Что сегодня может предложить медицина для диагностики повреждения связок, их лечения и восстановления?
Наш эксперт – доктор медицинских наук, профессор кафедры восстановительной и реабилитационной медицины МГСМУ Виталий Епифанов .
Растяжение связок обычно происходит при травмах: падении, поскальзывании, нередко при активных занятиях спортом, особенно силовыми видами (разные виды борьбы), а также при игре в теннис, футбол, баскетбол. Когда связки повреждены, человек чувствует боль и ограничение подвижности в суставе, порой он просто «не работает». Внутри него начинается выделение жидкости, что сопровождается отеком, припуханием в области травмы, болью при надавливании или прикосновении.
Окончательно признаки повреждения связок может подтвердить только врач – с помощью специальных тестов. Требуется также рентгенологическое исследование, что особенно важно для того, чтобы начать правильное лечение.
Острый период
Длится 8–14 дней. В это время главный метод лечения – иммобилизация (обеспечение неподвижности сустава). На него накладывают жесткую повязку или ортопедический тутор – небольшой специальный протез. Одновременно проводится обезболивание травмированной зоны.
В зависимости от стадии заболевания прикладывают лед или, наоборот, следуют тепловые процедуры. Следующая задача – снятие отеков. Для этого применяется фонофорез с противовоспалительными и противоотечными препаратами. Когда воспаление и отеки сняты, полезно воздействие теплом с помощью парафина, озокерита. Одновременно могут применяться родоновые или жемчужные ванны. Это улучшает питание мышц и суставов, обмен веществ.
Еще до снятия повязки начинают массаж и занятия лечебной физкультурой, и как можно скорее. Дело в том, что травма связочного аппарата приводит к формированию в прилежащих мышцах патологических источников боли. А они вызывают рефлекторный ответ мышц, который переходит в спазм. Этот спазм – защитная реакция организма на повреждение. Повышение тонуса симпатических нервов, заставляющих мышцы сокращаться, – это общая реакция организма на болевой стресс. С помощью массажа и лечебных движений этой проблемы можно успешно избежать.
Кроме того, очень важно также поддерживать хорошую микроциркуляцию в поврежденных тканях и вокруг них. Для этого используются специальные препараты, улучшающие кровообращение, электрофорез.
Затем наступает второй этап, когда начинается предварительная подготовка мышц и связок к физической нагрузке.
Период восстановления
Здесь на первое место выходит миорелаксация – расслабление мышц, которая позволяет сломать неправильный стереотип движений, возникший после травмы. Она может проводиться с помощью электрических, тепловых воздействий, массажа. После миорелаксации следует миокоррекция – создание компенсированного стереотипа движений и миотонизация – закрепление правильных установок.
Для решения двух последних задач разработан специальный тренажер. Это петлевой комплекс, состоящий из системы решеток и подвесок, который позволяет убрать силу земного притяжения и силу трения, так что пациент без труда повторяет необходимые движения десятки и сотни раз, наращивая силу мышц. Фактически пациент занимается на комплексе в условиях невесомости, как космонавт.
Очень полезны также занятия в бассейне – они позволяют на время снять нагрузку силы земного тяготения с больного позвоночника и ускорить процесс укрепления мышечного корсета. Лечебный эффект усиливается в бассейне, заполненном водой с рапой. Это специальное лечебное вещество, представляющее собой продукты жизнедеятельности бактерий, которые обитают на поверхности грязевых отложений некоторых озер. В высушенном виде рапа добавляется в воду бассейна и оказывает противовоспалительное, обезболивающее действие, улучшает обмен веществ в тканях, лимфо- и кровообращение. Все это позволяет добиться лучших результатов и сократить сроки выписки из стационара.
Почти все время до выписки, особенно в первый период после травмы, важны занятия с психотерапевтом. Пациентов обучают создавать доминанту – настрой на выполнение правильного движения в пострадавшем суставе. Главное – подчинить доминанту своей воле, управлять ею, чтобы подавить патологические импульсы в пораженном отделе позвоночника. Здесь очень важна тренировка мышечной релаксации, на основе которой реализуются все приемы аутогенного воздействия.
После выписки из стационара
Если произошел микронадрыв, то на восстановление требуется несколько недель. Если разрыв связки – минимум месяц. А вот дегенеративно-дистрофическое поражение, которое может быть связано с неправильным предыдущим лечением, потребует для реабилитации нескольких лет. Чем моложе пострадавший, тем больше его возможности к регенерации поврежденных связок.
Многое зависит и от того, насколько бережно человек впоследствии относится к своему связочному аппарату, не напрягая его сверх меры. Очень важно не только щадить пострадавшие связки, но и поддерживать хороший тонус мышц, продолжая заниматься гимнастикой.
Каждый человек не раз в своей жизни сталкивался с растяжением ноги. Это довольно неприятное ощущение, возникающее при избыточной нагрузке на нижние конечности. Чаще всего такая травма не требует оперативного вмешательства, и вылечить растяжение возможно в домашних условиях. Однако существуют такие случаи, когда без помощи врача-травматолога не обойтись.
Что представляет собой растяжение ноги?
Растяжение ноги, иначе называемое патологическим удлинением или травматическим натяжением, представляет собой повреждение сухожилий, связок и мышц конечности. Эта травма встречается как в быту, так и в спортивных тренировках, опасных состязаниях и различных видах строительных работ. Мужчины более подвержены травматизации, нежели женщины.
Боль в ноге часто является признаком растяжения
Разрыв - это частный случай растяжения, при котором действующая сила вызывала нарушение целостности мышцы, связки или сухожилия в большом объёме.
Защемление - это сдавление нервного ствола или ветви периферического нерва, который питает определённую область. При защемлении не нарушается целостность тканей, а происходит только лишь механическое давление на нерв. Эта патология практически не нуждается в хирургическом лечении.
Механизм получения травмы
Растяжение связок - самая часто встречаемая травма. При растяжении связочного аппарата ноги под действием силы тяжести происходят микроскопические разрывы ткани (незначительный уровень повреждения), разрывы целых коллагеновых волокон (уровень повреждения средней степени тяжести) или полный разрыв всего поперечника связки (тяжёлый уровень).
Растяжение мышц происходит из-за резкого и сильного натяжения неподготовленных мышечных волокон. Мышцы не успевают сократиться с нужной силой, что вызывает образование болевого синдрома. В зависимости от степени тяжести поражение мышечного аппарата также можно разделить по степеням тяжести.
Сухожилие представляет собой образование из эластичной ткани, которое соединяет мышцу с костью, обеспечивая надёжное прикрепление мышечного массива. Под действием внешнего фактора (удар, механическое вытяжение конечности), при котором основная действующая сила приходится на сухожилие мышцы, может произойти травма. В быту такое повреждение получают довольно редко, однако у профессиональных спортсменов надрывы и разрывы сухожилий встречаются постоянно.
Основной механизм получения травмы - разрывы волокон соединительной ткани
Как можно классифицировать растяжение
В отечественной и зарубежной травматологии существует довольно большое количество различных классификаций, направленных на уточнение диагноза. Многие врачи в истории болезни пациента пользуются сразу несколькими, чтобы максимально точно описать травматическое повреждение.
Классификация растяжений по локализации на нижней конечности:
- растяжения мышц, связок и сухожилий бедра;
- растяжения мышц, связок и сухожилий коленной области;
- растяжения мышц, связок и сухожилий голени;
- растяжения мышц, связок и сухожилий лодыжечной области;
- растяжение мышц, связок и сухожилий стопы.
Классификация по повреждённой ткани:
- растяжение мышц;
- растяжение сухожилий;
- растяжение связок.
Классификация по степени повреждения:
- повреждение мышц:
- микроскопические разрывы мышечной ткани;
- неполные разрывы мышечной ткани;
- полные разрывы мышечной ткани;
- переломы с отрывом кости, при которых мышца отрывается с кусочком костной ткани;
- повреждение сухожилий:
- незначительные мельчайшие разрывы сухожилий;
- разрыв менее половины поперечника сухожилия;
- разрыв более половины поперечника сухожилия;
- полный отрыв сухожилия от кости или мышечной группы;
- повреждение связок:
- микроскопические разрывы и повреждения связочного аппарата;
- крупные разрывы ткани связок;
- полный отрыв связочного аппарата от суставной поверхности.
Классификация по степени тяжести повреждения:
- лёгкая степень: в неё входят все незначительные микроскопические повреждения и разрывы размером до одного сантиметра;
- средняя степень: сюда включают разрывы более одного сантиметра и разрывы более половины поперечника ткани;
- тяжёлая степень включает в себя полный разрыв мышцы, связки или сухожилия.
Классификация травмы в зависимости от повреждённой мышцы:
- растяжение четырёхглавой мышцы бедра;
- растяжение портняжной мышцы;
- растяжение прямой мышцы бедра;
- растяжение внутренней, средней и наружной широких мышц бедра;
- растяжение двуглавой мышцы бедра;
- растяжение полусухожильной и полуперепончатой мышц бедра;
- растяжение подколенной мышцы;
- растяжение трёхглавой мышцы голени;
- растяжение икроножной мышцы;
- растяжение камбаловидной мышцы;
- растяжение подошвенной мышцы;
- растяжение короткого и длинного разгибателя большого пальца;
- растяжение короткого и длинного разгибателя пальцев стопы;
- растяжение квадратной мышцы подошвы;
- растяжение короткого и длинного сгибателей стопы и подошвы.
Нижняя конечность насчитывает более двадцати различных мышц
Классификация травмы в зависимости от повреждённых связок:
- растяжение коллатеральной большеберцовой связки;
- растяжение коллатеральной малоберцовой связки;
- растяжение передней и задней крестообразных связок;
- растяжение поперечной связки;
- растяжение пяточно-малоберцовой связки;
- растяжение задней и передней таранно-малоберцовых связок;
Классификация по сочетаемости с другими повреждениями и травмами:
- изолированное растяжение;
- сочетанное растяжение с переломами, травмами органов брюшной полости, закрытой и открытой черепно-мозговой травмой и т. д.;
- комбинированное растяжение с ожогом, обморожением, электрической травмой.
Основные причины развития и предрасполагающие факторы
Растянуть ногу можно в любой ситуации: на прогулке, работе, во время спортивной тренировки и даже дома. Чаще всего момент получения травмы протекает так быстро, что человек даже не успевает понять, что произошло. Иногда боль появляется не сразу, а спустя какой-то промежуток времени, что ещё больше затрудняет поиск причины.
Экстремальные виды спорта часто сопровождаются растяжениями
Причины развития растяжения нижней конечности:
- падение с большой высоты или неудачное приземление после падения с незначительного расстояния;
- вывихи и переломы;
- недостаточная подготовка мышц к физической нагрузке (отсутствие растяжки и разогрева);
- занятия травматически опасными видами спорта (велосипедный спорт, лыжи, роликовые коньки, скейтборд);
- длительное нахождение в неудобном положении;
- резкое совершение какого-либо движения (поворот, приседание);
- механическое вытяжение конечности;
- длительная неправильная иммобилизация;
- удары;
- подъём и перенос тяжестей на большие расстояния.
Помимо основных причин, вызывающих травму, существуют также факторы, которые влияют на вероятность возникновения поражения. У некоторых лиц травмы возникают чаще, чем у остальных - это обусловлено как индивидуальными особенностями организма, так и образом жизни.
Таблица: предрасполагающие факторы
| Не модифицируемые | Модифицируемые |
| Врождённые аномалии развития костей и суставов | Ношение неудобной обуви (каблуки, обувь не по размеру) |
| Травматический анамнез в прошлом (вывихи, переломы) | Избыточная масса тела |
| Пожилой и старческий возраст | Нарушения питания: диета с пониженным содержанием белков и животных жиров |
| Наследственные болезни соединительной ткани | Занятия опасными видами спорта с нарушением техники безопасности |
| Дефекты образования коллагена | Длительные, интенсивные и изнуряющие тренировки мышц |
| Период менопаузы у женщин | Работа, связанная с подъёмом и переносом тяжестей |
| Подростковый период | Гормональный дисбаланс, вызванный употреблением анаболических стероидов для набора мышечной массы |
Первые признаки и основная симптоматическая картина
Первые признаки растяжения могут проявляться как сразу после травмы, так и через несколько дней с момента получения повреждения. Следует учитывать, что растяжения мелких связок и мышц могут протекать практически бессимптомно.
Растяжение часто сопровождается отёком
К первым признакам, свидетельствующим о наличии растяжения, относятся:
- резкий болевой синдром разной степени интенсивности: при полном и неполном разрыве связок возможно наступление болевого шока и потеря сознания;
- звук хлопка, сопровождающий разрыв или надрыв связок;
- изменение цвета кожных покровов: покраснение свидетельствует о раздражении кожных рецепторов и усилении кровотока;
- болезненность области растяжения при пальпации.
По прошествии некоторого времени у человека, получившего травму, формируется полноценный симптоматически комплекс, указывающий на явное наличие растяжения или даже разрыва тканей. Подобная картина является веским поводом для посещения травматолога.
Основные симптомы при растяжении нижней конечности:
- усиление боли при попытке встать на поражённую конечность;
- ограничение подвижности конечности;
- хруст и явления крепитации в суставах;
- формирование подкожной гематомы: багрово-синюшный оттенок кожный покровов;
- отёчность поражённых тканей и увеличение конечности в объёмах;
- изменение чувствительности в зоне поражения: усиление чувствительности (гиперстезия) или полная потеря чувствительности (анестезия);
- повышение температуры свидетельствует о наличии воспалительного процесса;
- тошнота, рвота, головная боль и слабость - первые признаки интоксикации.
Как диагностировать растяжение?
При поступлении пациента в больницу, врач травматолог первым делом производит сбор жалоб, анамнеза жизни и обстоятельств получения травмы. В отличие от перелома или вывиха, растяжение характеризуется менее интенсивным болевым синдромом, а также сопровождается хлопком, а не костным хрустом.
После выяснения обстоятельств травмы проводится осмотр: врач определяет характер активных (движения, которые производит сам пациент) и пассивных (движения, производимые конечностью пациента с помощью врача) движений. При переломе или вывихе наблюдается патологическая двигательная активность - изменение положения конечности под немыслимыми углами. При растяжении происходит только увеличение объёма пассивных движений выше нормы.
Лабораторная диагностика
Методики лабораторной диагностики мало информативны при постановке диагноза. Однако исследование биологических жидкостей позволит выявить, не происходит ли в области повреждения активный воспалительный процесс.
Для исследования используют:
- Общий анализ крови. Позволяет оценить клеточный состав: недостаток эритроцитов, тромбоцитов и гемоглобина свидетельствует об анемии, которая развилась вследствие кровопотери.
- Общий анализ мочи при сочетанной или комбинированной травме позволит оценить функцию почек и степень их поражения.
- Биохимический анализ крови покажет наличие или отсутствие С-реактивного белка в организме, а также позволит определить электролитный состав крови.
Инструментальная диагностика
Наибольшая роль в выявлении характера травматического повреждения конечности принадлежит инструментальным методам. С их помощью можно дифференцировать растяжение с любым видом травм: переломом, вывихом, ушибом.
Основные методы диагностики:
- Рентгенография поражённой конечности позволит дифференцировать растяжение с переломом и вывихом: наличие костных отломков и патологически смещённых суставных поверхностей свидетельствуют о том, что диагноз растяжения будет неверным. На рентгеновском снимке будут видны только костные ткани.
- Магнитно-резонансная или компьютерная томография позволят разглядеть на снимке мягкие ткани: с их помощью можно точно установить локализацию растяжения и его степень тяжести.
- Ультразвуковое исследование сустава покажет состояние суставной капсулы, внутрисуставных связок, а также позволит определить наличие выпота в суставной полости. По данным УЗИ можно определить уровень поражения и размеры надрывов.
- Артроскопия проводится путём взятия жидкости из сустава для микроскопического исследования с помощью пункционной иглы. Эта методика показывает степень вовлечённости сустава в травматический воспалительный процесс.
Лечение
Простое растяжение - совершенно неопасная для здоровья травма. Лёгкая степень поражения, для которой характерны минимальные разрывы, заживает без врачебного вмешательства в течение недели при грамотном домашнем лечении. Средняя и особенно тяжёлая степени, которые характеризуются надрывами и полными отрывами тканей, необходимо лечить в стационаре. Целесообразным будет обращение в больницу в отделение травматологии в первые часы после получения травмы. В условиях интенсивного лечения поражение заживает около двух - трёх месяцев.
Тугая повязка обеспечит фиксацию повреждённой конечности
Первая помощь при растяжении
Грамотно оказанная первая помощь позволит избежать неприятных последствий и минимизировать риск осложнений. Первая помощь должна быть оказана в течение получаса с момента получения травмы.
Приложенный к ноге лёд уменьшит отёчность
Алгоритм действия при растяжении:
- Успокоить пострадавшего.
- Обеспечить покой поражённой конечности путём принятия больным удобного положения, по возможности - поднять ногу на возвышение, сделанное из небольшого валика.
- Приложить холод на поражённую ногу (в качестве холода можно использовать снег, кусочки льда, завёрнутые в платок, пакет сухого льда из машинной аптечки, бутылка холодной воды, замороженное мясо или овощи), предварительно накрыв её тканью;
- Дать пациенту противовоспалительное или лёгкое обезболивающее лекарство (Диклофенак, Кеторол, Найз).
- Наложение фиксирующей повязки с помощью обычного или эластичного бинта необходимо зафиксировать конечность в физиологическом положении. При наложении повязки необходимо следить за состоянием кожных покровов, чтобы не вызывать гипоксию тканей.
- Прикладывать грелку к месту повреждения: тепло ещё больше усилит отёк и активизирует воспалительную реакцию.
- Самостоятельно сгибать и разгибать поражённую конечность - это может усугубить травму.
- Заставлять пострадавшего опереться на больную ногу - смещение мышц и сухожилий может увеличить степень разрыва.
- Использовать специальное медицинское оборудование. Наложением эластичного бандажа или лангеты занимается только специально обученный медицинский персонал. Без должного опыта не стоит пытаться применять эти средства фиксации.
Медикаментозная терапия при растяжении
Использование лекарственных средств способствует более быстрому восстановлению повреждённых тканей и стимулирует репарационные процессы в организме. Следует помнить, что использовать многие лекарства без назначения врача категорически запрещено, так как это может усугубить ситуацию.
Препараты в таблетках и уколах:
- Нестероидные противовоспалительные препараты: Диклофенак, Целекоксиб, Нимесулид, Найз.
- Обезболивающие препараты: Кеторол, Анальгин, Но-шпа, Пенталгин.
- Иммуностимуляторы: Тималин, Тимоген, Тактивин.
- Витамины и минералы: препараты группы B, E, препараты кальция и фтора.
Препараты местного действия: мази, гели, суспензии:
- Никофлекс - мазь, оказывающая противовоспалительное, обезболивающее и регенерирующее действие.
- Бен-Гей - гель на основе ментола и метилсалициловой кислоты, который снимает отёк.
- Гель Долобене имеет в своём составе гепарин, благодаря чему быстро убирает синяки и кровоподтёки.
- Камфоцин - разогревающая втирка, которая используется на поздних сроках выздоровления и улучшает кровоснабжение повреждённых тканей.
- Быструмгель и Вольтарен способствуют восстановлению связок и сухожилий, а также оказывают обезболивающий эффект.
Фотогалерея: мази для лечения растяжения
Бен-Гей обладает обезболивающим эффектом 
Гель Долобене убирает кровоподтёки 
Никофлекс уменьшает воспаление и отёк
Хирургическое лечение
В тяжёлых случаях, когда консервативная терапия не оказывает нужного результата или объёмы повреждения слишком обширны, врачам приходится прибегать к операции. Обычно пациента извещают о факте оперативного вмешательства за несколько дней, позволяя взвесить все за и против.
Показания к оперативному лечению растяжения:
- массивные разрывы мышечной ткани, сопровождающиеся обильным кровотечением;
- отрывы мышц, связок и сухожилий от костной основы;
- разрывы более половины мышцы, сухожилия или связки.
Операция проводится под общим или спинальным наркозом. Производится выделение повреждённой ткани, сшивание разорванных лоскутов между собой, остановка кровотечения и тщательная тампонада раны. По окончании операции на ногу накладывается фиксирующая повязка или лангета. Больной должен носить её в течение нескольких недель, после чего производится оценка качества заживления и наложение новой повязки.
Физиотерапия при растяжении ноги
Средства физиотерапии при растяжении используют в периоде реабилитации. Оптимальное время назначения лечебных процедур определяет врач-реабилитолог. Длительность физиолечения составляет от одного до трёх месяцев.
Наиболее часто применяемые методы:
- Лечебная физическая культура и гимнастика включают в себя список упражнений, которые необходимо выполнять дважды в день для увеличения активности длительно неподвижных конечностей. Гимнастика включает в себя приседания, сгибания и разгибания в повреждённом суставе, наклоны, подъёмы на носочки и махи ногами. Рекомендуется подбирать комплекс упражнений индивидуально со своим врачом.
- Лечение ультразвуком с частотой 600–950 кГц оказывает стимулирующее термическое, механическое и раздражающее действие на мембраны клеток.
- Терапия электричеством стимулирует нервные окончания сосудов, что способствует улучшению питания поражённых тканей и их интенсивной регенерации.
- Лечение с помощью магнитных полей оказывает выраженное противовоспалительное влияние на область поражения.
- Акватерапия и терапия горячими грязевыми источниками стимулирует репарацию сосудисто-нервных пучков, восстанавливая питание конечности.
- Лечебные массажи. Курс массажа начинают сразу же после полного заживления разрыва. Его основная цель - стимулировать кровообращение и обменные процессы в длительно иммобилизованной конечности. Начинают массаж с мягких, поглаживающих движений, которые разогревают кожу. Постепенно добавляют жёсткие раздражающие щипки или даже уколы, направленные на возрождение чувствительности.
Видео: самомассаж для лечения растяжения
Рецепты народной медицины
Народные способы лечения рекомендуется использовать только в случаях растяжения лёгкой тяжести. При более серьёзном характере травмы они будут скорее вспомогательными, и применять данные методики нужно вместе с медикаментозной терапией и физиолечением.
Фотогалерея: применение средств народной медицины в лечении растяжения
Чеснок оказывает противовоспалительное действие на повреждённые ткани 
Бузина усиливает кровоснабжение мышц и суставов 
Тёплые ванночки с различными солями и травами снимают боль
Рецепты компрессов от боли в ногах:
- Сорвать десять листов бузины, растолочь в ступке с несколькими каплями лимонного сока. Полученную смесь нужно завернуть в марлю, отжать, и положить на больное место, плотно зафиксировав бинтом. Менять повязку нужно два - три раза в день. Бузина уменьшит воспаление и снимет отёк.
- Махровое полотенце нужно пропитать едва тёплым настоем чеснока, добавить к компрессу несколько капель масла чайного дерева. Держать компресс нужно, пока его температура не приблизится к комнатной. После этого компресс меняют на свежий. При повторении этой процедуры два раза в день боль уйдёт.
- Морскую соль смешивают с кашицей, приготовленной из одной луковицы, заворачивают в марлю и кладут на поражённое место. Нужно лежать с компрессом в течение двадцати минут, а затем сполоснуть ногу прохладной водой. Этот компресс способствует регенерации тканей.
Рецепты ванночек для лечения растяжения:
- Две столовые ложки коры дуба нужно бросить в литр кипящей воды и варить в течение пяти минут. После того как полученная жидкость остынет до приемлемой температуры, нужно пустить в неё поражённую ногу и просидеть так в течение десяти минут. Кора дуба оказывает противовоспалительный и антисептический эффект.
- Для выполнения следующего рецепта понадобится ментоловое масло и сода. Нужно добавить в тёплую воду десять капель масла и три столовые ложки соды, а затем размешать. Длительность нахождения в ванне - пятнадцать минут. Ментол способствует активации кроветворения и расширяет сосуды.
- В горячую воду бросают несколько цветков календулы и выжимают сок одной веточки алоэ. После того как ванна остынет, больную ногу опускают туда на десять минут. Алоэ и календула уменьшают отёк и снимают боль в течение нескольких минут.
Последствия и осложнения растяжения
При несвоевременном обращении к врачу или выборе неправильного метода лечения существует риск возникновения осложнений. Многие из них легко устраняются при помощи врачебного вмешательства, но некоторые могут привести к инвалидизации и полной потере чувствительности.
Опасные последствия и осложнения растяжения:
- некротическое поражение тканей;
- нарушение иннервации и кровоснабжения конечности;
- переход процесса в хронический;
- нарушение опорно-двигательной функции конечностей;
- длительные мышечные судороги;
- укорочение мышц, связок и сухожилий, что ведёт к деформации конечности;
- нестабильность суставных поверхностей;
- развитие склонности к формированию артрита.
Профилактика растяжения ноги
Полностью исключить возможность возникновения этой травмы невозможно. Растяжение часто встречается как в быту, так и в самых непредсказуемых условиях. Можно лишь соблюдать несколько простых правил, которые помогут минимизировать риск возникновения травмы.
Отказ от неудобной обуви снизит риск возникновения травмы
Как уменьшить вероятность растяжения:
- отказаться от ношения неудобной обуви;
- регулярно выполнять разминку и разогревающие упражнения перед тренировками;
- использовать специальные протекторы для обуви в зимнее время года;
- снизить массу тела до нормальной;
- соблюдать режимы труда и отдыха;
- правильно питаться без исключения пищи, богатой белками и жирами;
- регулярно посещать врача.
Растяжение ноги - травма, не несущая особенной опасности для человека. При появлении первых признаков следует немедленно обратиться к врачу, что позволит минимизировать последствия. Грамотная профилактика способна свести последствия растяжения к минимуму. Каждый человек должен заботиться о своих ногах, предотвращая таким образом их повреждения.
Связками называют пучки волокон из соединительной ткани, которые удерживают в заданных положениях кости суставов опорного аппарата организма. При этом, связочный аппарат позволяет суставам быть довольно подвижными, но только в заданных пределах, другие движения полностью ограничены.
По своему строению, связочные волокна очень прочные, упругие и практически не растягиваются, поэтому, когда говорят о растяжении связок, на самом деле, имеют в виду совершенно другое – частичный их разрыв. В зависимости от тяжести травмы может происходить разрыв небольшого количества поверхностных волокон или же значительного числа глубинных, а в особо тяжелых ситуациях, может даже наступить полный разрыв всего пучка связок. В последнем случае, сустав полностью теряет стабильность, а это может привести к еще более тяжелым травмам – ущемлениям мышц, нервных окончаний и даже к перелому костей.
Причины возникновения растяжения связок
По большей мере, такие травмы характерны для спортсменов, детей и людей, ведущих чрезмерно активный образ жизни, при котором в суставах возможны ситуации следующего характера;
- Случайное неестественное движение сустава;
- Сильные ударные или боковые нагрузки при падениях;
- Поднятие тяжестей, превышающих разумные пределы;
Из всех видов спорта, наиболее травматичным считается футбол, гимнастика, большой теннис и тяжелая атлетика.
Помимо причин очевидных, есть ряд факторов, которые сильно увеличивают риски развития растяжений и даже разрыва связок:
- Превышение нормального веса тела;
- Врожденные патологии анатомического строения суставов – нестабильность или напротив, неестественная подвижность, разная длина конечностей, высокий свод и прочее;
- Хронические суставные воспаления;
- Патологии мышц и воспаление нервных окончаний.
И все же, подавляющее большинство растяжений связано с повышенной активностью, поэтому такие травмы чаще наблюдают у спортсменов.
Классификация растяжений
Виды растяжений можно условно поделить на две группы – по локализации очага травмы и по степени ее тяжести. Последнее, принято делить на три степени:
- Первая – разрыв происходит на небольшом внешнем участке связочного пучка с небольшим ограничением подвижности самого сустава. Такое растяжение вызывает умеренный отек и, в скором времени, ситуация налаживается, даже без лечения;
- Вторая – разрыву подвергается большое количество волокон, причем уже и на внутренних слоях пучка. Нередко, такие травмы усугубляются повреждениями суставной сумки и даже волокон мышц. В этом случае, проявления травмирования более существенные –заметный отек, гематомы, ограничение подвижности сустава и сильные боли, а в тяжелых случаях может возникать его нестабильность;
- Третья – самая тяжелая травма, при которой происходит полный разрыв связки, приводящий к нестабильности сустава. Проявляется сильнейшими болями, кровоподтеками, обширной отечностью и невозможностью движений.
Очень важно не перепутать растяжение связок от вывиха сустава, а для этого стоит обратить внимание на отличия. Так, для вывиха характерны признаки, которых нет при растяжениях:
- Если внешняя форма травмированного сустава заметно отличается от его здоровой пары – налицо вывих;
- При пальпации, можно обнаружить смещение суставной головки и прощупать суставную впадину;
- Травмированная конечность принимает неестественное положение – оно минимально болезненно. Это обусловлено смещением костей и сокращением волокон мышц;
- Малейшее движение вызывает очень интенсивные боли в суставе, вплоть до развития болевого шока.
Если при растяжении первой степени тяжести, не всегда требуется даже медикаментозное лечение, то во второй, это уже необходимо. Кроме того, после снятия отека, нужен курс восстанавливающей физиотерапии, лечебной физкультуры и восстановление тонуса мышц.
При грамотном лечении, справиться с такой травмой можно в течении 2 – 4 недель, а вот, что касается травмы 3 степени тяжести, то в этом случае без операции не обойтись. Требуется возобновление целостности связочного аппарата с последующим длительным восстановительным периодом.
Типы растяжений «профессионального» характера
Длительные существенные нагрузки определенной направленности часто приводят к возникновению у спортсменов типичных именно для них растяжений. Выделяют 7 основных таких синдромов:
- Локоть теннисиста . Регулярные сильные нагрузки на локтевой сустав приводят к хроническим микроразрывам его связок, что выражается повышенной болезненностью при поднятии руки вверх и отечностью;
- Локоть бейсболиста . Состояние, полностью сходное с предыдущим;
- Синдром трения . В основном, он присущ бегунам марафонцам. Длительный бег, в результате постоянного трения, может вызывать воспалительные процессы в коленных суставах и боли в наружной его поверхности;
- Локоть гольфиста . Травмы сгибателей предплечья и внутренней поверхности сустава;
- Колено пловца. Нарушения суставного аппарата колена по причине регулярной высокой на него нагрузки, особенно при плавании брассом. Выражается болью и отеком;
- Колено прыгуна . Синдром возникает вследствие растяжения бедренных мышц и связок бедра и колена. Проявляется тендинитом надколенника и коленной чашечки, небольшим отеком и болью при движениях;
- Расколотая голень . К синдрому приводит перенапряжение ее мышц, в следствие чего возникают микроразрывы, отек и болезненность.
Стоит учесть, что таким травмам подвержены не только спортсмены – любой человек, регулярно перенапрягающий определенный сустав, со временем столкнется с такими проблемами, поэтому стоит поддерживать уровень нагрузок в разумных пределах.
Наиболее распространенные типы бытовых растяжений
Приведем перечень таковых по порядку частоты их возникновения:
Травма связок голеностопа. Такие травмы наблюдают чаще других, особенно у лыжников. Они возникают при подворачивании ноги или при сильном ударе. Сустав отекает, развивается боль и скованность подвижности.
Травма связок коленного сустава. Основная причина – прямой удар или сильное боковое давление на чашечку. Уже в момент травмирования возникает боль – колющая и интенсивная, которая в спокойном положении сустава проходит и возвращается при любом его движении. Развивается отек, а подвижность заметно снижается.
Травма связок лучезапястного сустава. Растяжение может вызвать резкое движение кистью, но чаще, это происходит при падении на отведенную ладонь. Боль мгновенная и очень острая. В течение часа развивается сильный отек ограничивающий подвижность сустава, а интенсивная боль при любом движении не позволяет осуществлять привычные хватательные рефлексы.
Травма передней крестцовой связки. Основная причина – скручивающие нагрузки на бедро, что часто возникают у футболистов и бейсболистов. Растяжение приводит к развитию отека, а сильная боль делает почти невозможными малейшие движения в суставе.
Травма связок грудинно-ключичного соединения и акромиального отдела. Причина – высокие нагрузки при падении с опорой на вытянутую руку, а иногда, к растяжению может привести удар по плоскости плеча. Боль возникает сразу и заметно усиливается при попытке поднятия руки вверх. Характерный признак такого растяжения – гиперчувствительность кожных покровов на травмированном участке и гиперемия.
Как видите, при всех растяжениях симптомы в общем схожи – боль, отечность, затруднения движений. В случае существенных травм, добавляются кровоподтеки, которые при полном разрыве очень заметны и дополнены скоплением внутренней жидкости на поврежденном участке.
Лечение
При первых симптомах растяжения следует немедленно приступать к оказанию первой помощи, иначе состояние может значительно ухудшиться и перейти в хроническую форму. Первым делом нужно:
- Обеспечить пострадавшему удобное ему положение и обездвижить сустав с помощью тугой повязки. Лучше всего использовать эластичный бинт, но, если его под рукой нет, подойдет обычный шарф или платок. Если боли очень интенсивные, стоит зафиксировать сустав шиной;
- При заметном отеке, особенно если образуется гематома, желательно приподнять пострадавшую конечность. Это уменьшит прилив крови и замедлит развитие отека. Неплохо на больное место организовать холодный компресс – полотенце со льдом или смоченное в холодной воде;
- Для снятия боли можно использовать любой анальгетик, но лучше применять мази противовоспалительного и болеутоляющего свойства, например – Диклофенак или Ибупрофен.
После этих мероприятий, пострадавшего нужно доставить к профессиональному травматологу.
Осложнения после растяжений связок
Как и любая другая травма, растяжение не проходит бесследно, особенно если оно высокой степени тяжести. Зачастую, после лечения наблюдаются следующие осложнения:
- Образование на месте срастания волокон узелков, которые при движении трутся друг о друга, вызывая раздражение тканей и часто приводят к хроническим воспалениям сопровождающимися ноющими болями;
- Появление эффекта хронического, повторного растяжения в том же месте;
- Повреждения нервных окончаний и кровеносных сосудов. Это вызывает колющие боли, онемение участка тканей и даже нарушение нормального кровоснабжения сустава.
Последнее, к счастью встречается редко.
Особенно опасны хронические растяжения – они со временем приводят к деформации сустава, его дистрофии и снижению подвижности. Не стоит забывать, что в таких ситуациях пациенту докучают хронические ноющие боли и другие неприятные ощущения.
Чтобы не доводить до такого состояния, следует вовремя лечить растяжения, даже незначительные, а еще лучше не допускать их вовсе. Для этого, достаточно соблюдать простые рекомендации травматологов:
- При занятиях спортом нужно использовать профессиональную экипировку, особенно важна удобная обувь;
- Не превышать разумные размеры нагрузок. Повышать их стоит постепенно и только после предварительного разогрева мышц;
- Не отказываться от полноценной реабилитации при лечении любых травм.
Ну и, конечно, стоит позаботиться о поддержании нормального веса тела и сбалансировать диету. Она должна содержать достаточное количество витаминов, минералов и белка.
Растяжение связок – наиболее частый вид травм у людей, которые ведут активный образ жизни. Основными факторами, приводящими к растяжению, есть резкие движения и слишком интенсивная нагрузка на сустав в течение долгого времени. Повредить связки можно в бытовых условиях, на улице, во время спортивных занятий. Такие травмы часто случаются у детей и спортсменов.
Связки – это эластичные, но очень плотные пучки соединительных тканей в структуре сустава, которые соединяют участки костей, удерживают сустав и направляют его движение. Они состоят из определенно направленных волокон, содержащие эластин и коллаген, которые обеспечивают прочность связок. Несмотря на это, связки растягиваются плохо, и при интенсивном движении или воздействии внешнего фактора происходит надрыв отдельных волокон, который называется растяжением. Связки растягиваются обычно в крупных суставах: коленном, локтевом, плечевом, голеностопном, так как именно на них приходится наибольшая нагрузка.
причины растяжения
Связями называется соединительная ткань, которая укрепляет сустав в определенном месте, обеспечивает подвижность и одновременно регулирует его движение. При воздействии нагрузки связка натягивается, а затем возвращается в свое естественное состояние. Если нагрузка превышает физиологические возможности связи, в волокнах появляются надрывы различной интенсивности от микроскопических до значительных. Это приводит к нестабильности и потери функции сустава. В связях находятся нервные корешки и сосуды, которые при разрыве болят и образуют синяки.
Причины бытовых повреждений – это падение, спотыкание, резкое поднятие тяжести. Женщины часто травмирующих голеностопный сустав из-за ходьбы на каблуках по очень гладком полу или по неровной поверхности. У спортсменов растяжения имеют специфику в зависимости от вида спорта: у футболистов, бегунов, лыжников чаще растягиваются связки в суставах ног, у баскетболистов, теннисистов – в плечевом суставе, у борцов – в суставах рук.
Растяжение связок у ребенка чаще происходит в суставе голеностопа во время подвижных игр, катания на льду. Дополнительные факторы, способствующие растяжению, это лишний вес, некачественная обувь и патологические изменения структуры сустава.
Вернуться к змистуВизначення и классификация растяжений
Первые признаки растяжения связок проявляются сразу в виде сильной боли. В редких случаях пострадавший может не чувствовать боль и продолжать двигать суставом, тем самым растягивая связки еще больше. Через несколько минут появляются другие симптомы: отек, припухлость, нарушение подвижности сустава, усиливается болезненность в зоне повреждения. Слишком активная подвижность и нестабильность сустава – это признаки полного отрыва связки.
Растяжения различаются по степени тяжести, их всего три:
- первая – повреждение небольшого количества волокон, при котором целостность связки сохраняется, отмечается неинтенсивным боль, отечность и гематома могут вовсе отсутствовать;
- вторая – частичные разрывы нескольких волокон, характеризуется интенсивной болью, отеком и подкожным кровоизлиянием, движения ограничены и очень болезненны;
- третья – происходит полный разрыв волокон, отмечается сильная боль, большой отек, синяк, отсутствует сопротивление сустава, может потребоваться восстановление волокон хирургическим путем.
При сильных повреждениях могут проявляться такие симптомы растяжения как гиперемия и повышение температуры в области травмы, в сложных случаях – общее недомогание, озноб.
Вернуться к змистуПерша помощь при растяжениях
Вовремя оказанная первая помощь при растяжении связки способна предотвратить возможные осложнения и ускорить процесс восстановления. Поэтому начинать лечебные мероприятия следует как можно раньше.
Первичная терапия при этой болезни включает в себя следующие мероприятия:
- покой и неподвижность сразу после получения травмы больному необходимо обеспечить такое положение, при котором область повреждения не подвергается нагрузкам;
- холод – лед или холодный компресс рекомендуется наложить на поврежденную область в течение первых двух часов, это поможет снять боль и уменьшить отечность;
- фиксация – поврежденный сустав следует закрепить с помощью сдавливающей повязки из эластичного бинта или ортеза (ортопедическое изделие для фиксации сустава);
- высокое положение – больной сустав следует поднять и уложить на подушку, стул или другие средства, чтобы предотвратить появление синяков в тканях, которые окружают сустав;
- обезболивание – в первый день для купирования болей рекомендуется применять обезболивающие средства: парацетамол, нурафен, аспирин и другие.
Необычно активная подвижность сустава после травмы указывает на полный разрыв одной или нескольких связок и требует квалифицированной медицинской помощи. До приезда врача, на поврежденную область необходимо быстро наложить шину, а если ее не оказалось под рукой, зафиксировать сустав с помощью линейки или других средств так, чтобы он был неподвижен.
При незначительной травме, после получения первой помощи больной может продолжить лечение в домашних условиях и примерно через неделю вернуться к обычной жизни. Если на третий день боль не уменьшилась, повысилась температура тела, в зоне повреждения появилась краснота, припухлость, а в самом суставе слышится характерный треск, необходимо немедленно обратиться к травматологу. Врач назначит рентгенографию, чтобы определить степень повреждения и назначить необходимое лечение.
Если пострадавший не может пошевелить поврежденной конечностью или испытывает очень сильную боль, его нужно срочно госпитализировать. При больших повреждениях на больной сустав накладывается гипс, а в особых случаях может потребоваться хирургическая операция по соединению связь.
Вернуться к змистуТрадицийни методы лечения
При легких или умеренных повреждениях лечение растяжение связок проводят амбулаторно после посещения травматолога. При сложных растяжках пострадавшего необходимо госпитализировать, наложить лонгету из гипса или пластика. В первый день лечения при растяжении связок травмы обрабатывают холодом и обеспечивают покой больного сустава. На третий день можно использовать сухие согревающие компрессы, накладывать эластичную повязку и постепенно разрабатывать сустав.
В первый день можно применять нестероидные препараты, которые снимают острую боль и воспаление в поврежденном суставе. Если боль не проходит больше недели – рекомендуется продолжить обезболивание с помощью более легких средств. После снятия отека используются согревающие мази от растяжения связок (Финалгон, Вольтарен, Апизартрон). Для устранения отека применяются гели с экстрактом конского каштана, например, Аесцин.
Основным лечением при этой болезни считается отсутствие сильных нагрузок. Для лучшего восстановления назначается курс ЛФК и физиотерапевтических процедур. Упражнения вначале должны состоять из легкой разминки, а затем постепенно усложняться. Как лечить растяжение связок, должен объяснить врач-травматолог. Не следует применять лекарственные препараты на свое усмотрение, это может привести к нежелательным последствиям.
Основные симптомы:
- Боль в пораженной области
- Боль при движении
- Жар в месте повреждения
- Изменение цвета кожи в области поражения
- Невозможность опереться на больную конечность
- Образование кровоподтеков
- Отечность в пораженном месте
- Пульсация в месте повреждения
Растяжение связок – одна из самых распространённых травм человека, возникает чаще из-за совершения резких движений (в случае превышения нормальной степени эластичности сустава). Под самим процессом растяжения понимается надрыв волокон или небольших частичек связки. Наиболее частому влиянию такого недуга подвержены верхние и нижние конечности. Основными симптомами повреждений является сильная отёчность и боль, а также нарушение двигательных функций.
Такие повреждения могут возникнуть у совершенно любого человека, вне зависимости от возраста или пола. Самыми распространёнными считаются растяжения связок стопы, голеностопа, кисти и плеча. При правильном лечении избавиться от неприятных ощущений можно примерно через месяц, а полное восстановление требует больше времени – около двух месяцев.
Зачастую недуг выражается самостоятельно, но может возникнуть на фоне переломов или вывихов, в аналогичной зоне поражения. В зависимости от степени тяжести заболевания, лечение может проходить в домашних или стационарных условиях. Травматолог предоставит полную информацию о том, как лечить растяжения связок голеностопа, стопы, колена, кисти и плеча.
Этиология
Основной причиной патологии считается резкое движение сустава, которое значительно превышает его физические возможности. Такие травмы можно получить вследствие:
- чрезмерных физических нагрузок. Именно поэтому очень часто от растяжений страдают профессиональные спортсмены;
- тяжёлых условий труда, при которых необходимо поднимать тяжести;
- бытовых травм;
- погодных условий. Нередки случаи обращения в травмпункт с растяжениями в холодное время года;
- ношения неудобной, узкой или, наоборот, слишком свободной обуви;
- заболеваний, поражающих мышцы и связки, например, ;
- инфекционных заболеваний;
- переломов или других травм, после которых повреждённые ранее суставы лучше всего подвержены растяжениям;
- наследственных или приобретённых патологий, нарушающих соотношение нагрузки между частями тела.
Разновидности
Поскольку все тело человека состоит из суставов и мышц, недуг различается местом локализации и бывает следующих видов:
- растяжение связок стопы. Данная патология имеет также и второе название - растяжение связок голеностопного сустава. Очень распространённое заболевание, возникающее от абсолютно любого резкого движения. Может протекать в трёх формах. Лёгкая – характеризуется практически не доставляющей дискомфорта болью, отеки отсутствуют или практически незаметны. Средней тяжести – болевой синдром проявляется намного сильнее, ярко выражаются отеки и кровоподтёк, деформации ноги не наблюдается. Признаки стихнут после нескольких дней воздержания от передвижения. Тяжёлая – боль сильная и пульсирующая, сустав нарушен. Терапия проводится только врачом;
- растяжение связок плечевого сустава – выражается после травмы или падения на плечо;
- растяжения связок коленного сустава – основной фактор, вызывающий недуг, это занятия спортом или прямой удар по ноге. Нередко осложняется разрывом мениска колена;
- растяжения связок кисти руки – чаще всего страдает запястье. Сопровождается болью и сильным онемением. У взрослых может появиться вследствие травмы, а у детей плотность связок значительно меньше, поэтому у них растяжение может случиться из-за резкого рывка рукой. Особенно часто это бывает, когда родители куда-то спешат и с силой тянут за собой ребёнка;
- поражение связок шеи не так сильно распространено, но всё-таки имеет свою природу возникновения – неправильная поза во время сна или же резкий поворот головы.
Кроме этого, существует классификация по степени тяжести протекания недуга:
- лёгкая – для которой характерен разрыв волокон сустава, но двигательная функция не нарушена, боль при этом терпимая;
- средняя – повреждение волокон в нескольких местах, появляется отёк, движения болезненны и ограничены;
- тяжёлая – собственно разрыв, при котором что-либо делать повреждённой конечностью невозможно. Проявляются кровоподтёки.
Первые две степени зачастую лечатся в домашних условиях с помощью специальных согревающих мазей при растяжении связок. Тяжёлая стадия лечится только в клинических условиях, в некоторых случаях необходимо оперативное вмешательство врачей. Производить диагностику и лечение растяжения связок должен только специалист.
Симптомы
Самым первым признаком растяжения связок является боль разной степени интенсивности, а при нарушении целостности связок слышен характерный хлопок. Кроме этого, недуг выражается следующими симптомами:
- повышенная отёчность, по сравнению со здоровой рукой или ногой;
- ощущение пульсации и жара в месте повреждения;
- образование кровоподтёков;
- невозможность опереться на больную конечность;
- прекращение двигательных функций или нестерпимая боль при них;
- кожный покров может изменить свой оттенок.
В зависимости от места возникновения и степени повреждения, сила проявления симптомов будет отличаться от едва заметной до острой.
Диагностика
Врач определяет диагноз, опираясь на внешние признаки недуга и на то, что ощущает пациент (какова степень выраженности симптомов). Врач проводит пальпацию проблемного места, чтобы отличить такую патологию от перелома. Кроме этого, могут понадобиться дополнительные обследования:
- УЗИ суставов поражённой конечности. Поскольку связки очень эластичные, их не будет видно на снимках, но это даст возможность специалисту подтвердить или опровергнуть наличие перелома;
- во время которой берётся небольшой элемент сустава для лабораторного исследования.
Лечение
Перед тем как обращаться в клинику за помощью, необходимо оказать пострадавшему первую помощь при растяжении связок, которая должна проводиться людьми, оказавшимися рядом с ним в момент травмы. При растяжении связок коленного сустава, прежде всего, необходимо избавиться от боли, устранить которую могут обычные обезболивающие таблетки. Также необходимо обеспечить ноге покой и зафиксировать её так, чтобы она оказалась выше уровня сердца. После этого приложить холод к месту травмы (очень важно, чтобы между источником холода и ногой что-то находилось, например, одежда или полотенце).
При растяжении связок кисти руки нужно сделать компресс, обязательно холодный, по возможности перевязать конечность эластичным бинтом. Если произошло растяжение плечевого сустава нужно сразу же вызывать скорую помощь, во время ожидания которой обеспечить полное обездвиживание плеча и попытаться снять болевые симптомы. При растяжении связок стопы нужно попытаться аккуратно снять обувь и носки, перевязать место растяжения эластичным бинтом и зафиксировать ногу выше сердца. На двадцать минут приложить лёд, чередуя с таким же перерывом между следующим прикладыванием холода.
После того как пациента доставили в больницу, за лечение растяжения связок принимаются высококвалифицированные врачи. Как лечить растяжение связок стопы, кисти, голени или плеча определяет врач-травматолог для каждого пациента индивидуально - терапия зависит от степени тяжести недуга. Первым делом необходимо снять боль и отёчность. Делают это на первых стадиях, в основном мазями и обезболивающими таблетками. При необходимости применяют инъекции лидокаина.
Через несколько дней холод заменяют тёплыми компрессами, но больным необходимо воздержаться от приёма горячих ванн. После этого можно выполнять несложные гимнастические упражнения, с каждым днём увеличивая силу применения поражённых частей - главным критерием является то, чтобы человек не ощущал боли. При тяжёлой степени поражения необходимо наложить гипс. Лечение растяжений связок с помощью операбельного вмешательства проводится очень редко, и делают это только в случае полного разрыва. Чаще всего операцию проводят в случае:
- растяжения связок голеностопного сустава;
- растяжения связок плечевого сустава;
- растяжения связок кисти.
Лечение растяжения связок голеностопного сустава, коленного, плечевого и кисти руки довольно продолжительный процесс, который может занимать в среднем от двух до трёх месяцев.
Профилактика
Профилактика растяжений состоит в:
- адекватном выполнении физических нагрузок;
- обязательном ношении тугой повязки из эластичного бинта, в особенности при растяжении связок голеностопа, а также если до этого были переломы или предварительные растяжения;
- чтобы избежать растяжения связок на ноге, нужно воздержаться от долгих прогулок, особенно туристических походов, быстрого передвижения с тяжестью в руках;
- своевременном обращении к врачу в случае повреждений верхних и нижних конечностей, чтобы специалист смог предоставить должную помощь, если выяснится, что растяжение на самом деле оказалось переломом.
Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?
Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания
