоить нормальный объем еды, также существует и другая проблема – предлагаемая пища кажется очень вкусной, но из-за долгого голодания, отвыкший от вкуса пищи организм, отказывается ее принимать. Как следствие, у , и желание продолжать есть. Специально для таких случаев был разработан ряд высокоэффективных диет. Итак, Вы истощили себя настолько, что дошли до состояния скелета, осознали ошибочность такого пути и решили вернуться в нормальное человеческое состояние. Сейчас мы рассмотрим одну из таких диет, позволяющую в достаточно короткий срок прийти в норму после истощения и набрать вес.

Выходим из голодовки за 10 дней

• День первый. Прием пищи происходит в течение всего дня через каждые 3 часа небольшими порциями. В рацион входит куриный бульон с небольшим добавлением хорошо проваренного риса. В полдник хорошо пойдет кефир и немного творога. Перед сном выпивается стакан кефира. Куриный бульон позволит активировать «заснувшие» ферментные системы и даст возможность «убитой» в процессе голодания микрофлоре кишечника начать заново развиваться.
• День второй. Питание небольшими порциями на протяжении всего дня через каждые 3 часа. В рацион входят жидкие супы, сваренные на мясном бульоне, в которых отсутствуют плохо проваренные овощи. Также рекомендуется 2-3 приема небольших порций творога и кефира. Перед сном выпивается стакан кефира.
• День третий. Организм постепенно начинает приспосабливаться к нормальному питанию, поэтому следует начинать вводить в рацион более грубую пищу из вторых блюд, например, хорошо проваренный рис с паровыми котлетами в обед. Из первых блюд предпочтительнее супы-пюре. Питание по-прежнему небольшими порциями на протяжении всего дня через каждые 3 часа. Вся пища должна быть тщательно пережевана, для лучшей усвояемости. Кроме того, в течение дня рекомендуется 2-3 приема небольших порций творога и кефира, и стакан кефира на ночь.
• День четвертый. Переход от супов-пюре к обыкновенным супам. Питание также, через каждые 3 часа, вторые блюда состоят из хорошо проваренных круп и паровых котлет. Увеличивается на 25-30 % количество пищи, принимаемой за один прием. В течение дня 2-3 приема творога и кефира, стакан кефира выпивается на ночь.
• День пятый (переломный). Организм более-менее адаптировался к нормальному питанию, поэтому можно вводить более тяжелые продукты. На завтрак – вареное яйцо и бутерброд со сливочным маслом. На обед – суп и второе, которое приготовлено из хорошо проваренной крупы или картофельного пюре, с котлетой, приготовленной на пару. В полдник – 100-150 грамм творога и стакан кефира. В полдник – творожная запеканка, а на ужин – тушеный картофель с небольшим количеством тушеных овощей и кусочками мяса. Перед сном выпивается стакан кефира.
• День шестой. Если пятый день прошел без негативных последствий, то следует наращивать потребление грубой пищи. На завтрак – вареное яйцо, 100-150 грамм творога со сметаной. На обед – полноценный суп, второе – тушеный рис с кусочками мяса с подливой. В полдник – творожник или овощная запеканка, фрукты, а на ужин предлагается картофельное пюре с мелко нарезанным тушеным мясом с добавлением сырых овощей. Перед сном выпивается стакан кефира.
• День седьмой. Завтрак – бутерброд со сливочным маслом, молочная рисовая или манная каша. В обед подается полноценный мясной или рыбный суп, на второе – макароны с мясом и подливой. В полдник готовят овощную или творожную запеканку с добавлением растительного и сливочного масла, дают фрукты. Ужин состоит из легкой запеканки с фаршем.
• День восьмой. Завтрак состоит из вареного яйца, рисовой или манной каши на молоке. В обед готовится наваристый суп или некислые щи, на второе – картофельное пюре с жареной рыбой (белые сорта), либо тушеные овощи мясом. Полдник – любые фрукты и фруктовый кисель. На ужин подается картофельное пюре с жареной котлетой.
• День девятый. Как можно больше овощей и фруктов! Используются принципы лечебного питания , в частности, диета №15. Допускается употребление всех продуктов, кроме жирных сортов мяса и острых блюд. Если организм воспринимает пищу нормально, без негативных последствий, тогда можно переходить к режиму питания десятого дня.
• День десятый. Обычный режим питания, в котором присутствует необходимое количество белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ.

Следует добавить, что во время пищевой реабилитации в рацион следует добавлять поливитаминные комплексы. Это необходимо для активации биохимических процессов в организме, при помощи которых ускоряется процесс восстановления. Также, если у вас имеются какие-либо заболевания, то ряд приведенных в вышеописанной диете продуктов, может быть противопоказан. Перед тем как начать пищевую реабилитацию, следует проконсультироваться с лечащим врачом, либо с диетологом.

Анорексия - это психическое заболевание, проявляющееся в нарушении пищевого поведения, при котором человек сознательно жестко ограничивает себя в еде. Происходит такое ограничение, а иногда и вовсе - отказ от пищи, на фоне искаженного представления больного анорексией о собственном теле (фигура, вес) и упорном стремлении похудеть любыми средствами.

При анорексии, человек часто стремится не к достижению определенного значения веса, а к внешнему проявлению результата - уменьшению объемов фигуры. Цель может преследоваться как путем ограничения (голодания), так и путем чистки (прием рвотного, слабительного и проч.).

Подвержены заболеванию, в основном, женщины в возрасте 14 - 25 лет, реже - женщины в возрасте 30-35 лет. Также, в последнее время, среди больных все чаще наблюдаются особы мужского пола. Чаще всего болезнь анорексия развивается в период гормональных сбоев или переживания стрессовых ситуаций.

Виды анорексии, в зависимости от причин ее возникновения:

1. нервная;
2. симптоматическая;
3. психическая;
4. медикаментозная.

Наиболее распространенным видом анорексии является нервная. Наиболее редко встречается психическая анорексия.

Причины

Каждая из разновидностей болезни развивается в результате различных причин. Психическая анорексия является следствием психического заболевания, такого как шизофрения, паранойя или депрессия. Причинами развития остальных форм заболевания могут быть физиологические и психологические факторы. Физиологические факторы, в основном, являются причиной развития симптоматической и медикаментозной анорексии. Физиологические причины развития анорексии включают:

• нарушение уровня гормонов мозга (снижение содержание серотонина, норадреналина и увеличение кортизола);
• развитие соматических заболеваний органов;
• злоупотребление лекарственными средствами, в основном, антидепрессантов.

Психологические причины болезни анорексия дают развитие самой распространенной ее форме - нервной. К ним можно отнести:

• стремление контролировать свою жизнь;
• стремление соответствовать требованиям окружающего мира;
• перфекционизм;
• комплекс неполноценности, привитый в раннем возрасте в результате неправильного воспитания;
• психологическая травма;
• физическое или сексуальное насилие.

Анорексия появляется под влиянием, как собственного стремления больного к идеалам, так и провоцирования этого стремления окружающими.

Симптомы и признаки анорексии

Сам больной не признает существование проблемы и скрывает болезнь от себя и окружающих. Однако, по ряду признаков, можно определить анорексию. Симптомы анорексии могут проявляться, как в физических признаках, так и в поведенческих.

К физическим признакам анорексии относятся:

• постоянное и значительное снижение массы тела;
• сухая раздраженная кожа, ломкие волосы и ногти;
• вздутие живота, проблемы с пищеварением;
• головокружения, обмороки;
• ухудшение работы мозга - рассеянность, забывчивость, замедление скорости реакции;
• нарушение менструального цикла;
• нарушение половых функций.

Часто, для того, чтобы скрыть проявление болезни, больной анорексией, может носить мешковатую одежду. Проблемы с пищеварением, кожей или менструацией, также как и снижение веса, могут быть объяснены перенесенным заболеванием. В таком случае, стоит обратить пристальное внимание на поведение больного. В перечень поведенческих признаков анорексии входят:

• неудовлетворенность своим весом, хотя он может быть в пределах или ниже нормы;
• постоянная диета, просчет калорий и продуктов, которые нельзя есть;
• контроль показателей веса - взвешивание не менее 2-3 раз в день;
• чтение всех этикеток на продуктах;
• отказ от приемов пищи под различными предлогами («только пообедала», «плохо себя чувствую» и проч.);
• отказ от питания в общественных местах;
• получение удовольствия от чувства голода;
• особые способы приема пищи (пища пережевывается и не глотается, чистка организма после еды);
• замкнутость, потеря общительности;
• тяжелые физические нагрузки после каждого приема пищи.

Первые физиологические симптомы анорексии проявляются в виде значительной потери веса (не по причине болезни) за короткий период и ухудшению самочувствия (головокружения). Тревожным сигналом является потеря веса от 20% от массы тела.

С какого именно веса начинается анорексия, определяется индивидуально для каждого человека. Для этого достаточно вычислить индекс массы тела, который определяется, как соотношение веса в килограммах к показателю роста в метрах, возведенному в квадрат (55 кг/1,702м = 19,03). Нормой считается индекс массы тела в диапазоне от 18,5 до 25, критический показатель находится на уровне 17,5. Высчитать, со скольки килограмм начинается анорексия, несложно, достаточно знать свой рост и понимать, что болезнь развивается при показателе 17,5 и ниже индекса массы тела.

Для того, чтобы понять, как начинается анорексия, нужно понимать психическую природу и причины заболевания. В некоторых случаях, анорексия может быть привита еще ребенку, которого постоянно упрекают в том, что он недостаточно стройный. А позже, уже в сознательном возрасте, такой человек может попасть в похожую стрессовую ситуацию, что даст толчок к развитию заболевания.

Часто, первые симптомы заболевания анорексия проявляются в поведении и внешнем виде больного в результате переживания стрессового периода или в попытке взять под контроль свою жизнь. В поисках отвлечения или цели контроля больным выбирается собственный вес. Изменение его в «лучшую» сторону дает ощущение управления одной из областей своей жизни, приносит уверенность и удовлетворение в виде возможности носить одежду меньших размеров.

Стадии болезни

Различают три стадии нервной анорексии: первичная, аноректическая, кахектическая. Во время первичной стадии болезни анорексия, симптомы ее развития заключаются в активном выражении недовольства своим телом и намерением исправить его. Также проявляются первые сигналы болезни в виде отвращения больного к еде и отказа от приемов пищи.

Аноректическая стадия характеризуется тем, что болезнь переходит в активную фазу. Больной начинает активно худеть, теряя от 20% до 50% массы своего тела. Используются при этом разные способы. Наиболее распространенной формой, в которой проявляется анорексия на второй стадии, является булимия - поглощение пищи и немедленное провоцирование рвоты.

Признаки заболевания анорексия в третьей, кахектической, стадии проявляются в неконтролируемой потере веса, дистрофии органов, проблемах с сердечно-сосудистой, кровеносной системами. Ухудшается общее состояние организма. Это наиболее опасная стадия заболевания, справиться с которой сложно. В некоторых случаях, анорексия в третьей стадии развития может привести к летальному исходу.

Лечение

В случае обнаружения признаков развития болезни, необходимо срочно обратиться к врачу. В зависимости от симптомов анорексии, лечение будет разным.

Первым и главным шагом на пути к выздоровлению является признание самим больным, что у него анорексия и проявление желания бороться с ней. В зависимости от стадии заболевания, лечение может включать в себя: медикаментозные процедуры, психологическую помощь, диетическое питание.

На ранних стадиях болезни, анорексику с помощью методов психологии помогут осознать проблему, переоценить идеалы и жизненные цели, сформировать новое отношение к себе и своему телу. В основу диетического питания положено постепенное увеличение порций, количества приемов пищи и включение в рацион большего количества продуктов. Основной задачей лечения на первой и второй стадии анорексии является нормализация веса организма, обмена веществ и установление гармонии между больным и его телом.

Чаще всего, лечение анорексии проходит амбулаторно при поддержке больного близкими. Исключения составляют категорический отказ от необходимых приемов пищи, суицидальный настрой больного и третья стадия болезни. Нередко в таких случаях, возникает необходимость парентерального питания анорексика (введение питательных веществ внутривенно).

При третьей стадии анорексии, в задачи лечения входят восстановление работы органов, набор веса до уровня выше критически малого, исправление внутренних установок и видения себя больным. В среднем, длительность курса такого лечения может быть от трех до восьми месяцев, и порядка 1,5 лет на полный курс восстановления после анорексии.

Диета при анорексии

Такая болезнь, как анорексия, начинается с диеты и лечится ею же. С той лишь разницей, что, в отличии от строгих ограничений, спровоцировавших болезнь, диетическое питание при лечении анорексии должно быть сбалансированным и четко просчитанным, т.к. слишком большая порция или излишнее ограничение могут привести к потере наработанного результата. В зависимости от индивидуальных показателей каждого пациента, профессиональный диетолог прописывает меню питания при анорексии.

Однако, в домашних условиях, для питания при анорексии на ранней стадии, меню можно составить самостоятельно, руководствуясь принципами лечения болезни. Основой диетического питания в случае данной болезни является постепенное восстановление массы тела. Поэтому, для меню при анорексии, отлично подойдет высококалорийная диета с постепенным вводом в рацион сложных продуктов.

Чтобы набрать вес, питание при анорексии должно состоять из следующих этапов:

1. первая неделя - возобновление регулярности приемов пищи, жидкие и полужидкие низкокалорийные блюда небольшими порциями (неострые супы, бульоны, каши, пюре);
2. вторая неделя - в меню при анорексии добавляются элементы сыроедения (яблочные и морковные пюре, ягоды, бананы);
3. третья неделя - в меню появляется нежирная вареная рыба, в бульон можно добавить измельченное мясо, каши варить на молоке, употребляются свежее выжатые фруктовые (кроме цитрусовых) и овощные соки с добавлением воды;
4. четвертая неделя - при благоприятном восприятии желудком всех введенных блюд, можно добавить овощные салаты, хлеб, вареное мясо, немного специй.

Питание при анорексии должно быть очень аккуратным, во избежание отторжения желудком пищи. В случае наступления такого отторжения, диета возобновляется с рациона второй недели.

Препараты от анорексии

В перечень необходимых лекарств от анорексии входят антидепрессанты и нейролептики мягкого воздействия. Больному назначается ряд препаратов, успокаивающих нервную систему и улучшающих аппетит, а также витаминные комплексы (витамин В12, витамин С, железо, кальций) помогающие восстановить обмен веществ и нормальную массу организма. К таблеткам от анорексии, повышающим аппетит относятся элениум, френолон и проч.

Психотерапия и диетическое питание позволят закрепить эффект от лечения анорексии таблетками и витаминами. Психотерапевтические методы лечения помогут искоренить болезнь в сознании больного. Диетическое питание, позволит постепенно вернуться к нормальному рациону.

Анорексия у мужчин

В первую очередь, анорексия развивается у молодых парней в возрасте полового созревания. В этот период наиболее обостряются все комплексы и болевые точки молодого мужчины. Пристальное внимание уделяется внешности и соответствию ее современным меркам красоты. Нередко именно в таком возрасте «всплывают» психологические травмы, полученные в детстве по поводу лишнего веса от сверстников и родителей.

Также анорексия бывает у мужчин, профессионально занимающихся спортом, занятых в модельном и шоу-бизнесе. В таких сферах деятельности, лишний вес может быть причиной потери работы. Для них анорексия играет роль панацеи от нежелательных килограммов.

Больной анорексией (тем более мужчина) не станет признавать существование проблемы. Он считает неестественную худобу организма достижением цели. Из-за этой особенности редко удается диагностировать болезнь на ранних стадиях. Внешне она становится заметна спустя 2-3 года развития, когда проявляется истощение организма.

Беременность при анорексии

Беременность и анорексия - несовместимые процессы. Развитие такого расстройства пищевого поведения во время беременности может привести к необратимым последствиям: выкидышу, рождению неполновесного ребенка, рождению ребенка с серьезными заболеваниями.

В случае незапланированной беременности при анорексии, больной нужно немедленно сообщить о своей болезни врачам, если она хочет сохранить жизнь ребенка. В таком случае, при постоянном наблюдении специалистов, велики шансы на благополучное протекание беременности.

В случае, если женщина, больная анорексией планирует свою беременность, без помощи врачей ей также не обойтись. Так как для зачатия плода необходим здоровый баланс гормонов в организме, первое, что нужно сделать - восстановить месячные после анорексии. Для нормального зачатия и протекания беременности уровень женского гормона эстрогена и состояние всего организма матери должны быть в норме. Именно поэтому, важно полностью вылечить анорексию еще на ранних стадиях, во избежание необратимых последствий. Тогда можно будет вести нормальную жизнь здорового человека.

Последствия анорексии

Анорексия опасна тем, что, за счет ограничения количества поступающих в организм питательных веществ, негативно влияет на все органы и системы. Обезвоживание организма приводит к ухудшению общего самочувствия, сухой коже, ломким волосам и ногтям, проблемам с почками (почечная недостаточность).

Истощение организма отрицательно сказывается на работе мозга - больной анорексией не в состоянии быстро принимать решения, заторможен в реакции, забывчив. Меняется также отношение такого человека к, различного рода, жизненным ситуациям. Он не всегда способен адекватно реагировать на стрессовые ситуации или шутки. Поглощенность диетой уничтожает все остальные интересы и приводит к потере друзей и общения.

Воздействие анорексии на ротовую полость отражается в болезнях и разрушении зубов. В органах желудочно-кишечного тракта болезнь оставляет свои следы прежде всего. Они проявляются в гастрите, язвах желудка, вздутиях живота и проблемах с кишечником.

При постоянном голодании развиваются болезни сердечно-сосудистой и кровеносной систем. Анорексия вызывает анемию крови, аритмию, может привести к остановке сердца. Часто при такой болезни, как анорексия у больных бывает сахарный диабет.

В результате болезни, нарушается гормональный баланс в организме. Это, приводит к серьезным нарушениям менструального цикла у женщин, вплоть до бесплодия. Высокий уровень кортизола (гормон стресса) и снижение уровня кальция в крови приводит к уменьшению плотности костей скелета, в результате чего развивается остеопения и остеопороз.

Важно помнить, что, при обращении к врачам на ранних стадиях болезни, большей части последствий можно избежать или обратить их. Это позволит вести нормальную жизнь после выздоровления от анорексии, без серьезных проблем со здоровьем. Именно поэтому необходимо вовремя обратить внимание на признаки болезни и принять нужные меры.

Это греческое слово, которое означает «отсутствие аппетита». Представляет собой болезнь особую форму нервно-психического расстройства, которое сопровождается отказом от нормального питания и навязчивой идей постоянно худеть. Заболевание при отсутствии терапии может привести к нарушению пищевого поведения. Человек постоянно уделяет повышенное внимание своему весу, остро реагирует на его увеличение. Чтобы худеть, страдающие анорексией люди прибегают к диетам, изнуряют спортивными нагрузками, ставят клизмы, промывают после еды желудок.

Причины

Разные факторы могут спровоцировать развитие патологического снижения веса. Существует несколько разновидностей патологии, которые возникают под действием разных условий. Выделяют следующие виды:

1. Психическая. Развивается на фоне заболеваний психологического характера, после приема психотропных веществ. Часто этот вид диагностируется у пациентов, которые страдают от заболеваний психики, к примеру, бредовые идеи, депрессия, паранойя, у больных шизофренией.
2. Симптоматическая. Становится следствием соматических патологий легких, ЖКТ, щитовидной железы.
3. Лекарственная. Потеря аппетита развивается, если нарушить­ дозировку при приеме антидепрессантов, психостимуляторов и схожих по действию таблеток.
4. Психологическая, нервная. Становится осознанным ограничением в потреблении пищи по одной причине – желание сбросить вес, коррекция внешности до состояния физического истощения.

Существует множество причин, которые могут стать спусковым механизмом для развития патологии. Выделяют следующие основные факторы, которые становятся поводом для развития расстройства:

1. Неблагоприятная обстановка в семье. Сложные взаимоотношения, повышенная раздражительность членов семьи приводит к тому, что один из людей, который больше прочих страдает от нездоровой обстановки, заболевает.
2. Негативное отношение к еде. Часто отрицательные эмоции, которые ассоциируются с приемом пищи, начинают свой рост еще из детства. Родители всеми способами стараются заставить ребенка покушать, не учитывая его желания и предпочтения. Такая ситуация часто приводит к развитию рвотного рефлекса, формируется негативное и очень стойкое отношение к пище. Это становится причиной развития болезни в раннем или более взрослом возрасте.
3. Заниженная самооценка. Человек часто недоволен тем, что он видит в зеркале, своим социальным статусом, что сказывается на его самооценке. Это состояние усугубляет стойкое мнение о ­непривлекательности и никчемности. Некоторые люди считают, что положение дел изменится, если они похудеют, ошибочно полагая, что фигура поможет им преуспеть в жизни.
4. Навязчивая идея. Даже самая простая диета может повлечь за собой серьезные последствия. Если человек зацикливается на желании похудеть, он перестает воспринимать адекватно свою фигуру и реальность. Идея снижать свой вес становится главной целью жизни.
5. Проблемы в личной жизни. Часто похудение происходит не по собственному желанию, а для того, чтобы нравиться другим людям. После ощущения первых положительных результатов не всегда удается остановиться на достигнутом и больной продолжает использовать все возможные методы, чтобы снизить вес тела.

Причиной развития заболевания могут выступать и другие сопутствующие факторы, к примеру:

• онкологические патологии;
• заболевания ЖКТ: панкреатит, язвенная болезнь, гастрит, цирроз печени;
• нарушения функционирования щитовидной железы;
• хроническая боль разной природы;
• стоматологические недуги, болезни полости рта.

Стадии

Болезнь развивается не сразу, отмечают несколько этапов, которые человек проходит. Лечение основывается на понимании этих стадий. Выделяют следующие этапы:

1. Дисморфоманическая. Это первая стадия анорексии, которая характеризуется появлением первых мыслей о собственной ущербности из-за мнимой полноты. Человек пытается похудеть при помощи диет и ограничение количества еды.
2. Аноректическая. Отмечается на 20-30% потере веса из-за продолжительного голодания. Данный период сопровождается эйфорией, желанием похудеть еще больше. Симптомы анорексии на данной стадии проявляются в виде сухости кожи, алопеция, зябкость, дисфункция надпочечников.
3. Кахектическая. Через 2 года отмечается дистрофия внутренних органов. Снижение веса достигает отметки 50%, часто эта стадия имеет необратимые последствия, которые приводят к летальному исходу.

Последствия

Осложнения со здоровьем у человека зависят от тяжести протекания болезни, продолжительности голодовки и изначального состояния здоровья. Девушек при отказе от пищи ждет расстройство пищевого тракта, нарушение обмена веществ, проблемы с кожей, почками, печенью, ухудшится состояние ногтей и волос. Весь организм страдает от недостатка питательных веществ, витаминов и микроэлементов, поэтому поражены будут многие системы, восстановить их будет очень сложно на последних стадиях.

Глюкоза – важный элемент для функционирования организма, он обеспечивает тело энергией. При голодании количество углеводов не восполняется, глюкоза подходит к концу и тело ищет альтернативный источник. Им становится белок и жиры, которые при распаде выделяют ацетон и аммиак. Оба эти вещества сильно отравляют организм, а печень с почками перестает справляться со своими выводящими функциями.

Из-за ограничения поступления пищи тело начинает испытывать стресс, выделяя гормон кортизол, происходит ослабление иммунитета, а нервная система находится на грани срыва. Организм теряет способность сопротивляться бактериям, вирусам. Барьерная функция снижается на фоне заболевания. При ограничении количества пищи печень начинает работать в усиленном режиме, вырабатывает дополнительны жир, которые становится источником собственной энергии.

Происходит его накопление, что приводит к увеличению органа в размерах, что провоцирует жировую дистрофию печени. Характерные внешние признаки этого явления:

• апатия;
• головокружение;
• тошнота.

Головной мозг на заболевание реагирует частыми головными болями, которые длятся месяцами или годами. Из-за жирового гепатоза появляются болезненный ощущения в правом подреберье, ослабевает память, снижается концентрация внимания. Под глазами появляются явные и четкие темные круги, кожные покровы становятся бледными, волосы тусклыми и секущимися в результате недостатка витаминов.

Когда до критического уровня снижается калий, начинается аритмия сердца, появляются запоры, повреждения мышц, постоянная усталость, а иногда даже паралич. Нехватка кальция провоцирует уменьшение костной массы. Это очень опасно для молодого организма, если он не до конца сформирован (подростки). Процесс полового созревания, роста сильно замедляется. Данные процессы обратимы, если лечение началось на ранних стадиях патологии. В самых тяжелых случаях может наступить смерть, эта патология имеет самый высокий показатель смертности среди психических заболеваний.

Можно ли вылечить анорексию

Проблема заболевания в том, что пациент не всегда способен оценить степень риска и серьезность патологии. Избавиться от анорексии можно, легче это сделать на начальных этапах, можно даже обойтись без амбулаторного лечения. Самостоятельно вылечить на более поздних стадиях болезнь не получится, за исключением очень редких случаев, когда человек обладает крепкой силой воли. Для терапии болезни используют следующие методы:

• строгое соблюдение всех рекомендаций врача;
• постоянное наблюдение за больным психолога/психотерапевта, диетолога и других специалистов при необходимости;
• введение питательных веществ, которые нужны для восстановления работы всех систем и органов, внутривенно;
• при тяжелых случаях с психологическими отклонениями необходимо лечение в психиатрической клинике (пока человек не начнет воспринимать свое тело адекватно);
• на первых этапах обязателен постельный режим, активность становится причиной быстрого истощения сил;
• после оценки состояния питания больному назначают соматическое всестороннее исследование, консультации специалистов, ЭКГ-мониторинг, если имеют серьезные отклонения;
• происходит постепенное увеличение количества пищи по показаниям;
• нормой прибавки в амбулаторных условиях является 0,5 кг, реабилитация в стационаре – 0,5-1 кг каждую неделю;
• поддержание особой, высококалорийной индивидуальной диеты с дробным и частым питанием;
• пациент должен научиться расслабиться, подбирается индивидуально техника, которая помогает ему в этом (медитация, йога и т.д.).

Невротическая

Лечение этого типа заболевания начинается с выявление причины, которая послужила стартовой точкой для развития отклонения. Важно вовремя начать курс психотерапии, которая помогает определить и устранить факторы, которые являются основой для анорексии. Форма лечения зависит от тяжести состояния больного. Главная задача терапии – постепенная нормализация массы тела, восстановления баланса электролитов, жидкости и оказание психологической помощи.

Если пациент я тяжелом психическом, физическом состоянии, то набор массы проводят не больше, чем по 500 грамм или 1 кг за неделю. Для этого подбирают специальную диету, которая содержит все необходимые организму питательные элементы. Врач при составлении рациона учитывает степень истощения, индекс массы тела, прочие симптомы нехватки конкретных веществ. Для эффективной терапии лучше, если пациент будет кушать сам, но при отказе от еды ее будут доставлять при помощи специальной трубки, которая вводит в желудок через нос.

Для лечения нервной формы анорексии из медикаментов используют те, которые помогают нейтрализовать последствия столь пагубного голодания. Активно используют антидепрессанты, которые показаны при терапии психических заболеваний. Еще применяют, к примеру, следующие средства:

• При нарушении менструального цикла необходимо больной принимать гормональные препараты.
• Если наблюдается снижение плотности костей, то нужно принимать витамин D, препараты кальция.

Лекарственная

При составлении схемы комплексной терапии необходима консультация с гастроэнтерологом, онкологом, неврологом, психологом и эндокринологом. Составляется курс терапии на единых принципах борьбы с анорексией с учетом особенностей клинической картины. При данной форме заболевания обязательно требуется госпитализация, отмена всех медикаментов, строгое соблюдение постельного режима.

Для пациента составляется не раздражающая диета, контролируется поступление необходимого количества жидкости. Нет окончательного мнения о причинах лекарственной анорексии. Но основным лечебным методом­становится психотерапия. Больного булимией следует отвлечь от мысли о дальнейшем хулении. Полное выздоровление отмечается в половине случаев лечения.

Детская

Развивается, как правило, в подростковом возрасте, когда ребенок начинает критично относится к своей внешности. Терапия заключается в выведении пациента из данного состояния, нужно определить, что послужило причиной к маниакальному желанию худеть. При лечении выполняются следующие действия:

1. Нормализация питания, исходя из возраста, но порцию нужно уменьшить в 3 раза. В рацион необходимо ввести продукты, которые стимулируют аппетит (допускается в случае, если ребенку меньше 1 года): малосольные овощи, чеснок. Исключают конфеты, сладости прочие продукты с большим содержанием жиров, углеводов.
2. Когда аппетит налазится, начинают постепенно увеличивать объем порции, оставляя в норме белки, но жиров в 2 раза меньше, чем установлено нормой.
3. На последнем этапе питание полностью нормализуют, жиры следует и далее ограничивать.

Как определить анорексию

Эффективность лечения значительно выше, если заметить патологии на первых этапах. Не всегда получается отличить обычную худобу от признаков анорексии, поэтому следует знать, как определить это заболевание. Заметить проблемы можно по следующим симптомам:

• вес на 15% (или более) ниже необходимого уровня;
• осознанный отказ от еды из-за переживания о лишнем весе (без явных признаков ожирения);
• наблюдаются попытки «очистить» организм от еды любыми доступными способами (булимия): прием слабительных препаратов, клизма, вызов рвоты;
• доведение себя до изнурения физическими нагрузками;
• развиваются серьезные эндокринные расстройства;
• у мужчин снижается половое влечение;
• у девушек и женщин прекращаются месячные;
• у детей при анорексии диагностируется отставание в развитии.

Для подтверждения диагноза при обращении за медицинской помощью врач назначается следующие тесты и анализы:

1. Лабораторные исследования. Проводят общий анализ крови, проверку уровня глюкозы и гормонов щитовидной железы.
2. Проводят взвешивание, опрос пациента, рассчитывается индекс массы тела.
3. Дополнительные методы: гастроскопия, рентген, электрокардиограмма, КТ головы.
4. Консультация специалистов. Врачи из разных областей способны выявить отклонения, как правило, посещают гинеколога (женщины), кардиолога, эндокринолога, гастроэнтеролога.

Как лечить анорексию

Основная задача при терапии заболевания – работа с психологическими проблемами пациента и восстановление нормального режима питания, массы тела. Крайне редко удается добиться положительного результата в домашних условиях, поэтому амбулаторное лечение не назначается. Врач лечит анорексию, исходя из причины, которая послужила толком к развитию патологии. Рекомендуется выполнять терапию в стационарных условиях психиатрической больницы (тяжелые случаи). Для выздоровления применяют следующие методы лечения:

• работа с психологическими проблемами;
• восстановление аппетита;
• при отклонении в работе систем организма врач может назначить медикаментозную терапию.

Препараты

Основная причина развития анорексии лежит в нервной системе. Медикаментозное лечение чаще направлено на снижении к тяге худеть, восстановление поврежденных органов и систем из-за длительного голодания, подавление депрессии и седации больного. Назначаются препараты исключительно врачом при индивидуальном составлении схемы лечения. Практически все медикаменты отпускаются по рецепту, которые выписывает невролог или психиатр. Как правило, выписывают средства из группы психотропов, лекарств для улучшения пищеварения. Применяются следующие варианты препаратов:

1. Алпразолам. Анксиолитик, который снимает напряженность, тревожность больного. Он облегчает восприятие мира, помогает отдохнуть от мыслей о диете, расслабляет мускулатуру, стабилизирует работ гипоталамуса.
2. Амитриптилин. Антидерпессант, улучшающий настроение, повышает желание принимать пищу. Имеет хорошее успокаивающее действие и невысокую стоимость.
3. Грандаксин. Умеренный транквилизатор, помогает бороться с проявлениями анорексии, действует мягко, стимулирует мыслительные процессы и не вызывает сонливости.
4. Мексиприм. Антиоксидант, стимулирует обменные процессы головного мозга. Помогает больному осознать свое состояние, поэтому на саму анорексию влияет опосредованно.
5. Лекарственные трав. Их действие направлено на повышение аппетита, помогает человеку начать питаться полноценно.
6. Диазепам. Очень мощный транквилизатор, которые снижает волю сопротивлению, вызывает сильную седацию. Необходим при жестком сопротивлении врачам со стороны больного. Используется только под строгим учетом специалистов в стационарных условиях.

Диета

Питание составляется так, чтобы максимально эффективно восстановить химический состав тканей тела, их функционирование. Второстепенной задачей становится нормализация работы органов пищеварения и набор массы. Подбирается рацион индивидуально, придерживаются следующих принципов:

1. Поступление калорий на начальной стадии должно быть на низком уровне. Острой необходимости в полноценном питании нет, потому что энергетические затраты у анорексиков, как правило, маленькие. С психологической стороны пациентам проще допустит прием низкокалорийных блюд, потому что они не портят фигуру. Постепенно этот показатель повышается.
2. Порции должны быть маленькими, со временем они должны увеличиваться.
3. Начать можно с вегетарианской диеты, которая содержит 1400 ккал, обеспечивает увеличение веса на 0,3 килограмма в неделю. Поддерживают такой рацион 7-10 дней, затем калорийность повышают.
4. Начинают с жидкой пищи, разведенных соков, затем добавляют кашицеобразную еду, чтобы избежать неприятных ощущений во рту.
5. Прием пищи должен быть не мене 50-100 г, приемов пищи за день – 5-6.
6. Следует использовать пищевые добавки, которые содержать микроэлементы, органические соединения: магний, калий, цинк, натрий, кальций, витамин D, глицин, В12.
7. Если пациент отказывается принимать пищу, то назначают принудительное зондовое питание, когда еда попадает в желудок через трубочку прямо в желудок.

Психотерапевтическое лечение

По этой методике используется один из щадящих вариантов лечения болезни – принцип вознаграждения. Заключается в том, что между врачом и больным заключается договор, в котором оговорено вознаграждение, если человек имеет прибавку в весе. К примеру, лечение нервной анорексии проводится в стационаре, за набор 200 г веса пациенту разрешают покидать палату, далее отделение. Если больной не увеличивает массу, то условия меняются на более привлекательные для него.

Важно, чтобы выбор поощрения оставался для пациента привлекательным. Такая методика помогает, но не является основной, пациенту с анорексией понадобится помощь психоаналитика или психотерапевта. Для успешной терапии часто используют метод психоанализа, проводится оно с целью укрепить нарушенное самовосприятие человека. Это длительная часть лечения, успех зависит от того. насколько плотную связь удается наладить врачу с больным.

Психиатрическое лечение

Это более жесткий вариант терапии, при которой человека изолируют от родственников и окружения, госпитализируют в стационар психиатрической больницы. Проводится терапия в несколько этапов:

1. Ликвидация острого дефицита массы тела. Продолжительность этого этапа -2-4 недели.
2. Лечебный этап. Направлен на терапию заболевания. Психиатры чаще практикуют большие дозы нейролептиков в паре с инсулином.

Существует и немедикаментозное лечение, которое включается насильственное кормление, строгий режим, больной преимущественно находится в постели. При тяжелом течении патологии ряд психиатров рекомендует использоваться инсулино-коматозную терапии, ЭСТ или лейкотомию, проводят кормление через зонд. Некоторые врачи рекомендуют строгий режим и госпитализацию только при тяжелых случаях анорексии. Рекомендуется прямо перед приемом пищи проводить для пациента релаксацию.

Народные средства

Победить анорексию в тяжелой форме можно только при лечении в стационарных условиях. Народные средства могут стать частью комплексной терапии для улучшения аппетита. Самостоятельным методом терапии они не являются и используются только для получения дополнительного эффекта. В домашних условиях можно лечить только первую, простую стадию патологии, если нет сильных изменение в массе тела, работе органов и систем организма. Подходят следующие рецепты народной медицины:

1. Смешанный отвар. Необходимо взять горькую траву полыни, корневище аира болотного, листья вахты трехлистной, плод тмина обыкновенного в размере по 25 грамм. Перемешайте этот сбор и возьмите столовую ложку средства на 250 мл кипятка. Заваривайте лекарство на протяжении 20 минут, затем отфильтруйте и выпейте за 20 минут до еды 1 ст. л.
2. Настой вахты и полыни. Смешайте по 50 г этих растений, далее в 250 мл воды на 20 минут опустите одну столовую ложку сбора. Затем пропустите через марлю настой и принимайте по 1 ст. л. до еды за 20 минут
3. Полынь и тысячелистник. Возьмите 25 г обыкновенного тысячелистника и 75 г горькой полыни. Перемешайте тщательно сбор и наберите 1 ст. л. Заварите на протяжении 30 минут эту смесь в 250 мл кипятка. Процедите готовое средств и по 1 ст. л. пейте перед едой за 20 минут.

Видео

Многие смотрят на худого человека и удивляются: «Как это ему не удаётся набрать вес, если его так трудно скинуть?». На самом деле всё не так просто, как может показаться на первый взгляд, ведь обмен веществ у каждого свой, кроме того весовые категории нередко обуславливаются генами.

Однако, если в течение долгого времени применять жесткие ограничительные диеты, отказывая себе во всем, изнуряя себя при этом тяжелыми физическими нагрузками, то возникают определенные сложности в наборе массы тела.

Почему так трудно поправиться?

Казалось бы, возобновить нормальный приём пищи и дело с концом, однако не так всё просто. Часто после приёма большого количества пищи, людей, страдающих начинает тошнить, происходит несварение и т.п. Почему это происходит?

Причин несколько:

• Уменьшение массы тела и органов;
• невозможность выделения нужного количества ферментов, для нормального усвоения пищи;
• организм не готов принять много пищи за один раз, т.к. отвык от неё;
• отсутствие аппетита.

Итак, после длительного периода изнурительных диет, нервных стрессов и т.п. организм истощается. В связи с этим выделение ферментов, нужных для нормального переваривания и усвоения пищи резко снижается. А потому принимать пищу в нормальном количестве уже не получается.

Кроме того, организм будет воспринимать пищу, как инородное тело, и попросту перестанет принимать её, а потому даже самые вкусные блюда могут показаться безвкусными. Для того, чтобы приём пищи нормализовался, важно создать человеку, больному анорексией обстановку, в которой он сможет перейти на нормальное питание, чтобы набрать необходимый вес.

Как выйти из голодовки за полторы недели?

Итак, самое время понять, как выйти из голодовки всего за десять дней, порой это кажется нереальным. Всё реально, если действовать по определённой схеме, которая и будет представлена далее.

В первые сутки необходимо растянуть питание на весь день, питаясь через каждые два часа маленькими порциями. Не следует грузить организм вторыми блюдами, бутербродами и т.д., лучше начать с куриного бульона, который будет способствовать развитию микрофлоры кишечника. При желании в бульон можно добавить немного крупы. Для полдника отлично подойдут кисломолочные продукты. Перед отходом ко сну также следует выпить стакан кефира, этот процесс следует повторять в течение всего периода лечения.

На другой день регулярность питания остаётся прежней, но можно добавлять уже различные бульоны, исключая рыбные, и супы. Важно следить за тем, чтобы они не были очень густыми, иначе это может плохо скажется на организме. Важно включать в рацион и кисломолочные продукты, особенно творог.

На третий день, когда больной желудок уже потихоньку привыкает к правильному питанию, можно ввести в меню уже и вторые блюда. Для них подойдут тщательно сваренные крупы и изделия из мяса, приготовленные в пароварке. При выборе жидких блюд важно отдать предпочтение пюреобразным. Также не стоит забывать о твороге, который способствуют лучшей работе желудка. Принцип приёма пищи остаётся прежним: часто и понемногу.

На четвёртый день можно заменить бульоны и протёртые супы к простым первым блюдам, исключая из меню борщи и щи. Вторые блюда остаются прежними. Есть следует регулярно – раз в два-три часа, но количество пищи следует увеличить на четверть. Кисломолочные продукты должны составлять основу рациона.

В пятый день, который является самым важным, наступает относительная адаптация к общему питанию, а потому можно вводить в меню более тяжёлую пищу.

Завтракать можно уже бутербродами с маслом и сыром с крепким сладким чаем. На обед помимо жидкого блюда можно вводить уже гарниры из картофельного пюре и мясные блюда, приготовленного, как и прежде, в пароварке. Кисломолочные продукты следует вводить из расчёта 100-150 грамм на один приём. На ужин можно подавать и овощи, приготовленные в пароварке, а также различные овощные запеканки. Следует однако избегать продукты из семейства бобовых.

Если после введения грубой пищи в рацион не возникло проблем с пищеварением, на шестой день важно увеличить употребление тяжёлых продуктов. Так, позавтракать уже можно яйцом, сваренным вкрутую и кружкой творога со сметанной.

На обед важно употребить и первое и второе блюдо, которым может служить любой гарнир, кроме макаронных изделий, и мясо, приготовленное или в пароварке или способом тушения. Хорошо, если мясные кусочки будут с подливкой или бульоном. После обеденного сна можно уже употреблять творожные запеканки и пудинги в сочетании с различными фруктами. На ужин к кашам и картофельному пюре можно добавить также и сырые овощи.

На седьмой день можно завтракать различными кашами, сваренными на молоке. Лучше использовать рис и манную крупу. В обед можно есть супы, как на мясном, так и на рыбном бульоне, а на второе в виде гарнира можно использовать уже и макаронные изделия. В полдник следует приготовить сырники на сливочном масле и фрукты. На ужин в таком случае стоит приготовить картофельный рулет с провёрнутым мясом.

По истечении семи дней, завтрак может состоять уже из молочной каши в сочетании с варёным яйцом или бутербродами с сыром. В обед можно употреблять уже плотные, наваристые супы с крупными овощами и рыбой, а на второе можно есть картофельное пюре с кусочком жареной рыбки. Предпочтение, как правило, отдаётся рыбе с белым мясом. На обед варятся густые супы, а на второе блюдо подаётся картофельное пюре и жареной рыбе. Предпочтение стоит отдать рыбе с белым мясом. Для полдника подойдут фрукты, кисели и сухое печенье типа галет. На ужин подаётся гарнир из гречневой каши и жареная котлета.

На девятый день для улучшения аппетита, восполенния витаминов и лучшего пищеварения важно употреблять как можно больше фруктовых и овощных салатов. Разрешено употребление всех продуктов, кроме жирных сортов мяса и блюд, приготовленных с большим применением специй.

В последний день диеты, направленной на восстановление истощённого организма происходит переход на обычное питание, которое должно быть сбалансированным.

Важно помнить о том, что во время реабилитации после проблем с пищеварением, связанным с продолжительными изнуряющими диетами и голодовками, нельзя обойтись и без специальных витаминных комплексов, которые помогают восстанавливаться всем функциям организма значительно быстрее. Это лишь основа, на которую следует опираться, саму диету, направленную на реабилитацию создаёт и корректирует только врач, опираясь на те заболевания, которые сопровождают анорексию.

Лечебное питание пациентов, страдающих нервной анорексией, составляет важную часть их лечения. Однако в публикациях принципам такого вмешательства уделено сравнительно мало внимания, поэтому современная практика основывается главным образом на опыте, а не на опубликованных данных. Литература о других формах неправильного питания содержит некоторые рекомендации, но в ней не берутся в расчет аспекты, специфичные для нервной анорексии. В настоящих методических рекомендациях отображена эта проблема. Там, где это возможно, они основываются на опубликованных результатах исследований; в тех же областях, где такие исследования не проводились, рекомендации основаны на консенсусе мнений специалистов, представляющих разные дисциплины.

Таким образом, эти методические рекомендации необходимо считать временными, а не рассматривать их как окончательный документ. Авторы надеются, что они не только окажутся полезными в клинической практике, но и послужат стимулом к дискуссиям и научным исследованиям в этом важном аспекте оказания помощи пациентам. Предполагается, что со временем руководство изменится на основе приобретенных новых знаний и более глубокого понимания алиментарных аспектов нервной анорексии.

Общие соображения

Алиментарные вмешательства необходимо рассматривать в рамках общего психологического контекста пациента. Основной целью является коррекция состава тканей тела, однако она возможна только при наличии правильного клеточного функционирования. Это требует коррекции биохимических нарушений до достижения прибавления массы тела. Чтобы определить дефицит конкретных белков, жирных кислот и микроэлементов, можно использовать собранный диетологом анамнез питания, который содержит информацию о потреблении жидкости, употреблении алкоголя и кофеина, курении, об использовании витаминных пищевых добавок и о результатах измерения массы тела и роста.

Биохимические и метаболические нарушения

Гипокалиемия обычно является результатом провоцируемой у себя рвоты и/или злоупотребления слабительными средствами; часто необходимы добавки. В основе стойкой гипокалиемии может лежать гипомагниемия или гипокальциемия. Измерение уровня электролитов в сыворотке крови может вводить в заблуждение, поскольку может скрывать существенный общий дефицит в организме. Гипонатриемия возникает в результате диареи и рвоты, злоупотребления мочегонными или чрезмерного употребления воды. Быстрая коррекция гипонатриемии и использование гипертонических растворов опасны.

Может возникать дефицит фолиевой кислоты, а у тех пациентов, которые избегают пищи животного происхождения, возможен дефицит витамина В12. Однако дополнительное введение железа опасно на ранних стадиях возобновления питания. Дефицит цинка вызывает нарушение вкусовых ощущений, а также разнообразные нейропсихические симптомы. У многих пациентов наблюдается дефицит тиамина, и повышение углеводного обмена в период возобновления питания может истощать недостаточные его резервы.

На ранних стадиях возобновления питания – именно в этот период высок риск возникновения нарушений баланса жидкости, биохимических и сердечно-сосудистых отклонений - следует тщательно контролировать состояние пациентов. Особый риск составляют пациенты с очень низкой массой тела, те, у кого в прошлом наблюдались биохимические отклонения или кто принимал слабительные средства, а также пациенты с сопутствующими соматическими заболеваниями, такими как сахарный диабет, инфекционное заболеваниие и декомпенсация основного органа. Нарушения обмена электролитов наиболее вероятны в течение одной–двух недель возобновления питания. В начале возобновления питания существует риск гипофосфатемии и острого дефицита тиамина. Биохимические признаки нарушения функции печени могут отмечаться в начале или на протяжении периода возобновления питания. Они, по-видимому, могут проходить самостоятельно, однако должны быть исключены другие причины дисфункции печени. Замедленное опорожнение желудка может быстро вызывать чувство насыщения и ощущение переполнения желудка или вздутия. В таком случае помогает частое дробное питание; можно применить также метоклопрамид (metoclopramide), обычно в небольших дозах (5 мг три раза в день), однако это нередко дает лишь ограниченный эффект.

Возобновление питания

При хроническом голодании потребность в энергии снижена. Следовательно, прибавке веса можно способствовать, обеспечивая вначале относительно низкое поступление калорий и затем постепенно его повышая. Для тех пациентов, которые не проходят лечение в специализированном отделении расстройств пищевого поведения, лучше всего использовать индивидуальный подход. В специализированных отделениях может быть применена стандартизованная программа. Оптимальной обычно считается еженедельная прибавка веса на 0,5–1,0 кг, у большинства пациентов этого удается добиться при ежедневном потреблении 2200–2500 ккал (9200–10000 кДж). Скорость прибавления массы тела снижается по мере увеличения массы тела из-за повышения обмена веществ и увеличения физической активности. Обычная вегетарианская диета, как правило, может быть принята без трудностей. Строгая вегетарианская диета создает особые проблемы в отношении достижения адекватного потребления калорий и обеспечения необходимым количеством фосфатов.

На ранних стадиях возобновления питания у некоторых пациентов могут возникать периферические отеки. Особенно часто это наблюдается у пациентов, злоупотреблявших слабительными или провоцировавших у себя рвоту перед поступлением на лечение. В тяжелых случаях это приводит к быстрому увеличению массы тела на несколько килограммов. Отеки в период возобновления питания необходимо дифференцировать с сердечной недостаточностью, другие симптомы которой отсутствуют. Можно избежать многих неблагоприятных последствий возобновления питания или свести их к минимуму, начав с приема небольшого количества пищи и постепенно увеличивая его. Быстрое повышение метаболической нагрузки может провоцировать биохимическую декомпенсацию и демаскировать скрытые дефициты.

Общепринято определять целевую массу тела в начале лечения. Хотя не существует четкого согласия относительно того, как он должен определяться, для этого часто используется индекс массы тела (ИМТ) равный 19–20 кг/м2. Однако эта величина представляет собой минимальный нормальный вес, основанный на популяционных нормах, и не всегда является оптимальной для отдельного индивида. На сегодня получено недостаточно данных, которые позволили бы обосновать рекомендации относительно нормального веса в отдельных этнических группах. Некоторые специалисты рекомендуют использовать ультразвуковую эхографию для оценки зрелости яичников как маркера восстановления адекватного веса.

Зондовое кормление

Зондовое кормление играет ограниченную роль, однако в некоторых ситуациях может быть необходимым. Обычно предпочитают назогастральный путь, однако назоеюнальное кормление помогает преодолеть проблемы, связанные с замедленным опорожнением желудка. Стандартные продукты, используемые для введения через зонд, не содержат достаточного количества фосфатов, необходимых для удовлетворения потребности в них у тяжелоистощенных пациентов, и в таких случаях рекомендуются соответствующие добавки. До начала кормления стоит использовать добавки витаминов В и С. Могут потребоваться дополнительные минеральные добавки. Во время зондового кормления иногда развивается гипергликемия.

Дети и подростки

Дети отличаются от взрослых как физиологически, так и по своему психологическому развитию. У них лечебное питание нельзя отделить от других аспектов лечения. Службы для детей и подростков должны соответствовать возрасту пациентов и укомплектовываться врачами, имеющими опыт работы с пациентами младшего возраста. В идеале дети препубертатного и старшего подросткового возраста должны проходить лечение в разных учреждениях.

Соматическое состояние пациентов младшего возраста обычно вызывает большее беспокойство, чем взрослых. Они обладают более низкими запасами энергии, и истощение у них может развиваться значительно быстрее; обезвоживание у детей также возникает быстрее, чем у взрослых. У детей и подростков ИМТ должен использоваться осторожно. Несмотря на то, что он является надежным показателем худобы, он плохо отражает резервы жира у детей. У подростков изменение ИМТ не является достоверным показателем изменения запасов жира, белков и углеводов. Если нервная анорексия возникает до завершения развития, она останавливает его и приводит к уменьшению роста, следовательно, потеря веса будет недооценена, если полагаться только на ИМТ. Нервная анорексия у подростков может формироваться без потери веса тела, если он остается устойчивым на протяжении стадии ожидаемого развития. Нормы индекса массы тела варьируются с возрастом, поэтому оценка ИМТ у детей и подростков должна соответствовать процентилям ИМТ. В этой возрастной группе сложно определять и целевой вес.

Зондовое кормление можно считать жизненно важным в лечении детей и подростков, когда соматический статус ухудшается до такой степени, что возникает серьезный риск смерти. Описанные выше положения относительно взрослых применимы также и к пациентам младшего возраста.

У пациентов, страдающих нервной анорексией, следует оценить особенности их питания.

Пациенты должны пройти всестороннее соматическое обследование.

Необходимо провести детальное лабораторное обследование на момент первоначальной оценки соматического статуса и повторно при поступлении в стационар. В случае обнаружения значительных отклонений следует обратиться к соответствующим специалистам за консультацией.

Количество пищи должно быть вначале ограниченным и увеличиваться медленно.

На ранних стадиях возобновления питания следует тщательно контролировать биохимические показатели крови, признаки сердечно-сосудистых отклонений и нарушений водно-солевого баланса; во всех случаях нарушений электролитного обмена и парентерального замещения их строго рекомендовано ЭКГ-мониторирование.

Использование добавок, содержащих микроэлементы, рекомендовано как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Зондовое кормление должно проводиться клинической бригадой опытных и квалифицированных в этой области специалистов.

Пациенты, подвергающиеся зондовому кормлению, должны находиться под тщательным наблюдением; необходимо регулярно контролировать уровень электролитов в сыворотке крови и быстро корригировать какие-либо нарушения.

Зондовое кормление следует начинать медленно, используя стандартное изотоническое - 1 ккал/мл (4,2 кДж/мл) - питание, доставляемое через назогастральный зонд небольшого диаметра.

Парентеральное введение витаминов В и С должно проводиться до начала зондового кормления и, возможно, после.

При проведении зондового кормления всегда необходимо обращаться за помощью к диетологу, также рекомендуется, чтобы в каждом отделении был соответствующий письменный протокол.

У амбулаторных пациентов, которые добиваются прибавки веса 0,3 кг и более в неделю, должен регулярно оцениваться уровень электролитов в сыворотке крови.

Пациентов с хроническим заболеванием стоит нацеливать на низкий, но безопасный вес с целью избежать поступления в стационар и максимально повысить качество жизни.

К ограничениям в еде по религиозным мотивам необходимо относиться с уважением до тех пор, пока они не станут представлять угрозу для выздоровления. Необходимо заботиться о том, чтобы используемые лекарственные препараты и пищевые добавки не противоречили религиозным и культурным установкам пациента.

Детей и подростков следует лечить в соответствующих их возрасту учреждениях, которые укомплектованы врачами, имеющими опыт работы с этой группой.

Индекс массы тела у детей и подростков должен использоваться осторожно и желательно, чтобы он соответствовал процентилям ИМТ.

При оценке целевого веса у детей и подростков необходимо брать в расчет процентили преморбидного веса и роста, вес и рост родителей и нормальный вес для роста в процентилях.

У детей и подростков целевой вес должен регулярно корректироваться на протяжении периода возобновления питания, принимая во внимание созревание.

Пубертатное развитие должно поддерживаться, где возможно, в пределах двух стандартных отклонений возрастных норм.

Организация качественного лечебного питания пациентов с нервной анорексией требует внимания ко многим сферам. Большое значение имеет тщательная оценка диеты пациента и контроль над возобновлением питания в контексте его культурных, этнических и религиозных истоков. Контроль соматического состояния также важен. Однако любое алиментарное вмешательство неизбежно имеет психологический смысл для пациента; следовательно, нормализация состояния питания (упитанности) должна всегда рассматриваться в широком психологическом контексте. Алиментарные вмешательства без учета психологического контекста вряд ли будут успешными. Как и в случае других аспектов лечения нервной анорексии, может возникнуть необхо- димость в обсуждении с пациентом сложных проблем, при этом вопросы мотивации имеют первостепенное значение. Важно тесное сотрудничество между специалистами, осуществляющими психологическую терапию, и теми, кто ответственен за медицинскую помощь пациенту и за его питание.

Корректирование состава тканей организма, несомненно, является основной целью лечебного питания, однако оно может быть достигнуто только при условии правильного клеточного функционирования. У пациентов с выраженной недостаточностью питания происходят два отдельных, но связанных между собой процесса. Во-первых, недостаточное потребление пищи приводит к истощению и функциональным изменениям во всех тканях. Во-вторых, общая метаболическая реакция на инфекционное заболевание, травму или другой стресс приводит к дополнительной потере питательных веществ и повреждению клеток. Ясно, что целью лечения должно быть возвращение к норме состава тканей организма, однако это требует наличия соответствующего метаболического механизма. Следовательно, первым шагом должно быть восстановление этого механизма, при этом восстановление тканей является вторым фактором в ранней стадии лечения. Лечебное питание при тяжелых случаях нервной анорексии можно рассматривать как три последовательных стадии: реанимация, восстановление и насыщение.

Реанимация

Тяжелая недостаточность питания является критическим состоянием с медицинской точки зрения, при котором необходимо безотлагательно устранить гипотермию, гипогликемию и нарушение электролитного обмена. Необходимо осторожно устранять обезвоживание и по мере возможности стабилизировать деятельность сердечно-сосудистой системы. Нужно также выявлять и лечить инфекционные заболевания (некоторые из них не имеют четких клинических проявлений).

Восстановление

Тканевые функции невозможно восстановить, если не будут восстановлены клеточные механизмы. Для этого необходимо устранить дефицит множества специфических питательных веществ, который невозможно выявить с помощью стандартных биохимических анализов.

Насыщение

Нарушенный состав тканей тела можно безопасно корректировать только после надлежащего восстановления клеточных механизмов. Поэтому на ранней стадии лечения агрессивные попытки ускорить прибавку веса потенциально опасны. Упрощенческий подход к коррекции нарушений биохимического состава крови также рискован - например, лечение низкого содержания альбумина в плазме крови посредством диеты с высоким содержанием белка или лечение анемии дополнительным введением железа.

ОЦЕНКА ПИТАНИЯ

Определенная форма оценки питания должна быть частью общего обследования пациентов с нервной анорексией, а формализованная оценка состояния питания (упитанности) целесообразна при поступлении в стационар. Мы рекомендуем отделениям, занимающимся лечением пациентов с нервной анорексией, четко указывать, кто будет проводить ее. Однако в начале лечения не обязательно исследовать все нарушения питания. Первоначальная оценка должна осуществляться в соответствии с местным протоколом и включать только те аспекты, которые важны для принятия неотложных решений.

К ним относятся:

Недавнее изменение привычек, связанных с приемом пищи;

Скорость потери массы тела;

Переедание;

Провоцирование у себя рвоты и злоупотребление слабительными;

Функционирование органов желудочно-кишечного тракта;

Гидратация;

Ограничение ассортимента приемлемых продуктов;

Другие состояния, при которых может возникнуть необходимость в лечебном питании (например, сахарный диабет);

Наличие состояний, которые влияют на пищевые потребности (например, инфекционное заболевание или созревание);

Употребление алкоголя.

Анамнез питания

Анамнез питания, собранный диетврачом, является надежным средством оценки привычного потребления пищи у пациентов с нервной анорексией (Hadigan et al, 2000). Он позволяет установить дефицит определенных белков, жирных кислот и микроэлементов. Пациентам с нервной анорексией свойственно преувеличивать энергетическую ценность потребляемых ими продуктов, однако показателем ее дефицита является масса тела, которую легко определить. Кроме данных о потреблении пищи этот анамнез должен содержать информацию о следующих факторах, которые могут влиять на лечебное питание.

Потребление жидкости

Часто отмечается чрезмерное потребление жидкости, которое могут использовать для облегчения провоцирования у себя рвоты или для манипуляции массой тела. Ограничение потребления жидкости используется для снижения веса (Lowinger et al, 1999).

Употребление кофеина

Пациенты с нервной анорексией часто употребляют большое количество кофеина в форме кофе, чая и низкоэнергетических газированных напитков, поскольку кофеин подавляет аппетит и способствует снижению веса тела. Ограничение доступа к этим напиткам может вызывать синдром отмены кофеина.

Употребление алкоголя

Чрезмерное употребление алкоголя повышает потребность в витаминах группы В, которые должны предоставляться в виде добавок (Department of Health, 1991).

Курение табака

Курение повышает потребность в витаминах-антиоксидантах, особенно витамине С (Department of Health, 1991); следует рекомендовать пищевые источники витамина С. Если потребляемые продукты не содержат необходимого количества витамина С (например, в случае больничной диеты), необходимо применять добавки.

Использование витаминных добавок

Следует проявлять осторожность, чтобы предупредить риск отравления витаминами A и D при чрезмерном использовании добавок (Department of Health, 1991).

Измерение веса и роста

Рост и вес должен быть измерен (соответственно в килограммах и метрах) и рассчитан ИМТ (в кг/м2) как один из показателей тяжести голодания. Взвешивание следует по возможности проводить постоянно в одно и то же время суток и при одних и тех же условиях. У лиц моложе 20 лет с длительным ограничением потребления пищи в анамнезе в период возобновления кормления рост может увеличиваться; при этом увеличение роста увеличивает нормальный вес, который должен быть достигнут.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА И МОНИТОРИНГ

Пациенты должны пройти всестороннее соматическое обследование, при этом особое внимание необходимо обратить на степень гидратации пациента, функционирование сердечно-сосудистой системы, мышечную гипотрофию и целостность кожных покровов. Часто проявляется постуральная гипотония; обычно она обуслов- ливается гиповолемией и в некоторых случаях уменьшением минутного сердечного выброса. Следует регистрировать внутреннюю температуру тела (измеренную, например, с помощью тимпанического термометра), поско- льку при тяжелых формах нервной анорексии часто наблюдается гипотермия. Тест на способность приподняться, сесть на корточки и встать (sit up, squat, stand (SUSS) test) (прил. 2) позволяет получить клинические показатели мышечной силы и может быть использован для контроля прогресса.

Длительное провоцирование у себя рвоты может привести к эрозии зубной эмали, вызывая боли, может развиваться связанный с этим кариес или даже абсцесс; также возможны болезненные ощущения в полости рта и горле. Тяжелое голодание приводит к атрофии ткани десен и выпадению зубов. Дефицит рибофлавина может быть причиной возникновения трещин на губах, особенно в области углов рта, а дефицит железа и цинка вызывает глоссит и потерю вкусовых ощущений. Дефицит витамина С приводит к кровоточивости десен (Newton & Travess, 2000). Эти проблемы требуют применения специфических пищевых добавок.

ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА И МОНИТОРИНГ

Детальная лабораторная оценка рекомендуется при первичном обследовании и еще раз при поступлении в стационар. Рекомендуемые первоначальные скрининговые исследования приведены в прил. 3; в зависимости от состояния пациента могут потребоваться дополнительные исследования. При обнаружении существенных отклонений необходима консультация соответствующего специалиста. На ранних стадиях возобновления питания высок риск возникновения биохимических нарушений, и мониторинг должен отражать это. Особому риску подвержены пациенты с очень низким весом, с предшествующими биохимическими нарушениями, а также индивиды, практикующие очистительные процедуры.

Низкое содержание гемоглобина может указывать на дефицит железа. Однако уровень гемоглобина может повыситься искусственно вследствие дегидратации, а кажущаяся анемия в начале лечения может быть результатом задержки жидкости и гидремии; следовательно, получаемые результаты необходимо интерпретировать с осторожностью. Кроме того, уменьшение массы тела сопровождается уменьшением массы эритроцитов. Железо меньшей массы эритроцитов не может выделяться, следовательно, оно накапливается, связываясь в виде ферритина. Источником повышенного риска является несвязанное железо, которое действует как центр для образования свободных радикалов и, следовательно, повреждения клеток. Таким образом, у индивидов с выраженной недостаточностью питания существует препятствие для эффективного использования железа и в этой ситуации никакую пищевую добавку невозможно использовать для достижения хороших результатов. Пищевые добавки железа в ранней стадии возобновления питания у этой категории пациентов ассоциировались с повышенным показателем смертности. Как только устраняются острые метаболические нарушения и восстанавливается клеточный метаболизм, возвращается способность к восстановлению функций тканей и массы эритроцитов. Вначале железо извлекается из депо, чтобы удовлетворить требованиям восстановления клеток и увеличения массы эритроцитов, однако в определенной стадии этот резерв исчерпывается и тогда может возникнуть потребность в пищевых добавках железа. Наблюдается также дефицит фолиевой кислоты, а у тех, кто избегает пищи животного происхождения, может отмечаться дефицит витамина В12.

Гипокалиемия обычно является следствием провоцируемой у себя рвоты и(или) злоупотребления слабительными средствами. Вероятно, понадобятся добавки, хотя в некоторых случаях бывает достаточно рекомендации употреблять продукты с высоким содержанием калия (например, все фрукты и овощи, молоко и кофе) (Connan et al, 2000). В основе стойкой гипокалиемии может лежать гипомагниемия или гипокальциемия. Гипонатриемия может быть следствием диареи и рвоты, злоупотребления мочегонными средствами или чрезмерного потребления воды (Cuesta et al, 1992; Santonastaso et al, 1998). Гипонатриемия может вызвать спутанность сознания и в экстремальных случаях отек мозга и судороги. Способ купирования гипонатриемии зависит от причины: замещение соли и воды необходимо в случае дегидратации, тогда как гипонатриемию, вызванную разбавлением, следует лечить ограничением потребления жидкостей. Следует сделать биохимическое исследование и обратиться к терапевту. Быстрая коррекция гипонатриемии и использование гипертонических растворов опасны из-за риска развития сердечной недостаточности и демиелинизации центральных волокон варолиева моста (Stecker, 1995; Laureno & Karp, 1997). На содержание альбумина в сыворотке крови влияют другие - не связанные с потреблением белка - факторы, поэтому его следует интерпретировать с осторожностью.

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПАЦИЕНТОВ В СТАЦИОНАРЕ

Энергетические потребности

Процесс потребления энергии в течение периода возобновления питания требует достижения компромисса между необходимостью восстановления нормального питания как можно быстрее и физической и психологической способностью пациента переносить кормление. При хроническом голодании энергетические потребности снижены из-за уменьшения массы клеток тела, а также из-за наличия защитной метаболической реакции на голодание. Таким образом, можно добиться прибавки веса при относительно низком потреблении энергии в начале и постепенном его повышении; это дает пациенту время для адаптации к возрастающему потреблению (Strober et al, 1997). Интенсивность потребления зависит от мотивации пациента, а также от уровня поддержки и наблюдения, который может быть обеспечен.

Индивидуальный подход может быть наилучшим вариантом для пациентов, которые не проходят лечение в специализированном отделении расстройств пищевого поведения (Salisbury et al, 1995). В таких отделениях можно использовать стандартизованную программу, предусматривающую соответствующую гибкость в отношении индивидуальных потребностей. При тяжелом заболевании зубов необходимо изменить диету: вначале нужна жидкая пища, затем ее можно заменить мягкой до восстановления ощущения комфорта во рту. Фруктовые соки и другие кислые напитки можно разводить; нужно избегать уксуса, очень соленых блюд и слишком горячей или холодной пищи.

Руководство по энергетическим потребностям приведено в прил. 1. Сначала количество предлагаемой пищи должно быть ограниченным, затем его медленно увеличивают. Начального потребления должно быть достаточно, по меньшей мере, для того, чтобы предотвратить дальнейшую потерю массы тела. У большинства пациентов, вес которых составляет менее 45 кг, при отсутствии интенсивных физических упражнений это может быть достигнуто при ежедневном потреблении 1400 ккал (5900 кДж). Это обоснованный начальный уровень для возобновления питания в условиях стационара для всех, за исключением самых тяжелых больных. Такой уровень потребления должен поддерживаться до тех пор, пока не будет подтверждено, что кишечник нормально функционирует (т. е. присутствуют кишечные шумы) и что водная перегрузка, если такая имеется, начинает устраняться. На последнее указывает стабилизация веса, и это обычно происходит на 7–10-й день. После этого употребление пищи можно увеличивать настолько быстро, насколько позволит уровень наблюдения и поддержки.

Еженедельная прибавка веса на 0,5–1,0 кг обычно считается оптимальной. Предварительные данные исследований свидетельствуют о том, что минимальная прибавка веса 0,5 кг в неделю приводит к большей прибавке веса на момент выписки, чем использование более высокого минимума (Herzog et al, 2004). Увеличение массы тела на 1 кг в неделю требует потребления энергии, на 1000 ккал (4200 кДж) в день превышающей потребность в питательных веществах для поддержания жизни. Потребление 2200–2500 ккал (9200–10500 кДж) в день позволит добиться прибавки веса на 0,5–1,0 кг в неделю у большинства пациентов. Интенсивность прибавки снижается по мере увеличения веса в связи с повышением скорости обмена веществ и физической активности. Иногда целесообразно увеличить потребление энергии, что позволит компенсировать это или уменьшить скорость прибавки веса, чтобы было легко остановиться на согласованной величине массы тела.

Целевой вес

Общепринятой практикой во многих отделениях является определение целевого веса в начале лечения. Это позволяет сделать более четкой программу лечения и снизить уровень тревоги у пациента по поводу разрешения набрать лишний вес. Отсутствует четкое согласие относительно того, как определять целевой вес. Достаточно распространенная практика заключается в том, что он рассчитывается исходя из минимального нормального веса тела, например ИМТ 19 или 20 кг/м2. Это, по-видимому, необходимо модифицировать исходя из индивидуальных обстоятельств, например, если преморбидный стабильный вес пациента был значительно выше или ниже указанного. Иногда стоит согласиться на более низкий целевой вес - например, в качестве части плана специализированного лечения или в резистентных случаях, когда многократные попытки лечения не приводят к достижению нормального веса. В некоторых отделениях предпочитают пределы целевого веса, а не одну величину его.

В европейских и североамериканских популяциях ИМТ в пределах 19–25 кг/м2 принято считать “здоровым”, однако существует неопределенность в отношении того, следует ли эти величины применять в других этнических группах. К сожалению, нижняя граница нормального ИМТ не достаточно хорошо установлена для таких групп. Клинический опыт свидетельствует о том, что у женщин азиатского происхождения менструация может возобновляться при более низком весе, чем у женщин европейского или североамериканского происхождения. Несмотря на то, что менструация часто используется как маркер адекватного восстановления веса, она не обязательно служит признаком оптимального веса исходя из долгосрочного состояния здоровья. В настоящее время недостаточно данных, на которых можно было бы обосновывать рекомендации относительно здорового веса для специфических этнических групп.

Нацеленность на достижение нормального веса приводит к длительной госпитализации, однако клинический опыт свидетельствует о том, что выписка до этого момента позволяет пациенту избежать сложного психологического перехода к нормальному весу. Получены ограниченные данные исследований о том, что выписка с низким весом ассоциируется с более неблагоприятным исходом и более высоким показателем повторной госпитализации (Baran et al, 1995; Howard et al, 1999). Следует подчеркнуть, что целью является минимальный здоровый вес, а не идеальный. Возобновление менструаций может использоваться как физиологический маркер восстановления адекватного веса, хотя пациенток необходимо проинформировать, что менструации могут задерживаться на несколько месяцев после восстановления нормального веса. В качестве альтернативы можно предложить пациентке добиться ИМТ = 19 кг/м2, а затем начать последовательные ультразвуковые исследования яичников; далее прибавка веса продолжается до тех пор, пока не будет обнаружен доминантный фолликул. Такой подход позволит избежать споров с пациентками, часто возникающих, когда специалисты определяют “здоровый” вес.

Зондовое кормление

Зондовое кормление играет ограниченную роль в лечении нервной анорексии; однако в некоторых ситуациях без него не обойтись. Если принимается решение о необходимости зондового кормления, обычно предпочитают назогастральный путь. Такое решение подкрепляет мнение, что зондовое кормление является кратковременным мероприятием, менее опасным для соматического здоровья, чем другие процедуры. В исключительных обстоятельствах может рассматриваться возможность гастростомии или еюностомии, однако эти процедуры более инвазивны и стома требует тщательной обработки с целью минимизировать риск инфицирования (Neiderman et al, 2000). Кормление через назоеюнальный зонд представляет собой менее инвазивную процедуру, которая позволяет преодолеть проблемы, возникающие в результате замедленного опорожнения желудка и желудочного рефлюкса. Однако введение назоеюнального зонда гораздо сложнее введения назогастрального и должно проводиться гастроэнтерологом. Зондовое кормление должны проводить опытные и квалифицированные члены клинической бригады, которые обязаны ознакомиться с методическими рекомендациями, опубликованными Британским обществом гастроэнтерологов (Stroud et al, 2003) и содержащими детальные рекомендации. Принимая решение проводить зондовое кормление, всегда необходимо консультироваться с диетологом, а отделению рекомендуется иметь в своем распоряжении письменный протокол применения такой процедуры.

Решение о назначении зондового кормления относится к числу сложных и трудных, поэтому всегда должно приниматься осторожно. Эта процедура необходима в том случае, если речь идет о сохранении жизни пациента, однако ее можно практиковать в минимально короткий промежуток времени. Иногда пациенты предпочитают искусственное кормление, поскольку это лишает их чувства ответственности за прием пищи (Neiderman et al, 2000). У пациентов, находящихся в критическом состоянии, зондовое кормление позволяет добиться более высокой степени контроля над потреблением пищи. Однако назогастральное кормление может приносить страдания пациенту и возобновлять переживания, связанные с сексуальным насилием. Зондовое кормление может быть очень полезным в восстановлении веса за короткий период времени, однако оно не требует от пациента активного участия в процессе выздоровлении и, следовательно, играет ограниченную роль в долгосрочный период. Поэтому рекомендуется проводить его до тех пор, пока у пациента не исчезнет опасность для соматического состояния (т. е. при ИМТ = 14 кг/м2), а не продолжать до тех пор, пока не будет достигнут нормальный вес.

В период проведения зондового кормления пациенты нуждаются в тщательном контроле соматического состояния из-за связанных с ним возможных рисков, в особенности при нарушениях водно-солевого баланса. Чтобы свести к минимуму осложнения, зондовое кормление рекомендуется начинать медленно. Нарушения электролитного баланса чаще всего возникают в первую–вторую неделю зондового кормления. Уровень электролитов в крови должен проверяться как минимум раз в день, с немедленной коррекцией дефицитов. До стабилизации состояния пациента необходимо еженедельно исследовать функцию печени и проводить развернутый анализ крови. Вначале уровень глюкозы в крови должен проверяться каждые 4–6 часов. Тщательно должен фиксироваться водный баланс.

В начале зондового кормления существует риск гипофосфатемии и острого дефицита тиамина. Стандартные продукты для кормления через зонд не содержат столько фосфатов, сколько необходимо для удовлетворения потребности пациентов с выраженным истощением вследствие голода; поэтому таким пациентам рекомендуется вводить фосфатные добавки до начала кормления (Birmingham et al, 1996). Могут понадобиться дополнительные минеральные добавки. До начала зондового кормления пациентам рекомендовано внутривенное введение витаминов группы В и С. Получено мало эмпирических данных, которые позволили бы обосновать рекомендации относительно дополнительного парентерального введения витаминов, однако Британское общество гастроэнтерологов (Stroud et al, 2003) рекомендует добавлять их как минимум на протяжении первых трех дней лечебного кормления. Комитет по безопасности лекарственных средств сообщает, что существует риск потенциально серьезных неблагоприятных аллергических реакций при парентеральном введении тиамина (Pab-rinex). Такие реакции можно свести к минимуму, вводя его в разведенном виде посредством инфузионного насоса (например, в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% декстрозы в течение 30 мин); при этом должны быть в наличии средства для неотложной помощи при анафилаксии. Во время зондового кормления может развиться гипергликемия, поэтому следует проводить тщательный контроль содержания глюкозы в крови.

Зондовое кормление должно осуществляться через назогастральный зонд небольшого диаметра (5–9 FG). При длительном кормлении назогастральные и назоеюнальные зонды необходимо менять каждые 4–6 недель и вводить через другую ноздрю. Во время использования зонда каждый раз следует проверять его положение по длине наружной части и подтверждать правильность введения измерением рН или рентгенографически.
Следует использовать стандартную изотоническую - 1 ккал/л (4,2 кДж/мл) - пищу. Концентрированные смеси бесполезны, они вызывают чрезмерную осмотическую нагрузку на кишечник и чрезмерную водную нагрузку на почки.

Возможен ряд режимов. Зондовое кормление может проводиться непрерывно на протяжении 20 из 24 часов в сутки с четырехчасовым отдыхом ночью. В других случаях кормление можно приостановить во время приема пищи, чтобы позволить пациенту продолжить есть самостоятельно. Иногда дополнительное кормление проводят только ночью. Кормление следует начинать с низкой интенсивностью, чтобы минимизировать риск развития осложнений. Британское общество гастроэнтерологов рекомендует начинать с 20 ккал (84 кДж)/кг массы тела в день или даже с 10 ккал/кг (42 кДж/кг) в день и меньше у пациентов с тяжелой кахексией (Stroud et al, 2003).

Важно поощрять пациентов к употреблению пищи несмотря на назогастральное кормление, если они физически способны переносить ее. Персонал должен убедиться, что компоненты пищи приемлемы для пациента с точки зрения многолетней практики (например, вегетарианство), а также религиозных или культурных обычаев в отношении пищевых ограничений. На ранней стадии зондового кормления пациенты часто чувствуют себя хуже, а не лучше. Полезно объяснять пациенту причины испытываемого им дискомфорта (например, вздутие живота, задержка жидкости, быстрое увеличение массы тела) и успокоить его. Информация о режиме кормления и о времени, когда будет прибавка, может послужить для пациента стимулом для увеличения перорального потребления при понимании, что частота зондового кормления будет уменьшаться по мере увеличения массы тела. Планирование возобновления приема пищи следует начинать сразу же, как только зондовое кормление будет проводиться на постоянной основе. Важно объяснить план пациенту и, если это уместно, его семье. При переходе на пероральную диету рекомендуется сокращать зондовое кормление постепенно, чтобы предупредить острое уменьшение веса и позволить пациенту компенсировать его, увеличивая прием пищи.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВОЗОБНОВЛЕНИИ ПИТАНИЯ

В период возобновления питания может возникнуть ряд осложнений, некоторые из них могут быть тяжелыми, поэтому настоятельно рекомендуется контролировать соматическое состояние. К группам самого высокого риска относятся пациенты с очень низким ИМТ (ниже
12 кг/м2); пациенты, строго ограничивавшие себя в еде, провоцировавшие рвоту, злоупотреблявшие слабительными средствами или сильно переедавшие (по данным анамнеза); пациенты с сопутствующими соматическими заболеваниями, такими как сахарный диабет, инфекционные заболевания или недостаточность основного органа. Клинический опыт свидетельствует о том, что можно избежать многих неблагоприятных последствий возобновления питания или свести их к минимуму, начиная с небольшого количества пищи и постепенно увеличивая его. Внезапное увеличение метаболической нагрузки может провоцировать возникновение биохимической декомпенсации, а чрезмерное потребление белка опасно для пациентов с нарушением функции почек или печени.

Нарушения электролитного обмена

Во время возобновления питания возможны нарушения обмена электролитов, которые иногда собирательно называют “синдромом возобновленного питания”. Необходимо иметь в виду, что результаты измерения уровня электролитов в крови могут вводить в заблуждение, поскольку скрывают значительный общий дефицит их в организме (Powers et al, 1995). Метаболические потребности при возобновлении питания могут демаскировать скрытые дефициты, а сложные перемещения электролитов между внутриклеточным и внеклеточным пространствами дополнительно осложняют биохимическую картину (Solomon & Kirby, 1990). Применение внутривенных растворов может осложнять нарушения. Возможно возникновение гипокалиемии, гипокальциемии и гипомагниемии (Palla & Litt, 1988; Koh et al, 1989; Greenfield et al, 1995; Connan et al, 2000). При дефиците электролитов может возникнуть необходимость в пероральном или внутривенном замещении в зависимости от степени его тяжести (прил. 4). Внутривенное замещение электролитов должно проводиться под наблюдением врача. Во всех случаях электролитных нарушений и во время внутривенного замещения настоятельно рекомендуется электрокардиографический мониторинг.

Гипокалиемия

Гипокалиемия может возникать из-за потери калия, обусловленной злоупотреблением слабительными или метаболическим алкалозом вследствие рвоты. С начала возобновления питания необходимо потреблять достаточное количество калия (минимум 66 ммоль/день). Этого можно достигнуть путем включения в диету по меньшей мере 600 мл молока в день, разбавленных фруктовых соков, картофеля и овощей. Некоторые пациенты, возможно, выпивают чрезмерное количество кофе, который содержит много калия. При уменьшении количества потребляемого кофе необходимо позаботиться о достаточном уровне калия, прекращая очистительные процедуры и обеспечивая дополнительное поступление пищевого калия из альтернативных источников.

Гипофосфатемия

Во время возобновления питания быстро развивается гипофосфатемия; в тяжелых случаях она может стать причиной сердечной и легочной недостаточности, делирия и судорожных приступов. У плохо питающихся пациентов обычно возникает дефицит фосфатов. При возобновлении питания повышается метаболизм углеводов, поэтому резервы фосфатов истощаются. Всасывание большого количества углеводов, как это бывает во время возобновления питания, может привести к стремительному падению уровня фосфатов в сыворотке крови (Solomon & Kirby, 1990; Fisher et al, 2000; Winston & Wells, 2002; Hearing, 2004). Поэтому необходимое количество фосфатов следует дополнительно вводить с продуктами питания. Высокое соотношение фосфатов и углеводов может быть достигнуто при включении в диету 600 мл молока в день и при избегании употребления сахара и продуктов с высоким содержанием сахара в первую неделю возобновления питания. Приводились доводы в пользу применения фосфатных добавок с целью профилактики (Fisher et al, 2000), однако они не были подвержены оценке.

Гипомагниемия и гипокальциемия

Во время возобновления питания может развиваться гипомагниемия, в связи с чем возникает необходимость в пероральных добавках. Однако следует применять их с осторожностью из-за риска вызвать диарею, которая усугубляет другие нарушения, связанные с электролитами и жидкостью. Гипокальциемия встречается редко, однако в публикациях она описывается.

Нарушение функции печени

В начале и во время возобновления питания возможны лабораторные подтверждения нарушения функции печени в виде повышения уровня аспартатаминотрансферазы (Jones et al, 1999). Причина таких отклонений неизвестна, однако они свидетельствуют о жировой инфильтрации печени. Она, очевидно, является нетяжелым состоянием, однако необходимо исключить другие причины дисфункции печени.

Замедленное опорожнение желудка

У многих пациентов вследствие замедленного опорожнения желудка рано возникает чувство насыщения и переполнения желудка или вздутие живота. В редких случаях это приводит к растяжению желудка или даже к перфорации, особенно если стенка кишечника тонкая или ранее травмирована (Robinson, 2000). Иногда необходимо устанавливать границы времени питания, однако должно быть достаточно времени для того, чтобы можно было принимать пищу довольно медленно. Кроме того, пациенту удобнее разделить пищу на шесть приемов и “перекусов” в день, а не принимать пищу реже, но в большем количестве. Можно применить метоклопрамид (metoclopramid), обычно в небольшой дозировке (по 5 мг три раза в день), однако его эффективность часто ограниченная. Многие пациенты жалуются на схваткообразные боли в животе; при них изредка эффективны спазмолитические лекарственные препараты, но чаще всего удается легко справиться с ними путем разъяснения и убеждения.

Запор

Запор для некоторых пациентов может быть проблемой, особенно для тех, кто злоупотреблял слабительными средствами. Обычно его можно устранить, употребляя достаточное количество жидкости и пищевой клетчатки вместе (если необходимо) со средствами для разжижения стула или со слабительными, действующими на уровне толстого кишечника. Помогает обычная диетотерапия, в частности обильное количество жидкости, регулярное питание и (когда это безопасно) достаточное количество пищевой клетчатки. Использование стимулирующих слабительных не рекомендуется.

Осмотический стресс

Считается, что при строгом голодании нарушается целостность стенки кишечника, а следовательно, становится возможным усиленное осмотическое перемещение воды в кишечник после еды. Это может вызывать такие симптомы, как тошнота, вздутие живота, диарея и головокружение, особенно если пациент получает много углеводов. Ограничение осмотической пищи помогает контролировать эти симптомы. В диете следует ограничить содержание натрия, назначая бессолевую диету (60–70 ммоль/день). Фруктовые соки необходимо разводить водой до 50%-й концентрации, нужно также избегать других напитков с высоким содержанием сахара или хорошо их разводить. Необходимо отказаться от употребления большого количества сахара или искусственных его заменителей, а любые пищевые добавки должны быть изотоническими.

Отеки при возобновлении питания

У некоторых пациентов на ранних стадиях возобновления питания возникают периферические отеки. Особенно часто это происходит, по-видимому, у пациентов, злоупотреблявших слабительными средствами или вызывавших рвоту перед поступлением на лечение. В тяжелых случаях это может приводить к быстрой прибавке веса на несколько килограммов, но обычно они проходят через 7–10 дней. Отеки в период возобновления питания необходимо дифференцировать с сердечной недостаточностью, другие симптомы которой отсутствуют. Сердечная недостаточность действительно иногда наблюдается и чаще всего в тех случаях, когда пациенты подвергаются искусственному кормлению, особенно парентеральному. Этиология отеков в период возобновления питания на сегодня мало изучена: возможно, они являются следствием дисрегуляции секреции вазопрессина и/или альдостерона. В большинстве случаев гипоальбуминемия, по-видимому, не является главным фактором.

Обычно проблему решают путем объяснения и убеждения: если возможно, необходимо избегать применения диуретиков, поскольку они могут обострить нарушения. Полезно обеспечить потребление необходимых белков. Рекомендуется ограничить употребление натрия для профилактики или лечения отека в период возобновления питания, однако отсутствуют данные научных исследований, свидетельствующие в пользу такой практики. У некоторых пациентов на самом деле истощаются запасы соли или воды, особенно у недавно поступивших на лечение и злоупотреблявших очистительными процедурами (по данным анамнеза). У этих пациентов недостаточность натрия может привести к вторичному гиперальдостеронизму и к ренальной потере калия с последующей гипокалиемией. Поэтому такой группе пациентов необходимо восстановление циркулирующего объема и осторожное замещение натрия.

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ

Многие принципы восстановительного питания в условиях стационара можно также применить и в отношении амбулаторных пациентов. Однако они представляют собой гетерогенную группу, и здесь наиболее эффективен индивидуальный подход. Оптимальная интенсивность прибавки веса определяется рядом факторов, включая текущий вес, уровень мотивации, частоту контактов и возможности осуществлять контроль состояния соматического здоровья. С точки зрения риска осложнений при слишком быстрой прибавке веса, прибавка более чем на 0,5 кг в неделю, вероятно, неблагоразумна. Пациентам, достигающим значительного прибавления веса (на 0,3 кг и более за неделю), рекомендован регулярный контроль уровня электролитов в сыворотке крови. Мы также рекомендуем назначать добавку с полным набором микроэлементов. Пациенты должны находиться под клиническим наблюдением, чтобы не пропустить появление отеков и других осложнений, связанных с возобновлением питания.

Лечебное питание пациентов с хронической анорексией

Если постоянным признаком стиля жизни пациента является ограничительная диета, составным элементом лечения должно стать обучение достижению хорошего питания. Цель заключается в том, чтобы гарантировать, что пациент знает, как удовлетворить пищевые потребности, используя доступные продукты питания. Особое внимание следует уделить энергетической ценности продуктов, протеину, кальцию, железу, цинку, витаминам В12 и D. Необходимо рассмотреть возможность длительного применения пищевых добавок, включая добавки кальция и витамина D у пациентов с низкой минеральной плотностью костей и дефицитом железа у менструирующих пациенток.

Для некоторых пациентов с длительным течением нервной анорексии лучше всего поддерживать безопасный вес, достаточный для того, чтобы обеспечить определенный уровень качества жизни и предотвратить поступление в стационар. Обычно для этого необходим ИМТ минимум 15 кг/м2. Для поддержания низкой массы тела требуется низкокалорийная пища, однако при этом необходимы основные питательные вещества, по меньшей мере, на таком же высоком уровне, как и у здоровых людей (при отсутствии менструаций исключением является железо). Следовательно, чтобы добиться потребления с пищей всех необходимых питательных веществ, нужна диета с высокой общей плотностью питательных веществ. Это можно внести в план во время обсуждения с пациентом: употребление продуктов, которые пациент, по его мнению, способен переносить, и которые доступны в контексте культурных и религиозных обычаев.

При планировании диеты особое внимание должно быть уделено следующему:

Регулярному, стабильному потреблению углеводов для предупреждения неравномерного изменения массы тела;

Достаточному потреблению белков, особенно у вегетарианцев, у тех, кто избегает употребления молочных продуктов, и у пациентов с повышенной потребностью в белках (например, при инфекционном заболевании);

Достаточному потреблению незаменимых жирных кислот;

Достаточному потреблению питательных веществ, необходимых для поддержания минеральной плотности костей (кальций, витамин D, магний);

Железу и цинку у тех, кто не употребляет красное мясо;

Жирорастворимым витаминам;

Потребности в длительном, хорошо сбалансированном приеме витаминных и минеральных добавок;

Потребности в добавке специфических пищевых веществ, которыми сложно обеспечить в достаточном количестве с помощью диеты, особенно при повышенной потребности в них.

При планировании лечения необходимо обратить внимание на то, как справиться с чувством голода. У большинства людей невозможно устранить чувство голода, пока масса тела остается низкой, хотя некоторые отрицают это чувство, или, по-видимому, не испытывают его. Помочь пациенту справиться с чувством голода и предупредить непреодолимую тягу может ряд методов: регулярное, частое питание и “перекусы”; медленная еда; включение, если возможно, достаточного количества крахмалистых углеводов и жиров в диету; придумывание блюд с разными продуктами. Некоторые индивиды признательны за включение контролируемого количества продуктов, которые им нравятся, однако им тяжело позволить себе это.

ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ

Дефицит микроэлементов

При нервной анорексии обнаруживается дефицит ряда микроэлементов (Casper et al, 1980; Thibault & Roberge, 1987; Philipp et al, 1988; Rock & Vasantharajan, 1995; Hadigan et al, 2000). Хотя клиническое значение многих их них неясно, мы рекомендуем назначать поливитамины и микроэлементы в пероральной форме.

Дефицит цинка вызывает нарушение восприятия вкуса, а также разнообразные нейропсихопатологические симптомы. Высказывается предположение, что использование цинковых добавок повышает интенсивность прибавки веса (Birmingham et al, 1994), однако эти данные пока еще нуждаются в подтверждении; в настоящее время использование цинковых добавок в обычном порядке нельзя рекомендовать. У многих пациентов с нервной анорексией отмечается дефицит тиамина (Winston et al, 2000), кроме того, повышение метаболизма углеводов при возобновлении питания истощает недостаточные резервы тиамина. Применение тиамина в пероральной форме с целью профилактики рекомендовано для амбулаторных пациентов и тех, кто быстро набирает вес. При отсутствии данных о подходящей дозе тиамина мы рекомендуем 25 мг в день; в случае подтверждения дефицита могут потребоваться более высокие дозы. Биохимические исследования могут подтвердить дефицит тиамина (см. прил. 3).

Дефицит рибофлавина вызывает ангулярный стоматит, а дефицит железа - глоссит. Дефицит витамина С может вызывать кровоточивость десен (Newton & Travess, 2000). Для устранения этих явлений может потребоваться специфическая пищевая добавка. Потребность в витамине D при нервной анорексии выше средней в связи с риском развития остеопороза (Zipfel et al, 2000), и это один из аргументов в пользу назначения витамина D как составного элемента возобновления питания.

Жидкие добавки

Использование жидких пищевых добавок вместо пищи в целом не рекомендовано, поскольку они препятствуют нормализации диеты и восстановлению нормального функционирования желудочно-кишечного тракта. Однако их можно использовать в некоторых специфических обстоятельствах, в частности для обеспечения такого дополнительного потребления энергии, при котором пациент может научиться съедать нормальный объем пищи, а не вынужден будет потреблять чрезвычайно большое количество еды. Иногда пациент воспринимает жидкие добавки как “лекарство”, а не как пищу, и в таком виде они для него более приемлемы; поэтому они могут выполнять кратковременную роль в лечении амбулаторных пациентов.

Продукты с низкой энергетической ценностью

Пациенты, страдающие нервной анорексией, часто употребляют большое количество продуктов с низкой энергетической ценностью и низким содержанием жира. В стационарной программе возобновления питания включение таких продуктов сложно оправдать, поскольку это выглядит как принятие убеждения пациента в их необходимости. У амбулаторных пациентов постепенная замена низкоэнергетических продуктов другими более подходящими продуктами должна быть одной из целей лечения. Однако сразу же после достижения здорового веса для выздоравливающих пациентов, возможно, наиболее целесообразно употреблять общую с другими членами семьи пищу, даже если она включает низкоэнергетические продукты или с низким содержанием жиров.

СТРОГАЯ И ОБЫЧНАЯ ВЕГЕТАРИАНСКАЯ ДИЕТА

Вегетарианство

Основной вопрос в лечении вегетарианцев заключается в том, должно ли изменение этого аспекта диеты быть целью лечения. Вегетарианская диета может быть социальной нормой, в таком случае оспаривать ее неуместно. Однако среди больных нервной анорексией вегетарианство встречается значительно чаще, чем в общей популяции. Когда вегетарианство возникает наряду с нервной анорексией, возможно, было бы оправданным рассматривать его как часть психопатологии (Sullivan & Damani, 2000). В соответствующих случаях необходимы: тщательно собранная история развития вегетарианства, детальное изучение его осуществления на практике и места, которое оно занимает в социальной, культурной и религиозной среде пациента. Все усилия должны быть направлены на уважение личных убеждений пациента. Такая информация служит основой для адекватного лечения.

В обычной для Соединенного Королевства диете мясо и рыба обеспечивают существенную часть некоторых необходимых пищевых веществ. Безусловно, необходимо удостовериться, что эти вещества адекватно замещаются. Добавки, содержащие поливитамины и микроэлементы, обеспечат многими из необходимых микро- элементов. Следует позаботиться о том, чтобы любые применяемые лекарственные препараты и пищевые добавки согласовывались с диетой пациента: например, желатиновые капсулы неприемлемы для абсолютных и строгих вегетарианцев.

Строгое вегетарианство

Строгие вегетарианские диеты имеют более низкую плотность энергии, чем обычная диета (Langley, 1995). Достижение достаточно высокого потребления энергии для того, чтобы обеспечить необходимую прибавку веса, потребует очень большого общего объема пищи. Это сложно переносить пациенту с соматическими и физиологическими нарушениями, вызванными голоданием.
В частности, существует риск развития острого расширения желудка (Robinson, 2000). Железо не так хорошо абсорбируется из овощей, как из животных продуктов питания, а высокое содержание в растениях фитата препятствует абсорбции неорганических элементов, в особенности железа, цинка и кальция. Потребление кальция может быть ниже, чем рекомендуется вегетарианскими диетами (Lightowler & Davies, 2000). Обеспечение достаточным количеством фосфатов для предупреждения гипофосфатемии на ранних стадиях возобновления питания затруднительно, если диета не содержит молока, в таких случаях необходимы фосфатные добавки.

РЕЛИГИОЗНЫЕ И КУЛЬТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Многие религии, включая иудаизм, христианство, индуизм, буддизм и ислам, вводят некоторые диетические исключения или периоды соблюдения поста как часть религиозного обряда (Collins et al, 1993). Возможно, понадобятся советы соответствующего священнослужителя или советника по культуре. Если индивид, следуя религиозному обряду, исключает некоторые продукты из диеты и принадлежит к религиозной общине, члены которой придерживаются такой же диеты, несомненно, дальнейшее ее соблюдение считается нормальным, и пациенту необходимо позволить делать это. Даже недавно принятые религиозные пищевые ограничения, которых не придерживаются члены семьи и социальное окружение пациента, обычно следует уважать. Оспаривать основанные на религиозных убеждениях ограничения в диете можно только тогда, когда для этого есть явные основания, и следует делать это деликатно.

Во время стационарного лечения требования к диете по религиозным убеждениям должны признаваться точно так, как и в отношении любого другого пациента. Многие религии разрешают послабление ограничений в еде во время болезни, тем не менее многие индивиды предпочитают продолжать их. Вообще к этому нужно относиться с уважением до тех пор, пока такие ограничения не станут угрозой для лечения и выздоровления. В такой ситуации неоценимой может быть помощь священнослужителя. Можно восстановить питание с низкой массы тела без нарушения нормального религиозного обычая, хотя это может представлять собой практические проблемы. Соблюдение поста, а также экстремальные диеты, исключающие очень большое количество продуктов (например, вегетарианская диета буддийской секты “дзэн”), несовместимы с безопасным выздоровлением при очень низком весе.

Поставщики продуктов для больниц могут воспользоваться доступными замороженными или охлажденными продуктами для кошерной, мусульманской или индусской вегетарианской диеты, если такую пищу невозможно приготовить на месте. Эти продукты можно использовать для составления нормальной и адекватной диеты, хотя для пациентов, у которых возобновление питания начинается с очень низкого веса, необходимо осторожно подбирать продукты. Иногда необходимо дополнить диету, чтобы повысить ее энергетическую ценность и добиться прибавки веса. К продуктам, которые можно добавлять, относятся сухие завтраки, бисквиты (возможно, для обеспечения некоторыми из них понадобятся надежные поставщики), соевое молоко и соевые десерты. В случае необходимости допустимо использовать патентованные энергетические добавки; к ним относятся олигосахаридные порошки и жидкости, а также смеси, содержащие жиры и олигосахариды. Однако необходимо гарантировать, что любые применяемые пищевые добавки и лекарственные средства совместимы с религиозными и культурными обычаями пациента (например, желатиновые капсулы неприемлемы для определенных религий).

ОСОБЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Лечебное питание детей и подростков, страдающих нервной анорексией, нельзя отделять от других аспектов их лечения. Всегда необходимо помнить, что дети не являются просто маленькими взрослыми ни физиологически, ни по их психосоциальному развитию. Независимо от того, проводится лечебное питание в стационаре, в амбулаторных условиях или в дневном стационаре, учреждение должно соответствовать возрасту пациентов и должно быть укомплектовано врачами, имеющими опыт работы с детьми и подростками. Дети препубертатного и старшего подросткового возраста находятся на очень разных стадиях развития и в идеале должны лечиться в разных учреждениях. В Соединенном Королевстве детские психиатрические стационарные учреждения обычно лечат детей до 13–летнего возраста, а подростковые - в возрасте от 13 до 16 лет. Подростки в возрасте 16–18 лет часто проходят лечение в учреждениях для взрослых, однако их социальные, семейные и образовательные потребности наиболее полно могут быть удовлетворены в условиях подросткового отделения.

План лечения всегда следует ясно представить пациенту и там, где это возможно, установить сотрудничество. Разъяснения по поводу плана лечения должны быть представлены в форме, соответствующей возрасту пациента и уровню его понимания. Подростки обычно ничего не знают о своих пищевых потребностях и об интенсивности нормального созревания в подростковом возрасте. Жизненно важно вовлекать родителей (или тех, кто их замещает) в диетотерапию, поскольку они имеют родительские права и будут совместно определять потребление пищи дома. Таким образом, родителей нужно включать в какую-нибудь программу диетотерапевтического образования и планирования приема пищи; также необходимо обратить внимание на их собственные убеждения и установки.

Физиологические факторы

Физиологические отличия от взрослых

Количество публикаций, посвященных осложнениям со стороны соматического здоровья у пациентов младшего возраста, относительно ограниченное. Несмотря на низкий уровень смертности в этой возрастной группе, соматическое здоровье детей и подростков, как правило, вызывает большее беспокойство, чем у взрослых. Они обладают более низкими запасами энергии, истощение может развиваться значительно быстрее, у детей также быстрее, чем у взрослых, возникает дегидратация. Хотя ИМТ широко используется как индикатор запасов жира в теле у взрослых, у детей и подростков его следует использовать с осторожностью. Обычно ИМТ является ценным указателем худобы, однако у детей он плохо отражает резервы жира. У подростков изменения ИМТ не являются надежным индикатором изменения запасов жира, белков или углеводов (Trocki & Shepherd, 2000). Нервная анорексия, которая возникает до завершения созревания, приводит к задержке развития и снижению роста; следовательно, потеря веса будет недооценена, если оценка будет основываться только на ИМТ. Можно утверждать, что более точную оценку потери веса можно получить путем расчета ИМТ, основываясь на прогностическом (предполагаемом) для конкретного возраста росте, а не на фактическом.

Нормы ИМТ варьируются с возрастом, поэтому мы рекомендуем, чтобы любые оценки ИМТ в этой возрастной группе соотносились с процентилями ИМТ (Cole et al, 1995). Таблицы процентилей доступны на сайте Фонда развития детей, и мы рекомендуем использовать их для контроля прогресса у подростков моложе 20 лет, чтобы учитывать возможность задержки развития с резким ускорением в старшем подростковом периоде. Однако нет единого мнения по поводу того, как использовать эти диаграммы в диагностике нервной анорексии. Поэтому в качестве приблизительного показателя мы рекомендуем использовать второй процентиль как точку отсечения, позволяющую предположить, что подросток (мальчик или девочка) страдает нервной анорексией. Это предложение прагматическое, учитывая недостаток данных, которые позволили бы обосновать рекомендацию, и этот сложный вопрос необходимо рассматривать в свете будущих ис